Hớng dẫn chẩn đoán điều trị ho kéo dài Đại cơng Ho kéo dài biểu thờng gặp, chiếm khoảng 40% trờng hợp khám ngoại trú phòng khám hô hấp Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định Ho kéo dài bao gồm trờng hợp ho > tuần đợc chia thành: Ho bán cấp: ho từ 3- tuần Ho mạn tính: ho kéo dài > tuần 2.2 Chẩn đoán nguyên nhân Bệnh lý đờng hô hấp trên: nguyên nhân thờng gặp gây ho kéo dài, bệnh lý thờng gặp bao gồm: viêm mũi vận mạch, viêm xoang, polyp mũi Hen phế quản: nguyên nhân gây ho kéo dài thứ hai sau bƯnh lý mịi xoang Ho thêng xt hiƯn vµo nửa đêm sáng, thay đổi thời tiết, tiếp xúc dị nguyên, thấy khó thở cò cử trờng hợp điển hình Trào ngợc dày - thực quản: nguyên nhân thờng gặp Các biểu thờng bao gồm: ho kéo dài, ho tăng nằm, vào lúc đói Cảm giác nóng rát sau xơng ức, ợ hơi, ợ chua, đau thợng vị Nhiễm trùng đờng hô hấp: số trờng hợp nhiễm trùng hô hấp ho kéo dài (ngay sau đà điều trị kháng sinh hiệu quả), chí ho kéo dài tuần Dùng thuốc chĐn thơ thĨ angiotensin: ho kÐo dµi lµ biĨu hiƯn gặp khoảng 15% trờng hợp đợc dùng thuốc chĐn thơ thĨ angiotensin Lao phỉi BƯnh phỉi tắc nghẽn mạn tính GiÃn phế quản Ung th phổi Viêm phổi tăng bạch cầu toan hớng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh hô hấp 11 Một số nguyên nhân gặp khác: dị dạng động tĩnh mạch phổi, nhuyễn sụn khí, phế quản, phì đại amidan, tăng cảm quản 2.3 Tiếp cận chẩn đoán ho kéo dài Bệnh nhân ho kéo dài cần đợc tiến hành: Khai thác tiền sử dïng thc øc chÕ men chun Kh¸m ph¸t hiƯn bệnh lý đờng hô hấp Tiến hành thăm dò phát Hen phế quản Lao phỉi, lao néi phÕ qu¶n Gi·n phÕ qu¶n Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Trào ngợc dày thực quản Khi không rõ chẩn đoán, tiến hành làm thêm số thăm dò nh: test kích thích phế quản (methacholin test), đo pH thực quản Trong trờng hợp cha rõ chẩn đoán, tiến hành điều trị thử với hỗn hợp thuốc kháng histamin - co mạch 1-2 tuần Điều trị 3.1 Điều trị nguyên nhân Bệnh lý đờng hô hấp trên: Viêm mũi, xoang dị ứng, viêm mũi vận mạch: Xịt rửa mũi ngày 2-4 lần với dung dịch rửa mũi (natriclorua 0,9%, Vesim sterimar), sau dùng corticoid xịt mũi (budesonid flixonase) liều 1-2 xịt cho bên mũi x lần/ngày Hoặc cã thĨ dïng nang budesonide pha víi ml dung dịch natriclorua 0,9%, bơm nhẹ nhàng vào mũi, kết hợp thay đổi t bao gồm: nằm nghiêng bên, n»m ngưa Polyp mịi: phÉu tht c¾t bá polyp Hen phÕ qu¶n: hiƯn thêng hay dïng kÕt hợp thuốc điều trị trì (fluticason/salmeterol; budesonid/formoterol) với thuốc cắt (salbutamol, terbutalin) Thay đổi liều thuốc điều trị theo diễn biến bệnh Bên cạnh việc dùng thuốc, cần tránh yếu tố nguy nh: không nuôi chó, mèo, tránh khói thuốc lá, thuốc lào, bếp than (tham khảo thêm hớng dẫn chẩn đoán điều trị hen phế quản) Trào ngợc dày - thực quản: 12 Hớng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh hô hấp Tránh yếu tố nguy cơ: không hút thuốc, tránh đồ uống có cồn, giảm cân, tránh đồ ăn mỡ Dùng thuốc ức chế bơm proton: omeprazol esomeprazol 40 mg/ngày; dùng liên tục 10 ngày 20 mg/ngày, Thuốc khác: metoclopramid viên 10 mg x viên/ngày, chia lần, uống trớc ăn 30 Thêi gian dïng thc: tn Ho dïng thc chĐn thơ thĨ angiotensin: dõng thc chĐn thơ thĨ angiotensin Ho thêng hÕt sau dõng thc 1-6 tuần Bảng 1.1: Tóm tắt điều trị ho Nguyên nhân ho Điều trị Điều trị theo nguyên nhân gây ho Hen phế quản Thuốc giÃn phế quản corticoid dạng hít Viêm phế quản tăng bạch cầu toan Hít corticosteroid; thuốc kháng leukotrien Viêm mũi dị ứng Thuốc steroid xịt mũi, kháng histamin Hội chứng trào ngợc dày thực quản Thuốc ức chế bơm proton kháng histamin H2 Ho thuèc øc chÕ men chuyÓn Dõng thuèc thay sang nhóm khác Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ngừng hút thuốc tiếp xúc khói, bụi Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính GiÃn phế quản Dẫn lu t Điều trị đợt nhiễm trùng rối loạn thông khí tắc nghẽn (nếu có) Viêm khí phế quản nhiễm khuẩn Kháng sinh phù hợp Điều trị triệu chứng (chỉ dùng sau đà tìm điều trị nguyên nhân đầy đủ) Ho viêm phế quản cấp virus Dùng thuốc bổ phế dạng xi rô Ho kéo dài, đặc biệt xuất đêm Opiat chế phẩm Ho kéo dài, khó điều trị, bệnh lý ác tính Các opiat (morphin diamorphin) Thuốc giảm ho dạng khí dung chỗ 3.2 Các điều trị không đặc hiệu Chỉ định: Ho nhiều, không cầm đợc, gây mệt nhiều cho bệnh nhân trờng hợp ho cha xác định rõ nguyên nhân, số trờng hợp đà xác định đợc nguyên nhân (ung th phổi, viêm phế quản, viêm phổi kẽ) nhng rối loạn thông khí tắc nghẽn Bệnh nhân có ho máu hớng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh hô hấp 13 Không nên dùng thuốc giảm ho cho bệnh nhân có nhiễm trùng đờng hô hấp dới, trờng hợp này, bệnh nhân cần đợc ho để thải đờm Thuốc điều trị: Thuốc ho tác dụng lên trung ơng: Morphin chế phẩm định bệnh nhân kéo dài ung th phỉi: cã thĨ dïng morphin mg/lÇn x lần/ngày, dùng 2-3 ngày Hoặc terpincodein (5 mg codein) x viên/ngày x 5-7 Dextromethorphan: liều dùng 30 mg/lần x lần/ngày x 5-7 Thuốc ho tác dụng chỗ Corticoid dạng phun hít: cã thĨ dïng liỊu nhá corticoid d¹ng hÝt: budesonid, fluticason, (hoặc dạng kết hợp: salmeterol/fluticason; budesonid/formoterol) liều 250-500 mcg/ngày x 10 ngày Lidocain: dùng tạm thời trêng hỵp ho nhiỊu, pha ml lidocain víi ml dung dịch natriclorua 0,9%, khí dung Tài liệu tham kh¶o Chung K.F., Widdicombe J.G., Phil D (2005), “Cough”, Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed, Saunders, Elsevier Fauci A.S et al (2008) , “Cough and hemoptysis”, Harrisons principle of internal medicine, 17th ed, McGraw-Hill 14 Híng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh hô hấp Hớng dẫn chẩn đoán xử trí khó thở Đại cơng Khó thở cảm giác chủ quan ngời bệnh Bệnh nhân cảm thấy thở không bình thờng, không thoải mái hít thở Đối với thầy thuốc lâm sàng, triệu chứng khó thở thờng gặp, khó khăn chẩn đoán điều trị, đặc biệt bệnh nhân có khó thë cÊp tÝnh, nỈng Trong xư trÝ cÊp cøu khó thở thầy thuốc lâm sàng cần lu ý nguyên nhân đe doạ tính mạng bệnh nhân, bao gồm: tắc nghẽn đờng dẫn khí, bệnh lý hô hấp, bệnh lý tim mạch, thần kinh - tâm thần Chẩn đoán 2.1 Lâm sàng Hỏi bệnh Hỏi tiền sử thân: hút thuốc lá, mắc bệnh hô hấp mạn tính (BPTNMT, hen phế quản, giÃn phế quản), bệnh tim mạch (tăng huyết áp, suy tim), bệnh dị dứng (dị ứng thời tiết, dị ứng thuốc, thức ăn) Cơn khó thë xt hiƯn ®ét ngét hay tõ tõ TiÕn triển khó thở: Liên tục hay cơn, liên quan đến nhịp ngày đêm hay theo mùa Hoàn cảnh xuất hiện: Lúc nghỉ ngơi hay gắng sức, mức độ gắng sức làm xuất khó thở Diễn biến khó thở: Cấp tính, mạn tính tái phát nhiều lần Khó thở thay đổi theo t thÕ bƯnh nh©n: Khã thë n»m, thay ®ỉi tõ t thÕ n»m sang t thÕ ngåi đứng Biến đổi theo yếu tố môi trờng: Khí hậu, nơi ở, nơi làm việc Khó thë lóc hÝt vµo hay thë hay khã thë hai Phát yếu tố làm cho khó thở nặng thêm (hút thuốc lá, dị nguyên, bụi khói) yếu tố làm khó thở giảm đi: t hớng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh hô hấp 15 bệnh nhân (nằm đầu cao, t thÕ ngåi) hc dïng thc (thc gi·n phÕ quản, thuốc lợi tiểu, thuốc trợ tim ) Triệu chứng kèm theo khác: đau ngực, ho, khạc đờm, đánh trèng ngùc, tiÕng thë rÝt, tiÕng ng¸y lóc ngđ Sèt, mệt mỏi, sút cân, rối loạn ý thức, tâm thần Khám lâm sàng Quan sát kiểu thở, thể trạng, t bệnh nhân giúp chẩn đoán nguyên nhân khó thở Biến dạng lồng ngực: quản Lồng ngùc h×nh thïng: khÝ phÕ thịng, BPTNMT, hen phÕ Lồng ngực không cân đối: Lồng ngực bên bệnh bị lÐp, khoang liªn sên hĐp xĐp phỉi Lång ngùc vồng lên bên, xơng sờn nằm ngang, khoang liên sờn giÃn rộng tràn dịch màng phổi tràn khí màng phổi nhiều Biến dạng lồng ngực gù vẹo cột sống lồng ngực hình ngực gà Đếm tần số thở: Bình thờng tần số thë 16-20 lÇn/phót NÕu tÇn sè thë > 20 lÇn/phót có khó thở nhanh tần số thở < 16 lần/phút đợc gọi khó thở chậm Rối loạn nhịp thở: Nghỉ Khó thở kiểu Kuss maul: Bốn thì: Hít vào - Nghỉ - Thở - Khã thë kiĨu Cheynes- stokes: thë nhanh, cêng ®é thở tăng dần, sau cờng độ thở giảm dần nghỉ Dấu hiệu lâm sàng suy hô hấp - suy tuần hoàn cấp Tím môi, đầu chi, tím toàn thân Rối loạn ý thức: ngủ gà, lú lẫn, hôn mê, kích thích, vật và Co kéo hô hấp phụ: co kéo liên sờn, rút lõm hố đòn, hõm ức Hô hấp nghịch thờng với di động ngợc chiều ngực bụng hít vào Rối loạn nhịp tim: nhịp tim nhanh chậm không đều, nhịp tim chậm triệu chứng báo hiệu ngừng tim Tụt HA, có dấu hiệu sốc: vân tím, và mồ hôi, đầu chi lạnh Co kéo hô hấp có tiÕng rÝt hÝt vµo cã thĨ lµ b»ng chøng tắc nghẽn đờng thở cao: dị vật, viêm nắp quản Khó thở thở gợi ý có tắc nghẽn phế quản 16 Hớng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh hô hấp Kiểu xuất tình trạng khó thở Đột ngột: dị vật đờng thở, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi TiÕn triĨn nhanh: phï phỉi cÊp, c¬n hen phÕ quản, viêm nắp quản, viêm phổi Khó thở tăng dần: U phổi gây tắc nghẽn phế quản, tràn dịch màng phổi, suy tim trái Hoàn cảnh xuất hiƯn khã thë Khã thë n»m: gỵi ý phï phỉi cÊp, suy tim tr¸i, nhng cịng cã thĨ gặp BPTNMT, hen phế quản, liệt hoành, cổ tríng Khã thë ®øng hay n»m vỊ mét phía: Khó thở loại gặp hơn, nguyên nhân thờng tắc nghẽn, thay đổi tỷ lệ thông khí /tới máu liên quan với t thế, tràn dịch màng phổi Khó thở kịch phát (hen, phù phổi cấp), khó thở đêm (phù phổi cấp) Khi gắng sức: suy tim trái, hen gắng sức, BPTNMT, tâm phế mạn Chỉ xuất nghỉ ngơi: thờng gợi ý nguyên nhân Khó thở ăn: sặc, hít phải dị vật Khó thở quản Chẩn đoán dựa vào: khó thở hít vào, co kéo hô hấp phụ, có tiếng thở rít, khàn tiếng tiếng Tìm dấu hiệu nặng lâm sàng: dấu hiệu suy hô hấp cấp, kiệt sức, bệnh nhân phải t ngồi Bệnh cảnh lâm sàng do: tuổi Dị vật đờng thở: xẩy ăn, ngời cao Viêm sụn nắp quản nhiễm khuẩn Phù Quinke: bệnh cảnh dị ứng thuốc Do u: khó thở tăng dần bệnh nhân trung niên, nghiện Chấn thơng quản Di chứng thủ thuật đặt nội khí quản hay mở khí quản Khó thở kết hợp với đau ngực Nhồi máu phổi: Lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch chi Bệnh nhân có ®au ngùc kÌm theo ho m¸u, cã thĨ cã sốt Xét nghiệm cần làm cấp cứu bao gồm điện tim, X-quang phổi, khí máu hớng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh hô hấp 17 động mạch, định lợng D-dimer cung cấp chứng định hớng hay loại trừ chẩn đoán nhồi máu phổi trớc định định thăm dò hình ảnh chuyên sâu: chụp MSCT có tái tạo 3D động mạch phổi, xạ hình thông khí tới máu phổi Suy thất trái phối hợp với bệnh tim thiếu máu cục bộ: Tìm kiếm dấu hiệu thiếu máu cục điện tim (thay đổi ST T) Tràn khí màng phổi tự phát: Đau ngực đột ngột, thờng xảy ngời trẻ tuổi Khám lâm sàng có tam chứng Gaillard Chẩn đoán dựa phim chụp X-quang phổi thẳng Viêm màng phổi: Chẩn đoán dựa đặc điểm đau ngực (có thể không đặc hiệu): đau tăng lên ho hắt hít thở Khám lâm sàng giai đoan đầu có tiếng cọ màng phổi, giai đoạn sau có hội chứng ba giảm Xác định chẩn đoán chụp phim X-quang ngực thẳng nghiêng Nếu có sốt kèm theo phải hớng đến nguyên nhân nhiễm trùng Viêm phổi: Nghe thÊy ran Èm, ran nỉ khu tró víi tiÕng thổi ống, bệnh nhân khạc đờm mủ Chụp phim X-quang phổi xét nghiệm để khẳng định chẩn đoán giúp chẩn đoán nguyên nhân: viêm phổi thuỳ phế cầu khuẩn, bệnh phổi kÏ, lao phỉi Trµn mđ mµng phỉi: Khã thở tăng dần, ho khạc đờm mủ, khó thở Chụp X-quang phổi thấy hình tràn dịch màng phổi Chọc dò màng phổi thấy mủ Các bệnh phổi nhiễm trùng khác: áp xe phổi, đợt bội nhiễm bệnh phổi mạn tính: giÃn phế quản bội nhiễm, đợt cấp BPTNMT bội nhiễm Rối loạn ý thức có bệnh lý thần kinh: Gợi ý tới khả bệnh nhân bị viêm phổi hít phải Cần khẳng định phim X-quang tốt phải nội soi phế quản ống soi mềm để hút dịch gắp dị vật Toàn trạng bị biến đổi: Gợi ý nguyên ung th (nhất bệnh nhân có khó thở tăng dần), lao (ho, sốt, địa già yếu, suy giảm miễn dịch, cã tiỊn sư tiÕp xóc víi ngn l©y) Chơp phim X-quang ngực xét nghiệm giúp định hớng chẩn đoán Cơn hen phế quản: Thờng dễ chẩn đoán tiền sử biết rõ, khó thở xảy ®ét ngét, khã thë víi ran rÝt Trong cấp cứu ban đầu, vấn đề phát nhận định dấu hiệu đánh giá mức độ nặng hen (xem thêm hen phế qu¶n) Phï phỉi cÊp tim: TiỊn sư bƯnh tim từ trớc (bệnh tim thiếu máu cục bé, bƯnh van tim, bƯnh c¬ tim) C¬n khã thë thờng xẩy vào 18 Hớng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh hô hấp ban đêm, nghe thấy có ran Èm ë c¶ trêng phỉi, cã thĨ tiÕn triển nhanh qua lần khám Chụp phim X-quang: hình mờ cánh bớm, phù phế nang lan toả hai bên, thấy đờng Kerley B hay tái phân bố lại mạch máu phía đỉnh phổi Không nên chần chừ xử trí cấp cứu chẩn đoán lâm sàng rõ ràng Phù phổi cấp tổn thơng (ARDS): Với bệnh cảnh suy hô hấp cấp phối hợp với giảm oxy máu nặng, X-quang phổi có hình ảnh phù phổi kiểu tổn thơng (phổi trắng xóa hai bên), dấu hiệu suy tim trái Một số bệnh cảnh cấp tính nặng gặp nhiều tình khác dễ gây ARDS bao gồm: Tổn thơng phổi: bệnh phổi nhiễm khuẩn, hít phải khí độc, dịch vị, đuối nớc, đụng dập phổi Bệnh lý phổi: tình trạng nhiễm khuẩn nặng, viêm tuỵ cấp, đa chấn thơng, tắc mạch mỡ Cần chuyển bệnh nhân đến khoa hồi sức để điều trị tích cực biện pháp chuyên khoa Phần lớn khó thở gặp phòng khám cấp cứu biểu đợt bù cấp bệnh hen phế quản BPTNMT: Tiền sử bệnh nhân bị bệnh lý phế quản phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh nhân thờng có biểu khó thở với ran rít ran ngáy Đo khí máu động mạch xét nghiệm để đánh giá tình trạng suy hô hấp: thờng thấy giảm oxy máu nặng, tăng CO2 máu tăng dự trữ kiềm chứng tỏ có giảm thông khí phế nang mạn tính, pH máu giảm chứng tỏ bệnh nhân giai đoạn bù hô hấp Khám lâm sàng phát dấu hiệu suy tim phải (tâm phế mạn) yếu tố gây đợt bù cấp đặc biệt bội nhiễm phổi Phim X-quang phổi thấy tình trạng giÃn phế nang giúp định hớng nguyên nhân gây ®ỵt mÊt bï nh dÊu hiƯu nhiƠm khn, phï phỉi, tràn khí màng phổi 2.2 Cận lâm sàng Đo lu lợng đỉnh, thăm dò chức thông khí phổi: Chẩn đoán xác định rối loạn thông khí tắc nghẽn hạn chế Làm test hồi phục phế quản để chẩn đoán phân biệt hen phế quản BPTNMT Đo độ bÃo hoà oxy máu mao mạch qua da (SpO2): Giúp đánh giá mức độ suy hô hấp bệnh nhân Khi SpO