Mẫu M1-HTSTKT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI Hội thi Sáng tạo kỹ thuật tỉnh Quảng Ngãi lần thứ 12 (2020 – 2021) Kính gửi: Ban Tổ chức Hội thi sáng tạo kỹ thuật tỉnh Quảng Ngãi A Tơi là:……………………………………………………………………… Trình độ học vấn: …….……………….…………………….………………… Học hàm, học vi ( có)………………………………….………………… Quốc tịch: …………………………………… Giới tính: Nam , Nữ Ngày, tháng, năm sinh:………………………Dân tộc: ……………… ……… Đơn vị cơng tác (nếu có): ……………………………………………………… Địa nơi công tác……………………………………………………… Điện thoại: …………………………………………………………………… Địa nhà riêng: ………………….…………………………………………… Điện thoại:……………………………….Di động:……………… …………… tác giả (hoặc đại diện cho đồng tác giả) giải pháp dự thi (tên giải pháp):………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………… …………………………………………………………………………………… B Hồ sơ gồm có (đánh dấu X vào mục có tài liệu): Phiếu đăng ký dự thi: Mơ hình, vật, sản phẩm mẫu: Bản mô tả giải pháp dự thi: Các tài liệu tham khảo khác: Toàn văn giải pháp dự thi: C Lĩnh vực dự thi: - Công nghệ thông tin, điện tử, viễn thơng - Cơ khí tự động hố, xây dựng giao thơng vận tải - Vật liệu, hố chất, lượng - Nơng lâm ngư nghiệp, tài nguyên môi trường - Y dược - Giáo dục, đào tạo D Danh sách đồng tác giả (nếu có): Chúng tơi có tên đồng tác giả giải pháp tham dự Hội thi Sáng tạo kỹ thuật tỉnh Quảng Ngãi lần thứ 12 (2020 - 2021) thỏa thuận phần đóng góp người, ký tên cam kết quyền lợi có liên quan tính theo phần trăm (%) đóng góp, bao gồm: TT S Họ tên (có học hàm, học vị kèm theo) Năm sinh Nơi công tác Tỷ lệ đóng góp (%) Tổng số 100% Chức danh giải pháp Ký tên Tôi (chúng tôi) xin tham dự Hội thi sáng tạo kỹ thuật tỉnh Quảng Ngãi Tôi (chúng tôi) xin cam đoan giải pháp nói tơi (chúng tơi) nghiên cứu, sáng tạo tài liệu gửi kèm hoàn toàn phù hợp với gốc mà chúng tôi/tôi giữ Chúng tôi/tôi cam kết không vi phạm quyền sở hữu trí tuệ Nếu sai chúng tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm Quảng Ngãi, ngày … tháng … năm 20… CHỨNG NHẬN CỦA CƠ QUAN (hoặc quyền địa phương) TÁC GIẢ (hoặc đại diện tác giả) Ghi chú: “Chức danh” cương vị tham gia thực thành công giải pháp kỹ thuật: Chủ nhiệm, đồng chủ nhiệm công việc thực hịên giải pháp