Bước đầu nghiên cứu hội chứng đỏ da toàn thân do thuốc doc

TCNCYH 28 (2) - 2004 35 Bớc đầu nghiên cứu hội chứng đỏ da toàn thân do thuốc Nguyễn Văn Đoàn Bộ môn Dị ứng Trờng Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu 169 bệnh nhân có hội chứng ĐDTT điều trị nội trú tại Khoa Dị ứng MDLS BV Bạch Mai từ năm 1991-2001 cho thấy: Kháng sinh là nguyên nhân chủ yếu (62,3%) trong số 12 nhóm thuốc gây đỏ da toàn thân, "họ" kháng sinh hay gặp là Beta-lactam (77,5%). ĐDTT thờng xuất hiện muộn (53,3%). Có 16 triệu chứng của đỏ da toàn thân là: đỏ da toàn thân, ngứa, sốt, phù Quincke, bong vẩy Máu lắng tăng, bạch cầu tăng và có tổn thơng tế bào gan là những thay đổi đáng kể. Thời gian điều trị trung bình bệnh nhân ĐDTT nội trú là: 9,1 5,2 ngày. Có 4 loại thuốc và dịch truyền thờng đợc dùng trong điều trị là: Solu-medrol, Dimedrol, Vitamin C và dung dịch glucose 5%. Không có bệnh nhân ĐDTT nào tử vong trong thời gian điều trị nội trú. I. Đặt vấn đề Dị ứng thuốc là một tai biến do thuốc hay gặp và nghiêm trọng. Biểu hiện lâm sàng có khi khá phức tạp [4]. Trong những năm gần đây cùng với sự phát triển của công nghiệp dợc trong nớc nhiều công ty dợc phẩm nớc ngoài đợc phép kinh doanh tại Việt Nam do vậy số lợng và chủng loại thuốc tăng nhanh đến mức chóng mặt. Việc mua bán thuốc dễ dàng và sự lạm dụng thuốc trong cộng đồng đã làm cho tình hình dị ứng thuốc ngày càng gia tăng với nhiều hội chứng phức tạp, trong đó hội chứng đỏ da toàn thân (ĐDTT) chiếm một tỉ lệ cao [2]. Tiến hành nghiên cứu hội chứng đỏ da toàn thân do thuốc từ 1/1991 đến 12/2001 chúng tôi nhằm mấy mục đích sau: 1. Tìm hiểu những thuốc gây đỏ da toàn thân. 2. Tìm hiểu một số biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của hội chứng đỏ da toàn thân. 3. Một số kết quả điều trị hội chứng đỏ da toàn thân. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân đã đợc chẩn đoán xác định đỏ da toàn thân do dị ứng thuốc, điều trị nội trú tại Khoa Dị ứng -MDLS Bệnh viện Bạch Mai từ 1/1991 đến 12/2001. 2. Phơng pháp nghiên cứu: Hồi cứu cắt ngang 169 bệnh án đã đơc chọn lọc với các tiêu chuẩn chặt chẽ sau: a) Có tiền sử đã dùng thuốc gây dị ứng (phơng pháp khai thác tiền sử dị ứng thuốc đợc áp dụng theo mẫu khai thác tiền sử dị ứng của Bộ môn Dị ứng và Khoa Dị ứng- MDLS Bệnh viện Bạch Mai) b) Có hội chứng ĐDTT sau khi dùng thuốc (hội chứng ĐDTT gồm một số triệu chứng sau: sốt; ngứa; da phần lớn của cơ thể hoặc da toàn thân đỏ nh tôm luộc; loét hoặc nổi bọng nớc ở kẽ chân tay hay những nếp gấp khác; có thể có tổn thơng gan, thận hoặc một số cơ quan khác. c) Có phản ứng phân huỷ mastocyte dơng tính với thuốc đã gây dị ứng: phản ứng phân huỷ mastocyte theo phơng pháp Ishimova dựa theo nguyên tắc: khi dị nguyên đặc hiệu lọt vào cơ thể lần thứ 2 trở đi, nó sẽ kết hợp với kháng thể IgE đã gắn sẵn trên màng mastocyte (tế bào mast đã mẫn cảm). Phức hợp Dị nguyên-Kháng thể này làm thay đổi cấu trúc màng cũng nh chuyển hoá nội tại của tế bào, làm giải phóng các hoá chất trung gian. Dựa vào tỷ lệ số lợng tế bào mast bị phân huỷ để đánh giá kết quả phản ứng. 3. Xử lý số liệu: Phơng pháp thống kê y học. III. Kết quả 1. Các thuốc gây đỏ da toàn thân ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Dị ứng- MDLS. 1.1.Các nhóm thuốc gây đỏ da toàn thân: Với 207 thuốc gây ĐDTT cho169 bệnh nhân chia thành các nhóm sau: Kháng sinh chiếm vị trí hàng đầu (62,3%); nhóm hạ sốt, giảm đau, chống viêm không steroid: 8,2%; thuốc Đông y: 7,2%. Kết quả cụ thể trong bảng 1. TCNCYH 28 (2) - 2004 36 Bảng 1: Các nhóm thuốc gây đỏ da toàn thân TT Tên thuốc n Tỷ lệ % 1 Kháng sinh 129 62,3 2 Hạ sốt, giảm đau, chống viêm không steroid 17 8,2 3 Thuốc Đông y 15 7,2 4 Chống động kinh, tâm thần 7 3,4 5 Thuốc chống lao không phải kháng sinh 5 2,4 6 Thuốc an thần, gây ngủ 4 1,9 7 Thuốc điều trị bệnh Goutte 4 1,9 8 Thuốc điều trị tiểu đờng 2 1,0 9 Thuốc điều trị bệnh tim, mạch 2 1,0 10 Vac xin 2 1,0 11 Vitamin 2 1,0 12 Các nhóm thuốc khác 18 8,7 Tổng cộng 207 100,00 1.2 Các thuốc kháng sinh và "họ" kháng sinh gây đỏ da toàn thân Bảng 2. Các thuốc và "họ" kháng sinh gây đỏ da toàn thân TT Kháng sinh "Họ" KS n Tỷ lệ % 1 Ampicillin 62 41,8 2 Amoxycillin 17 13,2 3 Penicillin 16 12,4 4 Augmentin 2 1,5 5 Cephalexin 2 1,5 6 Rocephin Beta-lactam (77,5%) 1 0,8 7 Gentamycin 11 8,6 8 Streptomycin Aminoglycosid (9,3%) 1 0,8 9 Biseptol 5 3,9 10 Bactrim Co-trimaxazol (5,4%) 2 1,5 11 Clorocid Phenicol 3 2,3 12 Erythromycin Macronid 2 1,5 13 Tetracyclin Cyclin 2 1,5 14 Griseofulvin KS chống nấm 1 0,8 15 Lincomycin Lincosamid 1 0,8 16 Rifamycin Rifamycin 1 0,8 Tổng cộng 129 100,0 Trong 129 kháng sinh gây ĐDTT, Ampicillin hay gặp nhất (41,8%); "họ" KS Beta-lactam chiếm tỷ lệ cao nhất (77,5%); Aminoglycosid: 9,3%; Co-trimoxazol: 5,4%. TCNCYH 28 (2) - 2004 37 2. Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân đỏ da toàn thân do dị ứng thuốc 2.1 Một số đặc điểm ngời bệnh 2.1.1 Tuổi và giới Trong số 169 bệnh nhân ĐDTT có 96 nữ (56,8%); 73 nam (43,2%); Lớp tuổi 20-39 gặp nhiều nhất (41,4%); lớp tuổi từ 0-19: 24,3%; Ngời bệnh ít tuổi nhất là 2,5 tháng; cao nhất là 98 tuổi. 2.1.2 Đờng dùng của thuốc: Đa số bệnh nhân chỉ có 1 đờng dùng thuốc (156 bệnh nhân = 92,3%); 2 đờng dùng thuốc là 13 ngời (7,7%). 2.1.3 Tiền sử dị ứng thuốc Số bệnh nhân có tiền sử dị ứng là 85 ngời( 50,29%); Không có tiền sử dị ứng là 84 ngời (49,71%). 2.1.4.Thời gian xuất hiện triệu chứng dị ứng Triệu chứng ĐDTT thờng xảy ra muộn hay gặp nhất là sau 01 ngày (53,3%); thời gian từ 6 giờ-01 ngày là 22,5%; 3,5% có biểu hiện dị ứng trớc 01 giờ. 2.2 Biểu hiện lâm sàng của hội chứng đỏ da toàn thân do dị ứng thuốc Triệu chứng đỏ da toàn thân xuất hiện ở tất cả 169 ngời bệnh (100%), ngứa: 98,2%; sốt: 63,3%; phù Quincke: 40,2%; các triệu chứng khác xem bảng 3. Bảng 3. Các biểu hiện lâm sàng của hội chứng đỏ da toàn thân Triệu chứng n Tỷ lệ % 1 Đỏ da toàn thân 169 100,0 2 Ngứa 166 98,2 3 Sốt 107 63,3 4 Phù Quincke 68 40,2 5 Bong vẩy 49 29,0 6 Mày đay 30 17,8 7 Khó thở 24 14,2 8 Mệt mỏi, chán ăn 18 10,7 9 Loét niêm mạc 17 10,1 10 Sẩn 17 10,1 11 Đau bụng, rối loạn tiêu hoá 13 7,7 12 Bọng nớc trên da 12 7,1 13 Mụn nớc trên da 11 6,5 14 Đau đầu, choáng váng 10 5,9 15 Vàng da, vàng mắt 8 4,7 16 Các triệu chứng khác 12 7,1 3. Kết quả xét nghiệm ở ngời bệnh đỏ da toàn thân. 3.1. Công thức máu, máu lắng: Hầu hết bệnh nhân có tốc độ máu lắng tăng (71,2%). Tỷ lệ bệnh nhân có số lợng bạch cầu tăng là 59,5%; bạch cầu trung tính tăng là 33,3%; a acid tăng là 22,2%. 3.2. Sinh hoá máu và nớc tiểu 42,9% số bệnh nhân có tổn thơng gan; 28,9% số bệnh nhân có tổn thơng thận; 23,3% số bệnh nhân có ure huyết cao 3.3 Phản ứng phân huỷ mastocyte Số bệnh nhân có phản ứng phân huỷ mastocyte dơng tính là 107 ngời(63,3%). 4. Kết quả điều trị 4.1 Các nhóm thuốc và thời gian điều trị . a) 6 nhóm thuốc và dịch truyền dùng diều trị cho 169 bệnh nhân tại Khoa Dị ứng-MDLS là: Corticoid, kháng histamin, vitamin, kháng sinh, dịch truyền và các thuốc chữa triệu chứng. Trong đó 4 loại thuốc và dịch truyền chủ yếu đợc dùng là: - Solu-medrol: 92,8% (166 trờng hợp), thời gian dùng: 10,6 6,3 ngày - Dimedrol: 63,3% (107 trờng hợp), thời gian dùng: 8,1 5,2 ngày - Vitamin C: 59,8% (101 trờng hợp), thời gian dùng: 7,9 5,4 ngày - Dung dịch glucose5%: 57,9% (98 trờng hợp), thời gian dùng: 7,7 4,9 ngày b) Thời gian điều trị ngời bệnh ĐDTT do dị ứng thuốc thay đổi tuỳ theo tình trạng lâm sàng. Bệnh nhân có thời gian điều trị ngắn nhất là 4 ngày, dài nhất là 64 ngày; thời gian điều trị trung bình là 9,1 6,1 ngày. 4.2. Kết quả điều trị Tỷ lệ khỏi bệnh là 98,8%, có 2 trờng hợp rất nặng phải xin về. Không có trờng hợp nào tử vong tại Khoa. IV. bàn luận 1. Các thuốc gây đỏ da toàn thân TCNCYH 28 (2) - 2004 38 Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kháng sinh là nhóm thuốc gây đỏ da toàn thân chiếm tỷ lệ cao nhất (62,3%). Trong nhóm kháng sinh thì họ kháng sinh Beta-lactam là nguyên nhân hàng đầu (77,5%). Điều này phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả trong nớc: Nguyễn Văn Đoàn [2], Trần Văn Tiến và Đỗ Thị Hoà [4] Trong các thuốc gây đỏ da toàn thân, Ampicillin là thuốc hay gặp nhất, có lẽ vì những lý do sau: Trong cấu trúc của phân tử Ampicillin có nhóm NH2 , nên thuốc này rất dễ kết hợp với protein của cơ thể tạo thành dị nguyên để gây dị ứng; Ampicilin rẻ tiền, dễ dùng, dễ bảo quản và sự lạm dụng thuốc trong cộng đồng đã làm cho tình trạng dị ứng với ampicillin ngày càng gia tăng tăng. 2. Đỏ da toàn thân không do dị ứng thuốc: Hội chứng đỏ da toàn thân không chỉ do dị ứng thuốc mà còn do nhiều nguyên nhân khác nh: đỏ da toàn thân do liên cầu, đỏ da toàn thân do không dung nạp vitamin nhóm B ở trẻ em, đỏ da toàn thân sau bệnh vảy nến, đỏ da toàn thân sau bệnh luput ban đỏ hệ thống, đỏ da toàn thân do dị ứng thức ănVì vậy để chẩn đoán đợc hội chứng đỏ da toàn thân do dị ứng thuốc thì ngời thầy thuốc ngoài hiểu biết về chuyên môn dị ứng cần phải có kiến thức tốt về xét nghiệm và lâm sàng. 3. Một số yếu tố ảnh hởng đến đỏ da toàn thân do dị ứng thuốc - "Bệnh thứ nhất" (là lý do phải dùng thuốc sau đó mới mắc bệnh dị ứng thuốc): nghiên cứu của chúng tôi cho thấy "bệnh thứ nhất chủ yếu là viêm (55,1%), điều này phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nớc [2,3,5,7]. Vì quá trình viêm đã làm thay đổi tính phản ứng của cơ thể đặc biệt là tế bào, từ đó cơ thể trở nên rất nhạy cảm với các yếu tố "lạ" và dễ bị dị ứng. - Đờng vào của thuốc gây dị ứng và thời gian xuất hiện hội chứng ĐDTT sau dùng thuốc: Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì đờng uống chiếm tỷ lệ cao nhất (74,6%) và thời gian xuất hiện hội chứng đỏ da toàn thân chủ yếu sau 01 ngày (53,3%) phù hợp với các nghiên cứu của nhiều tác giả khác [3,4,6]. v. kết luận Nghiên cứu 169 bệnh nhân có hội chứng ĐDTT điều trị nội trú tại Khoa Dị ứng MDLS BV Bạch Mai từ năm 1991-2001, có một số kết luận sau: 1. Những thuốc gây đỏ da toàn thân: Thuốc gặp nhiều nhất là Ampicillin (29,9%); Amoxycillin: 8,2%; Penicillin: 7,7%; Đông y: 7,2% Kháng sinh là nguyên nhân chủ yếu (62,3%) trong số 12 nhóm thuốc gây đỏ da toàn thân, "họ" kháng sinh hay gặp là Beta- lactam (77,5%). 2. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm * Đặc điểm lâm sàng: - ĐDTT do dị ứng thuốc chủ yếu gặp ở lứa tuổi 20-39, không có sự khác biệt giữa nam và nữ - Đờng uống là chủ yếu gây đỏ da toàn thân. - Có 50,29% bệnh nhân có tiền sử dị ứng. - ĐDTT thờng xuất hiện muộn (53,3%). - Ngoài biểu hiện đỏ da toàn thân còn có 15 loại triệu chứng khác: ngứa, sốt, phù Quincke, bong vẩy * Xét nghiệm: Máu lắng tăng, bạch cầu tăng và có tổn thơng tế bào gan là những thay đổi đáng kể 3. Điều trị : - Thời gian điều trị trung bình bệnh nhân ĐDTT nội trú là: 9,1 5,2 ngày. - Có 4 loại thuốc và dịch truyền thờng đợc dùng trong điều trị là: Solu-medrol, Dimedrol, Vitamin C và dung dịch glucose 5%. TCNCYH 28 (2) - 2004 39 - Không có bệnh nhân ĐDTT nào tử vong trong thời gian điều trị nội trú tại Khoa Dị ứng- MDLS từ năm 1991-2001. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Năng An (1975) Mấy vấn đề Y học cơ sở trong các phản ứng và bệnh dị ứng. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 30-61 2. Nguyễn Văn Đoàn (1996) Góp phần nghiên cứu dị ứng thuốc tại Khoa Dị ứng-MDLS Bệnh viện Bạch Mai (1999-2001). Luận án Phó tiến sỹ y dợc, Hà Nội. 3. GrachevaN.M (1986) Bệnh do thuốc trong lâm sàng bệnh dị ứng. Nhà xuất bản Mir, 34-55 4. Trần Văn Tiến, Đỗ Thị Hoà (1993) Một số nhận xét về nhiễm độc da dị ứng thuốc điều trị nội trú tại Viện Da liễu (5/1991-5/1993). 5. Guin-J.D; Phillips-D (1989) Erythroderma from systemic contact dermatitis: a complication of systemic gentamycin in a patient with contact allergy to neomycin. Cutis. 1989 Jun; 43(6): 564-567 6. Leenutaphong-V; Kulthanan-K; Pohboon- C; Suthipinittharn-P; Sivayathorn-A Sunthonpalin-P. (1999) Erythrodermia in Thai patients. J-Med-Assoc-Thai. 1999 Aug; 82(8): 734-738 7. Paupe.J ., Ponvert C (1994) Allergie me'dicameteuse. In: Alle'rgologie pe'diatriquie. 2e. Edit by Paupe J., Scheinmann P., Blic Me'dicin- Sciences Flammanion. Paris, 473- 483. Summary Preliminary studies on erythrodermie syndrome due to medications at Department of Allergology and Clinical Immunology in Bach mai Hospital from 1/1991 to 12/2001 The results showed that: - The erythrodermie always happened when patients used the Ampicillin and Beta-lactam family antibiotic proper or not. - The symptoms of erythrodermie appeared late. - There are 16 clinical signals of erythrodermie; maine clinical symptoms are: erythema, itching, fever, urticaria and Quincke edema. - ESR, white blood cells and enzymes of liver' cells went up, that were maine changes in erythrodermie' blood test. - The period of time to treat in-patients erythrodermie: 9,15,2 days. - There are 4 kinds of medications to treat patients: solu-medrol, dimedrol, vitamin C and glucose 5% solution. - No patient died at the Department in that time. . thuốc mà còn do nhiều nguyên nhân khác nh: đỏ da toàn thân do liên cầu, đỏ da toàn thân do không dung nạp vitamin nhóm B ở trẻ em, đỏ da toàn thân sau bệnh vảy nến, đỏ da toàn thân sau bệnh. ngày càng gia tăng với nhiều hội chứng phức tạp, trong đó hội chứng đỏ da toàn thân (ĐDTT) chiếm một tỉ lệ cao [2]. Tiến hành nghiên cứu hội chứng đỏ da toàn thân do thuốc từ 1/1991 đến 12/2001. Tìm hiểu những thuốc gây đỏ da toàn thân. 2. Tìm hiểu một số biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của hội chứng đỏ da toàn thân. 3. Một số kết quả điều trị hội chứng đỏ da toàn thân. II. Đối