Luận văn thạc sỹ y học nhận xét đặc điểm tổn thương và kết quả điều trị rách đồng thời hai sụn chêm khớp gối qua nội soi

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu học khớp gối 1.1.1 Cấu trúc xương 1.1.2 Cấu trúc phần mềm 1.2 Sơ lược giải phẫu sinh học sụn chêm 1.2.1 Giải phẫu 1.2.2 Cấu tạo mô học .7 1.2.3 Mạch máu thần kinh nuôi sụn chêm 1.2.4 Cơ sinh học sụn chêm .8 1.2.5 Hậu tổn thương sụn chêm 10 1.2.6 Vai trò sụn chêm .11 1.3 Đặc điểm tổn thương lâm sàng 12 1.3.1 Dấu hiệu lâm sàng 13 1.4 Chẩn đốn hình ảnh 15 1.4.1 Chụp X quang thẳng nghiêng 15 1.4.2 Chụp cản quang sụn chêm khớp gối 15 1.4.3 Chụp cộng hưởng từ .16 1.4.4 Soi khớp chẩn đoán .22 1.4.5 Về điều trị .24 1.5 Chẩn đoán điều trị tổn thương sụn chêm việt nam .32 1.6 Hình thái tổn thương giải phẫu sụn chêm 33 1.6.1 Theo vị trí 33 1.6.2 Theo tính chất 33 1.6.3 Theo hình thái đường rách 34 1.7 Thương tổn sụn khớp 37 1.8 Hậu tổn thương sụn chêm 37 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu .38 2.2.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu 38 2.2.2 Các tiêu nghiên cứu 39 2.2.3 Xử lý số liệu 43 2.2.4.Đạo đức nghiên cứu .43 2.3 Đánh giá kết theo thang điểm Lysholm mức độ thối hóa khớp gối theo Kellgren-Lawrence 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO 45 DANH MỤC BẢNG HÌNH Bảng 1.1 Các triệu chứng thường gặp rách sụn chêm khớp gối 15 Bảng 1.2 Bảng tiếp cận chẩn đoán rách sụn chêm khớp gối 24 Bảng 2.1.Thang điểm TEGNER 40 Bảng 2.2.Thang điểm LYSHOLM 42 Bảng 2.3 Liên quan giữa thang điểm Lysholm mức độ thối hóa khớp gối theo Kellgren-Lawrence 44 Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối .3 Hình 1.2.Sụn chêm liên quan với thành phần khớp Hình 1.3 Cấu trúc mơ học sụn chêm .7 Hình 1.4 Hình minh họa cấp máu cho sụn chêm Hình 1.5 Lực phân bố lên sụn chêm Hình 1.6 Cơ chế gây tổn thương sụn chêm gối .10 Hình 1.7 Sự chuyển động xoay trong, xoay sụn chêm 12 Hình 1.8 Dấu hiệu ấn khe khớp ngồi(A) trong(B)) 13 Hình 1.9 Cách khám nghiệm pháp Mc Murray 14 Hình 1.10 Cách khám nghiệm pháp Appley 14 Hình 1.11 Sụn chêm sau chụp cản quang 15 Hình 1.12 Hình ảnh bình thường sụn chêm qua phim cộng hưởng từ 17 Hình 1.13 Rách sụn chêm thối hóa khớp gối 17 Hình 1.14 Hình ảnh rách ngang .18 Hinh 1.15 Hình ảnh CHT rách dọc .19 Hinh 1.16 Hình ảnh CHT rách vạt áo .20 Hình 1.17 Hình ảnh CHT rách hình nan quạt 20 Hình 18 Hình ảnh CHT rách quai vali 22 Hình 1.19 Cắt sụn chêm phần .28 Hình 1.20 Cắt sụn chêm kiểu quai xách .29 Hình 1.21 Cắt sụn chêm kiểu rách chéo .29 Hình 1.22 cắt sụn chêm kiểu rách nan quạt 30 Hình 1.23 Cắt sụn chêm kiểu rách ngang .30 Hình 1.24 Máy tập PHCN sau mổ 32 Hình 1.25 Rách dọc 35 Hình 1.26 Rách chéo 36 Hình 1.27 Rách ngang thân sụn chêm 36 Hình 1.28 Rách nan quạt 36 Hình 1.29 Rách biến dạng 37 ĐẶT VẤN ĐỀ Sự phát triển xã hội kinh tế q trình hội nhập tồn cầu hóa nước ta những năm gần thúc đẩy phát triển phong trào tập luyện thể dục thể thao, nhu cầu vui chơi giải trí,đặc biệt có gia tăng phương tiện giao thông nhịp độ xây dựng làm cho số lượng chấn thương khớp gối nói chung tổn thương sụn chêm nói riêng ngày nhiều Chẩn đốn xác điều trị kịp thời chấn thương khớp gối nói chung tổn thương sụn chêm nói riêng có ý nghĩa lớn việc phục hồi vận động khớp gối, tránh những hậu khơng đáng có phát sinh từ thương tổn hạn chế vận động khớp gối, teo cơ, thối hóa khớp … Việc xác định tổn thương sụn chêm trước nghiệm pháp thăm khám lâm sàng chụp XQ thường khớp gối chưa khẳng định xác tổn thương, ngày với kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân cho hình ảnh tổn thương xác đơi chưa đầy đủ tổn thương Cuối nội soi khớp khắc phục hoàn toàn nhược điểm này, kỹ thuật nội soi khớp người ta quan sát, chẩn đốn vị trí, mức độ, hình thái tổn thương sụn chêm thành phần khác khớp gối đồng thời đưa quyết định can thiệp trực tiếp Điều trị tổn thương sụn chêm khớp gối chấn thương nắn lại sụn bị kẹt bất động khớp gối sau chấn thương có những kết định Kết điều trị phương pháp phụ thuộc vào tính chất, hình thái, vào vị trí đường rách Tuy nhiên có nhược điểm thời gian bất động kéo dài sau chấn thương Phương pháp điều trị phẫu thuật mổ mở khớp gối để cắt sụn chêm bán phần hay toàn phần áp dụng thời gian dài với ưu điểm xử trí triệt để thương tổn phải bất động sau mổ, thời gian điều trị kéo dài, tổn thương đến thành phần khác khớp gối Phẫu thuật nội soi khớp gối ngày áp dụng thông dụng thế giới cho bệnh nhân chấn thương khớp gối nói chung tổn thương sụn chêm nói riêng nhờ vào ưu điểm: vừa chẩn đoán vừa điều trị, xác định đủ xác tổn thương bên khớp gối, hạn chế tối đa tổn thương giải phẫu phẫu thuật mở khớp gối, thời gian nằm viện ngắn điều trị ngày, thời gian phục hồi chức bệnh nhân rút ngắn để sớm trở lại tham gia thể thao sinh hoạt lao động thường ngày Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi khớp phát triển theo nhịp độ thế giới mang đến cho người bệnh kỹ thuật điều trị cao Cùng với điều kiện kinh tế phát triển bệnh nhân chi trả chi phí phẫu thuật, số lượng bệnh nhân chẩn đoán điều trị ngày nhiều số lượng chất lượng mang lại niềm vui cho nhiều người bệnh Trong nước có nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá kết ban đầu hiệu phẫu thuật nội soi khớp gối chẩn đoán điều trị rách sụn chêm với những kết tốt Thông thường tổn thương sụn chêm thường rách sụn chêm chiếm tỉ lệ ~ 95%, tỉ lệ rách đồng thời hai sụn chêm với tỉ lệ thấp ~ % [1] Với rách đồng thời hai sụn chêm thường xảy với chấn thương mạnh, gặp bệnh nhân cao tuổi, việc điều trị thường gặp nhiều khó khăn đặc biệt đánh giá tiên lượng hậu lâu dài thối hóa, hạn chế vận động Các nghiên cứu đánh giá rách đồng thời hai sụn chêm cịn chúng tơi thực nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm tổn thương kết điều trị đồng thời hai sụn chêm khớp gối qua nội soi” Với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm tổn thương lâm sàng chẩn đốn hình ảnh rách đồng thời hai sụn chêm Kết quả điều trị Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học khớp gối Khớp gối tạo thành tiếp xúc giữa lồi cầu đùi mâm chày Sự vững khớp gối chủ yếu dựa vào hệ thống phức tạp gân cơ, dây chằng, bao khớp nằm quanh khớp Nhiều tác giả [2][3][4] phân vững khớp gối làm hai loại: vững chủ động đảm bảo cấu trúc gân vững bị động thực qua hệ thống dây chằng, bao khớp, sụn chêm Về mặt giải phẫu Larson James [5] chia khớp gối thành ba phần: cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm khớp, cấu trúc phần mềm ngồi khớp Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối[6] 1.1.1 Cấu trúc xương Đầu xương đùi hai lồi cầu cấu thành Lồi cầu trông hai bánh xe có sụn bọc, phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trước hai lồi cầu liền nhau, mặt nơng lồi cầu sờ thấy da, lồi cầu hẹp dài lồi cầu Đầu xương chày trơng hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâm lõm thành hai ổ, ổ rộng phẳng ngắn ổ trong, giữa hai ổ có hai gai gọi gai chày, gai chia khoang liên ổ thành diện trước gai sau gai Xương bánh chè xương ngắn, dẹt trên, rộng nằm gân tứ đầu đùi, coi xương vừng nội gân lớn thể Mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn để tiếp giáp với rãnh ròng rọc lồi cầu xương đùi Khi gấp duỗi gối, xương bánh chè trượt rãnh ròng rọc 1.1.2 Cấu trúc phần mềm 1.1.2.1 Hệ thống dây chằng, bao khớp Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò định việc đảm bảo vững khớp tư thế gấp duỗi khác Tuy nhiên khơng có vai trị đơn lẻ dây chằng mà thường phối hợp hai nhiều dây chằng chức - Dây chằng ngồi bao khớp + Phía trước có dây chằng bánh chè, từ bờ xương bánh chè chạy tới bám vào lồi củ xương chày + Hai bên có dây chằng bên Dây chằng bên chày từ mỏm lồi cầu xương đùi chạy tới lồi cầu xương chày Dây chằng bên mác từ mỏm lồi cầu xương đùi chạy tới chỏm xương mác, hai dây chằng quan trọng, giữ cho khớp gối khỏi trượt sang hai bên + Phía sau có hai dây chằng: Dây chằng khoeo chéo dây chằng khoeo cung, hai dây chằng phần phụ gân - Dây chằng khớp Gồm dây chằng chéo trước chéo sau, hai dây chằng bắt chéo khe gian lồi cầu, giữ cho gối khỏi bị trượt theo chiều trước sau + Dây chằng chéo trước: từ mặt lồi cầu xương đùi chạy xuống trước để bám vào diện gian lồi cầu trước xương chày + Dây chằng chéo sau: từ mặt lồi cầu xương đùi chạy xuống sau bám vào diện gian lồi cầu sau xương chày 1.1.2.2 Các gân Bao gồm gân tứ đầu đùi phía trước, gân thon, bán gân, bán mạc bên trong, gân nhị đầu đùi bên ngồi gân sinh đơi phía sau Các gân việc thực chức vận động khớp gối đồng thời cịn đóng vai trò quan trọng đảm bảo vững khớp tư thế động 1.2 Sơ lược giải phẫu sinh học sụn chêm 1.2.1 Giải phẫu Sụn chêm gối, gồm có sụn chêm sụn chêm ngồi, hình bán nguyệt, nằm giữa mặt khớp lồi cầu đùi mâm chày phía Sụn chêm dính chặt vào bao khớp bờ chu vi quan hệ với chuyển động khớp gối, chiều dày trung bình sụn chêm khoảng 3-5 mm, trẻ sơ sinh trẻ em, sụn chêm có hình bán nguyệt có đầy đủ mạch máu, sau mạch máu nghèo dần hướng phía trung tâm [7][8][9][10][11][12][13] 1.2.1.1 Sụn chêm Sụn chêm có hình chữ C, dài khoảng 5-6 cm, từ diện trước gai chạy vòng theo mâm chày phía sau bám vào diện sau gai, bờ ngoại vi dính chặt vào bao khớp trong, sừng sau (16-20 mm) rộng sừng trước (8-10 mm), sừng trước bám vào mâm chày phía trước gai chày trước dây chằng chéo trước Sừng sau bám vào mâm chày sau phía trước nơi bám dây chằng chéo sau, liên quan chặt chẽ với dây chằng bên sau gân bán mạc… Chính mối quan hệ giải phẫu với thành phần xung quanh làm hạn chế di chuyển sụn chêm vận động gấp duỗi gối, điều theo số tác giả giải thích thương tổn sụn chêm hay gặp chấn thương khớp gối 1.2.1.2 Sụn chêm ngồi Sụn chêm ngồi có hình chữ O, phủ bề mặt khớp mâm chày rộng sụn chêm trong, xuất phát từ diện trước gai, phía ngồi chút so với điểm bám dây chằng chéo trước mâm chày Sừng trước sừng sau sụn chêm rộng khoảng (12-13 mm), sụn chêm ngồi chạy vịng sau theo bờ mâm chày bám vào diện sau gai với dây chằng đùi SC dây chằng chéo sau Trên suốt dọc chu vi, SC dính phần vào bao khớp bên ngồi Giữa sừng trước hai SC có dây chằng liên gối vắt ngang qua, nhiên khơng định Hình 1.2 Sụn chêm liên quan với thành phần khớp [6]