TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA VẬT LÝ TRỊ LIỆU PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỒ SƠ LƯỢNG GIÁ LÂM SÀNG GIẢI QUYẾT BA TRƯỜNG HỢP BỆNH ĐIỂN HÌNH MÔN HỌC THAY THẾ KHÓA LUẬN HỒ SƠ LƯỢNG GIÁ TAI BIẾN MẠCH MÁU N[.]
TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA VẬT LÝ TRỊ LIỆU PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỒ SƠ LƯỢNG GIÁ LÂM SÀNG- GIẢI QUYẾT BA TRƯỜNG HỢP BỆNH ĐIỂN HÌNH- MƠN HỌC THAY THẾ KHĨA LUẬN HỒ SƠ LƯỢNG GIÁ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Giáo viên hướng dẫn: THS LÝ CẨM HON CN VÕ ANH KHOA Bệnh viện thực tế: Bệnh viện Y học cổ truyền Lớp: VL16LT2-PN1 Người làm lượng giá: VU KIẾT NHI Ngày lượng giá: 26/09/2019 I THÔNG TIN BỆNH NHÂN: Họ tên: Trương Tỷ Giới: Nam Tuổi: 62 Địa chỉ: 146 Nguyễn Thiện Thuật, Phường 3, Quận 3 Nghề nghiệp: Buôn bán Thuận tay: Phải Ngày bị tổn thương: 28/06/2018 Ngày nhập viện: 28/06/2018 Ngày tập vật lý trị liệu: 20/08/2018 Lý nhập viện: Đột ngột yếu ½ người (P) Chẩn đốn: Yếu ½ người di chứng nhồi máu não (T), 10 Phương pháp điều trị: Nội khoa, châm cứu tập vật lý trị liệu II TIỀN SỬ: - Bản thân: Cao huyết áp điều trị nội khoa - Gia đình: Chưa phát - Kết CT Scan sọ não: Nhồi máu não (T) III BỆNH SỬ: - Vào 3h chiều ngày 28/06/2018, Bệnh nhân tắm phịng tắm cảm giác chống, nặng ½ người bên (P), cứng miệng khơng nói khoảng 10 phút sau người nhà gõ cửa không thấy Bn trả lời nên đẩy cửa vào thấy Bn ngồi bẹp sàn nhà Sau đó, người nhà đưa bệnh nhân đến cấp cứu BV nhân dân 115, định chụp City não, kết chẩn đoán: Nhồi máu não (T) Bênh nhân định điều trị nội khoa ngày sau xuất viện nhà - 20/08/201, Bệnh nhân người nhà đưa đến khám khoa Vật lý trị liệu phục hồi chức năng, tập vật lý trị liệu IV LƯỢNG GIÁ CHỦ QUAN: Mức độ chức năng, lối sống hay công việc trước bị tổn thương: - Bệnh nhân làm công việc buôn bán, hay thức khuya dậy sớm - Bệnh nhân thực chức sinh hoạt ngày độc lập Những công việc bệnh nhân chưa thể thực được: Bệnh nhân chưa thể độc lập lại, vệ sinh cá nhân hoạt động chức ½ người (P) Điều trị trước đây: Điều trị thuốc sau nhập viện bệnh viện 115 từ ngày 28/06/2019 Hiện bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được, nói ngọng Mục tiêu bệnh nhân gia đình: Phục hồi chức lại, độc lập chức sinh hoạt cá nhân: tắm, mặc quần áo, vệ sinh,, Môi trường tại nhà: Nhà cấp 4, khơng có bậc tam cấp, ngủ giường cao, nhà vệ sinh xa phòng ngủ, nhà vệ sinh ngồi cao Thái độ bệnh nhân gia đình: Gia đình hỗ trợ tích cực, bệnh nhân hợp tác tập vật lý trị liệu Kế hoạch xuất viện: Sống nhà với chăm sóc vợ trai Đau: - Vị trí: Mặt trước khớp vai (P) - Cường độ đau: 4/10 cử động, không đau nghỉ ngơi Nguyên nhân: Do cử động khớp vai (P) 10 Những vấn đề khác: Liệt VII trung ương (P) V LƯỢNG GIÁ THỂ CHẤT: Dấu hiệu sinh tồn: Lúc nghỉ Lúc hoạt động Mạch 65 lần/ phút 80 lần/ phút Huyết áp 125/75 mmHg 125/75 mmHg Nhịp thở 18 24 - Mạch tối đa: 220 – tuổi = 220 – 62 = 158 (lần/phút) - Mạch an toàn: mạch nghỉ + 60% (mạch tối đa – mạch nghỉ) = 65 + 60% (158 – 65 ) = 121 (lần/phút) → mạch an toàn 121 lần/phút - % gắng sức: (mạch hoạt động – mạch nghỉ)/( mạch tối đa – mạch nghỉ) = ( 80 – 65 ) / (158 – 65 ) = 16,1 % → Với % gắng sức 16,1 % tập áp dụng cho bệnh nhân mức độ nhẹ Tình trạng hơ hấp: - Các hơ hấp: Bình thường - Kiểu thở: Thở bụng - Hình dạng lồng ngực: Đều bên - Đau ngực thở: Khơng - Đàm: Khơng Tổng trạng: Bình thường Thể trạng: Bình thường Tư hay thẳng trục: Tư Tư bệnh nhân Nằm - Chi trên: Đầu nghiêng (P) xoay (T), vai (P) đưa trước ít, duỗi khuỷu (P), quay ngửa cẳng tay (P), gập nhẹ ngón tay (T) - Chi dưới: Chân (T) xoay ngoài, gập gối nhẹ, gập mặt lưng cổ chân Ngồi - Ngồi độc lập: Cổ gập, vai (P) thấp vai (T), vai (T), mắt nhìn xuống thẳng, ngồi chịu sức mông (T) Đứng - Vai (P) thấp vai (T), thân người hay xoay qua (T), nghiêng (P), đứng chịu sức chân (T) Da/ sẹo: Da bình thường / Khơng có sẹo Sưng phù: Chưa phát VI TÌNH TRẠNG CƠ XƯƠNG KHỚP: Tầm vận động: AROM: Bệnh nhân chưa thể thực cử động yếu nửa người (T) PROM: Hết tầm vận động Teo cơ: Không Biến dạng khớp: Không Co rút cơ: Cơ tam đầu cẳng chân (P) Co cứng cơ: Cơ tam đầu đùi (P) VII TÌNH TRẠNG THẦN KINH: Trương lực cơ: Trái +++ + +++ Mặt Chi Chi Phải ++ ++ ++ Phản xạ gân cơ: Phản xạ gân Nhị đầu cánh tay Tam đầu cánh tay Trâm quay Trâm trụ Tứ đầu đùi Achilles (T) ++ ++ ++ ++ ++ ++ (P) + + ++ ++ +++ +++ Kết luận: Phản xạ gân chi bên (P) giảm, chi (P) tăng Phản xạ bệnh lý: Phản xạ bệnh lý Dấu Hoffman Dấu Babinski Rung giật xương bánh chè Rung giật gót Baco (T) - (P) + - - + - Kết luận: Xuất phản xạ bệnh lý Babinski (P) Cảm giác bất thường: chưa phát Cảm giác: Nông Cảm giác Chi Chi (T) (P) (T) (P) Đau Bình thường Giảm Bình thường Giảm Sờ thơ Bình thường Giảm Bình thường Giảm Kết luận: Nhìn chung, cảm giác nơng bên (T) bệnh nhân giảm so với bên (P) Cảm giác: Sâu Cảm giác Vị trí khớp khơng gian Chi Chi (T) (P) (T) (P) Bình thường Giảm Bình thường Giảm Kết luận: Cảm giác sâu (P) giảm Cảm giác phối hợp vỏ não: Cảm giác phối hợp vỏ não Lập thể tri giác Cảm nhận hình vẽ da (T) (P) Bình thường Bình thường Giảm Giảm Kết luận: Cảm giác phối hợp vỏ não bên (P) bệnh nhân giảm Điều hợp: Chi trên: Tay chi mũi Chi dưới: Lướt gót lên xương chày Trái Tốt Tốt Phải Kém Trung bình Mẫu đồng vận: Chi (P) : Khơng có Chi (P): Mẫu đồng vận gập 10 Mẫu co cứng: Khơng có 11.Thăng bằng: Ngồi: Tĩnh: Khá Động: Trung bình Đứng: Tĩnh: Trung bình Động: Yếu 12.Thị lực/ thị trường: Bình thường 13.Nhận thức: Tỉnh táo, hợp tác 14.Giao tiếp: Khá 15.Ngôn ngữ: Nói ngọng 16.Các vấn đề khác: Giảm tập trung VIII LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG Thăng bằng: Trợ giúp Khoảng thời gian Cử động chi Vị Có Khơ 4 Nâng tay Với ng ” 45” 5” Ngồi X X Tay mạnh Tay mạnh nâng tay yếu nâng tay yếu gập vai với tới 5cm 0→150 Đứn g X X Nâng chân Chân (P): nâng khỏi mặt đất 5cm Chân (T): chưa thực Kết luận: Thăng ngồi khá, bệnh nhân thực tập thăng ngồi mà kỹ thuật viên đưa Thăng đứng mức trung bình Thay đổi vị thế: Cần trợ giúp chi Yêu cầu trợ giúp Kiểm tra Giá Trợ Trợ thay đổi vị Độc Chạm Không Cần trợ giúp m giúp giúp lập tay sát +1 +2 Nằm ngửa X X – Sấp Nằm sấp – X X Ngửa Bệnh nhân nghiêng Nằm ngửa X người chống tay phối – Ngồi hợp chân ngồi lên Bệnh nhân nghiêng Ngồi – X người chống tay phối Nằm ngửa hợp chân nằm xuống Ngồi – X X Đứng Đứng lên X X từ sàn Ngồi X X xuống sàn Kết luận: Bệnh nhân thay đổi vị nằm ngửa-ngồi từ ngồi-nằm ngửa với trợ giúp tay mạnh, ngồi sang đứng cần trợ giúp người nhà Di chuyển: Cần dụng cụ trợ giúp Kiểm tra Cần di chuyển Không trợ giúp Dịch chuyển X giường Vào/ra khỏi X giường Vào/ra nhà Gậy tắm Vào/ra nhà Gậy cầu Yêu cầu trợ giúp Độc lập Giám sát Chạm tay Trợ giúp +1 (người nhà) Trợ giúp +2 X X X X Kết luận: Bệnh nhân di chuyển gậy cần trợ giúp người nhà vào nhà tắm 10 Vận động: Dụng cụ trợ giúp cần Cần Không trợ giúp Kiểm tra vận động Bề mặt phẳng (2m) Bề mặt gồ ghề Trên cỏ Lên/xuống dốc Lên/xuống đường thoải Lên/xuống bậc thang Nâng vật từ sàn lên Mang vác Yêu cầu trợ giúp Độc lập Gậy Giám sát Chạm tay Trợ Trợ giúp +1 giúp +2 X Gậy Gậy Gậy X X X Gậy X Gậy X X X Kết luận: Bệnh nhân di chuyển bề mặt khác cần sử dụng gậy trợ giúp người nhà ADL: Hoạt động chức Tắm Mặc quần áo Ăn Chải tóc Đánh Đi vệ sinh Độc lập Giám sát Chạm tay Trợ giúp +1 X X Dùng muỗng X X X Kết luận: bệnh nhân chưa độc lập hịan tồn sinh hoạt ngày 11 +2 Chức chi trên: Vận động tay (P) vận động tinh tế tay (T) Chức chi dưới: Khả chịu sức: Đứng chịu sức chân(T) hoàn toàn Di chuyển: bệnh nhân di chuyển gậy Kiểm soát tiêu tiểu: Tốt IX CÁC YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG, KHIẾM KHUYẾT, GIẢM CHỨC NĂNG, GIẢM KHẢ NĂNG Yếu tố nội Yếu tố ngoại lai - Tâm lý lo lắng - Người nhà hỗ trợ nhiệt tình - Bệnh nhân hợp tác tập vật lý trị liệu - Kinh tế gia đình ổn định 12 - Có bảo hiểm y tế X ST T KHIẾM KHUYẾT, GIẢM CHỨC NĂNG, GIẢM KHẢ NĂNG Khiếm khuyết Giảm chức Giảm khả Không cầm bàn chải đánh răng, cầm lược chải tóc d4401 Khó khăn ngồi ăn Đau khớp vai Không việc cầm uống cùng bạn bè (P) b28014 chén ăn cơm d4402 d9200 Không với lấy đồ vật ở phía bên, phía cao và phía sau d4403 Không cầm nắm vật nhỏ Không cầm viết Khó khăn các Yếu 1/2 người cầm viết d4401 (Phải) b7302 hoạt động chức Khó khăn tự tắm hằng ngày d8451 d5100 Không việc mang vác đồ vật nặng d4302 Giảm trương lực Khó khăn việc Khó khăn tham chi (P) mặc cởi áo d5401 gia thể dục thể thao Không với tay sau đầu cùng bạn bè d9201 để chải tóc d5202 Khó khăn tự chăm sóc cho d5208 13 bản thân Giảm trương lực chi (Phải) Không chạy xe máy d4751 Không sử dụng xe máy để di chuyển Khó khăn di chuyển Khó khăn vui chơi Tăng trương lực nhà d4600 chi (Phải) cùng gia đình d9202 Khó khăn lên xuống cầu thang d4551 Giảm cảm giác Khó sâu(P) b2701 chống khăn tay ngồi phía sau Giảm cảm giác lập d4103 thể tri giác (Phải) Không đứng lâu b2702 Liệt VII (Phải) Khó khăn việc phụ giúp gia đình d6508 d4104 Giảm trạng thái biểu cảm mặt (Phải) 14 Khó khăn muốn hoà nhập với cộng đồng d9205 XI MỤC TIÊU VÀ CHƯƠNG TRÌNH VẬT LÝ TRỊ LIỆU : Mục tiêu gần ( tháng) STT Mục tiêu gần (1 tháng) Tâm lí bệnh nhân Chương trình -Giải thích cho bệnh nhân gia đình rõ về bệnh, sự tiến triển trình điểu trị , dự đoán khả phục hồi của bệnh nhân Giảm đau khớp vai -Áp dụng kỹ thuật thu động đai vai ( nâng, (Phải) từ 4/10 xuống hạ, dang, khép), lặp lại 10 lần 1/10 Ổn định trương lực 1/2 -Mặt : KTV sử dụng kỹ thuật chủ động trợ người (Phải) (mặt, chi giúp mặt bên lành trên, chi dưới) KTV thực kỹ thuật thụ động chi trên, Duy trì kí ức mẫu cử chi (lặp lại 10 lần/ cử động) động Giảm co cứng nhóm Kéo giãn nhóm gập cổ tay, tam đâù đùi gập cổ tay (Phải), tam tay Ktv tư thế, thời gian đầu đùi (Phải) giữ = thời gian nghỉ : 30 giây, lặp lại 10 lần/tập) Giảm co rút tam đầu Sử dụng kỹ thuật kéo giãn tay KTV cẳng chân (Phải) tư (lặp lại 10 lần/tập, giữ 30s/lần) Phá ức chế mẫu đồng Áp dụng PNF kĩ thuật khởi động nhịp mẫu gập chi (Phải) nhàng quick strech mẫu: gập-áp-xoay ( Lặp lại lần/tập) Gia tăng sức mạnh nhóm -Bài tập bắc cầu (lặp lại 10 lần/tập, giữ thân mình, cảm thụ 10s/lần) bản thể lòng bàn chân + Hai chân (Phải) + Tăng tiến bằng chân Gia tăng kiểm soát chậu -Áp dụng PNF kỹ thuật quick stretch chậu hông hông - Gia tăng thăng bằng -Thăng bằng tĩnh :Áp dụng PNF 15 ngồi tĩnh từ lên tốt -Thăng bằng động : ngồi với tay lên trên, -Thăng ngồi động từ xuống dưới, qua trái , qua phải ( lặp lại trung bình lên lần) 10 -Gia tăng thăng bằng -Thăng tĩnh : Áp dụng PNF đứng tĩnh từ trung bình -Thăng bằng đợng : đứng với tay lên trên, lên xuống dưới, qua trái , qua phải ( lặp lại -Thăng đứng động lần) từ yếu lên trung bình 11 -Gia tăng cảm thụ bản thể -Bài tập chống bàn tay (P) xuống giường, lòng bàn tay, gia tăng tay (T) giữ khuỷa thẳng ( lặp lại lần/tập, kiểm soát khuỷu (Phải) tư giữ 20s/lần) thế ngồi 12 -Gia tăng khả chịu -Bài tập đứng lên ngồi xuống ghế sức bên chân (Phải) -Bài tập chuyển sức luân phiên chân mạnh trì sức mạnh bên chân và chân yếu (Trái) tạo thuận gập hông -Tăng tiến bằng bài tập nhấc từng chân lên gập gối (Phải) (Ngày tập lần, lặp lại 10 lần/tập) -Bài tập bước chân (P) lên bước, chuyển trọng lượng thể lên chân (P) (Ngày tập lần, lặp lại 10 lần/tập, giữ 10s) Tăng tiến bước lên bục cao 10cm (tập cầu thang lầu) 13 PHCN di chuyển với -Bài tập PNF dáng ( lặp lại lần) : 16 dáng đúng, tái rèn -Hướng dẫn bệnh nhân tới, ngang luyện thần kinh Gia song song (có vịn thanh) với tăng cảm thụ bản thể lòng dáng đúng bàn chân (Phải) tạo thuận -Tăng tiến cho BN bỏ tay vịn cho bệnh nhân bước (Ngày tập lần, 10 lần song đúng song) -Hướng dẫn bệnh nhân di chuyển với dáng đúng gậy ở ngoài song song 14 -Gia tăng cảm giác sâu -Cho bệnh nhân mở mắt hỏi thứ tự các (Phải) ngón tay (P), sau đó cho bệnh nhân nhắm -Gia tăng cảm giác lập mắt và hỏi lại thể tri giác (Phải) -Cho bệnh nhân mở mắt nhìn các khối hình, hỏi bệnh nhân đó là hình gì, sau đó cho bệnh nhân nhắm mắt sờ từng hình và hỏi lại 15 Phục hồi chức sinh Tập hoạt động trị liệu hoạt, gia tăng chức cầm nắm bàn tay (Phải) 16 Phục hồi ngôn ngữ Tập âm ngữ trị liệu : -Tập đánh lưỡi -Tập phát âm A,O,U,… Mục tiêu xa (6 tháng) : 17 STT Mục tiêu xa Chương trình vật lý trị liệu Ổn định tâm lý bệnh Tiếp tục giải thích cho bệnh nhân người nhà rõ nhân bệnh, tiến triển điều trị, động viên tinh thần bệnh nhân Giảm co cứng Tiếp tục kéo giãn bị co cứng tay KTV nhị đầu cánh tay tư (Ngày tập lần, lặp lại 10 (Phải), nhóm lần/tập) gập cổ tay (Phải), gập ngón (Phải) Gia tăng khả Bài Tập chuyển sức luân phiên chân mạnh và chân yếu chịu sức bên chân yếu, trì sức Tăng tiến bằng bài tập nhấc từng chân lên (Ngày mạnh bên chân tập lần, lặp lại 15 lần/tập) mạnh, tạo thuận gập hông gập gối (Phải) 4 Huấn luyện dáng Tập bước tới, chuyển sức bước tới, tập thẳng Đi qua chướng ngại vật Đi lên xuống cầu thang Gia tăng kiểm soát Bài tập squats 300 (Ngày tập lần, lặp lại 15 gối (Phải) lần/tập, giữ 10s) 18 PHCN bàn tay (cầm Tập nhặt vật to đến vật nhỏ, ném banh tay, … nắm) (Phải) PHCN sinh hoạt Khuyến khích bệnh nhân tự SHHN : mặc quần áo, tắm, rửa mặt,… Gia tăng sức bền Tập đoạn đường 50m gậy hạn chế phụ thuốc vào người nhà XII CHƯƠNG TRÌNH VỀ NHÀ: - Tập vận động trợ giúp chi chi (đan tay tập gập vai,gập duỗi khuỷu, ngồi gác chân yếu lên chân mạnh đá gối, lặp lại 15 lần) - Tập bắc cầu ngày – lần/ 10 – 15 phút - Hai tay trượt khăn bàn - Đưa tay (P) lên vuốt tóc - Bài tập trượt gót (P) (gập hông gập gối) nằm ngữa - Bài tập chịu sức luân phiên chân - Đi với dáng đúng XIII ĐỀ PHÒNG Y HỌC: - Không tập sức - Không tập mạnh tay (Phải) gây tổn thương khớp vai - Tránh té ngã - Tránh tư xấu sinh hoạt - Thay đổi tư đột ngột - Tránh biến động mạnh tâm lý 19 - Ngừa đột quỵ tái phát: theo dõi mạch, huyết áp, không tập luyện đề kháng bên lành - Ngừa cứng khớp - Ngừa biến dạng ưỡn gối mức XIV TIÊN LƯỢNG: bệnh nhân độc lập sinh hoạt khỏng 80 % 20 ... (lần/phút) - Mạch an toàn: mạch nghỉ + 60% (mạch tối đa – mạch nghỉ) = 65 + 60% (158 – 65 ) = 121 (lần/phút) → mạch an toàn 121 lần/phút - % gắng sức: (mạch hoạt động – mạch nghỉ)/( mạch tối đa – mạch. .. nhồi máu não (T), 10 Phương pháp điều trị: Nội khoa, châm cứu tập vật lý trị liệu II TIỀN SỬ: - Bản thân: Cao huyết áp điều trị nội khoa - Gia đình: Chưa phát - Kết CT Scan sọ não: Nhồi máu não. .. (P) Cảm giác: Sâu Cảm giác Vị trí khớp khơng gian Chi Chi (T) (P) (T) (P) Bình thường Giảm Bình thường Giảm Kết luận: Cảm giác sâu (P) giảm Cảm giác phối hợp vỏ não: Cảm giác phối hợp vỏ não Lập