TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN BÀI TẬP LỚN BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM Lớp tín chỉ An sinh xã hội(219) 3 Giảng viên Nguyễn Xuân Tiệp Nhóm 2 Đinh Hoàng Hiệp msv 11181713 Hà Mai Hương msv 11182085 Nguyễn[.]
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN BÀI TẬP LỚN BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM Lớp tín : An sinh xã hội(219)_3 Giảng viên : Nguyễn Xuân Tiệp Nhóm : Đinh Hồng Hiệp msv 11181713 Hà Mai Hương msv 11182085 Nguyễn Khánh Linh msv 11182753 Trịnh Huệ Minh msv 11183389 Đinh Thị Bích Ngọc msv 11183624 I Tổng quan Bảo hiểm y tế 1.Khái niệm bảo hiểm y tế? Bảo hiểm y tế hay bảo hiểm sức khỏe hình thức bảo hiểm theo người mua bảo hiểm quan bảo hiểm trả thay phần toàn chi phí khám chữa bệnh chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tạo điều kiện cho bệnh nhân khám điều trị dù khơng có đủ tiền trang trải số chi phí khám chữa bệnh thực tế cho quan y tế Để đạt điều này, thân quan y tế phải tham gia vào công tác bảo hiểm Thường quan y tế cơng lập bị u cầu phải tham gia Cịn quan y tế tư nhân khuyến khích tham gia họ có tham gia hay khơng tự họ định Hoàn cảnh đời BHYT? Con người sống , q trình lao động ln phải chịu ảnh hưởng chịu tác động môi trường xung quanh Sự tác động bao gồm điều kiện hồn cảnh cụ thể Trong thời đại cơng nghiệp hố đại hố , lồi người lại chịu ảnh hưởng thứ gây , sản xuất cơng nghiệp phá vỡ môi trường sinh thái chất thải từ khu cơng nghiệp tạo Thêm vào lao động khơng cịn đơn hành vi có ý thức người , không chịu ảnh hưởng hay tác động khác , mà nhiều nơi , nhiều người phải làm việc môi trường nguy hiểm , độc hại => Mơi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khỏe người , nên ốm đau bệnh tật khó tránh khỏi ( ảnh hưởng môi trường ) Đặc biệt nước ta , hậu chiến tranh để lại nặng nề từ ảnh hưởng lớn đến sức khỏe nhân dân Chính mà nhu cầu chăm sóc sức khoẻ bảo vệ sức khỏe nhu cầu tất yếu người dân cộng đồng xã hội => Hậu chiến tranh Xã hội phát triển nhu cầu lại tăng lên Tuy ốm đau đủ khả để trang trải khoản chi phí khám chữa bệnh , đặc biệt người nghèo Vì , Đảng Nhà nước ta xác định BHY loại hình hoạt động có chất nhân văn , nhân đạo cần phải triển khai => Tinh thần nhân đạo đề cao Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày đại , ngành y tế có bước chuyển biến lớn , sát với phát triển khoa học kỹ thuật , mà phương tiện khám chữa bệnh ngày đại đắt tiền Hệ thống dịch vụ nâng cấp , đội ngũ cán y tế đào tạo ngày chu đáo , lành nghề , trình độ quản lý kinh tế hệ thống y tế ngày chặt chẽ , từ làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên nhiều Đặc biệt , ngày y học phát triển mạnh mẽ , nhiều loại thuốc đặc trị đời , nên việc chăm sóc sức khoẻ chữa bệnh ngày đắt đỏ Tình trạng làm cho phận lớn dân cư khơng có khả chi trả ốm đau , bệnh tật , buộc phải có hỗ trợ BHYT => Dịch vụ ngày đắt đỏ Hơn kinh tế tăng trưởng , đời sống nhân dân ngày nâng cao , tuổi thọ người dân ngày tăng lên , cấu dân số chuyển dịch theo chiều hướng số người già nhiều lên , làm cho nhu cầu khám chữa bệnh không ngừng tăng lên Vì hệ thống khám chữa bệnh , sở vật chất y tế chưa đáp ứng , đặc biệt ngân sách Nhà nước thoả mãn nhu cầu Chính có BHYT đáp ứng với tính chất huy động đóng góp số đơng người khoẻ mạnh để bù đắp cho số người ốm đau , giúp gia đình , doanh nghiệp tháo gỡ khó khăn nước ta có thời gian dài , Nhà nước dùng tiền từ ngân sách để lo việc chữa bệnh cho nhân dân => Nhu cầu người khám chữa bệnh ngày cao TỔNG KẾT : từ vấn đề BHYT đời để đáp ứng nhu cầu xã hội II Cơ cấu Bảo hiểm y tế Việt Nam Đối tượng Đối với bảo hiểm y tế bắt buộc có nhóm đối tượng tham gia BHYT quy định Nghị định 146/2018/NĐ-CP, là: Nhóm người lao động người sử dụng lao động đóng Nhóm quan BHXH đóng Nhóm ngân sách Nhà nước đóng Nhóm ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình Theo quy định Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện người khơng thuộc nhóm tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc 2 Có nên tham gia BHYT khơng ? Câu trả lời có Bởi BHYT giúp bạn chi trả phần chi phí khám chữa bệnh Đồng thời Bộ y tế có quy định tăng chi phí khám, chữa bệnh các nhận không tham gia bảo hiểm y tế Vì thế, tham gia BHYT tự nguyện giúp bạn tiết kiệm chi phí phải khám, chữa bệnh sở y tế công cộng Quyền lợi BHYT: Đa số người dân nước ta tham gia bảo hiểm y tế đối tượng tham gia theo hình thức bắt buộc Vì thế, nhiều người chưa tìm hiểu rõ sách quyền lợi tham gia bảo hiểm - Được tùy chọn sở y tế khám chữa bệnh: Người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn sở y tế thuận lợi gần nơi công tác nơi cư trú theo hướng dẫn Cơ quan bảo hiểm xã hội để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu quý - Được giảm chi phí khám chữa bệnh: Tùy vào đối tượng tình hình bệnh tật, tai nạn…mà người tham gia bảo hiểm y tế miễn phí hồn tồn phần chi phí điều trị, chi phí khám chữa bệnh sở y tế công cộng Mức chi trả BHYT Trường Hợp khám, chữa bệnh tuyến: Người bệnh hỗ trợ chi trả chi phí khám bệnh theo mức 80%, 95%, 100% tùy vào đối tượng khác khám chữa bệnh tuyến Người hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh là: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ sĩ quan, hạ sĩ quan CMKT công tác lực lượng CAND Người có cơng cách mạng, bà mẹ Việt Nam Anh Hùng, lão thành cách mạng, thương bệnh binh>81% Trẻ em tuổi Trường hợp chi phí cho lần khám bệnh, chữa bệnh thấp 15% mức lương tối thiểu khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã + Khám chữa bệnh sở y tế cấp xã Người hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh là: Người hưởng lương hưu trợ cấp sức lao động hàng tháng Người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn Người hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc đối tượng khác Trường Hợp khám, chữa bệnh trái tuyến: Người tham gia BHYT miễn giảm: 40% chi phí điều trị nội trú bệnh viện tuyến trung ương Quỹ Bảo hiểm y tế Theo quy định tại Khoản Điều Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) Quỹ bảo hiểm y tế định nghĩa là: Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế nguồn thu hợp pháp khác, sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý máy tổ chức bảo hiểm y tế khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế: Quỹ Bảo hiểm y tế hình thành từ nguồn sau (Điều 33 Luật Bảo hiểm y tế 2008): - Thứ nhất, tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định Luật này; - Thứ hai, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư quỹ bảo hiểm y tế; - Thứ ba, tài trợ, viện trợ tổ chức, cá nhân nước nước ngoài; - Thứ tư, nguồn thu hợp pháp khác Về phân bổ sử dụng quỹ bảo hiểm y tế: Việc phân bổ sử dụng quỹ bảo hiểm y tế thực theo quy định Điều 35 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (Điều sửa đổi bởi Khoản 23 Điều Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014), cụ thể sau: - 90% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh; - 10% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế, dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng - Số tiền tạm thời nhàn rỗi quỹ bảo hiểm y tế sử dụng để đầu tư theo hình thức quy định Luật bảo hiểm xã hội Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam định chịu trách nhiệm trước Chính phủ hình thức cấu đầu tư quỹ bảo hiểm y tế sở đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam - Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh lớn số chi khám bệnh, chữa bệnh năm, sau Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định tốn phần kinh phí chưa sử dụng hết phân bổ theo lộ trình sau: a) Từ ngày Luật có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020 80% chuyển quỹ dự phòng, 20% chuyển địa phương để sử dụng theo thứ tự ưu tiên sau đây: Hỗ trợ quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế cho số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội địa phương; mua trang thiết bị y tế phù hợp với lực, trình độ cán y tế; mua phương tiện vận chuyển người bệnh tuyến huyện Trong thời hạn tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam phải chuyển 20% phần kinh phí chưa sử dụng hết cho địa phương Trong thời hạn 12 tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định tốn, phần kinh phí chưa sử dụng hết chuyển quỹ dự phòng; b) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phí chưa sử dụng hết hạch tốn tồn vào quỹ dự phịng để điều tiết chung - Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh nhỏ số chi khám bệnh, chữa bệnh năm, sau thẩm định tốn, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm bổ sung tồn phần kinh phí chênh lệch từ nguồn quỹ dự phòng Phạm vi hưởng Theo quy định Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế người tham gia bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí sau đây: + Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; + Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm số bệnh; + Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến đối tượng quy định khoản 9, 13, 14, 17 20 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế trường hợp cấp cứu điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật - Theo quy định Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định điều 26, 27 28 Luật Bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh phạm vi hưởng sau: + 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối tượng quy định khoản 2, 17 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế; + 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trường hợp chi phí cho lần khám bệnh, chữa bệnh thấp mức Chính phủ quy định khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã; + 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối tượng quy định khoản 3, 13 14 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế; + 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối tượng khác Trường hợp người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao Những trường hợp khơng hưởng bảo hiểm y tế? Theo quy định Điều 23 trường hợp sau khơng hưởng bảo hiểm y tế: - Chi phí trường hợp quy định khoản Điều 21 ngân sách nhà nước chi trả - Điều dưỡng, an dưỡng sở điều dưỡng, an dưỡng - Khám sức khỏe - Xét nghiệm, chẩn đốn thai khơng nhằm mục đích điều trị - Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình thai nghén nguyên nhân bệnh lý thai nhi hay sản phụ - Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ - Điều trị lác, cận thị tật khúc xạ mắt - Sử dụng vật tư y tế thay bao gồm chân tay giả, mắt giả, giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động khám bệnh, chữa bệnh phục hồi chức - Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa - Khám bệnh, chữa bệnh trường hợp tự tử, tự gây thương tích - Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu chất gây nghiện khác - Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương thể chất, tinh thần hành vi vi phạm pháp luật người gây - Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần - Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa họ 7.Thẻ BHYT năm liên tục Thẻ BHYT năm liên tục hiểu : Người lao động tham gia đóng bảo hiểm y tế đủ năm liên tục không gián đoạn tháng theo quy định thẻ BHYT xác định thời gian đủ năm liên tục Quyền lợi tham gia BHYT năm liên tục Căn theo Điểm c, Khoản 1, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 người tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đóng BHYT đủ 05 năm liên tục có “Giấy chứng nhận không chi trả năm” Để hiểu ‘Giấy chứng nhận không chi trả năm’ gì? Người tham gia nên hiểu nguyên tắc “cùng chi trả tiền khám chữa bệnh”. Có nghĩa bảo hiểm xã hội tiến hành chi trả phần người khám chữa bệnh trả phần. Như vậy, để cấp “Giấy chứng nhận không chi trả năm” người khám chữa bệnh cần phải thỏa mãn điều kiện: Đã tham gia BHYT năm liên tục trở lên Có số tiền chi trả chi phí khám chữa bệnh tuyến năm lớn tháng lương sở (mức lương sở áp dụng từ ngày 1/5/2016 1.210.000 đồng/tháng). Khi cấp “Giấy chứng nhận khơng chi trả năm” người tham gia BHYT không cần tiếp tục áp dụng cùng bảo hiểm xã hội chi trả chi phí khám chữa bệnh đến hết năm dương lịch Ví dụ: Trường hợp người lao động tiến hành chụp Pet/CT (chi phí khoảng 20 triệu đồng) trả 20% chi phí chụp Pet/CT tương ứng với triệu đồng Tuy nhiên, người lao động cấp “Giấy chứng nhận không chi trả năm” người lao động chi trả triệu đồng nữa. 8.Quy định khám trái tuyến BHYT a Thế khám bảo hiểm y tế trái tuyến Đầu tiên cần làm rõ khám bảo hiểm y tế trái tuyến Theo luật định khơng quy định khái niệm khám bảo hiểm trái tuyến nên hiểu suy từ việc loại trừ trường hợp khám, chữa bệnh tuyến Mỗi cá nhân thuộc trường hợp tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc hay tự nguyện cấp thẻ bảo hiểm y tế, có ghi nhận sở khám chữa bệnh ban đầu. Hiện nay, luật quy định việc khám chữa bệnh tuyến gồm trường hợp sau: + Khám, chữa bệnh sở khám, chữa bệnh ban đầu ghi nhận thẻ bảo hiểm y tế + Khám, chữa bệnh tuyến so với sở khám, chữa bệnh ban đầu ghi nhận thẻ bảo hiểm y tế có giấy chuyển viện Ngồi hai trường hợp nêu việc khám, chữa bệnh coi khám bảo hiểm y tế trái tuyến b Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến Khi người bệnh thăm khám chữa bệnh khơng tuyến mức hưởng từ thẻ bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả sau: + Việc chi trả chi phí khám chữa bệnh nội trú: Tại bệnh viện phòng khám đa khoa tuyến huyện quỹ bảo hiểm y tế hỗ trợ 100% cho chi phí khám, chữa bệnh Hiện nay, thăm khám chữa bệnh phạm vi tỉnh, thành phố với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế sử dụng hưởng nguyên giá trị thẻ bảo hiểm y tế. Tại bệnh viện tuyến tỉnh 60% áp dụng cho chi phí từ việc điều trị nội trú khoảng thời gian trước ngày 31 tháng 12 năm 2020 100% áp dụng cho chi phí từ việc điều trị nội trú khoảng thời gian ngày 01 tháng 01 năm 2021 Tức trước ngày 31/12/2020, người bệnh nhập viện để điều trị hỗ trợ 60% chi phí khám chữa bệnh so với giá trị thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh Còn sau 01/01/2021, tỷ lệ nâng lên 100%, tức không bị giảm tỷ lệ hưởng bảo hiểm y tế áp dụng với tất sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh toàn quốc. Tại bệnh viện tuyến trung ương 40% áp dụng cho chi phí từ việc điều trị nội trú Trong trường hợp này, 40% áp dụng so với chi phí khám chữa bệnh sở khám, chữa bệnh ban đầu Ví dụ: thẻ bảo hiểm người lao động tham gia bảo hiểm y tế thông thường 80%, người khơng có giấy chuyển viện mà tự lên bệnh viện Việt Đức, Hà Nội – bệnh viện tuyến trung ương nhập viện để mổ (điều trị nội trú) quỹ bảo hiểm y tế toán chi phí viện phí với mức 80% x 40% = 32% + Việc chi trả chi phí khám chữa bệnh ngoại trú: Tại bệnh viện phòng khám đa khoa tuyến huyện quỹ bảo hiểm y tế hỗ trợ 100% chi phí khám, chữa bệnh Tại bệnh viện tuyến tỉnh tuyến trung ương khơng quỹ bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả chi phí khám, chữa bệnh Chính phủ quy định mức hưởng nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế; quy định danh mục thuốc dịch vụ chuyên môn kỹ thuật áp dụng toán từ quỹ bảo hiểm y tế. Các trường hợp đặc biệt khi khám, chữa bệnh trái tuyến mà hưởng nguyên giá trị thẻ bảo hiểm y tế như: + Nếu sở khám, chữa bệnh ban đầu đăng ký tham gia thẻ bảo hiểm y tế xác định trạm y tế tuyến xã hay sở khám chữa bệnh tuyến huyện phòng khám đa khoa trao quyền thực khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế trạm ý tế tuyến xã người có thẻ bảo hiểm y tế hưởng nguyên giá trị thẻ bảo hiểm y tế. + Nếu đối tượng thẻ bảo hiểm y tế người dân tộc thiểu số (thuộc vùng có định Chính phủ cơng nhận dân tộc thiểu số) người có chứng nhận hộ nghèo sinh sống vùng kinh tế – xã hội có điều kiện khó khăn, có điều kiện đặc biệt khó khăn; người cư trú sinh sống xã đảo, huyện đảo tự khám, chữa bệnh tất bệnh viện tuyến huyện sở khám chữa bệnh tương đương, điều trị nội trú sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh, điều trị nội trú sở bệnh viện tuyến trung ương hưởng nguyên giá trị thẻ bảo hiểm y tế (kể khơng tuyến). + Đối với chi phí cho việc cấp cứu: Nếu nhập viện tình trạng nguy kịch, thuộc trường hợp cấp cứu, hồi sức tích cực bệnh viện, sở khám, chữa bệnh bác sỹ quản lý hồ sơ bệnh án xác định trường hợp cấp cứu giai đoạn cấp cứu sở khám, chữa bệnh phạm vi toàn quốc bệnh nhân quỹ bảo hiểm y tế hỗ trợ 100% chi phí Tuy nhiên, hết giai đoạn cấp cứu này, người bệnh chuyển giai đoạn bình ổn vết thương việc thăm khám điều trị lại phân chia tuyến hay trái tuyến để xem xét giá trị thẻ bảo hiểm y tế hưởng Ngoài trường hợp cấp cứu, việc tự khám, chữa bệnh không tuyến theo trường hợp điều trị nội trú bác sỹ phát bệnh khác nằm phạm vi chun mơn sở khám, chữa bệnh hay tình trạng bệnh diễn biến vượt khả chuyên môn kỹ thuật sở khám, chữa bệnh sau sở khám chữa bệnh khơng tuyến viết giấy giới thiệu, giấy chuyển tuyến đến sở khám chữa bệnh khác hưởng nguyên giá trị thẻ bảo hiểm y tế. + Mặc dù nay, người tham gia bảo hiểm y tế học tập, điều chuyển làm việc, công tác, làm việc lưu động tạm trú 12 tháng địa phương khác việc khám, chữa bệnh sở khám chữa bệnh địa phương tương đương với tuyến sở khám chữa bệnh ban đầu ghi nhận thẻ, khám, chữa bệnh vượt tuyến hưởng giá trị thẻ bảo hiểm không tuyến phân tích Tuy nhiên, để hưởng quyền lợi người cần chứng minh với sở khám chữa bệnh trường hợp phân công làm việc hay công tác hay học,…. Nên chủ sở hữu thẻ bảo hiểm xác định tạm trú khoảng thời gian dài nên làm thủ tục điều chuyển sở khám, chữa bệnh ban đầu với quan bảo hiểm xã hội để bảo đảm quyền lợi (phải có xác nhận quyền địa phương việc tạm trú dài hạn) Nếu việc điều chuyển làm thay đổi đối tượng tham gia giá trị thẻ bảo hiểm y tế mức hưởng điều chỉnh sau thời điểm bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng. + Cuối cùng, trường hợp khám, chữa bệnh sở khám chữa bệnh tương đương với trạm y tế xã vùng giáp ranh tỉnh người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu trạm y tế tuyến xã hưởng toán 100% toán chi phí khám, chữa bệnh phạm vi thẻ bảo hiểm mà hưởng. Để biết việc khám chữa bệnh hỗ trợ thẻ bảo hiểm y tế nào, thuộc trường hợp người tham gia khám, chữa bệnh cần xác định sở khám, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh hay tuyến trung ương Danh sách bệnh viện hay sở khám, chữa bệnh khác thuộc tuyến Chính phủ phối hợp với Bộ ngành liên quan công bố quy định. III Thực trạng Bảo hiểm y tế Việt Nam Thành tựu Sau 17 năm hoạt động, bảo hiểm y tế Việt Nam thu thành tựu quan trọng Hệ thống tổ chức máy sách bhyt bước hồn thiện - Chính phủ và các bộ, ngành có liên quan ban hành nhiều văn pháp luật về BHYT, tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai sách BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài cho việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân Đối tượng tham gia BHYT ngày mở rộng tăng dần số lượng - Đối tượng tham gia BHYT ngày mở rộng sau lần thay đổi Nghị định tăng dần số lượng, đặc biệt đối tượng: người nghèo; người có cơng với cách mạng; cán xã phường thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân; thân nhân sỹ quan quân đội nhân dân Việt Nam sỹ quan công an nhân dân; cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ; người cao tuổi từ 85 tuổi trở lên; người lao động thuộc doanh nghiệp ngồi nhà nước khơng phân biệt số lượng lao động tham gia bhyt bắt buộc - Lý tỷ lệ tham gia BHYT gia tăng nhanh, vượt tiêu Quốc hội, Chính phủ giao có liên quan đến sách vào hệ thống trị, tuyên truyền vận động có hiệu quả, chất lượng khám chữa bệnh BHYT, hài lòng người bệnh ngày tăng, người dân tin tưởng vào sách BHYT - Số người tham gia BHYT không ngừng tăng lên, từ 45% dân số năm 2009 lên 89% dân số năm 2019 Quyền lợi người tham gia BHYT ngày đầy đủ - Quyền lợi BHYT (thuốc, vật tư y tế, kỹ thuật y tế ) xác định sở mức đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh người tham gia BHYT, thay đổi mơ hình bệnh tật, phát triển khoa học công nghệ lĩnh vực y tế, khả cân đối quỹ BHYT khả chi trả người tham gia, hướng tới mục tiêu giảm chi tiền túi từ hộ gia đình cho chi tiêu y tế - Nhìn chung, quyền lợi khám chữa bệnh BHYT tương đối toàn diện ngày mở rộng Danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật sử dụng theo lực chuyên môn, tuyến chuyên môn kỹ thuật, vừa để đảm bảo quyền lợi người có thẻ đến sở y tế, vừa yêu cầu nâng cao trình độ chun mơn kỹ thuật sở y tế Thủ tục hành tinh gọn - Cùng với việc mở rộng số lượng người tham gia BHYT, ngành y tế tập trung nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT với hàng loạt biện pháp đổi mới, cải cách thủ tục hành chính, giảm phiền hà cho người bệnh như: Lấy người bệnh làm trung tâm; đổi quản lý, cách làm phương pháp kiểm tra, đánh giá bệnh viện hàng năm; triển khai đề án giảm tải, bác sĩ gia đình Đặc biệt đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin quản lý bệnh viện, quản lý BHYT để giảm thủ tục, giảm thời gian chờ đợi người bệnh, thực công khai, minh bạch khoản chi phí mà người bệnh trả Tăng hội khám chữ bênh cho người nghèo Theo Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam Đào Việt Ánh: Thực KCB thẻ BHYT giúp người nghèo cận nghèo bớt gánh nặng chi tiêu cho gia đình ốm đau, tai nạn Hiện nay, nước ta tỷ lệ chi trả chi phí y tế từ tiền túi người sử dụng dịch vụ giảm từ 49% năm 2012 xuống khoảng 40% phấn đấu đạt 30% vào năm 2025 Đây kết có từ sách BHYT tiêu quan trọng đánh giá mục tiêu công chăm sóc sức khỏe Với nhiều lợi ích quan tâm đạo, định hướng Đảng, Nhà nước, vào bộ, ngành, địa phương, đặc biệt nỗ lực hệ thống BHXH, số người tham gia BHYT nước ta ngày tăng cao Nâng cao chất lượng dịch vụ tuyến sở BHXH Việt Nam đặt mục tiêu tiếp tục đẩy mạnh công tác truyền thông BHYT, hướng người tham gia BHYT khám, chữa bệnh BHYT tuyến y tế sở để chăm sóc sức khỏe kịp thời, giảm chi phí hành chính, đồng thời phối hợp với Ngành y tế nâng cao chất lượng cung cấp dịch vụ y tế tuyến sở, cải cách thủ tục hành chính, đẩy mạnh ứng dụng cơng nghệ thơng tin, bước thực cấp thẻ BHYT điện tử nhằm giúp người tham gia BHYT tiếp cận dịch vụ dễ dàng thuận tiện từ tuyến y tế sở, mục tiêu phát triển BHYT tồn dân bền vững Thu, chi quỹ BHYT tăng dần hàng năm. - Cùng với việc mở rộng đối tượng, mở rộng quyền lợi, tăng tần suất khám chữa bệnh, chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm cho người bệnh tăng dần hàng năm Hạn chế Bên cạnh kết quả đạt được, q trình thực sách BHYT tồn số bất cập sau: Một số đơn vị, tổ chức, đặc biệt doanh nghiệp chưa nghiêm túc thực BHYT cho người lao động Mức đóng BHYT nhóm đối tượng chưa tương xứng với mức độ gia tăng chi phí khám bệnh, chữa bệnh với tình trạng lạm dụng thuốc, lạm dụng kỹ thuật cao, dẫn đến quỹ BHYT năm gần bắt đầu khả cân đối thu, chi Một số quy định về quyền lợi người tham gia BHYT chưa rõ ràng Nổi cộm là vấn đề liên quan đến phạm vi quyền lợi người tham gia BHYT; quy trình thủ tục khám chữa bệnh; chuyển tuyến, tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT… Chưa giải tốt mối quan hệ quyền lợi và mức đóng BHYT mở rộng phạm vi bao phủ và quyền lợi, là với nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ và nhóm tham gia BHYT tự nguyện, ảnh hưởng đến sự an tồn quỹ Tình trạng vượt chi quỹ BHYT Một số đơn vị, địa phương và bộ phận không nhỏ nhân dân chưa nhận thức đầy đủ về vị trí và tầm quan trọng BHYT hệ thống an sinh xã hội; sách BHYT chưa bắt kịp với sự phát triển kinh tế xã hội công tác tuyên truyền, phổ biến và vận động thực sách BHYT chưa thường xuyên, hiệu quả chưa cao Việc khám chữa bệnh BHYT cịn nhiều bất cập, chưa thể hiện tính ưu việt BHYT lực tổ chức cán bộ BHYT yếu; hiệu quả thực chủ trương xã hội lĩnh vực y tế chưa cao Nguyên nhân chủ yếu hạn chế trên là do: Thiếu sự phối hợp chặt chẽ ngành y tế quan bảo hiểm xã hội sở khám chữa bệnh tổ chức thực hiện, kiểm tra, giám sát Công tác cải cách thủ tục hành sở khám chữa bệnh chưa trọng; chưa đẩy mạnh công tác tuyên truyền giải thích chế độ khám, chữa bệnh BHYT nơi khám bệnh; tổ chức cung cấp dịch vụ y tế tuyến xã chưa phù hợp; đồng sách viện phí IV Giải Pháp Với tư cách phận cấu thành quan trọng hệ thống pháp luật ASXH, quy định BHYT góp phần đáng kể việc thực mục tiêu ASXH Bên cạnh đó, q trình triển khai thực hiện, quy định hành BHYT bộc lộ bất cập định Hậu dẫn tới tình trạng bội chi quỹ BHYT, hạn chế diện “phủ sóng” đối tượng tham gia BHYT giảm hiệu áp dụng quy định xác định quyền nghĩa vụ người thụ hưởng BHYT Dựa sở đánh giá cách khái quát việc ban hành thực quy định BHYT Việt Nam, xác định số nhóm giải pháp nhằm hoàn thiện pháp luật BHYT, nâng cao hiệu áp dụng quy định việc chăm sóc sức khoẻ tồn dân Việt Nam a. Nhóm giải pháp nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT Đối tượng tham gia BHYT chia thành hai nhóm đối tượng là: đối tượng tham gia BHYT bắt buộc đối tượng tham gia BHYT tự nguyện Để thực mục tiêu BHYT toàn dân, cần phải nhanh chóng hồn thiện vấn đề sau quy định đối tượng tham gia BHYT: Thứ nhất, việc quy định điều kiện triển khai BHYT tự nguyện phải đạt tỷ lệ % cố định người tham gia BHYT cho địa bàn như Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC điều không hợp lý vùng, miền có điều kiện phát triển kinh tế xã hội khác nhau, nhận thức người dân khơng giống BHYT nói chung, BHYT tự nguyện nói riêng, khó đạt mục tiêu xã hội hố cơng tác BHYT.Nên chăng, áp dụng tỷ lệ % khác khu vực khác Khu vực thành thị, thị xã nên áp dụng tỷ lệ % cao so với khu vực miền núi, vùng sâu, vùng mà điều kiện kinh tế cịn khó khăn Hoặc áp dụng tỷ lệ % thấp trường học lần tham gia BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên Như đảm bảo tốt quyền lợi cho người tham gia, đảm bảo mục đích an sinh xã hội loại hình BHYT Thứ hai, việc xác định hình thức tham gia BHYT cho nhóm đối tượng khơng có quan hệ lao động: vào thời điểm việc đưa nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khó khăn Do vậy, trước mắt nhóm đối tượng vận động để tham gia BHYT tự nguyện theo hộ gia đình b. Nhóm giải pháp nhằm giải tình trạng cân thu chi quỹ BHYT Mức đóng BHYT bắt buộc tự nguyện chủ yếu quy định Thông t liên tịch số 21/2005/TTL-BYT-BTC ngày 27/7/2005, Thông t liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 Theo đó, xem xét quy định phương thức đóng mức đóng góp BHYT, rút nhận xét sau đây: i) Mức đóng BHYT bắt buộc theo quy định nay, so với nước tương đối thấp Nhưng so với mức tiền lương quyền lợi BHYT mà người tham gia BHYT hưởng nước ta chấp nhận Tuy nhiên, quan BHYT đề nghị tăng mức đóng BHYT tình trạng cân thu chi quỹ BHYT Việt Nam thời gian gần ii) Mặc dù Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC có điều chỉnh mức đóng BHYT tự nguyện có chênh lệch lớn việc đóng BHYT bắt buộc BHYT tự nguyện Trong theo quy định Điều lệ BHYT (ban hành kèm theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP), tất đối tượng tham gia BHYT bắt buộc BHYT tự nguyện hưởng quyền lợi như Như vậy, thấy quy định mức đóng BHYT tự nguyện như nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng cân đối thu chi quỹ BHYT, đặc biệt quỹ BHYT tự nguyện Xuất phát từ thực tế nói trên, để hạn chế tình trạng bội chi quỹ BHYT, cần nhanh chóng thực giải pháp sau đây: Thứ nhất, cần tiến hành nghiên cứu để giảm bớt việc áp dụng phương thức tốn (PTTT) theo phí dịch vụ, thay vào phương thức tốn theo định suất Hiện nay, tốn theo phí dịch vụ PTTT sử dụng phổ biến Đây PTTT phù hợp giai đoạn đầu áp dụng BHYT đảm bảo quyền lợi người bệnh đáp ứng chi phí KCB thực tế bệnh viện Nhưng PTTT theo phí dịch vụ thực lâu dài như phương thức có nhiều nhược điểm như: khơng khuyến khích phịng bệnh, làm cho chi phí KCB ngày gia tăng mà khơng có kiềm chế Trong thời gian tới, nên áp dụng PTTT theo khốn định suất Đây PTTT có nhiều ưu điểm hẳn PTTT theo phí dịch vụ Khốn định suất phương thức tốn qua sở KCB nhận khoản tiền cố định cho người đăng ký KCB thời gian định (tháng, q, năm) mà khơng tính đến số lượng dịch vụ cung cấp Khoán định suất có hai hình thức: i) Trường hợp đơn giản, sở KCB nhận số tiền cho người đăng ký KCB; ii) Trường hợp phức tạp hơn, mức khốn định suất có khác tính đến nhân tố tuổi, giới tính, bệnh mãn tính khu vực thường trú người bảo hiểm Khi thực phương thức này, sở KCB phải chia sẻ rủi ro với quỹ BHYT họ thu lợi nhuận số người không sử dụng dịch vụ y tế thời gian bảo hiểm Ngược lại, quỹ khốn khơng đủ có nhiều bệnh nhân mắc bệnh nặng hay bệnh mãn tính Khốn định suất phù hợp cho sở KCB sở ban đầu cấp hai khuyến khích mối quan hệ thường xuyên, liên tục người tham gia bảo hiểm phịng khám, từ cho phép quản lý hồ sơ bệnh án để bác sĩ xử lý nhanh chuyển bệnh nhân lên tuyến điều trị thích hợp Cơ sở KCB chủ động nguồn kinh phí nên làm tăng tính cạnh tranh nơi có nhiều sở KCB khuyến khích việc nâng cao chất lượng y tế Khoán định suất đánh giá phương pháp tốn có khả quản lý chi phí KCB, đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế, việc quản lý hành dễ dàng với chi phí quản lý thấp PTTT nhiều quốc gia khu vực Thái Lan, Philipin áp dụng tỏ có hiệu cao quản lý quỹ bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT Do đó, nên áp dụng rộng rãi PTTT thực tế Việt Nam Thứ hai, hoàn thiện sách giá viện phí Thực Nghị định 95/NĐ-CP ngày 27/8/1994 Chính phủ việc cho phép sở KCB thu phần viện phí, Liên y tế, Tài chính, Lao động, thương binh xã hội ban hành Thông tư số 14/TTB-BTC-BYTBLĐTB&XH ngày 30/9/1995 thu phần viện phí Theo đó, ngun tắc đạo để thu phần viện phí bệnh nhân nói chung bệnh nhân có thẻ BHYT nói riêng là: phần viện phí phép thu bệnh nhân phần tổng số chi phí cho việc KCB; khơng tính khấu hao tài sản cố định, chi phí sửa chữa thường xuyên, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư sở vật chất trang thiết bị lớn. Ngày 26/01/2006 Bộ Tài – Y tế – Lao động, th ơng binh xã hội ban hành Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLTBTC-BYT-BLĐTB&XH bổ sung thêm khung giá số dịch vụ y tế phát sinh từ năm 1995 đến chưa quy định Thông tư số 14/TTCB-BTC-BYTBLĐTB&XH Qua nghiên cứu bảng giá quy định Thông tư số 03/2006/TTLTBTC-BYT-BLĐ TB &XH lên số vấn đề bất cập : i) Mức giá chênh lệch giá tối thiểu giá tối đa Thông tư số 03/2006/TTLT-BTC-BYT-BLĐTB&XH xa nhau, lại hướng dẫn chung chung, tạo nên tuỳ tiện việc thu viện phí bệnh viện Phần lớn bệnh viện áp dụng mức giá tối đa làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh ii) Bảng giá Thông tư số 03/2006/TTLT-BTC-BYT-BLĐTB&XH hầu hết ngang với giá thị trường, chí có giá dịch vụ y tế cịn cao giá thị trường (Ví dụ: dịch vụ nong thực quản nội soi: 300.000 đến 2.000.000 đồng) Các sở y tế tư nhân thường dựa vào bảng giá Thông tư số 03/2006/TTLTBTC-BYT-BLĐTB&XH để nâng giá dịch vụ y tế lên cao Để có sở điều chỉnh mức giá bất hợp lý theo nguyên tắc thu phần viện phí, cần phải tiến hành khảo sát chi phí thực tế sở KCB Đồng thời kiểm tra việc chấp hành việc định giá dịch vụ y tế tất sở KCB thuộc sở hữu Nhà nước Xử lý nghiêm minh trường hợp tự qui định giá dịch vụ y tế, gây ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh c Nhóm giải pháp nhằm đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT Thứ nhất, nâng cao chất lượng KCB cho người tham gia BHYT Một nét đặc thù BHYT khơng thể tách rời ngành y tế nói chung sở KCB nói riêng Hiện chi ngân sách cho hoạt động y tế Việt Nam tăng lên, song đạt 10 USD/người/năm Trình độ cán y tế, như sở vật chất, trang thiết bị chưa đồng bộ, đặc biệt thiếu hụt tuyến xã Bên cạnh đó, năm vừa qua, tinh thần thái độ phục vụ cán y tế nhận đánh giá cao cải thiện tích cực sách đãi ngộ cán y tế biện pháp tuyên truyền giáo dục kiểm tra lãnh đạo bệnh viện Tuy nhiên, tình trạng xuống cấp y đức số thầy thuốc diễn tải bệnh viện ln tình trạng đáng báo động, sách đãi ngộ cán y tế thấp, số bệnh nhân có yêu cầu mức Trong thời gian tới, cần nghiên cứu để xếp lại hệ thống bệnh viện theo địa bàn dân cư, tăng đầu tư cho bệnh viện tuyến để tăng khả tiếp cận dịch vụ y tế nhân dân, hạn chế tình trạng tải bệnh viện tuyến Ngành y tế cần tích cực xếp lại tổ chức máy, đề xuất sách đãi ngộ, sách ưu đãi cán y tế, cán dược, cán y học cổ truyền Thứ hai, bên cạnh việc quy định chế độ khám chữa bệnh cần quy định thêm chế độ phịng bệnh, chẩn đốn sớm tư vấn sức khỏe miễn phí cho người tham gia BHYT Để thu hút người khỏe mạnh tham gia BHYT, bên cạnh việc chữa bệnh cần quy định chế độ phịng bệnh, chẩn đốn sớm tư vấn sức khỏe miễn phí cho người tham gia BHYT có chế thưởng cho người tham gia BHYT có sức khỏe tốt khám chữa bệnh Những dịch vụ có chi phí nhỏ lại có tác động mặt tinh thần lớn người khỏe mạnh tham gia BHYT thấy hữu ích hoạt động bảo hiểm tích cực tham gia BHYT Thứ ba, cần có chế tài xử phạt nghiêm khắc để xử lý vi phạm BHYT như: trốn đóng BHYT cho người lao động, lợi dụng, lừa đảo tiền bảo hiểm Đồng thời, nên tăng trách nhiệm quyền hạn cho quan BHXH Cần quy định thêm chức giám sát chất lượng KCB bệnh viện cho quan BHXH, bên cạnh lực lượng tra y tế mỏng để tăng hiệu công tác Bên cạnh đó, để khắc phục tình trạng Nhà nước cần bước hồn thiện sách pháp luật BHYT, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT, đáp ứng nhu cầu ngày cao đa dạng khám, chữa bệnh nhân dân, người có thẻ BHYT thời gian tới cần thực số giải pháp sau: -Nâng cao nhận thức cấp đảng ủy, quyền, tổ chức đoàn thể người dân ý nghĩa tầm quan trọng BHYT nghĩa vụ người dân tham gia BHYT thực sách BHYT - Tăng cường trách nhiệm cấp ủy đảng, quyền cấp việc lãnh đạo, đạo tổ chức triển khai thực sách BHYT, triển khai thực luật BHYT với nội dung cụ thể là: + xây dựng ban hành văn luật; + tổ chức việc học tập phổ biên, tuyên truyền nội dung luật; + xây dựng tiêu dân số tham gia BHYT dành ngân sách nhà nước để mua BHYT cho người nghèo, người cận nghèo đối tượng sách xã hội kế hoạch phát triển kinh tế xã hội; - Tăng cường đổi công tác thông tin, truyền thông BHYT: cuả quan thông tấn, báo chí; tuyên truyền cho đối tượng cụ thể, số đối tượng cần đặc biệt quan tâm nông dân, người cận nghèo, học sinh, sinh viên chủ sử dụng lao động công tác thơng tin, tun truyền phải tham gia tích cực vào việc giới thiệu gương tốt thực BHYT, đồng thời phát phê phán đơn vị cá nhân không chấp hành nghiêm chỉnh hay vi phạm Luật BHYT - Củng cố nâng cao lực máy thực BHYT; tăng cường đào tạo nâng cao chuyên môn, nghiệp vụ cho cán làm công tác BHYT; tăng cường hợp tác quốc tế, đẩy mạnh nghiên cứu khoa học, tổng kết kinh nghiệm…để hồn thiện sách BHYT - Tăng cường lực quản lý nhà nước BHYT, đẩy mạnh công tác tra, kiểm tra, giám sát, xử lý nghiêm vi phạm; đề xuất động viên khen thưởng kịp thời trường hợp thực tốt sách BHYT Xây dựng triển khai thực hiệu quy chế phối hợp hoạt động BHYT - Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, tập trung cải cách thủ tục hành chính, nâng cao đạo đức nghề nghiệp cho cán y tế; - Sử dụng tốt nguồn đầu tư cho mạng lưới khám chữa bệnh, đặc biệt sở y tế; - Thực hành tiết kiệm khám chữa bệnh BHYT Trên số đề xuất nhằm hoàn thiện pháp luật BHYT, tạo sở pháp lý cho việc nâng cao chất lượng hoạt động BHYT, tiến tới thực mục tiêu BHYT tồn dân thời gian sớm Tóm lại, mục tiêu Việt Nam xây dựng hệ thống y tế công bằng, hiệu phát triển Để đạt mục tiêu cần có lựa chọn chế tài y tế phù hợp, vừa bảo đảm ngân sánh cho y tế, vừa giảm chi tiêu trực tiếp từ tiền túi người dân, hỗ trợ người có thu nhập thấp, đồng thời tăng cường hiệu sử dụng nguồn kinh phí lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Bên cạnh ngân sách nhà nước, BHYT chế tài phù hợp lựa chọn thông qua việc ban hành Luật BHYT ...I Tổng quan Bảo hiểm y tế 1.Khái niệm bảo hiểm y tế? Bảo hiểm y tế hay bảo hiểm sức khỏe hình thức bảo hiểm theo người mua bảo hiểm quan bảo hiểm trả thay phần toàn chi phí khám... đến bảo hiểm y tế Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế: Quỹ Bảo hiểm y tế hình thành từ nguồn sau (Điều 33 Luật Bảo hiểm y tế 2008): - Thứ nhất, tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định Luật n? ?y; -... tham gia bảo hiểm y tế hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao Những trường hợp khơng hưởng bảo hiểm y tế? Theo quy định Điều 23 trường hợp sau khơng hưởng bảo hiểm y tế: -