BO GIAO DUC VA DAO TAO BỘY TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HĂ NỘI
TRUCKS a CFF ous
TRUONG TUAN ANH ov 8b |
NGHIÍN cỨU MOT số pic DIEM LAM SANG VA CAN LAM SANG CUA TAI BIEN MACH MAU NAO VUNG HO SAU
Chuyĩn nganh: THAN KINH HOC Mê số: 3.01.44
LUẬN VĂN THAC SY Y HOC a
Trang 2on sĩu sie ot chin think tt
DGS-TS Wguyĩn Dhuong My - Giang vitn B6 miu Ghau kinh Fruoug Dai hoe Y khoa Fa Wbi, nqguoi thay đê trực tiếp hudug dda
oă kết lòig giúp đố tôi tlure hitn dĩ tai nay S60 xin tein trong ears ons
GS-FGS Li Dite Hinh - Dhĩ cha tich F66i Ghan kinh hoe Oiĩt Van Wguyin ha nhiim Khoa Ghdu kink Binh vita Bach Mai
GS-GS Fĩ Fotu Luong - Foe vitn Quan y
GS-FTS Footing Dite Kiĩt - Chur uhiĩime Khoa Chiin dodn hinh aah Bĩnk oiĩn F6du Vyghi
DPGS-TS Lĩ (Quang Qường - Chi anhiim BE mba Ghdan kinh Cường dụi học 4/ 26ă (tội, phó cht ahiin Khoa Ghadn kinh Bĩnh otĩn Bach Mai
PGS-TS Wygĩ Dang Shue - Gidng vitn BE min Ghdn kinh trường Dat hoe J 20ă nội
Whang nguoi thay, ahiing aha khoa hoe dĩ tan tinh gop ý, giúp, a6: t6i hoau thanh luda van nay
Toi xin chau thainh ein on Ban chủ niệu cing todn thĩ che Gito su, Bae sg- Gidng vitn, edu bĩ cing dute BO min Ghdu kink Crườig Dai hoe Y Fa Wi Whiting ngudi da truyĩn at cho tdi nhdng kết thức oă tạo điều kiệt thudn loi cho tĩi troug suĩt qua tanh hoe tap
Trang 3Bing up- Bar glue hitu, Khoa sau Qu hee od dĩ bĩ lĩp Cao hoe lhod 10 FrOug Pai loeY khou J0a WG66 not 666 dang lige tip
Ding aup- Ban gli ltĩu, ate phoug, burnt, 66 mon, ate thay ee
2 5 „2 va đa en hoe stint - stale vin teudug Cao ding UY tĩ Wan Dinh 100 , + % Z 57 8 sẽ
606 Hang cong, lie
Ban yttiiw de, phoug Kĩhouc tug hop Birth otĩin Bach Mae Di tao ttĩu kin thugn lot cho bb trong qui trish: hoe tip oa Uglies clit
oa ˆ na ` z ø ` ae ae A 2
Got ating wt chin thasnthe caine ore tod thĩ ete bitte least, (6 (0
oT oss 5 are » oa a7 xe `
bĩuhe nhdu dĩ out loug hop tie dĩ tol Mute titi dĩ taĩ nay
Fob xt cine on ete barn ding ughltp, atte deb ent hoe otĩn sau dal
KP ye a ae _ ` ae ,
hot, todas thĩ gia Ainh, ban bĩ va ugubd thin eta tĩl da dasnle ho lee su gướa ae ding vtĩn ca tug hĩ ntitt tinh troug sudh nhiug nau thing hoe 2
Lot «dua ousau amy tbl xia duve dante cho ugudl of liĩn oa hat cou Shiie Duong va Ghiio My, aia toe Ad eng be ouot qua uot khd
4 2 rane 8 ` a `
hhiin, ott} od J2 (60 dat dige hints cong, nay
Xin tidn trong chm om |
Hă Nội, ngăy 22 thâng {2 ndm 2003
Trang 4
LDL : Low Density Lipoprotein HDL : High Density Lipoprotein
Trang 5MUC LUC
25102100000 1
Chương Ï: TIE 'GHôf o2u8080030001530138401804331000140830148609.15165788000038 3
1 Tình hình nghiín cứu về tai biến mạch mâu nêo - 3
I8) is 3 Li, | E GiêI HẦ HỮẾ: nang ngggg 5085 0640100510300 1Ê5EESSS14GS5EESEEESSEYEEEEEEISFSEESSEEĐSSESSSESS9REEE 5 2 Giải phẫu sinh lý vùng hố sau ¿5< SSessesetsrerrererrrerrrrrrrree 6 4, Giâi phẫu sinh Tý triển, hoăn HÊOeseueeiinnasediiidokiisoidtiastsGesSNGID8110201 10 3.1 Hệ thống động mạch nêo - ¿ 2 5552 S se seerererrrrererrre 10
3.2 Hệ thống cấp mâu cho vùng hố sau -: 5c cv 10
4 Định nghĩa vă phđn loại tai biến mạch mâu nêo - -: ‹- 13
4.1 Định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới -. . -: 13
4.2 Phđn loại bệnh mạch mâu nêo -+++++s+sxetserreeterrrre 13 5 Nguyín nhđn của tai biến mạch mâu nêo . -.esescee 14
5.1 Chđy mâu nêO ¿+ +13 x2 2121171 1111171112111 14 SA ¡u00 14 6 Cơ chế của tai biển mạch mriểu TIÊO sss:sx24546665366500068181600483618186g80015 15 6.1 Chẫy' mẫu nẫu sseo sne2 E001 08 10071116613300050000000310000102814-E1590720 15 2928901061081 15 7 Câc yếu tố nguy cơ trong tai biến mạch mắu nêo -‹ 16 § Triệu chứng lđm săng của tai biến mạch mâu nêo -. - 17 §.1 Nhối mẫu rđo setuganngiggng5018031581090103998483M01015615G317200010013001400/21.5% 17 Š.2 Chđy mầu đêD, aneseassusioonnntisoasases NSREEI0GD99100069-2721.xonererssimuliosmrmen 17 8.3 Tai biến mạch mâu nêo vùng hố sau -+c+c+c+teerse+ 17 9 Một số xĩt nghiệm cận lđm săng sử dụng trong chẩn đoân tai biến mạch
Trang 611/2: DỮ DHƠI Hỗ: s2206ê16.c.-cc«vcccc seL20618E606386685586815561185500013555436114550664843950 23
Chương 2 Đối tượng vă phương phâp nghiín cứu - 24
z2 TỔI tướng 1ighiín:cỨu, 403/518051670115189T55SESSTREIRSEEESESGHSEB 24 son HƯỜITE TP TIREHIỂN GIỮU nraaansntnntintotiinttittitioBE0V9E1890094900000010096000001xnnrmoesecee 25 2.3 Phương phâp thống kí vă xử lý số liệu - -+ -+-+c+vsvsvex 30
Chương 35 Kết quả ñghiín CỮU sascaseesssaeienasiasaiovesiasisinssgEAE.00038040169/ 31
3.1 Một số đặc điểm chung của tai biến mạch mâu nêo vùng hố sau 1 3.2 Một số đặc điểm lđm săng của tai biến mạch mâu nêo vùng hố sau 36
3.3 Một số đặc điểm cận lđm săng của tai biến mạch mâu nêo vùng hố sau 48
3.4 Một số liín quan giữa lđm săng vă cận lđm săng của tai biến mạch mâu
TIêO vũng HỖ S8UrseeeenesseseseereesvesarerererrrrrerisrsrssansEBA488584 0461048 55
Trang 7i Maes See ERNIE SEI Naeem cae OE Tl wd PETESTEL Pe oY a ee ———————E—E—eeEEeEeEeEEEEEEEEeee_EE ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch mâu nêo lă nhóm bệnh lý chiếm ty lệ cao nhất trong lđm
săng thần kinh vă lă một trong những nguyín nhđn gđy tử vong hăng đầu ở
nhiều quốc gia Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1990, tỷ lệ tử vong do tai
biến mạch mâu nêo chiếm hăng thứ ba sau bệnh ung thư vă câc bệnh tim mạch Tai biến mạch mâu nêo không những để lại cho người bệnh những di chứng nặng ảnh hưởng rất lớn đến đời sống sinh hoạt, lao động mă còn lă
gânh nặng về kinh tế, tỉnh thần cho gia đình vă xê hội trong việc điều trị,
chăm sóc vă phục hồi chức năng cho những người bị bệnh
Tại một số quốc gia như Hoa kỳ hăng năm có tỷ lệ mắc tai biến mạch
mâu nêo lă 1,250/100.000 dđn, tỷ lệ mắc mới lă 2,5/1000 dđn, tử vong lă
28,6%, tại Phâp năm 1982 tỷ lệ tử vong do tai biến mạch mâu nêo lă 130/100.000 dđn, hăng năm có khoảng 50.000 người tử vong[61]
Ở Việt Nam, nghiín cứu của Nguyễn Văn Đăng vă cộng sự (1995) dựa
trín điều tra 1.667.933 người ở miền bắc cho thấy tỷ lệ mắc toăn bộ ước tính
lă 115,92 trín 100.000 người, tỷ lệ mới phât hiện hăng năm lă 28,25 cho 100.000 người vă tỷ lệ tử vong lă 161 cho 100.000 người, thường gặp lă tuổi
trung niín vă tuổi giă.[2]
Tần suất của bệnh mạch mâu nêo tăng lín theo tuổi, cao nhất lă ở tuổi
trung niín vă tuổi giă vă chịu tâc động của rất nhiều yếu tố nguy cơ, nguyín nhđn khâc nhau như tăng huyết âp động mạch, xơ vữa mạch, rối loạn lipid mâu, hút thuốc lâ, lạm dụng rượu, ma tuý
Trín thực tế lđm săng việc xâc định được thể, mức độ vă vị trí của tai
biến mạch mâu nêo rất quan trọng trong việc góp phần nđng cao hiệu quả trong công tâc điều trị vă chăm sóc người bệnh Trong câc vị trí xảy ra tai biến
Trang 8câc trường hợp nhồi mâu nêo hoặc chảy mâu nêo có kích thước nhỏ
Ở nước ta trước đđy do câc phương tiện thăm dò còn hạn chế nín những nghiín cứu đề cập đến tai biến mạch mâu nêo vùng năy còn chưa nhiều, ngăy nay với những phương tiện thăm dò chức năng hiện đại, điều kiện kinh tế khâ hơn, cho phĩp âp dụng câc tiến bộ mới văo chẩn đoân ngăy căng nhiều Với mong muốn góp phần nghiín cứu về bệnh lý tai biến mạch mâu nêo chúng tôi tiến hănh thực hiện đề tăi:
“Nghiín cứu một số đặc điểm lđm săng vă cận lđm săng của tai biến
mạch mắu nêo vùng hố sau.”
Nhằm câc mục tiíu:
1 Nghiín cứu đặc điểm lđm săng của tai biến mạch mâu nêo vùng hố sau 2 Nghiín cứu đặc điểm cận lđm săng của tai biến mạch mâu nêo vùng hố sau
Trang 9CHUONG 1 TONG QUAN
1 TINH HINH NGHIEN CUU VE TAI BIEN MACH MAU NAO
1.1 Trong nước
Ở nước ta những nghiín cứu về tai biến mạch mâu nêo đê được tiến hănh
từ những năm 1960 Có thể điểm lại một số những công trình như sau:
Nguyễn Chương đê níu một số nhận xĩt về tình hình tai biến mạch mâu nêo tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch mai vă nhấn mạnh về tính chất đột ngột khi khởi phât bệnh lă đặc điểm quan trọng trong chẩn đoân tai biến mạch mâu nêo.[1]
Trần Thanh Hă vă Phạm Khuí đê đânh giâ về mối liín quan giữa tăng huyết âp vă tăng Cholesterol mâu ở người cao tuổi vă đưa ra nhận xĩt tăng huyết âp vă tăng Cholesterol lă yếu tố nguy cơ cao của tai biến mạch mâu nêo
ở người cao tuổi [trích29]
Nguyễn Xuđn Thản vă Nguyễn Kim Liín khi nghiín cứu tai biến mạch
mâu nêo ở người dưới 40 tuổi đê khẳng định nguyín nhđn chính của tai biến mạch mâu nêo ở lứa tuổi năy lă vữa xơ động mạch.[22]
Nguyễn Văn Đăng qua công trình nghiín cứu “ Một văi nhận xĩt ban đầu
về đặc điểm vă nguyín nhđn tai biến mạch mâu nêo” đê nhấn mạnh đến vai
trò của sự kết hợp giữa chụp động mạch nêo vă chụp cắt lớp vi tính nêo trong
chấn đoân nguyín nhđn tai biến mạch mâu nêo.[2]
Hoăng Đức Kiệt nghiín cứu 649 trường hợp tai biến xuất huyết nội sọ
phât hiện qua chụp cắt lớp vi tính tại Bệnh viện Hữu nghị có nhận xĩt : Chụp cất lớp vi tính lă kỹ thuật tốt nhất để chẩn đoân câc tai biến nội sọ vă cho phĩp
Trang 10Chu Hoăng Vđn nghiín cứu về siíu đm Doppler hệ động mạch sống nền
có nhận xĩt: siíu đm Doppler có định hướng có giâ trị chẩn đoân cao trong phđn biệt bệnh lý động mạch đốt sống thđn nền với người bình thường [32]
Tại Việt Nam trong những năm gần đđy nhiều tâc giả đê tập trung nghiín cứu về tai biến mạch mâu nêo nói chung trong vă tai biến vùng hố sau Trong công trình nghiín cứu 85 bệnh nhđn chảy mâu nêo do tăng huyết âp được điều trị tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch mai từ 1/1/2000 đến 30/9/2001 câc tâc giả Lí Đức Hinh, Lí Văn Thính có nhận xĩt chảy mâu vùng hố sau gặp 5/§5 trường hợp chiếm 6%, trong đó có 3 trường hợp chảy mâu tiểu nêo vă 2 trường hợp chảy mâu cầu nêo.[25]
Bùi Thị Tuyến trong luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Thần kinh học với đề
tăi: “Góp phần nghiín cứu lđm săng vă hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chảy mâu
nêo trín bệnh nhđn cao huyết âp” năm 1996 gặp 5/50 trường hợp chảy mâu
thđn nêo, 2/50 trường hợp chảy mâu tiểu nêo.[29]
Trong luận văn tốt nghiệp Bâc sỹ Nội trú, nghiín cứu 62 trường hợp chảy mâu nêo- nêo thất thứ phât không do chấn thương tâc giả Trần Viết Lực gặp 2/62 trường hợp chảy mâu thđn nêo chiếm 4,9%.[19]
Đỗ Đức Tín nghiín cứu tai biến mạch nêo vùng hố sau tại L9B3 bệnh
viện Chợ rẫy nhận xĩt chảy mâu dưới lều chủ yếu xảy ra ở tuổi trung niín vă nam nhiều hơn nữ.[26]
Nguyễn Minh Hiện nghiín cứu chảy mâu dưới lều nhận xĩt chảy mâu
hănh nêo, cuống nêo có kích thước trín 2 cm lă yếu tố tiín lượng nang.[8] Tâc giả Nguyễn Thế Duy, Nguyễn Văn Thông công bố trín chuyín san
Trang 11
được phât hiện sớm, điều trị nội khoa tích cực, có thể giúp giảm tỷ lệ tử vong
vă phục hồi sớm cho bệnh nhđn chảy mâu thđn nêo.[Š] 1.2 Ngoăi nước
Nhiều công trình nghiín cứu về tai biến mạch mâu nêo có giâ trị đê được
công bố trín thế giới như từ những năm 1679, Bonnet đê níu lín mối liín
quan giữa phình mạch vă chảy mâu dưới nhện.[13]
Quincke (1891) tìm ra phương phâp chọc dò dịch nêo - tuỷ vă đưa ra câc
tiíu chuẩn chẩn đoân chảy mâu dưới nhện
Egaz Moniz (1927) phat minh ra phương phâp chụp mạch qua da
Seldinger (1953) phât minh phương phâp chụp mạch chọn lọc cho phĩp thăm dò được nhiều câc mạch mâu ngoại vi vă trung tđm của cơ thể
Hounsfield vă Ambrose (1971) đê cho ra đời chiếc mây chụp cất lớp vi tính đầu tiín, tạo ra một bước ngoặt mới vă lớn trong y học tạo điều kiện thuận lợi cho việc chẩn đoân, điều trị vă tiín lượng câc bệnh lý của mạch mâu nêo nói chung Vă gần đđy người ta đê chụp mạch nêo không bơm thuốc cản quang, chụp ảnh nêo bằng phương phâp cộng hưởng từ hạt nhđn cho phĩp nhìn hình ảnh nêo qua không gian ba chiều lăm tăng độ chính xâc trong chẩn đoân hình ảnh về nêo bộ.[13]
Theo thống kí trong 33 năm tại bệnh viện Mt.Sinai- Nữu Ước tỷ lệ chảy
mâu cầu nêo chiếm khoảng 9% câc trường hợp chảy mâu có mổ tử thi.[2] Theo Lindsay vă cộng sự (1991) tỷ lệ chảy mâu cầu nêo chiếm khoảng 4%vă chảy mâu tiểu nêo chiếm khoảng 8% trong số câc trường hợp chảy mâu
trong sọ [47]
Những nghiín cứu về tai biến mạch mâu nêo vùng hố sau đê được nhiều
Trang 12mâu hệ động mạch sống nền.[47] Năm 1911, Marburg lần đầu tiín mô tả về triệu chứng lđm săng của nhồi
Năm 1932, Pins vă Gilinsky mô tả chỉ tiết về triệu chứng trín những
bệnh nhđn tắc mạch của câc động mạch sống nĩn.[45]
Năm 1946, Kubik vă Adams nghiín cứu trín 18 bệnh nhăn tử vong do
tắc động mạch sống nền vă nhấn mạnh sự trầm trọng của tổn thương dẫn dến
tử vong lă do ổ nhồi mâu lớn.[49]
Năm 1992 Chung C.S vă cộng sự nghiín cứu về chảy mâu tiểu nêo.[3§] Năm 1997, Kataoka (Nhật) nghiín cứu về tương quan giữa triệu chứng lđm săng vă định khu tổn thương của nhồi mâu cầu nêo.[44]
Năm 1999, Hosoya (Nhật) nghiín cứu về đặc điểm lđm săng vă hình ảnh
Xquang của chụp mạch hệ sống nền.[42] 2 GIẢI PHẪU SINH LY VUNG HO SAU
Hố sau lă một ngăn xương - xơ không giên được, thông với ống sống, khoang đại nêo vă chứa trục của nêo bao gồm thđn nêo, tiểu nêo vă câc khoang nêo thất, trục thđn nêo câch thănh của hố sau bởi câc khoang dưới nhện, về cấu tạo đđy lă một khoang được tạo nín bởi tầng sau của xương sọ Ở
câc thănh bín vă nền bao gồm:
* Mảnh vuông hay mảnh trượt ở phía trước tạo nín rênh nền (xương
bướm vă xương chẩm)
* Câc xương đâ (phần đâ của xương thâi dương ở phía bín), có ống tai
Trang 13
* Xương chẩm thủng ở đây tạo thănh lỗ chẩm
* Lều tiểu nêo ở phần mâi (vâch ngăn xơ dạng mâi che có hai sườn bâm
văo bờ trín câc xương đó vă văo rênh của vảy xương vă nóc chẩm hay bờ lớn), phần trước tạo nín khe lều tiểu nêo (một lỗ khuyết rộng phía sau lưng yín) giới hạn bằng bờ nhỏ của lều
Như vậy hố sau thông xuống dưới với ống sống qua 16 cham va lín trín
với câc hố bân cầu đại nêo qua khe lều tiểu nêo, hố sau hoăn toăn được lấp
đầy bằng trục thần kinh: thđn nêo có khoang nêo thất IV vă tiểu nêo treo ở
phía sau thđn nêo[{6]
2.1 Thđn nêo Có dạng một thừng dựa trín mảnh trượt, nó gồm ba thănh phần chồng lín nhau
* Tuỷ kĩo dăi hay hănh nêo: hình nón cụt có đây nhỏ ở phía dưới dựa văo
nửa dưới của của mảnh trượt vă chui qua lỗ chẩm liín tiếp với tuỷ sống
* Cầu nêo: chạy ngang thănh một khối lồi, phía dưới lă hănh nêo, đđy lă nơi xuất phât của câc cuống nêo, dựa lín nửa trín của bản trượt
*Trung nêo hay eo nêo: tạo nín bởi câc cuống nêo (câc thừng trắng, đẹt
toả rộng văo dưới câc dải thị vă đỡ mảnh của củ sinh tư ở phía sau), trung nêo đi qua khe lều tiểu nêo (lỗ bầu dục) vă nghiíng ra trước nín phần trín sẽ nằm trín hố yín |
Câc đường dẫn truyền vùng thđn nêo: Câc dđy thần kinh sọ có nguyín
uỷ thực tại câc nhđn vă thoât ra ở phía trước cầu nêo (day VII, III, VI) hoac
phía bín ( dđy XLX.IX,VHI, V)
sĩ, ¬
* Bó thâp (vỏ- gai): ở phía trước, cạnh đường giữa, bắt chĩo đường giữa ở
Trang 14giữa, nằm ở mặt sau bó vỏ —gai, tại hănh nêo bó năy nhập văo bó gai thị trước (sờ thô sơ)
* Bó gai thị sau(nhiệt độ vă đau): đi lín thđn nêo, ở vị trí sau bín, từ thùng bín của tuỷ sống
Tưới mâu vùng thđn nêo: tưới mâu động mạch cho thđn nêo vă tiểu nêo được đđm bảo dựa trín một mạng lưới động mạch lăm nền, hệ thống nền bao
gồm câc động mạch sống vă thđn nền, mạng lưới lăm nền năy gồm ba nhóm
câc động mạch cạnh giữa, câc động mạch chu vi ngắn, câc động mạch chu vi dăi Trín suốt chiều cao của thđn nêo ta có thể nhận thấy ba vùng động mạch: vùng giữa vă trước (câc động mạch cạnh giữa), vùng bín (câc động mạch chu vi ngắn) vă một vùng phía sau (câc động mạch chu vi dai)[15]
2.2 Tiểu nêo: lă khối thần kinh lớn ở phía sau, nối với ba phần của thđn nêo bằng ba đôi cuống tiểu nêo, nó nằm trín câc đường vận động, cảm giâc, giâc quan quan trọng, đđy lă đoan nêo của phối hợp động tâc Tiểu nêo chia
thănh ba thuỳ chức năng xếp cạnh nhau từ trước ra sau lă: tiểu nêo nguyín
thuỷ (thuỳ dưới), nằm trín câc đường dẫn truyền tiền đình từ nhđn tiền đình
qua câc cuống tiểu nêo dưới, đđy lă trung tđm của chức năng điều khiển thăng bằng, tiểu nêo cổ (thuỳ trước) nhận câc đường cảm giâc không ý thức, câc bó gai- tiểu nêo sau câc bó gai -tiểu nêo trước qua cuống tiểu nêo trín, sau đó câc
đường năy được chuyển lín câc tầng trín qua cuống tiểu nêo trín do vậy đđy
lă trung tđm chức năng kiểm soât trương lực, tư thế của câc cơ vđn khi co chủ
động Tiểu nêo mới (thuỳ sau) tạo bởi 1/3 sau của tiểu nêo, phần năy nằm trín
đường ngoại thâp chính, phối hợp câc vận động chủ động, bân tự động kỉm
Trang 15tiểu nêo trín vă dưới, tương ứng với phần lưng của hănh nêo vă cầu nêo, phía trín nó tiếp tục ở trong trung nêo bằng một ống nhỏ thông với nêo thất II
(kính của trung nêo) vă phía đưới liín tiếp với kính trung tđm của tuỷ sống Ở phần dưới mâi nêo thất IV có một lỗ thủng - lỗ giữa của nêo thất IV (lỗ Magendie), đđy lă lỗ duy nhất lưu thông giữa câc ngăn nêo thất tiết dịch nêo - tuỷ ở sđu vă ngăn dưới nhện hấp thụ dịch nêo - tuỷ ở nông
Giữa trục thần kinh vă thănh hố có câc măng nêo
* Măng cứng: lă măng bảo vệ, lât hố sau, sât với câc chỗ lồi lõm thường dính văo đó tạo nín lều hố sau hay lều tiểu nêo
* Măng nhện: măng thanh mạc trơn có hai lâ phủ lín măng cứng
* Măng nuôi: măng mạch phủ lín trục thần kinh vă sât với câc chỗ lồi
lõm của bề mặt tổ chức năy
2.4 Câc khoang dưới nhện: nằm ở giữa măng nhện vă măng nuôi, ở từng vùng khoang năy dên ra vă tạo thănh câc bể chứa ít vă không rộng:
* Bể tiểu nêo- hănh nêo: ở phía sau hănh nêo vă dưới tiểu nêo, mở ra lỗ giữa của nêo thất IV
* Bể góc cầu - tiểu nêo ở câc sườn thđn nêo
* Câc bể cầu nêo vă bể liín cuống (bể trước cầu- cuống) nằm phía trước
vă giữa tạo nín một khoảng câch giữa thđn nêo vă bản trượt, hai động mạch sống xuyín qua măng cứng ở lỗ chẩm phía trín câc mặt bín hănh nêo chếch lín mặt trước của trục thần kinh tạo thănh động mạch nền: động mạch lớn
Trang 163 GIẢI PHẪU SINH LÝ TUAN HOAN NAO
3.1 Hệ thống động mạch nêo
Nêo được tưới mâu bằng bốn động mạch chính: hai động mạch cảnh trong vă hai động mạch đốt sống
Động mạch cảnh gốc bín phải bắt nguồn từ chỗ phđn đôi của động mạch
không tín, động mạch cảnh gốc trâi xuất phât từ quai động mạch chủ Mỗi động mạch cảnh gốc cho hai nhânh lă động mạch cảnh ngoăi vă động mạch cảnh trong Động mạch cảnh trong đi văo hộp sọ cho hai nhânh tận lă động mạch nêo trước vă động mạch nêo giữa, trín đường đi trước khi phđn nhânh nó cho một nhânh bín duy nhất lă động mạch mắt
Hai động mạch sống đi xuyín qua măng cứng để hợp thănh động mạch thđn nền vă cho nhânh tận lă động mạch nêo sau
Mỗi bân cầu của nêo được tưới bởi hai nhânh tận của động mạch cảnh trong lă động mạch nêo trước, nêo giữa vă động mạch nêo sau lă nhânh tận
của động mạch thđn nền Mỗi động mạch tận đều có hai khu vực tưới mâu:
khu nông (vỏ nêo) vă khu sđu (trung tđm), hai khu vực năy độc lập nhau vă không có mạch nối băng hệ tạo thănh vănh đai ranh giới dưới chất trắng gọi lă vùng tới hạn, đđy thường lă khu vực của nhồi mau nao lan toa
3.2 Hệ thống cấp mâu cho vùng hố sau
3.2.1 Động mạch đốt sống: lă một trong năm nhânh của động mạch
dưới đòn,ở bín trâi vă phải giống nhau, xuất phât từ đoạn đầu của động mạch dưới đòn đi lín trín trong câc lỗ mỏm ngang của sâu đốt sống cổ Đoạn năy
động mạch nằm gần với câc đĩa đệm liín đốt vă có thể sẽ bị ĩp nếu có thoât vị
đĩa đệm đoạn cổ, khi lín đến hộp sọ động mạch uốn quanh sau khối bín của
đốt đội để chui văo lỗ chẩm, đến bờ thấp của cầu nêo nhập với động mạch
cùng tín bín đối diện tạo thănh động mạch thđn nền Động mạch đốt sống có
Trang 17* Câc nhânh nuôi cơ * Câc nhânh nuôi xương
* Động mạch tuỷ sống, còn gọi lă động mạch rễ
* Động mạch tuỷ sống trước
* Động mạch tuỷ sống sau: có hai động mạch tuỷ sau tâch từ động mạch tiểu nêo dưới sau, đoạn đầu tâch ra câc nhânh cấp mâu cho phía bín của hănh nêo (trâm hănh vă nhđn hoăi nghi) tiếp theo nó không chập văo nhau mă đi dọc hai bín rênh giữa sau tuỷ sống, tâch ra câc nhânh nối văo động mạch rễ vă được tăng cường từ câc đoạn tuỷ
Như vậy động mạch đốt sống tham gia cấp mâu cho hănh nêo thông qua câc nhânh trực tiếp từ động mạch đốt sống vă câc nhânh (của nhânh) động
mạch tiểu nêo dưới sau
3.2.2 Động mạch thđn nền
Do hai động mạch đốt sống chập văo nhau (nhưng cũng có khi chỉ có một động mạch đốt sống hoặc một bín to một bín bĩ), nó nằm ở rênh giữa
phía trước của cầu nêo, giữa hai dđy thần kinh VỊ ở dưới vă hai dđy III ở phía
trín, đến bờ trín của cầu nêo thì chia đôi thănh hai động mạch nêo sau Động mạch nền có một số nhânh nhỏ cho cầu nêo, cho ống tai trong đi cùng dđy VỊ
vă dđy thần kinh ống tai trong đến tưới mâu cho tai trong, ở khúc tận động
mạch năy cho hai nhânh: một tưới mâu cho tiền đình vă một tưới mâu cho xoây ốc Khi bị tắc ở thđn chính của động mạch năy sẽ bị điếc đột ngột kỉm theo chóng mặt vă rối loạn chức năng tiền đình của bín đó
Động mạch thđn nền cho ba nhânh bín như sau:
* Câc nhânh cấp mâu cho tiểu nêo bao gồm: động mạch tiểu nêo dưới
sau, động mạch tiểu nêo dưới trước vă động mạch tiểu nêo trín
* Câc nhânh cấp : mâu cho cầu nêo: có hai loại ngắn vă dăi bò trín mặt
Trang 18* Câc nhânh cấp mâu cho trung nêo: có rất nhiều nhânh tâch từ đoạn cuối của động mạch thđn nền, ngay hố gian cuống trong câc nhânh năy có
một nhânh rất quan trọng nuôi cho nhđn day III va IV
Như vậy động mạch thđn nền cấp mâu cho cầu nêo, trung nêo vă tiểu nêo
Hệ thống cấp mâu của vùng hố sau 1 Động mạch tiểu nêo sau dưới 2 Động mạch đốt sống 3 Động mạch tiểu nêo trước dưới 4 Động mạch thđn nền 5 Động mạch tiểu nêo trín 6 Động mạch nêo sau 3.3 Hệ tĩnh mạch nêo: gồm câc xoang tính mạch măng cứng vă tĩnh
Trang 193.4 Tuần hoăn băng hệ của nêo
Một trong những cơ chế bảo vệ an toăn tưới mâu nêo lă tuần hoăn băng hệ, trong nhu mô nêo tại khu vực trung tđm vă ngoại vi có rất ít hoặc không có những nhânh mạch nối quan trọng, ngược lại giữa ngoăi sọ vă trong sọ lại có những mạng nối rất quan trọng, trong những trường hợp có sự tắc mạch kể cả câc mạch lớn vùng cổ cũng không gđy nín triệu chứng lđm săng Có ba mức độ khâc nhau ở mạng nối năy lă:
Múc!: kết nối giữa hai động mạch cảnh trong vă cảnh ngoăi qua động mạch võng mạc trung tđm
Mức 2: kết nối giữa động mạch cảnh trong vă động mạch đốt sống-thđn
nĩn qua da gidc Willis
Mức 3: tại tầng nông của bề mặt vỏ nêo, câc động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh trong vă hệ mạch đốt sống- thđn nền vùng vỏ hình thănh một
mạng nối chằng chịt trín bề mặt vỏ nêo, mạng năy được coi lă nguồn tưới mâu
bù quan trọng giữa câc động mạch nêo trước vă nêo giữa, nêo giữa vă nêo sau, nêo trước vă nêo sau
4 DINH NGHIA VA PHAN LOAI TAI BIEN MACH MAU NAO
4.1 Định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới [S7]
“Tại biến mạch mâu nêo lă sự xảy ra đột ngột câc thiếu sót chức năng
thần kinh thường lă khu trú hơn lă lan toả, tồn tại quâ 24 giờ hoặc gđy tử vong
trong 24 giờ Câc khâm xĩt loại trừ nguyín nhđn chấn thương” 4.2 Phđn loại bệnh mạch mâu nêo
Phđn loại quốc tế lần thứ X-(1992)
I.60: Chảy mâu dưới nhện
I.61: Chay mau trong nêo
Trang 20mm -mmM 1.63: 1.64: 1.65: 1.66: 1.67: 1.68: 1.69:
Nhồi mâu nêo
Tai biến mạch mâu nêo không xâc định lă nhồi mâu hay chảy mâu
Tắc vă hẹp động mạch trước nêo không gđy nhồi mâu
Tắc vă hẹp động mạch nêo không gđy nhồi mâu
Câc bệnh mạch mâu nêo khâc
Câc rối loạn tuần hoăn nêo trong câc bệnh phđn loại ở phần khâc Di chúng của bệnh mạch mâu nêo
5 NGUYÍN NHĐN CỦA TAI BIẾN MẠCH MÂU NÊO
5.1 Chay mau nao
e Chay mau nao do tang huyết âp
Chảy mâu nêo nguyín nhđn không xâc định V6 tui phình động mạch
Vỡ túi dị dạng động- tính mạch
e Câc bệnh gđy chảy mâu nêo như bạch cầu cấp, giảm fibrin, giảm tiểu
cầu, suy tuỷ, tan sợi huyết, bệnh ưa chảy mâu
se Sang chấn sọ- nêo vă tai biến mạch mâu nêo sau chấn thương sọ nêo oS v - oS v
e Chảy mâu nêo tiín phât hoặc thứ phât
e Chảy mâu do nhồi mâu động mạch hoặc tĩnh mạch nêo
e Chảy mâu nêo do viím động mạch hoặc tính mạch
e Câc nguyín nhđn hiếm gặp: dùng thuốc giên mạch, sau gắng sức vă
căng thẳng tđm lý, sau chụp mạch nêo
5.2 Nhồi mâu nêo
e Tắc mạch: xơ vữa động mạch, viím động mạch, câc bệnh về mâu se Lấp mạch: thường lă cục mâu từ tim, câc mảnh vữa xơ
Trang 216 CO CHE CUA TAI BIEN MẠCH MÂU NÊO.{3]
6.1 Chay mau nao
* Thuyĩt co hoc clia Charcot va Bouchard (1868) cat nghĩa chảy mâu
nêo lă do vỡ câc túi phồng kí (túi phồng vi thể) Túi phồng năy thường thấy ở
động mạch bỉo- vđn, câc động mạch năy có một nhânh tận (nhânh xiín của động mạch nêo giữa) phải chịu âp lực cao nín dễ bị thoâi hoâ fibrin vă hyalin từ đó lăm giảm tính đăn hồi thănh mạch, khi huyết âp tăng cao sẽ bị vỡ ra, động mạch năy còn được giọi tín lă “ động mạch của chảy mâu nêo” hay động mach Charcot
* Thuyĩt khĩng v6 mach cla Rouchoux (1884) Thuyĩt nay d6i lap vĩi thuyết trín, nó giải thích hiện tượng chảy mâu lă do thoât hồng cầu qua thănh mach Theo tâc giả năy trước khi có chảy mâu nêo đê có hiện tượng tắc nghẽn mạch gđy nhồi mâu nêo, đến giai đoạn sau khi tuần hoăn được tâi lập mâu lại chảy văo chính mạch mâu đê bị tắc trước đó, nhưng vì đê có một giai đoạn nằm trong khu vực không có mâu nuôi dưỡng nín thănh mạch bị hư hại, vì thế
hồng cầu thoât ra ngoăi gđy nhồi mâu - chảy mâu
Nhận xĩt về hai thuyết năy Boudouresques (1970) cho rằng thuyết Rouchoux đê xoâ nhoă ranh giới giữa chảy mâu vă nhồi mâu vì đó chỉ lă hai giai đoạn của một hiện tượng Thuyết năy còn lă cơ sở cho chỉ định phẫu thuật
nối mạch vă điều trị chống đông trong nhồi mâu naõ Tuy có những điểm khâc nhau trong hai thuyết trín nhưng lại có những điểm thống nhất rất quan
trọng lă yếu tố thănh mạch bị vỡ do câc túi phồng vi thể, hậu quả của thoâi
hoâ đo tăng huyết âp vă thănh mạch kĩm chất lượng để thoât băo hồng cầu 6.2 Nhồi mâu nêo.[36]
Theo Cambier ] vă cộng sự, cơ chế thiếu mâu nêo cục bộ do xơ vữa
động mạch gđy hẹp lòng mạch trín 70% hoặc do cục tắc được hình thănh từ rung nhĩ đơn thuần (trong thực tế ít gặp) Cơ chế hình thănh thiếu mâu nêo cục
bộ thường do phối hợp (cơ chế huyết khối - tâc mạch) hoặc do giảm lưu lượng
Trang 22
6.2.1 Cơ chế huyết khối tắc mạch
Huyết khối hay gặp nhất lă trín chỗ phđn đôi của động mạch cảnh trong, hình thănh mảng xơ vữa tại nơi tổn thương thănh mạch do sự đổi hướng của dòng chảy xoây, cục tắc bong ra từ nơi bị huyết khối đến gđy tắc ở bất kỳ
nhânh năo của động mạch Huyết khối được hình thănh do sự kết tập tiểu cầu có liín kết lỏng lẻo dễ bị tan ra, đó lă nguyín nhđn của tai biến thiếu mâu nêo
thoâng qua hoặc nhồi mâu nhiều ổ Huyết khối hình thănh từ hồng cầu, sợi tơ huyết kết hợp với tiểu cầu thường bền vững hơn, lăm hẹp, tắc câc dộng mạch
lớn gđy hội chứng thần kinh khu trú nặng vă kĩo dăi
6.2.2 Cơ chế huyết động do giảm hít lượng mâu toăn thể hoặc cục bộ
Lưu lượng mâu bình thường lă 54ml /100g nêo/phút, nếu lưu lượng năy giảm đột ngột bằng 50% lúc bình thường sẽ có rối loạn hô hấp vă ngừng thở, bệnh nhđn sẽ tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời
7 CÂC YẾU TỐ NGUY CƠ TRONG TAI BIẾN MẠCH MÂU NÊO
e Tăng huyết âp động mạch e Tang lipid mâu
Tăng đường mâu Nghiện thuốc lâ Câc bệnh tim Nghiện rượu
e© Dùng câc thuốc trânh thai
e Tiếng thổi động mạch cảnh vă hẹp động mạch cảnh không triệu chứng e Tai biến thiếu mâu nêo thoảng qua
Trang 23TRUONG 8H ĐIỆU| Bị UNG
_N4AM0 UNM
THỊ VY ị
SLM y |
8 TRIEU CHUNG LAM SANG CUA TAI BIEN MACH MAU NÊO -
8.1 Nhồi mâu nêo
Câc triệu chứng của nhồi mâu nêo phụ thuộc văo vị trí của ổ nhồi mâu nêo,
trín lđm săng có đặc điểm chung lă nhanh chóng tiến tới tối đa câc dấu hiệu về thần kinh vă sau đó giảm đi, có thể do bớt phù nề nêo hoặc có sự tưới bù hồi phục phần chu vi của ổ nhồi mâu
Dựa văo câc triệu chứng thần kinh có thể suy đoân được thiếu mâu ở hệ cảnh hay hệ sống- nền (tính chất khu trú, cục bộ theo từng nhânh bị tắc)
Nhôi mâu nêo thuộc hệ động mạch cảnh: bao gồm câc triệu chứng của tổn thương động mạch nêo giữa, động mạch nêo trước vă động mạch mạch mạc trước
Nhồi mâu nêo hệ động mạch sống- nền: bao gồm câc triệu chứng của nhồi mâu nêo của động mạch nêo sau, động mạch bín của hănh tuỷ vă nhồi mâu tiểu nêo
8.2 Chay mau nao
Trín lđm săng có câc biểu hiện chung như sau:
Câch khởi bệnh: đa số khởi bệnh đột ngột nhưng cũng có thể khởi bệnh tăng dần trong một văi giờ
Câc triệu chứng khởi phât: thường gặp lă nhức đầu, nôn, rối loạn ý thức, có thể có câc cơn động kinh, kỉm theo lă câc biểu hiện thần kinh khu trú như liệt nửa người, dấu hiệu tiền đình, tiểu nêo, măng nêo nếu trăn mâu văo khoang dưới nhện
8.3 Tai biến mạch mâu nêo vùng hố sau.[18]
Theo thống kí tai biến mạch mâu nêo vùng thđn nêo, tiểu nêo chiếm tỷ lệ
khoảng 10-15% của tai biến mạch mâu nêo nói chung Riíng chảy mâu cầu nêo chiếm khoảng 9% câc trường hợp chảy mâu nêo theo mổ tử thi
8.3.1 Nhồi mâu vùng hố sau: thường gặp tổn thương động mạch bín của
hănh tuỷ, gđy nín hội chứng Wallenberg:
Trang 24* Ở bín tổn thương s _ Tổn thương dđy V cảm giấc (phđn ly cảm giâc: còn cảm giâc sờ, mất cảm giâc đau, nóng, lạnh) se _ Tổn thương dđy IX, X, XI: rối loạn nuốt, phât đm, nấc, liệt nửa măn hầu, thanh quản e Hội chứng giao cảm cổ
se _ Hội chúng tiểu nêo một bín: chủ yếu lă rối loạn nh trạng do tổn thương cuống tiểu nêo dưới
se Hội chúng tiền đình: chóng mặt, nôn, rung giật nhên cầu do tổn thương
nhđn tiền đình
* Ở bín đối diện: mất cảm giâc nửa người, mất cảm giâc đau, nóng, lạnh còn cảm giâc sđu
Nhồi mâu tiểu nêo: triệu chứng nhức đầu, nôn, chóng mặt vă hội
chứng tiểu nêo, có thể lă một cấp cứu vì ĩp văo thđn nêo hoặc ĩp văo nêo thất
IV gđy trăn dịch nêo cấp tính
8.3.2 Chdy mâu nêo vùng hố sau: chiếm khoảng 10-20% tổng số chảy
mâu trong nêo, hay gặp ở tiểu nêo vă cầu nêo
* Chảy mâu cầu nêo: loại năy rất nặng nhưng tỷ lệ không cao vă thường lă biến chứng của tăng huyết âp âc tính Về lđm săng bệnh nhđn hôn mí rất sđu, liệt tứ chi xuất hiện sau ít phút, hay có câc cơn co cứng mất nêo đặc biệt lă đồng tử co rất nhỏ (1mm) còn phản ứng với ânh sâng Câc phản xạ như nhìn
phối hợp ngang khi quay đầu (hiện tượng mắt búp bí), phản xạ bơm nước lạnh
văo tai đều mất, bệnh nhđn hay có cơn ngừng thở, huyết âp tăng cấp tính, vê
mồ hôi Câc trường hợp năy tử vong rất nhanh trừ một văi trường hợp ổ chảy
Trang 25arteries
năng liếc ngang Một số trường hợp chảy mâu rất nhỏ thì có thể chỉ gđy rối
loan cảm giâc hoặc vận động thuần tuý
* Chảy mâu tiểu nêo: thường lă chảy mâu ở bân cầu tiểu nêo môt bín, ít
gap tổn thương thuỳ giun Chẩn đoân khó vì câc triệu chứng nghỉo năn: nhức đầu, nôn, loạng choạng, rất ít khi có rối loạn vận động vă cảm giâc, có thể có nhìn một hoâ hai, nếu có rối loạn ý thức nặng nề phải nghĩ đến trăn dịch nêo cấp tính do chỉn ĩp văo kính Sylvius
9 MỘT SỐ XĨT NGHIỆM CẬN LĐM SĂNG SỬ DỤNG TRONG CHẨN ĐOÂN
TAI BIEN MACH MAU NAO VUNG HO SAU 9.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ nêo.[13]
Năm 1971, Hounsfield đê phât minh ra phương phâp chụp cắt lớp vi tính
Đến 1973, J.Ambrose lă người đầu tiín ứng dụng chụp cắt lớp vi tính văo chẩn
đoân câc bệnh trong sọ, chụp cắt lớp vi tính nêo đê giúp cho việc chẩn đoân
phđn biệt nhânh chóng chảy mâu nêo vă nhồi mâu nêo hơn nữa nó còn xâc
định được vị trí, kích thước vùng tổn thương, góp phần văo việc điều trị, tiín
lượng tai biến mạch mâu nêo tốt hơn
Tỷ trọng của cấu trúc nêo dugc tinh theo don vi Hounsfield (HU) nhu sau: e Nudc=0 e Không khí = -1000 HU e©_ Dịch nêo-tuỷ= +8 đến +14 HU e Xương đặc = +1700 HU e Chất trắng của nêo = +28 dĩn +32 HU
e Chat x4m cla nao = +32 dĩn +40 HU
Trang 26
Trong chảy mâu nêo hình ảnh chụp cắt lớp vi tính nêo cho thấy vùng tăng tỷ trọng đồng đều, ổ tăng tỷ trọng năy sau hai tuần có thể thấy giảm dần
tỷ trọng vă có khi đồng tỷ trọng với phần nêo lănh nhưng xung quanh ổ tổn thương câc dấu hiệu chỉn ĩp vẫn còn Trong một số trường hợp, sau hai đến
bốn tuần hoặc nhiều thâng vẫn còn tồn tại một vùng bao quanh ổ chảy mâu tăng ngấm chất cản quang Ngược lại trong nhồi mâu nêo có hình ảnh giảm tỷ trọng ở khu vực tưới bởi một mạch mâu, tuỳ thuộc thời gian của nhồi mâu nêo mă
hình ảnh tổn thương trín chụp cắt lớp vi tính nêo có những biến đổi khâc nhau:
* Hình giảm đậm của ổ nhồi mâu thường được phât hiện 24 giờ sau tai
biến mạch mâu nêo trín lđm săng
* Cuối tuần lễ thứ nhất vă trong tuần thứ hai sau tai biến mạch mâu nêo
hay gặp dấu hiệu choân chỗ, theo nhiều tâc giả dấu hiệu choân chỗ xuất hiện
đo tình trạng ngộ độc tế băo tại vùng nhồi mâu
* Trong tuần thứ ba tình trạng choân chỗ giảm dần, ổ giảm đậm thu nhỏ
vă hình thănh kĩn nhữn nêo có đậm độ dịch, hình teo nêo cục bộ ở vùng vỏ nêo tương ứng thường gặp kỉm kĩn nhũn nêo
Lee (1978) va Pullcino (1980) cho rang: “ Chup cat lĩp vi tinh nao phat hiện được 82-88% nhồi mâu nêo trong tuần lễ thứ hai đến thứ tư sau tai biến
mạch mâu nêo, nếu kết hợp lđm săng vă chụp cắt lớp vi tính nêo thì chẩn đoân nhồi mâu nêo có thể đạt 100%.”
9.2 Chụp cộng hưởng từ sọ nêo.[14]
Nguyín lý của phương phâp lă chụp cắt lớp bằng câch đo câc sóng quang
tuyến, câc nguyín tử Hydro phât ra sau khi cộng hưởng với sóng quang tuyến
vă dưới tâc động của một từ trường mạnh bín ngoăi So với chụp cắt lớp vi
tính phương phâp chụp cộng hưởng từ hạt nhđn cho hình ảnh rõ nĩt hơn, đặc
Trang 27{ i { |
mâu nhỏ vùng hố sau, câc hốc nêo, tổn thương thđn nêo mă chụp cắt lớp không thấy được
Trong nhồi mâu nêo hình ảnh TI cộng hưởng từ có dấu giảm tín hiệu ở
vùng tổn thương tương tự tỷ trọng của dịch nêo - tuỷ còn hình ảnh tổn thương
ở T2 cộng hưởng từ lă tăng tín hiệu Giâ trị chẩn đoân hình ảnh của ảnh thì T2 cộng hưởng từ cao hơn của ảnh thì T1 cộng hưởng từ vă chụp cắt lớp vi tính nêo
9.3.Chụp động mạch nêo
Chụp động mạch nêo đặc biệt lă chụp mạch mê hoâ nền sẽ cho hình ảnh đẹp vă cho thấy câc tổn thương mach mâu nêo như hẹp, tắc, bóc tâch mạch
9.4 Một số phương phâp thăm dò chức năng khâc
* Siíu đm Doppler mạch cảnh- sống nền để phât hiện hẹp, tắc hoặc vữa
xơ động mạch đoạn ngoăi sọ
* Siíu đm Doppler xuyín sọ để phât hiện hẹp tắc vă đo được tốc độ dòng mâu của câc động mạch trong nêo
* Điện nêo đồ có giâ trị chẩn đoân trong câc trường hợp nhồi mâu nêo
hoặc chảy mâu nêo ổ lớn, hình ảnh điện nêo đồ có nhiều sóng chậm lan toả
vùng bân cầu tổn thương
* Ðo lưu huyết nêo: thực chất kỹ thuật năy lă ghi điện trở nêo, thông qua
đó người ta biết được tương đối chính xâc lưu lượng tuần hoăn nêo ở khu vực
bị bệnh vă đânh giâ trương lực mạch mâu nêo Lưu huyết nêo được Polzek Marco sử dụng nghiín cứu mạch mâu nêo từ năm 1985, trong nhồi mâu nêo sẽ
thấy có hiện tượng giảm lưu lượng tuần hoăn nêo ở phía bân cầu nêo bị thiếu mâu 9.5 Một số xĩt nghiệm cận lđm săng khâc
9.5.1 Công thức mâu toăn phần vă độ quânh mâu
* Xâc định được độ tăng hồng cầu, tiểu cầu lă một yếu tố nguy cơ của
Trang 28
* Độ quânh của mâu (Hc0) tiíu biểu cho Hct lă thể tích hồng cầu, nhiều công trình nghiín cứu về tai biến mạch mâu nêo cho thấy trong nhồi mâu nêo
chỉ số Hct tăng cao còn trong chảy mấ nêo thì chỉ số năy giảm 9.5.2 Xĩt nghiệm về lipid mâu
Bao gồm cholesterol toăn phần, HDL, LDL, triglycerid
Nhiều công trình nghiín cứu về lipid mâu, vữa xơ động mạch vă tai biến
mạch mâu nêo cho thấy có mối tương quan chặt chế của hai yếu tố lipid mâu
vă vữa xơ động mạch trong nguyín nhđn của nhồi mâu nêo Tăng cholesterol lúc đói rất có giâ trị trong chẩn đoân vữa xơ động mạch, đđy lă yếu tố nguy cơ hăng đầu của nhồi mâu nêo
9.5.3 Xĩt nghiệm đường, urĩ, creatinin
Góp phần trong tiín lượng vă điều trị tai biến mạch mâu nêo
40 CHẨN DOAN TAI BIEN MACH MAU NAO VUNG HO SAU
Chẩn đoân xâc định tai biến mạch mâu nêo.[3], [18],[13],[18]
* Lđm săng: dựa văo tính chất xuất hiện đột ngột câc triệu chứng thiếu sót thần kinh, câc triệu chứng thần kinh khu trú, hướng tới tổn thương vùng hố sau, câc triệu chứng rối loạn ý thức, những yếu tố nguy cơ vă thăm khâm toăn thđn
* Chụp cắt lớp vi tính sọ nêo hoặc chụp công hưởng từ hạt nhđn sọ nêo
để chẩn đoân xâc định loại tai biến chảy mâu hay nhồi mâu nêo, kết hợp với
câc thăm dò khâc chụp động mạch nêo vă câc xĩt nghiệm bổ trợ
* Chẩn đoân thể tai biến mạch mâu nêo: dựa văo đặc điểm lđm săng vă
hình ảnh X quang
Trang 29
23
44 DIEU TRI VA DU PHONG TAI BIEN MACH MAU NAO VUNG HO SAU
11.1.Điều tri.[3], [20]
Nội khoa: trong giai đoạn cấp chủ yếu lă đảm bảo câc chức năng sống cho bệnh nhđn như: đảm bảo thông khí, chống bội nhiễm, chống phù nêo, cung cấp dinh dưỡng đầy đủ, kết hợp dùng một số loại thuốc khi xâc định
được nguyín nhđn
Ngoại khoa: phẫu thuật hút khối mâu tụ, phẫu thuật cắt bỏ lớp âo trong của động mạch trong trường hợp vữa xơ động mạch cảnh trong đoạn ngoăi sọ
vă động mạch sống nền
11.2 Dự phòng
Do chưa có phâc đồ điều trị đặc hiệu cho tai biến mạch mâu nêo nín
chủ yếu vẫn lă dự phòng Năm 1989, Tổ chức Y tế Thế giới đê đưa ra khuyến
câo chung về phòng bệnh như sau:
*Dự phòng cap I:
Đó lă dự phòng khi chưa xảy ra tai biến: chủ yếu nhằm hạn chế vữa xơ động mạch bằng câc biện phâp như chế độ ăn giảm chất mỡ bêo hoă, bỏ hút
thuốc lâ, giữ mức huyết âp ổn định
* Dự phòng cấp II:
Mục tiíu chính của giai đoạn năy lă phòng chống, thanh toân câc yếu tố
nguy cơ, sử dụng thuốc chống đông mâu, chống kết dính tiểu cầu, chống yếu tố nguy cơ chủ yếu lă kiểm soât chặt chẽ câc bệnh nhđn bị tăng huyết âp, vữa
xơ động mạch, phât hiện vă điều trị câc bệnh tim mạch, tiểu đường, điều trị
sớm thiếu mâu thoảng qua, sử dụng thuốc chống kết dính tiểu cầu như Aspirin 300-325mg/ ngăy hoặc Ticlopidin 200mg/ ngăy
nari
Trang 30WML
WMA
a
CHƯƠNG 2
ĐỒI TƯỢNG VĂ PHƯƠNG PHÂP NGHIÍN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÍN CỨU
Nghiín cứu của chúng tôi gồm 113 bệnh nhđn (83 nam vă 30 nữ), tuổi từ 18 đến 82, điều trị nội trú tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ thâng 1 nam 1999 dĩn thâng 8 nam 2003 Chẩn đoân xâc định lă tai biến mạch mâu
nêo vùng hố sau dựa văo tiíu chuẩn lđm săng vă kết quả chụp phim cắt lớp vi
tính hoặc cộng hưởng từ hạt nhđn sọ nêo vă được lăm câc xĩt nghiệm cơ bản
phục vụ chẩn đoân vă điều trị
2.1.1 Tiíu chuẩn chọn bệnh nhđn
Những bệnh nhđn được lựa chọn nghiín cứu phải đâp ứng câc tiíu chuẩn sau: Tiíu chuẩn lđm săng:
* Dựa văo định nghĩa về tai biến mạch mâu nêo của Tổ chức Y tế Thế giới (1990): “ “Tai biến mạch mâu nêo lă sự xảy ra đột ngột câc thiếu sót chức năng thần kinh thường lă khu trú hơn lă lan toả, tồn tại quâ 24 giờ hoặc gđy tử vong trong 24 giờ Câc khâm xĩt loại trừ nguyín nhđn chấn thương”
* Dựa văo tính chất lđm săng:
+Bệnh cảnh khởi phât đột ngột
+Có câc dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú của vùng hố sau
Tiíu chuẩn cận lđm săng:
*- Dựa văo kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ nêo hoặc phim cộng hưởng từ
hạt nhđn có hình ảnh điển hình của tổn thương chảy mâu nêo hoặc nhồi mâu
nêo vùng hố sau
Rice
Trang 31.ộiiÍẮ
2.1.2 Tiíu chuẩn loại trừ
Về lđm săng: không đưa văo nghiín cứu những trường hợp sau
- Những trường hợp có bệnh cảnh không phù hợp với định nghĩa tai biến mạch mâu nêo vă triệu chứng thần kinh khu trú không phù hợp với tai biến
vùng hố sau
- Những trường hợp tai biến do nguyín nhđn chấn thương sọ- nêo, những trường hợp tai biến vùng trín lều có kỉm theo tổn thương vùng hố sau
Về cận lđm săng:
- Những trường hợp không có hình ảnh tổn thương đặc hiệu của chảy
mâu nêo hoặc nhồi mâu nêo trín phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ
vùng hố sau
- Những trường hợp nghi ngờ về chẩn đoân với câc bệnh lý khâc
2.2 PHƯƠNG PHÂP NGHIÍN CỨU
Dùng phương phâp hồi cứu vă tiến cứu
Loại thiết kế nghiín cứu: cắt ngang, mô tả lđm săng vă cận lđm săng
2.2.1 Phương phâp tiến hănh
Nhóm bệnh nhđn hồi cứu:
Chúng tôi thu thập thông tin từ những bệnh ân của khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai tại kho Lưu trữ của Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai
Nhóm bệnh nhđn tiến cứu:
Chúng tôi trực tiếp thăm khâm vă lăm bệnh ân theo mẫu bệnh ân (xem
Trang 322.2.2 Câc dữ liệu cần thu thập
Câc yếu tố liín quan đến tai biến mạch mâu nêo:
s Tuổi, giới, nghề nghiệp
e Hoăn cảnh xảy ra tai biến
e Thời gian xđy ra tai biến trong ngăy, trong năm
e Thời gian từ lúc bị bệnh đến khi văo Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai
e Thời gian nằm điều trị nội trú
e_ Tiền sử bệnh tật (tăng huyết âp, tai biến mạch mâu nêo, bệnh tim mạch, bệnh tiểu đường, nghiện rượu, hút thuốc lâ ), tiền sử gia đình
Tiíu chuẩn đânh giâ nghiện rượu:
+ Nam giới uống 60g rượu một ngăy tương đương với 200ml bia nồng độ 5% vă 180 ml rượu mạnh liín tục hăng năm
+ Nữ giới uống 20g rượu một ngăy tương đương 250ml rượu vang hay 60m] rượu manh[22] | | | + Nghiĩn thuốc lâ: một người hút trín 10 điếu thuốc lâ trong một ngăy, thời gian hút liín tục trín hai năm [22] = : 27 ea a `
Câc biểu hiện lđm săng:
e_ Câc dấu hiệu tiền triệu: choâng vâng, chóng mặt, buồn nôn, nôn, nhức đầu, tí bì nửa người, một số dấu hiệu khâc
se Câch khởi phât:
+ Đột ngột tính bằng phút
Trang 33e Cac triĩu chting khi khoi phat:
+ Ý thức: Tỉnh, lú lẫn, hôn mí
+ Câc triệu chứng lđm săng: nhức đầu, buồn nôn, nôn, co giật, rối loạn cảm giâc nửa người, chóng mặt, loạng choạng, liệt vận động, nghẹn, sặc, thay đổi
giọng nói, huyết âp khi khởi phât,
« _ Câc triệu chứng thời kỳ toăn phât: chúng tôi trực tiếp thăm khâm thực thể
một câch toăn diện trín bệnh nhđn ị
« Thăm khâm phât hiện câc triệu chứng thần kinh: vận động, phản xạ, cảm giâc, trương lực cơ, câc dđy thần kinh sọ nêo, khâm câc dấu hiệu tiểu nêo,
tiền đình, dinh dưỡng, cơ tròn, dấu hiệu măng nêo
Trang 34
Tiín lượng bệnh nhđn rất nặng khi Glasgow dưới 7 điểm
Khâm nội khoa toăn diện, đânh giâ huyết âp của bệnh nhđn khi văo viện
vă huyết âp khi khởi phât theo tiíu chuẩn phđn loại Tăng huyết âp của Tổ
chức Y tế Thế giới vă Hội Tăng huyết âp Hoa kỳ lần thứ VII (2003)
Huyết âp tđm thu | Huyết âp tđm trương
Giai đoạn tăng huyết âp (mmHg) (mmHg)
Huyết âp bình thường < 120 vă < 85
Giai đoạn trước tăng huyết âp 120-139 hoặc 80-89 Tăng huyết âp giai đoạn | 140-159 hoặc 90-99 Tăng huyết âp giai đoạn 2 > 160 hoặc > 100
Chẩn đoân giai đoạn tăng huyết âp theo bảng phđn loại năy lă lấy số huyết âp tđm thu hoặc tđm trương ở giai đoạn nặng nhất vă giai đoạn tăng huyết âp được quy định theo số huyết âp đó
Theo dõi điều trị từ khi văo viện đến khi ra viện, kết quả điều trị, đânh giâ mức độ di chứng theo thang điểm của Rankin
Đội: Không di chứng, phục hồi hoăn toăn
Độ II: Di chứng nhẹ, tự sinh hoạt được
Độ III: Di chứng vừa, sinh hoạt cần người giúp đỡ
Độ IV: Di chứng nặng cần phục vụ hoăn toăn nhưng không cần theo dõi thường xuyín
Do V: Di chứng rất nặng có rất nhiều biến chứng nặng đòi hỏi phải được chăm sóc theo đõi thường xuyín
Can lam săng:
Bệnh nhđn được lăm câc xĩt nghiệm cơ bản như công thức mâu, sinh hoâ
mâu (cholesterol, triglycerid, HDL, LDL), đường mâu, Urí mâu, creatinin,
Trang 35NGON
Câc xĩt nghiệm năy được thực hiện tại câc khoa cận lđm săng của Bệnh
viện Bạch Mai, do câc bâc sĩ chuyín khoa đọc kết quả
Dựa văo một số tiíu chuẩn đânh giâ như sau:
* Tiíu chuẩn đâi thâo đường của Tổ chức Y tế Thế giới (1985): đânh giâ
tăng đường huyết khi kết quả xĩt nghiệm đường huyết lúc đói trín 7,8 mmol/1 hoặc đường huyết trín I1mmol/1 trong hai lần xĩt nghiệm bất kỳ
*Đânh gid tang lipid mau khi nồng độ cholesterol trín 5,2 mmol/l,
triglycerid trong huyĩt tuong trĩn 2,3 mmol/l LDL trĩn 4 mmol/l, HDL duci 0,9mmolj
Một số trường hợp được lăm điện tim, điện nêo, siíu đm Doppler mạch cảnh — sống nền, siíu đm Doppler xuyín sọ, câc xĩt nghiệm do câc bâc sĩ chuyín khoa thực hiện vă đọc kết quả
Tất cả bệnh nhđn trong nhóm nghiín cứu đều được chụp phim cắt lớp vi tính sọ- nêo hoặc chụp cộng hưởng từ hạt nhđn sọ- nêo vă do câc bâc sĩ chuyín khoa chẩn đoân hình ảnh đọc kết quả Thu thập câc thông tin sau:
Thời gian từ khi bị tai biến đến khi được chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ Ghi nhận câc dấu hiệu trực tiếp vă giân tiếp trín hình ảnh X quang:
Trang 36ee
See
NG
2.3 PHƯƠNG PHÂP THỐNG KÍ VĂ XỬ LÝ SO LIEU
Câc bệnh nhđn được phđn thănh nhóm theo hình thâi của tổn thương: chảy mâu nêo, nhồi mâu nêo, vị trí, kích thước Đânh giâ câc đặc điểm lđm săng, cận lđm săng vă mối liín quan giữa lđm săng vă hình ảnh X quang
Câc kết quả được thống kí vă xử lý bằng câc thuật toân thích hợp phục vụ cho mục đích nghiín cứu theo chương trình thống kí Y học EPI-TNFO 6.04
Tính số trung bình, so sânh tỷ lệ %
Trang 37
_ CHƯƠNG3
KẾT QUÂ NGHIÍN CỨU
3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CUA TAI BIEN MACH MAU NAO VUNG HO SAU 3.1.1: Tần suất tai biến mạch mâu nêo vùng hố sau theo lớp tuổi
Số bệnh nhđn
Chay mau nao
EINhdi mâu nêo 351 30+ 251 20+ 15- 5- 0 J1 <20 20-29 30-3 1 tổ 9 40-49 es Tuổi 50-59
Biĩu d61: Phan bĩ ty lệ theo tuổi vă loại tai biến Nhận xĩt: Biểu đồ trín cho thấy:
Thể tai biến chảy mâu nêo:
Nhóm tuổi trín 59 chiếm tỷ lệ cao nhất (44,7%) sau đó đến nhóm tuổi từ
40-49 (26,3%) so với câc nhóm tuổi khâc (P<0,01) |
Thể tai biến nhồi mâu nêo:
Trang 38ee 3.1.2 : Phđn bố theo giới HNam Nữ
Biểu đồ 2: Tỷ lệ phđn bố của giới Nhận xĩt: kết quả biểu đồ trín cho thấy:
Tỷ lệ bệnh nhđn Nam gặp nhiều hơn bệnh nhđn Nữ ở cả hai nhóm tai biến nhồi mâu nêo vă chảy mâu nêo
Trang 393.1.3 Tần suất tai biến mạch mâu nêo vùng hố sau theo câc thâng trong năm Số bệnh nhđn +16 14 7S —— Chung
—€—Chảy mâu nêo ——— hồi mâu nêo 12 + SE 10 + A Fes =“ SA 4c so bo ON RD OW , [Ss —S/ T T 1 T q T 1 T T T T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Biểu đồ 3 Nhận xĩt: đồ thị trín cho thấy: Thâng
Tai biến mạch mâu nêo vùng hố sau trong nhóm bệnh nhđn nghiín cứu xảy ra nhiều nhất từ thâng 1 đến thâng 5 (chiếm tỷ lệ 69,2%)
Loại chảy mâu nêo: tai biến xảy ra rải râc trong câc thâng, tập trung
nhiều nhất văo thâng 5 (13,2%)
Trang 403.1.4 Tần suất tai biến mạch mâu nêo vùng hố sau xảy ra theo giờ trong ngăy Số bệnh nhđn 20 18 2 —O— Chay mau nao ———Nhồi mâu nêo 18 14 12 10 8 ON RO 0 dĩn 2 3 đến 5 6 đến 8 9 đến11 12đến15 16 đến 19 20 đến 23 Giờ «2 ^ Biểu đồ 4
Nhận xĩt: biểu đồ trín cho thấy:
Loại tai biến chẩy mâu nêo: chủ yếu xảy ra từ 6 giờ đến 19 giờ, trong
đó tập trung nhiều văo thời điểm từ 6-8 giờ vă 16-19 giờ so với câc nhóm thời gian khâc trong ngăy (p<0,01)
Loại tai biến nhồi mâu nêo: xđy ra rải râc trong ngăy, ít nhất lúc 0-2