Sỏi mật ở Việt Nam docx

Sỏi mật ở Việt Nam Tỷ lệ mắc bệnh sỏi mật ở Việt nam chưa được biết rõ vì không có công trình nghiên cứu dịch tễ học nào nghiêm túc, nhưng số bệnh nhân được điều trị ở bệnh viện rất nhiều và vì vậy các tường trình về bệnh này không ít. Ở Hà Nội, trong một bài báo của tờ Revue Médico-Chirurgicale năm 1934 và trong một thông báo của tờ société Medico-Chirurgicale de l’Indochine năm 1935, Massisas đã nói: phải chú ý tìm sỏi đường mật, một bệnh gặp ở nhiều người bản xứ, những người mà nồng độ cholesterol trong máu thấp. Rotton sau khi thông báo những bệnh án lâm sàng, đề nghị cần phải nghiên cứu bệnh sỏi đường mật ở Nam kỳ. Năm 1937, tại bệnh biện Phủ Doãn Hà Nội (nay là bệnh viện Việt Ðức) có công trình của Huard P., Autret, Tôn Thất Tùng "Nghiên cứu về sỏi gan mật ở vùng viễn đông" đăng trong Bulletin Médico-Chirurgical de l’Indochine. Trong tài liệu này, sau khi điểm lại các tài liệu nói về bệnh sỏi đường mật của vùng viễn đông, điểm lại các thông báo có từ trước của Ðông dương, các tác giả trình bày 16 trường hợp sỏi đường mật của các họ và lưu ý hai điểm : (1) Sỏi cholesterol hiếm so với sỏi hỗn hợp và sỏi sắc tố mật, (2) khả năng tạo sỏi quanh xác giun đũa. Theo một số ca lâm sàng tường trình bởi một số bệnh viện như: ở phía Bắc, các bệnh viện Việt Ðức, Bạch Mai, Saint Paul, ở phía Nam các bệnh viện Bình Dân, Chợ Rẫy rối đến các bệnh viện khác như Nhân Dân Gia Ðịnh, Trưng Vương, Nguyễn Trãi, Nguyễn Tri Phương, Thống Nhất, và các bệnh viện của các tỉnh Ðồng bằng sông Cửu Long (Tiền Giang, Hậu Giang). Tổng số tường trình từ các bệnh viện nói trên, mỗi năm có hơn 2000 trường hợp. Nếu như tất cả các cơ sở phẫu thuật trong toàn quốc có thống kê đầy đủ thì số liệu có thể sẽ rất lớn. Trong những năm cuối của 1980 và đầu năm 1990, kết quả của các công trình về siêu âm cũng cho những con số về bệnh gan mật khá lớn. Tại khoa siêu âm bệnh viện Hai Bà Trưng-Hà Nội, trong 5 năm 1989-93, trên 5723 siêu âm bụng có 1711 người có bệnh gan mật, tỉ lệ 29,9%. Tại bệnh viện Việt Ðức, trong hai năm 1990- 1991 có 1086 bệnh nhân gan mật thì có 214 bệnh nhân giun chui ống mật, tỉ lệ 19,75 và trong 214 giun chui ống mật thì 108 trường hợp có sỏi kèm theo. Tại Bệnh viện Khánh Hòa trong 6 năm 1987-92, qua siêu âm phát hiện 672 bệnh nhân sỏi túi đường mật. Các con số bệnh nhân phẫu thuật và bệnh nhân siêu âm nói trên chứng tỏ sỏi đường mật là bệnh rất phổ biến ở trong nước. Vị Trí Của Sỏi Những năm trước đây Tỉ lệ vị trí sỏi trong những tường trình cũng khác nhau vì nó phụ thuộc vào phương tiện chẩn đoán: X quang, siêu âm hay phẫu thuật. Nếu là phẫu thuật thì phụ thuộc vào trang bị dụng cụ và vào trình độ phẫu thuật viên. Các thống kê cho thấy : Sỏi túi mật. Có tỉ lệ rất thấp, chỉ khoảng 10%, trong khi đó các tác giả phương tây cho tỉ lệ khá cao, khoảng 60%. Sỏi ống mật chủ. Có tỉ lệ rất cao, 80%-90%, tỉ lệ này cao hơn nhiều so với tài liệu của các nước phương tây. Người ta cho rằng sở dĩ cao như vậy là vì trong đa số các trường hợp nguyên nhân tạo sỏi ở các nước vùng nhiệt đới là ký sinh trùng đường ruột, thành phần chính của sỏi là sắc tố mật và muối mật. Sỏi trong gan. Ở nước ta có tỉ lệ khá cao, đặc biệt là ở những bệnh viện có nhiều kinh nghiệm mổ đường mật vì nhận định sỏi trong gan trong khi mổ thường rất khó, phải những phẫu thuật viên kinh nghiệm mới có kết luận gần chắc chắn. Các số liệu lớn hàng ngàn bệnh nhân của bệnh viện Việt Ðức cho tỉ lệ 30-36%. Ở vị trí này của sỏi, các tác giả phương tây cho con số thấp hơn nhiều, chỉ 5-20%. Về bệnh sinh, sỏi ở vị trí này cũng giống như ở đường mật ngoài gan. Những năm gần đây Người ta thấy tỉ lệ các vị trí của sỏi thay đổi đáng kể. Tỉ lệ sỏi túi mật tăng lên rất nhiều và dĩ nhiên là tỉ lệ sỏi ống mật chủ giảm xuống. Lý do : Siêu âm là lý do chính. Ngày nay siêu âm đã trở thành phương tiện chẩn đoán bệnh lý gan mật bắt buộc. Siêu âm đã phát hiện không biết bao nhiêu sỏi túi mật không triệu chứng. Rất nhiều sỏi túi mật được phát hiện nhờ khám sức khỏe định kỳ hay nhờ siêu âm nhân dịp ghé qua bệnh viện. Nhiều thống kê siêu âm cho thấy tỉ lệ sỏi túi mật cao hơn sỏi ống mật chủ. Nguyễn Ngọc Hiền với 423 bệnh nhân thấy sỏi túi mật nhiều gấp hơn hai lần sỏi ống mật chủ (58% và 27%). Lương Linh Hà với 672 bệnh nhân thấy sỏi túi mật nhiều gấp ba lần sỏi ống mật chủ (71% và 28%). Những con số này là ở bệnh viện không phải ở cộng đồng, nhưng dù sao cũng cho biết sỏi túi mật không ít như vẫn tưởng. Ngoài siêu âm, sự thay đổi về chế độ ăn uống có ảnh hưởng tới tỉ lệ mắc bệnh sỏi túi mật không? Theo kinh điển, sỏi xuất hiện nhiều hơn ở những người có nồng độ cholesterol trong máu cao. Mức sống của nhân dân ta trong những năm gần đây tốt hơn, trong khẩu phần ăn nhiều protid và lipid hơn. Nhưng chúng ta chưa có đủ dữ kiện để kết luận. Nhiễm Trùng Và Nhiễm Ký Sinh Trùng Nhiễm trùng Lẽ ra tất cả các trường hợp nhiễm trùng đường mật phải được phân lập vi khuẩn và đánh giá đậm độ nhiễm khuẩn để có thể chọn loại kháng sinh và liều lượng kháng sinh thích hợp hỗ trợ cho phẫu thuật. Rất tiếc công việc này chỉ thực hiện được ở một số bệnh viện lớn có khoa vi sinh trang bị tương đối hoàn chỉnh, ngoài ra còn một số ít phẫu thuật chưa có thói quen trong thái độ xử trí này, nên số bệnh nhân sỏi đường mật có xét nghiệm vi khuẩn không nhiều. Kết quả một số công trình cho những nhận xét sau : Tỉ lệ số bệnh được làm xét nghiệm vi khuẩn chỉ vào khoảng 50-70%. Tỉ lệ dương tính có vi khuẩn trong đường mật khá cao khoảng 80-100%. Các loại vi khuẩn gặp là : Escherichia coli, Protcus, Enterobacter, Pscudomonas, Staphylococci, Klebsiella, Pyoscyanic, trong số đó gặp nhiều hơn cả là E. Coli, chiếm tỉ lệ khoảng 60-80%. Về vi khuẩn hiếu khí và vi khuẩn kỵ khí. Vi khuẩn kỵ khí gặp nhiều nhất là Bacteroides, Clostridium, ngoài ra là Furobacterium, Peptosreprtococcus, Lactobacillus. Chẩn Đoán Lâm Sàng Lâm sàng chẩn đoán một viêm túi mật cấp tính không khó bằng dấu hiệu co cứng hoặc phản ứng mạnh vùng dưới sườn trái kèm theo là tình trạng nhiễm trùng toàn thân. Viêm túi mật mãn tính có thể chẩn đoán được bằng lâm sàng với nghiệm pháp Murphy dương tính. Nhiều bệnh nhân sỏi túi mật hoàn toàn không có triệu chứng. Lâm sàng có thể chẩn đoán được sỏi ống mật chủ với tam chứng charcot điển hình. Bệnh nhân đến khám bệnh vì những cơn đau lăn lộn vùng dưới sườn phải kèm theo sốt và vàng da. Triệu chứng của sỏi đường mật trong gan rất thất thường và không rõ rệt. X Quang Chụp X quang bụng không sửa soạn hầu như không bao giờ thấy sỏi trong mật ống chủ, sỏi trong gan nên phương pháp này không được dùng để chẩn đoán sỏi ở các vị trí này. Nó được sử dụng để chẩn đoán sỏi túi mật. Trong một số trường hợp có thể thấy những hình cản quang có hình thù đặc hiệu của những viên sỏi. Chụp X quang đường mật sau tiêm hay uống thuốc cản quang có thể phát hiện sỏi túi mật với một tỉ lệ không cao. Tuy tỉ lệ tìm thấy sỏi không cao nhưng vì không có cách nào khác nên hai phương pháp trên, cho đến trước ngày có siêu âm, vẫn thường được dùng để tìm sỏi túi mật. Chụp đường mật qua da (CÐMQD) hay chụp đường mật qua da xuyên gan (PTC: Percuta -neous Transhepatic Cholangiography) CÐMAQD là phương pháp rất tốt để xác định sự hiện diện và vị trí của sỏi từng nhánh mật trong gan, sỏi ống gan, sỏi ống mật chủ, sỏi túi mật với những hình ảnh rất rõ. Ngoài ra còn cho biết khá chính xác tình trạng đoạn cuối ống mật chủ và cơ vòng Oddi. Vì vậy nó là phương pháp rất tốt để chẩn đoán nguyên nhân của tắc mật. Thủ thuật này không những giúp ích cho chẩn đoán mà còn có lợi cho điều trị. Trong những trường hợp đường mật dãn lớn và nhiễm trùng nặng, sau chụp người ta đặt catête tháo lưu mật làm giảm bớt tình trạng nhiễm trùng. Chụp X quang đường mật trong mổ là phương pháp kinh điển được dùng để tìm sỏi nằm ở các nhánh đường mật trong gan. Nó đã được sử dụng tại các bệnh viện của nước ta từ rất lâu, nhưng rất thất thường, một phần vì nó đòi hỏi phương tiện. Chụp đường mật sau mổ. Trong hầu hết các trường hợp sau khi mở ống mật chủ lấy sỏi, giun người ta đặt ống Kehr (ống chữ T) để dẫn lưu mật. Ống Kehr không những có tác dụng tránh xì đường khâu ở ống mật chủ gây viêm phúc mạc mà còn có tác dụng đánh giá tình trạng đường mật trong và ngoài gan sau mổ. Trong khi mổ nhiều trường hợp khó xác định còn hay không còn sỏi trong gan. Vì vậy sau mổ lấy sỏi, giun trong ống mật chủ, bao giờ cũng phải chụp đường mật để đánh giá còn hay sót sỏi và đánh giá tình trạng cơ vòng Oddi. Siêu âm Siêu âm giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán các bệnh gan mật. Siêu âm cho thấy sỏi nằm ở các vị trí khác nhau của đường mật, ở trong hay ngoài gan, ở gan phải hay gan trái, ở ống mật chủ hay ở túi mật. Nó cho biết kích thước chính xác của từng viên sỏi. Ngoài dấu hiệu trực tiếp thấy hình của sỏi, siêu âm còn cho thấy dấu hiệu gián tiếp hình ảnh các đường mật trong và ngoài gan, dãn hay không cùng với kích thước chính xác, túi mật to hay nhỏ với chiều dày thành túi mật. Trong cấp cứu, siêu âm giúp các thầy thuốc chẩn đoán phân biệt bệnh lý ở gan mật hay ở các tạng khác. Rất nhiều người được phát hiện sỏi túi mật qua siêu âm tổng quát, khám sức khỏe định kỳ hay "nhân tiện". Vì lý do đó, tỉ lệ sỏi túi mật tăng lên rất nhiều. Ngày nay siêu âm được dùng rất rộng rãi trong chẩn đoán các bệnh gan mật. Hiện nay máy siêu âm chẩn đoán đều có ở các bệnh viện lớn, các bệnh viện nhỏ và ngay ở các phòng mạch tư nhân. Chụp mật tụy ngược dòng - Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP: Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreaticography) là phương pháp rất tốt trong chẩn đoán sỏi đường mật cũng như các thương tổn khác của đường mật. Bệnh viện Chợ Rẫy đã sử dụng phương pháp này để chẩn đoán các bệnh của đường mật từ trước năm 1975. Một số bệnh viện khác của thành phố hiện nay đang sử dụng phương pháp này. Tuy rất tốt trong chẩn đoán nhưng phương pháp này chưa được sử dụng rộng rãi vì máy móc đắt tiền, phải có ống soi tá tràng với các dụng cụ đi kèm, có máy X quang với màn hình tăng sáng,. Chụp cắt lớp điện toán - Chụp cắt lớp điện toán (CT scan) cho thấy hình dạng cũng như kích thước chính xác của hòn sỏi cùng với đường mật trong và ngoài gan. Ở nước ta, máy chụp cắt lớp điện toán chưa nhiều và chi phí cao nên hiện nay phương tiện này chưa được dùng nhiều trong chẩn đoán sỏi đường mật và dĩ nhiên chưa có nhiều kinh nghiệm. Điều Trị - Ở nước ta, từ trước cho tới thời gian gần đây, điều trị sỏi đường mật hầu như tất cả là bằng phẫu thuật. Gần đây, một số bệnh viện lớn đang trang bị những phương tiện điều trị không phẫu thuật. Phẫu thuật - Trước kia chẩn đoán sỏi đường mật, trong hầu hết các trường hợp là dựa vào lâm sàng. Ða số bệnh nhân sỏi túi mật đến vì viêm túi mật cấp tính. Ða số bệnh nhân sỏi ống mật chủ đến vì vàng da tắc mật nên phẫu thuật thường được tiến hành trong tình trạng cấp cứu hay cấp cứu trì hoãn. Những năm gần đây: nhờ siêu âm, nhiều sỏi đường mật đã được phát hiện ngoài thời kỳ cấp cứu và được mổ theo chương trình. Sỏi túi mật đơn thuần: Phẫu thuật điều trị sỏi túi mật là cắt túi mật. Có hai cách cắt túi mật : phẫu thuật mở bụng kinh điển và phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi được Mouret thực hiện đầu tiên năm 1987 tại Lyon - Pháp. Với những ưu điểm của nó, phẫu thuật này được phổ biến rất nhanh ở tất cả các nuớc. Lúc đầu cắt túi mật nội soi thực hiện trên viêm túi mật mãn tính. Hiện nay đang mở rộng ra trong viêm túi mật cấp tính nhưng có chọn lọc. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi đang có khuynh hướng thay dần phẫu thuật cắt túi mật mở bụng kinh điển. Ðó là một chiều hướng tốt vì cắt túi mật nội soi có nhiều ưu điểm hơn so với cắt túi mật mở bụng kinh điển như hậu phẫu nhẹ nhàng hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn chỉ khoảng ba ngày, thời gian trở lại làm việc nhanh hơn, phẫu thuật không để lại một sẹo dài với những phiền phức của nó nên dễ được bệnh nhân chấp nhận hơn, đặc biệt là phụ nữ mà sỏi túi mật đa số là ở phụ nữ. Phẫu thuật lấy sỏi và dẫn lưu túi mật đơn giản và nhẹ nhàng nhưng có nhược điểm là rất dễ bị sỏi tái phát, ít ra cũng 20%. Vì vậy phẫu thuật này chỉ dành cho những bệnh nhân đến trong cấp cứu với thương tổn túi mật hoại tử và tình trạng bệnh nhân quá yếu không đủ sức chịu đựng phẫu thuật cắt túi mật. Sỏi ống mật chủ, sỏi ống gan và sỏi đường mật trong gan Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu ống mật chủ bằng ống Kehr là phẫu thuật kinh điển được dùng cho gần như tất cả các bệnh nhân. Cắt túi mật đi kèm chỉ được chỉ định khi sỏi ống mật chủ đến trong tình trạng cấp cứu, túi mật bị hoại tử hoặc khi túi mật có sỏi. Cần nhớ rằng túi mật là một chỉ dẫn cần thiết khi mổ sỏi mật tái phát. Phẫu thuật nối đường mật với đường tiêu hóa được sử dụng khi có hẹp ở đoạn dưới ống mật chủ. Ðối với sỏi trong gan mà không lấy được, phẫu thuật nối mật-ruột được coi như phẫu thuật phòng ngừa tránh tắc nghẽn mật sau này. Nhược điểm chủ yếu của phẫu thuật nối mật-ruột là nhiễm trùng ngược dòng, nhất là trong nối ống mật chủ-tá tràng. Phẫu thuật cắt gan được dành cho những trường hợp sỏi trong gan không lấy được bằng đường ống mật chủ vì có hẹp đường mật dưới chỗ sỏi nằm hay trường hợp trong gan có những túi chưa đầy sỏi. Tính đến năm 1985, bệnh viện Việt Ðức có 1056 phẫu thuật cắt gan lớn nhỏ thì 408 là do sỏi gan, áp xe gan đường mật và biến chứng, tỉ lệ 38,6% so với tổng số cắt gan do tất cả các nguyên nhân. Lấy sỏi qua đường nội soi tá tràng Trên thế giới, dùng đường nội soi tá tràng để điều trị các bệnh ngoại khoa gan mật bắt đầu từ năm 1980. Phương pháp này có thể lấy sỏi đường mật chính, cắt cơ vòng Oddi. Ưu điểm của phương pháp này là ít xâm phạm, rất tốt cho những bệnh nhân già yếu. Sử dụng cho bệnh nhân chưa mổ đường mật lần nào và rất tốt cho những bệnh nhân mổ sỏi mật tái phát. Qua nội soi tá tràng không những có thể lấy sỏi và giun mà còn có thể thực hiện nhiều thủ thuật điều trị khác. Trong những năm 1960-1970, số bệnh nhân giun chui ống mật của khoa phẫu thuật nhi bệnh viện Việt Ðức rất lớn, hàng ngàn bệnh nhân. Rất tiếc, lúc đó chưa có phương pháp nội soi ngược dòng nên hầu hết bệnh nhi phải mổ, nhiều cháu bé 5-6 tuổi đã phải mổ đi mổ lại nhiều lần, để lấy giun, nhiều cháu đã phải cắt gan vì áp xe do giun. Ngoài hai phương pháp điều trị kể trên còn có những phương pháp dùng sóng làm tan sỏi hay lấy sỏi qua da. Tái Phát Sỏi Tái phát sỏi là vấn đề lớn. Ở nước ta cũng như các nước vùng nhiệt đới khác là vấn đề rất lớn vì ở đây sỏi mật với tỉ lệ khá cao được hình thành bởi sắc tố mật và muối mật có liên quan mật thiết tới nhiễm ký sinh trùng đường ruột. Sỏi sắc tố mật và muối mật rất mềm, rất dễ nát vụn, rất khó lấy hết (sỏi sót) và đã hết cũng rất dễ bị lại (sỏi tái phát). Qua thống kê vào cuối năm 1997 thì với trên 3600 bệnh nhân sỏi đường mật, tường trình cho thấy 70% số bệnh nhân mổ lần đầu và 30% đã được mổ ít nhất một lần, có bệnh nhân đã mổ 7 lần. Tỉ lệ tái phát cao như vậy mà điều trị lại rất khó khăn nên nó thực sự là vấn đề rất nan giải. Hy vọng với việc cải thiện môi trường sống, vệ sinh nước uống và thực phẩm kèm với việc sử dụng rộng rãi và có hiệu quả phương pháp lấy sỏi qua đường nội soi, vấn đề tái phát sỏi dần dần được cải thiện. . Sỏi mật ở Việt Nam Tỷ lệ mắc bệnh sỏi mật ở Việt nam chưa được biết rõ vì không có công trình nghiên cứu dịch tễ học nào nghiêm túc, nhưng số bệnh nhân được điều trị ở bệnh viện. sỏi túi mật cao hơn sỏi ống mật chủ. Nguyễn Ngọc Hiền với 423 bệnh nhân thấy sỏi túi mật nhiều gấp hơn hai lần sỏi ống mật chủ (58% và 27%). Lương Linh Hà với 672 bệnh nhân thấy sỏi túi mật. tổn túi mật hoại tử và tình trạng bệnh nhân quá yếu không đủ sức chịu đựng phẫu thuật cắt túi mật. Sỏi ống mật chủ, sỏi ống gan và sỏi đường mật trong gan Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi và