CHƯƠNG 2 DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH TÍNH CHẤT VÀ CHỈ ĐỊNH (Dịch từ Chapter 2 IV Solutions and IV Orders, Textbook Acid Base, Fluids, and Electrolytes made ridiculously simple, 3rd edition, Richard A Presto[.]
CHƯƠNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH: TÍNH CHẤT VÀ CHỈ ĐỊNH (Dịch từ: Chapter 2: IV Solutions and IV Orders, Textbook: Acid-Base, Fluids, and Electrolytes made ridiculously simple, 3rd edition, Richard A Preston) Trên lâm sàng, đối diện với nhiều loại túi chai dịch, loại lại có tên khác Saline 0.9% hay Saline 0.45% D5 Những loại dịch truyền chứa đựng sử dụng cho mục đích nào? Hãy nhớ loại dịch có cách sử dụng định riêng biệt Mục đích chương cố gắng mang đến cho bạn đọc cách tiếp cận chung với câu hỏi: Loại dịch sử dụng trường hợp nào? Một số loại dịch truyền TM phổ biến liệt kê Bảng 2-1 Một số nhận xét chung sau: 1) Dung dịch chứa muối ăn – Sodium Chloride – Natri Clorua hay Saline mà trương lực gần với huyết tương nên gọi đẳng trương Thường gặp dung dịch saline 0.9% Ringer’s Lactate Những loại dịch thường truyền với mục đích nhằm nâng thể tích dịch ngoại bào – ECFV (extracellular fluid volume) Nhìn chung, thường chuộng dùng loại dịch đẳng trương nhược trương để nâng ECFV Các dịch truyền D5 (Glucose 5%), saline 0.45% saline 0.45% D5 cung cấp nước tự Trong trường hợp suy giảm ECFV mà cung cấp thêm nhiều nước tự dẫn đến hạ natri máu Một số dung dịch saline đẳng trương có chứa thêm 5% glucose, D5 0.9% saline Ringer’s Lactate D5 giúp cung cấp thêm lượng nhỏ glucose (50 g/L) Trong điều kiện bình thường, đường sau đưa vào tế bào mà không làm ảnh hưởng đáng kể đến đường huyết bệnh nhân Ví dụ cho truyền lít saline 0.9% D5, cung cấp lít saline nồng độ 0.9% vào ECFV 50g glucose Song, đường vận chuyển vào tế bào nên kết sau ECF bổ sung thêm lít 0.9% saline Tuy nhiên, bệnh nhân đái tháo đường – mà glucose không đưa vào tế bào cách thuận lợi đường huyết tăng dùng dịch có chứa 5% glucose Một số trường hợp mà saline 0.9% thích hợp để định: Giảm ECFV trường hợp – loại dung dịch nhược trương dẫn đến hạ natri máu trường hợp ECFV giảm Bù dịch sau phẫu thuật – dịch truyền nhược trương gây hạ natri máu đối tượng Shock nguyên nhân Chảy máu Kết hợp với truyền máu – dung dịch nhược trương gây vỡ hồng cầu Bỏng 2) Dung dịch saline nhược trương như: saline 0.45% xem có 50% thể tích dung dịch saline 0.9% (normal saline hay saline đẳng trương) 50% thể tích cịn lại nước tự Như dung dịch phù hợp dùng với mục đích vừa muốn nâng ECFV, vừa muốn cung cấp thêm nước tự Những bệnh nhân thường vừa có dịch mà vừa có áp suất thẩm thấu máu tăng (hoặc tăng natri máu tăng đường huyết nặng hai) Khi truyền dung dịch này, Na+ giúp nâng mức ECFV, nước giúp điều chỉnh trương lực huyết tương Các dung dịch nhược trương cung cấp nước tự – dẫn đến hạ natri máu Vì cần phải theo dõi sát nồng độ natri huyết tương Dưới số trường hợp mà dung dịch saline nhược trương thích hợp sử dụng: Tăng áp suất thẩm thấu máu tăng đường huyết nặng (saline 0.45% không chứa D5) Tăng natri huyết kèm giảm ECFV BẢNG 2-1 Thành phần điện giải số dịch truyền TM Glu (gm/L) Osm Na+ (mEq/L) Cl(mEq/L) Chỉ định/ cách dùng D5 50 252 0 Cung cấp nước tự Dung môi truyền thuốc Không chứa Na+ nên không gây tải ECF Do chứa glucose nên làm tăng đường huyết NaCl 0.45% 154 77 77 Cung cấp nước tự Na+ Điều trị tình trạng giảm ECFV có áp suất thẩm thấu máu tăng Nhược trương với huyết tương nên gây hạ natri NaCl 0.9% 308 154 154 Giúp nâng ECFV Dịch sau mổ Có thể gây tải ECFV bệnh nhân suy tim sung huyết hay suy thận Riger’s Lactate 272 130 109 Giúp nâng ECFV Dịch sau mổ Có thể gây tải ECFV bệnh nhân suy tim sung huyết hay suy thận NaCl 3% 1026 513 513 Điều trị hạ natri máu nặng có triệu chứng Hội chứng thối hóa myelin thẩm thấu; q tải ECFV; tăng natri điều trị Loại dịch Cẩn trọng 3) Dung dịch D5 thường dùng để cung cấp nước tự hữu ích trường hợp điều trị tăng natri máu nặng miễn khơng gây glucose niệu Một lít D5 cung cấp lít nước cho bệnh nhân Lượng nước phân bố ECFV ICFV, với 50g glucose mà thông thường vào tế bào Kết sau cịn lại tương đương cung cấp lít nước tự cho bệnh nhân Không dùng nước tinh khiết để truyền TM gây tán huyết D5 thường dùng làm dung môi pha thuốc Một lợi điểm D5 không cung cấp Na + mà khơng cần thiết gây q tải ECFV D5 truyền với tốc độ thấp (10-25ml/h) để giữ kim luồn TM không bị tắc Một số trường hợp dùng D5: Điều trị tăng natri máu nặng – theo dõi sát đường huyết đường niệu bệnh nhân Truyền thuốc bệnh nhân không mắc đái tháo đường Chống tắc kim luồn bệnh nhân tải ECFV – D5 không chứa Na+ nên không làm tăng thêm ECFV nhiều dụng dịch saline 4) Nếu khả thi, bù kali qua đường uống tốt Chỉ định bổ sung kali đường tĩnh mạch dùng khi: Bệnh nhân hạ kali máu nặng, đe dọa tính mạng Bệnh nhân khơng dung nạp với kali đường uống Dùng mức liều trì tính tốn kỹ lưỡng Truyền kali đường TM tiềm ẩn nhiều mối nguy hiểm nguy gây tăng kali máu cấp tính (hãy nhớ cân kali nội-ngoại bào khó đánh giá) Kali có tính kích ứng với TM nên nồng độ K+ vượt 30 mEq/L dịch truyền hay tốc độ truyền 10 mEq/h thường không khuyến cáo trường hợp không cấp cứu 5) Một đánh giá quan trọng thường bị bỏ qua cân nặng bệnh nhân Mọi bệnh nhân điều trị với dịch truyền đường TM cần kiểm tra cân nặng ngày Cân nặng bệnh nhân thay đổi đột ngột gợi ý bất thường cân dịch bệnh nhân 6) Nhìn chung, nồng độ điện giải, BUN creatinine (Cr) máu nên kiểm tra ngày bệnh nhân có dịch truyền TM để theo dõi Nên kiểm tra thường xuyên bệnh nhân truyền dịch tốc độ lớn hay rối loạn điện giải nặng Chỉ định điều trị cho bệnh nhân cần thực tỉ mỉ đánh giá lại ngày Nói chung, cân nặng, điện giải, BUN Cr cần theo dõi ngày bệnh nhân có truyền dịch TM Một số bệnh trạng phổ biến giảm chức thận, suy tim sung huyết bệnh gan ảnh hưởng nhiều đến chế độ điều trị cho bệnh nhân 7) Một điều cần cẩn trọng, nhiều bệnh nhân nhập viện với bệnh cảnh tiềm tàng khả làm tăng ADH máu như: đau, buồn nơn, có can thiệp ngoại khoa thuốc Truyền loại dịch nhược trương đưa đến tích tụ nước tự q mức nguy gây hạ natri máu Nhu cầu dịch truyền TM nên lượng giá cẩn trọng bệnh nhân dịch nhược trương không nên định thường quy hay theo dõi sát Khi định sử dụng đường truyền TM, dịch truyền nên sử dụng thận trọng theo dõi sát điện giải cân nặng (tối thiểu hàng ngày) 8) Đối với bệnh nhân có bệnh mạn tính, loạn dưỡng hay nghiện rượu; lượng thiamine (Vitamin B1) thể với loại vitamin khác điện giải trở nên thiếu hụt Truyền loại dung dịch có chứa glucose cho bệnh nhân nguy hiểm nguy gây bệnh não Wernicke dẫn đến tổn thương vĩnh viễn hệ thần kinh Chú ý bổ sung thiamine trước định loại dịch bệnh nhân nghiện rượu suy dinh dưỡng Thường sử dụng (đối với sở tác giả) loại chế phẩm (gọi “rally pack”) có chứa: 100 mg thiamine đường TM mg folate (B9) đường TM ống multi-vitamin đường TM Liều thiamine lặp lại để đảm bảo nguồn trữ vitamine thể phục hồi Chúng ta nên đánh giá bệnh nhân nghi ngờ loạn dưỡng dể tìm dấu hiệu thiếu Calcium (Ca), Phosphorus hay Magnegium (Mg) – thường rõ ràng 2-3 ngày đầu Exercises Chọn loại dịch truyền TM thích hợp cho trường hợp bên dưới: Một bệnh nhân bị đau ngực nhập vào đơn vị chăm sóc mạch vành, khơng mắc đái tháo đường Sinh hiệu ổn định Đáp án: D5 để giữ đường truyền Một lựa chọn thay khác sử dụng lượng nhỏ heparin – gọi “heparin lock” Cũng bệnh nhân với thông tin lúc huyết động không ổn định Bệnh nhân huyết áp giảm, mạch nhanh nhẹ Đáp án: Saline 0.9% Một bệnh nhân mắc đái tháo đường với triệu chứng: đa niệu, thường xuyên khát nước dấu hiệu cho thấy tình trạng giảm ECFV mức độ nhẹ Đường huyết đo 1600 mg/dL Nồng độ Na+ máu 155mEq/L Đáp án: Saline 0.45% Bệnh nhân có tình trạng giảm ECFV với tăng áp suất thẩm thấu máu Dung dịch saline 0.45% cung cấp Na+ để nâng ECFV nước tự để điều chỉnh áp suất thẩm thấu máu Một số nhà lâm sàng dùng saline 0.9% để ổn định ECFV trước dùng saline 0.45% Bệnh nhân 35 tuổi bị shock nhiễm khuẩn Đáp án: saline 0.9% Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cần truyền máu Đáp án: saline 0.9% Một bệnh nhân đái tháo đường với mức đường huyết 1300mg/dL, Na+ 150 mEq/L, HA 60/40 mmHg nhịp tim 120 l/p Đáp án: Saline 0.9% Tình trạng khơng ổn định huyết động cần ưu tiên so với tình trạng tăng áp suất thẩm thấu máu Saline 0.9% nên truyền trước (1-2 lít bệnh nhân ổn định huyết động), sau saline 0.45% dùng sau để cung cấp nước tự giúp điều chỉnh áp suất thẩm thấu máu Một bệnh nhân bị phù phổi, không mắc đái tháo đường Đáp án: Tương tự câu Một bệnh nhân 45 tuổi, phù phổi phù ngoại biên Nồng độ Na+ máu: 130 mEq/L Đáp án: phù phổi ngoại biên dấu hiệu lâm sàng cho thấy tình trạng tải ECFV Điều gây tăng lượng Natri thể Bệnh nhân cần giảm lượng natri thể qua làm giảm ECFV cách dùng lợi tiểu hạn chế nhập muối Nồng độ Na+ huyết tương giảm, cho thấy có tích tụ nước tự nhiều tương đối so với Natri dịch ngoại bào, cần hạn chế nhập nước Bởi D5 để trì đường truyền cung cấp nước thêm nước tự nên trường hợp nên dùng heparin lock Đôi lời từ dịch giả: Khi nhắc đến giảm lượng nước tương đối so với chất tan huyết tương, sách sử dụng thuật ngữ “hypertonicity” – có nghĩa tăng trương lực (máu) hay ưu trương Nhưng để quý đọc giả quen thuộc dễ hình dung, lựa chọn thuật ngữ “tăng áp lực thẩm thấu” – có thuật ngữ phải “hyperosmolarity” hay ưu thấm Như vậy, mặt lý thuyết hypertonicityvà hyperosmolarity khác nào? Thuật ngữ “tăng áp lực thẩm thấu máu” thường nghe phù hợp chưa? Mời quý bạn đọc đưa nhận xét riêng