Nmn việt

BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH ( HẬU PHẪU ) NHÓM YAK39 PHẦN HÀNH CHÁNH • • • • • • Họ tên: TRƯƠNG VĂN K Tuổi: 33 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Công nhân Hậu Giang Địa chỉ: Vĩnh Tuyên - Gò Quao - Kiên Giang Vào viện lúc: 12h35 ngày 23/09/2018 PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Liệt ½ người bên phải Bệnh sử Cách nhập viện 3,5 giờ, bệnh nhân đột ngột yếu ½ người phải (không nhấc tay chân lên được), kèm theo nói chuyện khó nghe Bệnh tỉnh táo, khơng đau đầu, khơng nơn ói, khơng sốt Người nhà đưa bệnh nhân vào bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Hậu Giang Tại đây, bệnh nhân chụp phim CT- scan, khơng xử trí thêm chuyển sang bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ Tiền sử a Bản thân: – Nội khoa chưa ghi nhận bệnh lý: tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, đái tháo đường, TIA (cơn thiếu mãu não cục thoáng qua), hẹp-hở van hai lá, rối loạn nhịp (rung nhĩ) – Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa – Thói quen: • Uống rượu lượng (0,5 lít/2 tuần), khơng hút thuốc • Thường xun sử dụng cafe (2 -3 ly/ngày) • Khơng ăn mặn, thức ăn nhiều dầu mỡ • Bệnh nhân khơng có thói quen tập thể dục, thể thao ngày b Gia đình: Chưa ghi nhận tình trạng đột quỵ cha mẹ anh chị em ruột c Xung quanh: Bệnh nhân khơng tiếp xúc nhiều với mơi trường khói thuốc Tình trạng vào viện Sinh hiệu: – Mạch 76 lần/ phút Huyết áp: 140/80 mmHg – Nhiệt độ: 37 oC Nhịp thở: 21 lần/ phút – BMI =23,1 kg/m2 (CN: 67kg, CC: 170 cm) Bệnh tỉnh, nói chuyện khó nghe Khơng đau đầu, khơng nơn ói Liệt hồn tồn ½ người bên phải Sức ½ người bên phải: 0/5 Cận lâm sàng có - Công thức máu: - Hồng cầu: 4,26 x 1012/L - Hb: 13,7 g/dL - Hct: 36% - Bạch cầu: 11,09 x 109/L Neutrophil: 80,3% Lympho: 15,1% - Tiểu cầu: 328 x 109/L Cơng thức máu giới hạn bình thường, bạch cầu tăng nhẹ nghĩ tăng phản ứng - Đông máu PT 90% aPTT: 34,3s INR: 1,07  Đông máu giới hạn bình thường - CT- scan bệnh viện ĐK Tỉnh Hậu Giang (sau khởi bệnh 1h30) CT- scan 01 (sau khởi bệnh 1h30)