Tổn thương thận cấp sau can thiệp động mạch vành thường xảy ra, làm tăng nguy cơ tử vong, chảy máu, đột quỵ, tái nhồi máu cơ tim,...Trong đó thuốc cản quang là nguyên nhân gây ra tổn thương thận cấp, ngoài ra các yếu tố, đái tháo đường, suy thận có từ trước, suy tim là yếu tố thúc đẩy suy thận cấp xảy ra.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG VĂN TÚ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN SAU CHỤP, CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN – NĂM 2022 DANH MỤC VIẾT TẮT BMV Bệnh mạch vành BTM Bệnh tim mạch PCI Percutaneous coronary intervention (Chụp can thiệp động mạch vành qua da) TCQ Thuốc cản quang CT Computer tomography (Chụp cắt lớp vi tính) CLVT Cắt lớp vi tính AKI Acute Kidney injury (Tổn thương thận cấp) CAD Coronary artery disease (bệnh mạch vành) ANKIN Acute kidney injury network (Mạnh lưới tổn thương thận cấp) KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes (Cải thiện kết cục bệnh thận toàn cầu) STEMI ST Elevation Myocardial Infartion (Nhồi máu tim ST chênh lên) ALTT Áp lực thẩm thấu HGB Hemoglobin ĐTĐ Đái tháo đường NMCT Nhồi máu tim MLCT Mức lọc cầu thận BTMT Bệnh thận mạn tinhs MACD Maximal Allowable Contrast Dose (Liều cản quang tối đa cho phép) CV Contrast Volumn (Thể tích cản quang) HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương ĐMV Động mạch vành CIN Contrast-induced nephropathy (Bệnh thận thuốc cản quang) ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch (BTM) nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới [58] Gánh nặng BTM gây gia tăng nhiều qua năm số ca mắc không ngừng tăng, từ 271 triệu người (năm 1990) lên tới 523 triệu người (năm 2019) [85] Trong số BTM, bệnh mạch vành (BMV) bệnh nguy hiểm gây nhiều hậu nhất, đóng góp 32,7% gánh nặng tim mạch toàn cầu 2,2% tổng gánh nặng bệnh tật toàn cầu [22] Do BMV gây tỷ lệ tử vong cao nên việc chẩn đoán, lựa chọn phương pháp điều trị quan trọng Hiện có nhiều phương pháp điều trị BMV, chụp can thiệp động mạch vành qua da (PCI) phương pháp lựa chọn nhiều điều trị PCI can thiệp trực tiếp vào động mạch vành (ĐMV) bị tắc nhồi máu tim, xác định mức độ hẹp ĐMV phục vụ chẩn đoán hội chứng động mạch vành mạn tính Bên cạnh ưu điểm điều trị BMV, thủ thuật PCI gây số biến cố, rủi ro cho bệnh nhân sau thực hiện thủ thuật như: dị ứng, phản vệ với thuốc cản quang, tràn máu màng tim, ngừng tim, tử vong,… Ngoài ra, tổn thương thận cấp (TTTC) sau thủ thuật thường xảy bệnh nhân sử dụng thuốc cản quang trình thực thủ thuật nhiều yếu tố nguy khác Đây tình trạng chức thận bị suy giảm nhanh chóng sau thủ thuật, biểu gia tăng creatinin huyết thanh, mức lọc cầu thận ước tính giảm xuống Khi có TTTC xảy ra, bệnh nhân gia tăng nguy tử vong, chảy máu, thận nhân tạo, tái nhồi máu tim, kéo dài thời gian nằm viện, gia tăng chi phí nằm viện cho bệnh nhân [92],[42],[31],[59] Một nghiên cứu lớn cho kết bệnh nhân có TTTC sau chụp can thiệp động mạch vành gia tăng tỷ lệ tử vong lên 4.31 lần vòng 30 ngày sau thủ thuật [42] Một nghiên cứu khác cho kết TTTC yếu tố dự báo tử vong mạnh bệnh nhân nhồi máu tim (NMCT) bị ngừng tim thực chụp can động mạch vành qua da [49] Tuy nhiên vấn đề TTTC sau PCI chưa thực ý quan tâm nhiều Hiện nghiên cứu tình trạng TTTC sau chụp can thiệp động mạch vành báo cáo với tỷ lệ xảy TTTC khác nhau, dao động từ 3% đến 19%, lên tới 29.9% [10],[95] Tuy nhiên cứu nghiên cứu thường thực đối tượng bệnh nhân phân nhóm bệnh định như: Hội chứng vành cấp, nhồi máu tim, nhồi máu tim có ST chênh lên, nhồi máu tim có ST chênh lên có ngừng tim [59], [95],[104] Vì chúng tơi thực nghiên cứu “Đặc điểm tổn thương thận cấp bệnh nhân sau chụp, can thiệp mạch vành qua da bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tỷ lệ tổn thương thận cấp bệnh nhân sau chụp, can thiệp mạch vành qua da Phân tích mối liên số yếu tố với tổn thương thận cấp mối liên quan tổn thương thận cấp với biến cố sau chụp, can thiệp mạch vành qua da Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, sinh lý thận 1.1.1 Cấu trúc thận 1.1.1.1 Đại thể Mỗi người bình thường có thận hình hạt đậu, nằm thành sau bụng, bên phúc mạc Mỗi thận nặng khoảng 150 grams Hình 1.1 Giải phẫu đại thể thận Tuỷ thận chia thành đến 10 khối hình nón gọi tháp thận Nền tháp nằm ranh giới vùng vỏ vùng tuỷ, đồng thời tháp kết thúc nhú, cấu trúc nhô vào khoảng trống bể thận, khoang tiếp nối hình phễu đầu niệu quản 1.1.1.2 Vi thể Thận có cấu tạo vi thể quan trọng đơn vị chức thận, nephron thận Mỗi thận có chứa khoảng 800.000 đến khoảng 1.000.000 nephron, số chúng có khả hình thành nước tiểu Thận khơng thể hình thành nên nephron Do đó, tổn thương thận cấp, bệnh thận lão hố bình thường thận giảm dần số nephron Kể từ sau 30 tuổi, trình thay cầu thận mơ xơ bắt đầu, tuổi cao làm suy giảm số nephron Sau 70 tuổi, tỷ lệ mô xơ tăng lên tới 12%, nephron vùng tủy tiêu biến dần [75] Vì vậy, chức thận giảm tuổi cao, khả lọc máu tạo nước tiểu giảm 1.1.1.3 Cấp máu cho thận Dịng máu chảy qua hai thận bình thường chiếm khoảng 22% cung lượng tuần hoàn, hay 1200ml/phút [4] Động mạch thận vào qua rốn thận sau chia nhánh thành động mạch gian thuỳ, động mạch cung, động mạch gian tiểu thuỳ (hay gọi động mạch hình tia) tiểu động mạch đến, đưa máu đến mao mạch cầu thận, nơi lượng dịch lớn chất tan (trừ protein huyết tương) lọc để bắt đầu trình hình thành nước tiểu Hình 1.2 Hệ thống cấp máu cho thận 1.1.2 Chức thận Thận có nhiều chức năng, đóng vai trò sống thể - Bài tiết sản phẩm chuyển hoá cặn bã chất háo học ngoại lai: Những chất bao gồm Urea (từ chuyển hoá amino acid), Creatinin (từ creatinin cơ), Acid uric (từ acid nucleic), sản phẩm chuyển hoá cuản hemoglobin (như Bilirubin), hormon chuyển hoá khác Những sản phẩm phải loại trừ khỏi thể nhanh chúng tạo Thận tiết phần lớn chất ngoại lai hoá chất bảo vệ thực vật, thuốc chất phụ gia thực phẩm - Điều hoà cân nước điện giải: Điều hồ trì tính nội mơi, phải tiết điện giải xác lượng nhập vào Nếu số lượng nhập vào lớn so với tiết, số lượng chất thể tăng lên Nếu số lượng nhập vào số lượng tiết, số lượng chất thể giảm - Điều hồ huyết áp động mạch: Thận đóng vai trị chủ chốt điều hồ dài hạn huyết áp động mạch cách tiết lượng nước natri phù hợp Thận điều hoà ngắn hạn huyết áp huyết áp động mạch tiết chế hormon chất yếu tốt hoạt hoá (như renin( dẫn đến tổng hợp chất tác động lên mạch máu (như angiotensin II) - Điều hoà tăng acid – base: với phổi hệ đệm thể, cách thải acid điều chỉnh hệ đệm dịch thể Thận phương thức thải acid khỏi thể (như aid sulfuric acid phosphoric) - Điều hoà sản xuất hồng cầu: Thận chế tiết erythropoietin kích thích sản xuất hồng cầu nhờ tế bào gốc sinh máu tuỷ xương - Điều hoà sản xuất 1,25 – Dihydroxyvitamin D3: Thận sản xuất dạng hoạt động vitamin D 1,25-Dihydroxyvitamin D3 (calcitriol) hydroxyl hoá vitamin vị trí số Calcitriol cần thiết cho lắng đọng bình thường calci ngoại bào xương tái hấp thu đường tiêu hoá - Tân tạo glucose: Thận tổng hợp glucose từ amino acid chất tiền thân khác trường hợp bị đói kéo dài 1.1.3 Quá trình lọc cầu thận 1.1.3.1 Màng mao mạch cầu thận Màng mao mạch cầu thận tương tự mao mạch khác, khác có lớp chính: Lớp nội mơ, màng đáy, lớp tế bào biểu mơ bao quanh mặt ngồi màng đáy [4] Hình 1.3 Cấu tạo màng lọc cầu thận 1.1.3.2 Cơ chế lọc qua màng lọc cầu thận Quá trình lọc máu cầu thận có chế trao đổi chất mao mạch có áp suất thuỷ tĩnh cao khác Đó chế thụ động, phụ thuốc vào chênh lệch áp suất thành mạch - Áp suất thuỷ tĩnh thành mao mạch thận: Ở người bình thường khoảng 60 mmHg Áp suất có tác dụng đẩy nước chất hoà tan từ mao mạch vào bao Bowman (PH) - Áp suất keo mao mạch cầu thận (PK): Do protein huyết tương định Áp suất keo có tác dụng giữ nước chất hồ tan lịng mạch Áp suất có giá trị khoảng 38 mmHg Áp suất keo máu đến cầu thận khoảng 28 mmHg Ta lấy giá trị trung bình áp suất keo 32mmHg - Áp suất thuỷ tĩnh bao bowman (PB) có giá trị khoảng 18 mmHg Nó có tác dụng ngăn cản lọc máu cầu thận Như áp suất lọc (PL) áp suất thực có tác dụng đẩy dịch qua màng cầu thận vào bao Bowman PL = PH – (PB + PK) [4] PL có giá trị khoảng 10mmHg 1.1.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới trình lọc cầu thận Nhìn vào cơng thức trên, yếu tố ảnh hưởng tới lưu lượng lọc cầu thận - Áp suất thuỷ tĩnh mao mạch cầu thận: Lưu lượng lọc chủ yếu phụ thuộc vào lưu lượng áp suất thuỷ tĩnh mao mạch cầu thận - Áp suất keo huyết tương: làm tăng giảm mức lọc ngược lại Áp suất keo cao dao động, ảnh hưởng tới lưu lượng lọc - Áp suất bao bowman: thấp, thay đổi, dịch lọc vào bao bowman chuyển sang ống thận nên ảnh hưởng đến lưu lượng lọc Sự co giãn tiểu động mạch đến làm giảm lưu lượng máu đến Đồng thời giảm áp suất thuỷ tĩnh mao mạch cầu thận Cả hai tác dụng làm giảm lưu lượng lọc cầu thận Ngược lại giãn tiểu động đến làm tăng lưu lượng lọc cầu thận Sự co tiểu động mạch làm tăng sức cản mạch, cản trở máu khỏi mao mạch cầu thận, làm tăng áp suất thuỷ tĩnh mao mạch cầu thận tăng khả lọc 1.1.4 Độ lọc cầu thận Độ lọc cầu thận (GFR) đại lượng phản ánh thể tích máu lọc qua cầu thận phút Khi chức thận bị suy giảm tổn thương suy thận, độ lọc ... theo chụp mạch vành, phải bơm thuốc cản quang có chứa iod nên gây tổn thương thận cấp sau chụp mạch 1.3 Tổng quan tổn thương thận cấp 1.3.1 Định nghĩa tổn thương thận cấp Tổn thương thận cấp xác... vào can thiệp Chụp can thiệp động mạch vành thường qua động mạch là: Động mạch quay động mạch đùi 1.2.2.5 Tai biến xảy - Giảm đột ngột áp lực chụp động mạch vành: thường có tổn thương lỗ vào động. .. sau chụp, can thiệp mạch vành qua da Phân tích mối liên số yếu tố với tổn thương thận cấp mối liên quan tổn thương thận cấp với biến cố sau chụp, can thiệp mạch vành qua da Chương TỔNG QUAN