Là người thân thuyền viên hoạt động trên tàu: ……….. bắt, giam giữ.. có danh sách kèm theo.. Người đề nghị Ký, ghi rõ họ tên.
Trang 1(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-UBND ngày …/…/2012 của UBND tỉnh BR-VT)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ THUYỀN VIÊN BỊ NƯỚC NGOÀI BẮT, GIAM GIỮ Kính gửi: Chi cục Khai thác và Bảo vệ nguồn lợi thủy sản Tôi tên là: ………
Số CMND: ………, Ngày cấp ………, Nơi cấp ………
Địa chỉ: ………
Là người thân thuyền viên hoạt động trên tàu: ………
Trong khi đang hoạt động thủy sản tại vùng biển ……… tôi bị lực lượng ……… nước ……… bắt, giam giữ Tôi đề nghị được hỗ trợ: - Tiền hỗ trợ thuyền viên bị bắt là: ………
- Chi phí phương tiện vận tải về Việt Nam là: ………
- Hỗ trợ gạo là: ……… (có danh sách kèm theo) Tổng số hỗ trợ là: ………
…………., ngày tháng năm
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)