Case ls nmn yb 39

BỆNH ÁN HẬU PHẪU NGOẠI THẦN KINH I PHẦN HÀNH CHÁNH Họ tên: TRƯƠNG BẠCH LIÊN Tuổi: 62 Giới tính: nam Nghề nghiệp: hết tuổi lao động Địa chỉ: Tân Hòa – Tân Hạnh –Long Hồ - Vĩnh Long Ngày vào viện: lúc 10h20’ ngày 7/10/2018 BN thuận tay P II PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: lơ mơ Bệnh sử: Cách nhập viện 13 giờ, người nhà thấy bệnh nhân sinh hoạt lại bình thường Cách nhập viện khoảng giờ, sau thức dậy buổi sáng người nhà thấy bệnh nhân lơ mơ, gọi có mở mắt khơng trả lời, khơng cử động tay chân nên đưa vào nhập viện bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long Tại đây, BN có GCS điểm, HA 120/70 mmHg, liệt ½ người P, sức 2/5, chụp CTscan sọ não 32 lát cắt chẩn đoán nhồi máu não bán cầu trái, cho thở Oxy, truyền dịch chuyển ĐKTW CT Dấu hiệu sớm? Aspects =? tiền sử: Thiếu máu cục tim khoảng năm Tăng huyết áp năm, Huyết áp tâm thu cao 150 mmhg có điều trị thuốc liên tục (hiện dùng Amlordipin 5mg lần buổi sáng) Cách tháng, có lần chóng mặt chống váng, khám bác sĩ tư chẩn đốn thiếu máu não Chưa ghi nhận bệnh lý rung nhĩ, rối loạn đông cầm máu, huyết khối tĩnh mạch Tình trạng lúc nhập viện - Tại CC: Khơng chụp CT scan thêm => chuyển nội thần kinh - XỬ TRÍ CĨ PHÙ HỢP? - NGHIÊN CỨU DAWN, DEFUSE III? - Tại khoa nội TK: - Bệnh lơ mơ, GCS: 8đ; Da niêm hồng; Liệt ½ người (P); Liệt VII TW (P); Babinski (P) (+); Tim đều, phổi trong, bụng mềm - Sinh hiệu: M: 84 l/p HA: 130/80 mmHg, Nhịp thở: 20 l/p; Nhiệt độ: 370C , cân nặng 32kg - Thang điểm NIHSS (hồ sơ không ghi nhận theo hỏi người nhà bệnh nhân mức nặng) - Cận lâm sàng: có bạch cầu tăng 13k, proBNP 179, cịn lại giới hạn bình Phẫu thuật lúc 1h15’ ngày 9/10 Chẩn đoán trước sau phẫu thuật Nhồi máu não biến chứng thoát vị não Phương pháp: phẫu thuật thoát vị não màng não sọ BS phẫu thuật:BS Giang – BS Linh – BS Cthanh Gây mê: NKQ ống 7,5 Tường trình phẫu thuật: Mở NKQ, đầu nghiêng P Rạch da QM bán cầu T bộc lộ sọ Khoan cưa mở nắp sọ sát sọ, treo màng cứng, nhét spongel cần máu Não phù nhiều, xơ màng cứng Não căng phồng, dập vừa Vá chùng màng cứng Đặt dẫn lưu, đóng vết mổ Ngày 3,4,5 hậu phẫu: bệnh nhân thở máy, an thần Sinh hiệu ổn Có giảm calci máu Natri máu xữ trí Ngày 6,7,8: chuyển lên khoa ngoại thần kinh GCS = 10 điểm (E3V1M6)