BỘ Y TẾ CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO QUỐC GIA CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO KHÁNG THUỐC (Nội dung này thay cho các nội dung liên quan đến nguyên tắc và phác đồ điều trị lao kháng thuốc/ tài liệu phê[.]
BỘ Y TẾ CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO QUỐC GIA CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO KHÁNG THUỐC (Nội dung thay cho nội dung liên quan đến nguyên tắc phác đồ điều trị lao kháng thuốc/ tài liệu phê duyệt định số 1314/QĐ-BYT ngày 24/3/2020- từ trang 43 đến trang 53) BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG GIÁM ĐỐC CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG PGS.TS Nguyễn Viết Nhung GS.TS Trần Văn Sáng Hà Nội, tháng 04 năm 2021 ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Bốn nguyên tắc điều trị bệnh lao bao gồm: 1.1 Phối hợp thuốc chống lao - Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, mơi trường vi khuẩn), phải phối hợp thuốc chống lao - Với bệnh lao nhậy cảm với thuốc: phối hợp loại thuốc chống lao giai đoạn cơng loại giai đoạn trì - Với bệnh lao đa kháng: Các thuốc phối hợp theo nguyên tắc riêng tùy thuộc vào phác đồ Bộ Y tế ban hành (căn vào thể bệnh, lứa tuổi, bệnh lý phối hợp tiền sử điều trị- tham khảo phần phác đồ điều trị lao kháng thuốc) 1.2 Dùng thuốc liều Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, thuốc có nồng độ tác dụng định Nếu dùng liều thấp không hiệu dễ tạo chủng vi khuẩn kháng thuốc, dùng liều cao dễ gây tai biến Đối với lao trẻ em cần điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng 1.3 Dùng thuốc đặn - Các thuốc chống lao phải uống lần vào thời gian định ngày xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa - Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc ngày/tuần, đa số thuốc dùng lần vào buổi sáng, số thuốc như: Cs, Pto, Eto, PAS tùy theo khả dung nạp người bệnh - chia liều lần ngày (sáng – chiều) để giảm biến cố bất lợi giảm liều tuần đầu thuốc khó dung nạp, bệnh nhân gặp biến cố bất lợi liên quan đến thuốc tiêm - giảm liều, tiêm lần/tuần ngừng sử dụng thuốc tiêm vào mức độ nặng-nhẹ 1.4 Dùng thuốc đủ thời gian theo giai đoạn công trì - Với bệnh lao cịn nhạy cảm với thuốc (khơng có chứng kháng thuốc): Giai đoạn cơng kéo dài 2, tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có vùng tổn thương để ngăn chặn vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc Giai đoạn trì kéo dài đến 10 tháng nhằm tiêu diệt triệt để vi khuẩn lao vùng tổn thương để tránh tái phát - Với bệnh lao đa kháng: Ưu tiên sử dụng thuốc uống, đa số phác đồ khơng có giai đoạn công (chỉ tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có định thuốc tiêm trường hợp cần thiết phác đồ dài hạn thời gian cơng tháng) 43 NGUYÊN TẮC QUẢN LÝ 2.1 Tất cán y tế (công tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải tập huấn theo hướng dẫn Chương trình Chống lao Quốc gia báo cáo theo quy định 2.2 Sử dụng phác đồ Bộ Y tế ban hành thống toàn quốc 2.3 Điều trị sớm sau chẩn đoán 2.4 Điều trị phải theo dõi kiểm soát trực tiếp o Kiểm soát việc tuân thủ điều trị người bệnh, theo dõi kết xét nghiệm đờm, theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời biến chứng bệnh biến cố bất lợi trình điều trị Với bệnh lao trẻ em phải theo dõi cân nặng hàng tháng tái khám để điều chỉnh liều lượng thuốc o Với bệnh lao đa kháng: Phải kiểm soát chặt chẽ việc dùng thuốc hàng ngày liệu trình điều trị Phối hợp chặt chẽ sở y tế – điểm điều trị - tỉnh lân cận quản lý điều trị bệnh nhân lao đa kháng Người bệnh lao đa kháng nên điều trị nội trú (khoảng tuần) sở y tế /điểm điều trị lao đa kháng để theo dõi khả dung nạp xử trí phản ứng bất lợi thuốc (có thể điều trị ngoại trú từ đầu cho người bệnh địa phương có đủ điều kiện: gần sở y tế điều trị lao đa kháng, nhân lực đảm bảo cho việc theo dõi giám sát bệnh nhân cách chặt chẽ) Giai đoạn điều trị ngoại trú – điều trị có kiểm sốt trực tiếp (DOT) thực tuyến: quận huyện, xã phường, tái khám hàng tháng sở y tế /điểm điều trị lao đa kháng để theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời biến chứng bệnh biến cố bất lợi trình điều trị, theo dõi xét nghiệm, X-quang số thăm khám cần thiết khác 2.5 Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, sau điều trị để người bệnh thực tốt liệu trình theo quy định 2.6 Chương trình Chống lao Quốc gia cung cấp thuốc chống lao đảm bảo chất lượng, miễn phí, đầy đủ đặn 2.7 Đối với người bệnh lao đa kháng, cần thực chăm sóc giảm nhẹ hỗ trợ tâm lý xã hội sau trình điều trị CHỈ ĐỊNH VÀ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 3.1 Các thuốc chống lao Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc chống lao có chất lượng o Thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) 44 Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamid (Z), streptomycin (S), ethambutol (E) Hiện TCYTTG khuyến cáo bổ sung loại thuốc chống lao hàng rifabutin (Rfb) rifapentine (Rpt) Thuốc chống lao hàng 2: Các thuốc chống lao hàng chủ yếu phân thành nhóm sau: Bảng Phân loại nhóm thuốc điều trị lao kháng thuốc (TCYTTG 2019) Nhóm thuốc bước xây dựng Thuốc phác đồ Nhóm A: Levofloxacin HOẶC Lfx Chọn thuốc Moxifloxacin Mfx Bedaquiline Bdq Linezolid Lzd Nhóm B: Clofazimine Cfz Thêm thuốc Cycloserine HOẶC Cs Terizidone Trd Nhóm C: Ethambutol E Bổ sung để hoàn chỉnh phác đồ Delamanid Dlm khơng thể sử dụng số thuốc nhóm Pyrazinamide Z A B Imipenem-cilastatin HOẶC Ipm-Cln Meropenem Mpm Amikacin Am (HOẶC Streptomycin) (S) Ethionamide HOẶC Eto Prothionamide Pto p-aminosalicylic acid PAS Cơ chế tác dụng, liều lượng, tương tác thuốc số thuốc chống lao hàng xem chi tiết Phụ lục 8.1 3.2 Chỉ định phác đồ điều trị lao 3.2.1 Phác đồ điều trị lao vi khuẩn nhạy cảm với thuốc Phác đồ A1: 2RHZE/4RHE o Hướng dẫn: Giai đoạn công kéo dài tháng, gồm loại thuốc dùng hàng ngày Giai đoạn trì kéo dài tháng, gồm loại thuốc R, H E dùng hàng ngày o Chỉ định: cho trường hợp bệnh lao người lớn khơng có chứng kháng thuốc 45 o Theo dõi – đánh giá kết quả: xem chi tiết mục 6,7 Phác đồ A2: 2RHZE/4RH o Hướng dẫn: Giai đoạn công kéo dài tháng, gồm loại thuốc dùng hàng ngày Giai đoạn trì kéo dài tháng, gồm loại thuốc R H dùng hàng ngày o Chỉ định: cho trường hợp bệnh lao trẻ em khơng có chứng kháng thuốc o Theo dõi – đánh giá kết quả: xem chi tiết mục 6,7 Phác đồ B1: 2RHZE (S)/10RHE o Hướng dẫn: Giai đoạn công kéo dài tháng, gồm loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày Giai đoạn trì kéo dài 10 tháng, gồm loại thuốc R, H, E dùng hàng ngày o Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp lao hạch người lớn Điều trị lao màng não nên sử dụng corticosteroid (dexamethasone prednisolone) khơng có chống định liều giảm dần thời gian 6-8 tuần (tham khảo thêm mục 4.8-sử dụng Corticosteroid số trường hợp ) dùng Streptomycin (thay cho E) giai đoạn công o Theo dõi – đánh giá kết quả: xem chi tiết mục 6,7 Phác đồ B2: 2RHZE/10RH o Hướng dẫn: Giai đoạn công kéo dài tháng, gồm loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày Giai đoạn trì kéo dài 10 tháng, gồm loại thuốc R, H dùng hàng ngày o Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp lao hạch trẻ em Điều trị lao màng não nên sử dụng corticosteroid (dexamethasone prednisolone) liều giảm dần thời gian 6-8 tuần (tham khảo thêm mục 4.8-sử dụng Corticosteroid số trường hợp) dùng Streptomycin (thay cho E) giai đoạn công o Theo dõi – đánh giá kết quả: xem chi tiết mục 6,7 Lưu ý: o Đối với trường hợp bệnh nhân lao phân loại tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điều trị (nguy kháng thuốc) - Không áp dụng phác đồ II trước mà cần làm xét nghiệm Xpert - Nếu kết Xpert có vi khuẩn lao khơng kháng R ( xem sơ đồ chẩn đoán lao 46 kháng thuốc-Phụ lục 2.1) cần định phác đồ A phác đồ B vào vị trí tổn thương (phổi, phổi), độ tuổi (người lớn, trẻ em) o Trong trình điều trị PĐ A, PĐ B người bệnh khơng âm hóa (sau giai đoạn công) thất bại (sau tháng điều trị) cần kiểm tra việc tuân thủ điều trị, yếu tố khác ảnh hưởng hấp thu thuốc làm xét nghiệm Xpert và/ nuôi cấy đờm làm kháng sinh đồ với thuốc lao hàng (tùy nguồn lực thể bệnh) Căn vào kết kháng R để định điều trị phù hợp + Nếu kết kháng R: o Ưu tiên thu nhận vào phác đồ ngắn hạn (PĐ C) đủ điều kiện: Tiêu chuẩn thu nhận: Lao kháng R, chưa có tiền sử dùng thuốc lao hàng hai có phác đồ dùng tháng Tiêu chuẩn loại trừ: Có chứng kháng khơng có hiệu lực với thuốc phác đồ, trừ H có lưu ý riêng: Đặc biệt lưu ý loại khỏi phác đồ kháng Fluoroquinolones Thời gian có kết MTB siêu kháng LPA sớm tốt, tối đa không vượt tháng từ lúc gửi mẫu đến lúc nhận kết Đối với H: Nếu kháng H đột biến vị trí inhA, KatG định phác đồ Nếu kháng đột biến đồng thời Kat G inhA loại trừ khỏi phác đồ Có tổn thương rộng phổi lao phổi nghiêm trọng, lao phổi phức tạp (lưu ý số 3) Có thai cho bú Người mẫn cảm với thuốc phác đồ, khơng dung nạp thuốc có nguy ngộ độc thuốc (tương tác thuốc) Bệnh nhân có khoảng QTc ≥ 500 ms điện tâm đồ Bệnh nhân có men gan cao gấp 3-4 lần mức bình thường Bệnh nhân bị viêm dây thần kinh thị giác thần kinh ngoại vi Trẻ em tuổi o Trường hợp không đủ điều kiện thu nhận vào phác đồ ngắn hạn (PĐ C), chuyển sang phác đồ dài hạn 47 + Nếu kết không kháng R: o Kết Xpert (lao phổi, lao màng não) không kháng R: Tiếp tục điều trị làm XN nuôi cấy, KSĐ hàng (LPA KSĐ truyền thống) để điều chỉnh phác đồ cá nhân o Kết nuôi cấy, KSĐ hàng (lao ngồi phổi khác) khơng kháng R: Điều chỉnh phác đồ cá nhân vào kết KSĐ hàng thuốc khác R o Trong trình điều trị PĐ A, PĐ B người bệnh không dung nạp điều chỉnh phác đồ cá nhân phù hợp (phối hợp thuốc theo nguyên tắc nêu mục 1.1 – ngun tắc điều trị lao Có thể thơng qua Hội đồng điều trị sở tuyến Trung ương, Miền cần thiết) 3.2.2 Phác đồ điều trị lao kháng thuốc: 3.2.2.1 Các khuyến cáo cập nhật WHO phác đồ điều trị lao kháng thuốc: Thuốc tiêm khơng cịn ưu tiên sử dụng nữa, thay vào thuốc uống khuyến cáo sử dụng cho phần lớn người bệnh Hiện có hai loại phác đồ định để điều trị cho người bệnh có vi khuẩn lao kháng R/MDR-TB bao gồm: - Phác đồ dài hạn kéo dài từ 18-20 tháng, phác đồ chuẩn phác đồ cá thể Phác đồ xây dựng nguyên tắc lựa chọn thuốc cho số loại thuốc cần sử dụng đảm bảo hiệu lực phác đồ vào kết kháng sinh đồ người bệnh - Phác đồ ngắn hạn từ 9-11 tháng Đây phác đồ với thành phần thuốc thời gian điều trị xây dựng thống 3.2.2.2 Phác đồ dài hạn: a Các khuyến cáo Khuyến cáo 1: Lựa chọn thuốc để xây dựng phác đồ dài hạn dựa nguyên tắc sau o Lựa chọn thuốc nhóm A (Bdq, Mfx/Lfx, Lzd) thuốc nhóm B (Cfz Cs) Đảm bảo phác đồ cịn thuốc sau ngừng BDQ o Nếu chọn thuốc nhóm A phải có đủ thuốc nhóm B Trường hợp khơng thể xây dựng phác đồ bao gồm nhóm A B, bổ sung nhóm C để phác đồ đủ hiệu lực Khuyến cáo 2: Km Cm không sử dụng Khuyến cáo 3: Nên sử dụng Levofloxacin Moxifloxacin phác đồ dài hạn (khuyến cáo mạnh mẽ) Khuyến cáo 4: Nên sử dụng Bedaquiline phác đồ dài hạn cho người bệnh 18 tuổi (khuyến cáo mạnh mẽ), nhiên sử dụng cho trẻ từ 6-17 tuổi (khuyến cáo có điều kiện) Khuyến cáo 5: Nên sử dụng Linezolid phác đồ dài hạn (khuyến cáo mạnh mẽ) 48 Khuyến cáo 6: Clofazimine Cycloserine Cs bổ sung vào phác đồ (khuyến cáo có điều kiện) Khuyến cáo 7: Ethambutol bổ sung vào phác đồ (khuyến cáo có điều kiện) Khuyến cáo 8: Delamanid sử dụng phác đồ dài hạn cho trẻ từ tuổi trở lên (khuyến cáo có điều kiện) Khuyến cáo 9: Pyrazinamid sử dụng phác đồ dài hạn (khuyến cáo có điều kiện) Khuyến cáo 10: Imipenem–cilastatin meropenem sử dụng phác đồ dài hạn (khuyến cáo có điều kiện) Khuyến cáo 11: Amikacin sử dụng cho người bệnh từ 18 tuổi trở lên cịn nhạy cảm có đủ điều kiện theo dõi thính lực Nếu khơng có Am dùng S (khuyến cáo có điều kiện) Khuyến cáo 12: Pto sử dụng nhiên phác đồ khơng có đủ thuốc hiệu lực khác (Bdq, Lzd, Cfz, Dlm) khơng có lựa chọn khác (khuyến cáo có điều kiện) Khuyến cáo 13: PAS sử dụng nhiên phác đồ khơng có đủ thuốc hiệu lực khác (Bdq, Lzd, Cfz, Dlm) khơng có lựa chọn khác (khuyến cáo có điều kiện) Khuyến cáo 14: Không sử dụng Clavulanic acid đơn độc thuốc điều trị lao (khuyến cáo mạnh mẽ) Khuyến cáo 15: Tổng thời gian điều trị từ 18-20 tháng hầu hết trường hợp, điều chỉnh theo đáp ứng điều trị người bệnh Khuyến cáo 16: Thời gian sau âm hóa ni cấy 15-17 tháng hầu hết trường hợp, điều chỉnh theo đáp ứng điều trị người bệnh Khuyến cáo 17: Nếu phác đồ có thuốc tiêm (Am/S), thời gian công 6-7 tháng hầu hết trường hợp, điều chỉnh theo đáp ứng điều trị người bệnh b Lưu ý nhóm đối tượng Trẻ em: Khơng nên dùng thuốc tiêm cho trẻ nhỏ trẻ mắc lao thể nhẹ (không kèm suy dinh dưỡng) Thời gian điều trị 18 tháng tổn thương khơng rộng Lao phổi lao màng não: Lựa chọn thuốc vào vị trí tổn thương Tính thấm thuốc qua hàng rào máu não: o Thấm tốt: Lfx, Mfx, Cs, Lzd, imipenem–cilastatin, meropenem, Pto o Hh Z thường đạt nồng độ điều trị dịch não tủy nên dùng cịn nhạy khơng kháng hoàn toàn Tuy nhiên nồng độ dịch não tủy không phản ánh nồng độ màng não, não o Am S ngấm tốt giai đoạn viêm 49 o PAS E ngấm kém, không nên xem thuốc hiệu lực lao màng não o Hiện có thơng tin tính thấm Bdq, Dlm, Cfz o Trẻ lao màng não dùng imipenem–cilastatin thường gặp động kinh hơn; nên dùng meropenem Với phụ nữ có thai cho bú o Chống định Am, S, Pto phụ nữ có thai o Đối với Bdq, Dlm: Thơng tin phụ nữ có thai cho bú cịn hạn chế, nhiên khuyến cáo xây dựng phác đồ cá nhân, nhiên cần giám sát tốt biến cố bất lợi (bao gồm kết điều trị, kết mang thai, tình trạng sau sinh dị tật bẩm sinh) Với người có HIV (+): Lưu ý tương tác thuốc lao với ARV (đặc biệt Bdq) Chi tiết tham khảo bảng tương tác thuốc số thuốc chống lao trang tài liệu tra cứu tương tác thuốc (Bảng 1, 2- tương tác Bdq thuốc lao hàng hai với thuốc khác bao gồm ARV- Lưu ý số 9) Người bệnh có vi khuẩn lao kháng R có hay khơng kháng H: Tuy Hh khơng có danh mục, sử dụng KSĐ cịn nhạy H, KSĐ khơng kháng H hồn tồn (chỉ kháng inhA) Việc sử dụng H liều cao cho thấy có hiệu điều trị lao trẻ em Với NB có tổn thương rộng: Cần lưu ý định thời gian điều trị sau âm hóa ni cấy tùy thuộc đáp ứng người bệnh Với BN lao có kết ni cấy âm tính: o Thời gian điều trị áp dụng khuyến cáo số 16 (sau âm hóa 15-17 tháng), nên 18-20 tháng, theo dõi dựa vào đáp ứng lâm sàng o Lưu ý chất lượng nuôi cấy để loại trừ nguyên nhân âm tính thực sai quy trình c Các lưu ý khác cân nhắc điều kiện triển khai Việc sử dụng đồng thời Bdq Dlm: định người bệnh khơng cịn lựa chọn, nhiên cần theo dõi an tồn chặt chẽ Thời gian sử dụng Bdq: Thông thường dừng tháng, nhiên số trường hợp cần thiết sử dụng tháng có giám sát chặt chẽ 50 ... Imipenem-cilastatin HO? ?C Ipm-Cln Meropenem Mpm Amikacin Am (HO? ?C Streptomycin) (S) Ethionamide HO? ?C Eto Prothionamide Pto p- aminosalicylic acid PAS C? ? chế t? ?c dụng, li? ?u lượng, t? ?ơng t? ?c thu? ? ?c số thu? ? ?c. .. sinh dị t? ? ?t bẩm sinh) V? ?i ngư? ?i c? ? HIV (+): L? ?u ý t? ?ơng t? ?c thu? ? ?c lao v? ?i ARV (đ? ?c bi? ?t Bdq) Chi ti? ?t tham khảo bảng t? ?ơng t? ?c thu? ? ?c số thu? ? ?c chống lao trang t? ?i li? ?u tra c? ? ?u t? ?ơng t? ?c thu? ? ?c (Bảng... b? ?nh c? ?? thể tuỳ thu? ? ?c vào nguồn l? ?c CTCLQG th? ?i ? ?i? ??m Trong giai đoạn tr? ?? ?c m? ?t t? ?p trung th? ?c MTB đa kháng LPA cho ngư? ?i b? ?nh t? ?i ph? ?t th? ?t b? ?i ph? ?c đồ lao nh? ??y c? ??m Làm KSĐ v? ?i thu? ? ?c hàng thời