Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP CAN THIỆP MẠCH QUA DA ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI Ở NGƢỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Bàng Ái Viên1, Nguyễn Văn Tân1, Trần Nguyễn Phương Hải3, Hoàng Văn Sỹ2, Nguyễn Thượng Nghĩa3, Ngơ Minh Hùng3, Lý Ích Trung3 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Tái thông mạch máu phẫu thuật bắc cầu mạch v|nh l| phương ph{p điều trị chuẩn bệnh lý hẹp th}n chung động mạch vành trái Thực tế lâm sàng, tần suất bệnh hẹp th}n chung động mạch vành tr{i tăng theo tuổi tái thông mạc máu phẫu thuật trở th|nh phương ph{p điều trị nguy cao l|m tăng nguy phẫu thuật bệnh lý nhóm bệnh nhân Sự đời hệ stent phủ thuốc phát triển kỹ thuật can thiệp giúp cải thiện tính an tồn hiệu phương ph{p can thiệp mạch vành qua da bệnh lý Mục tiêu: (1) X{c định tỷ lệ thành công thủ thuật, biến chứng thủ thuật can thiệp mạch vành qua da bệnh nhân cao tuổi có hẹp th}n chung động mạch v|nh tr{i (2) x{c định tỷ lệ tử vong, biến cố tim mạch nội viện bệnh nhân cao tuổi có hẹp th}n chung động mạch v|nh tr{i can thiệp mạch vành qua da Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, 145 bệnh nh}n ≥60 tuổi có hẹp ≥50% đường kính th}n chung động mạch vành trái can thiệp mạch vành qua da thời gian từ 01 tháng năm 2019 đến 30 th{ng năm 2020 khoa Nội Tim Mạch Tim Mạch Can Thiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: Có 145 bệnh nhân cao tuổi (tuổi trung bình 70,7 ± 6,9 năm) thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, với 56 bệnh nh}n (38,6%) đau ngực ổn định, 11 bệnh nhân (7,6%) nhồi m{u tim ST chênh; 65 bệnh nhân (44,8%) nhồi m{u tim không ST chênh v| 13 (9%) đau ngực không ổn định 12,4% tổn thương lỗ v| đoạn 87,6% tổn thương chỗ chia đôi Điểm SYNTAX nguy trung bình v| cao 44,1% 36,7% Thành công mặt thủ thuật 91,7% Biến chứng liên quan thủ thuật 4,1% hematom vị trí đ}m kim v| 5,5% bệnh thận cản quang Tần suất tử vong nội viện 7,6% biến cố tim mạch gộp 14,5% Kết luận: Can thiệp thân chung động mạch vành trái bệnh nhân cao tuổi có tỷ lệ thành cơng cao khơng l|m tăng biến cố tim mạch nội viện Từ khóa: người cao tuổi, hẹp th}n chung động mạch vành trái, can thiệp mạch vành qua da ABSTRACT THE EFFECTIVENESS OF PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN ELDERLY PATIENTS WITH UNPROTECTED LEFT MAIN CORONARY ARTERY DISEASE AT CHO RAY HOSPITAL Bang Ai Vien, Nguyen Van Tan, Tran Nguyen Phuong Hai, Hoang Van Sy, Nguyen Thuong Nghia, Ngo Minh Hung, Ly Ich Trung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 175 - 181 Backgrounds: the standard treatment for unprotected left main coronary artery (ULMCA) disease remains coronary artery bypass graft (CABG) surgery In the real world, the incidence of ULMCA stenosis increases with 2Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bộ mơn Lão, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Khoa Tim Mạch Can Thiệp, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Bàng Ái Viên ĐT: 0989220944 Email: aivienb@ump.edu.vn Chuyên Đề Nội Khoa - Lão Khoa 175 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học age and surgical revascularization remains a high-risk treatment because of comorbidity often present in these patients However, accompanied by the emergence of drug-eluting stents, continued technical evolution of percutaneous coronary intervention has improved safety and efficiency of LMCA revascularization Objectives: the aime of this study was (1) to determine the procedural success rate and periprocedural complications of percutaneous coronary intervention in elderly patients with left coronary arterial stenosis and (2) to determine the prevalence of in-hospital mortality and major adverse cardiovascular events in these patients Methods: the cross-sectional descriptive study was conducted 145 elderly patients (≥ 60 years old) who underwent percutaneous coronary intervention for left main coronary arterty stenosis (≥ 50% of lumen) from July 1, 2019 to June 30, 2020 at the Department of Interventional Cardiology, Cho Ray Hospital Results: In total, 145 elderly patients (mean age 70.7 ± 6.9 years) were enrolled, of whom 56 (38.6%) had stable angina, 11 (7.6%) had ST-elevation myocardial infarction, 65 (44.8%) had non-ST-elevation myocardial infarction and 13 (9%) had unstable angina Ostial/ shaft LM lesions accounted for 12.4% and bifurcation lesions was 87.6% The high and intermediate SYNTAX score group were 44.1% and 36.7%, respectively The procedural success rate was 91.7% Periprocedural complications were seen in 4.1% access site hematoma and 5.5% contrast-induced acute kidney injury The prevalence of in-hosiptal mortality was 7.6% and major adverse cardiovascular events was 14.5% Conclusion: percutaneous coronary intervention in elderly patients with unprotected left main coronary artery disease has a high success rate but does not increase in-hospital major adverse cardiovascular events Keywords: elderly, percutaneous coronary intervention, unprotected left main coronary artery disease, unprotected left main disease ĐẶT VẤN ĐỀ Và nhiều nghiên cứu đơn trung tâm – đa trung tâm cho thấy lợi ích tái Bệnh lý hẹp thân chung động mạch vành thông mạch vành can thiệp đặt stent thân (ĐMV) trái thường có tỷ lệ khơng cao, chung động mạch vành trái Và điều nghiên cứu từ – 7%(1) bệnh nhân chụp minh chứng cách thuyết phục nghiên mạch vành Bệnh thường phối hợp với hẹp cứu SYNTAX, chứng minh hiệu tương nhánh mạch vành khác, thường thấy bệnh đương ngắn hạn dài hạn so nhân cao tuổi, đái tháo đường Tiên lượng tùy sánh với phương pháp phẫu thuật bắc cầu mạch theo mức độ tổn thương hẹp nặng tắc hoàn vành với can thiệp mạch vành qua da(3) Nhưng toàn; tổn thương nhánh phối hợp; suy tim; bệnh nhược điểm can thiệp tỷ lệ tái thông mạch đồng mắc mạn tính nặng Khuyến cáo đích cao có ý nghĩa, ngược lại phẫu thuật điều trị nội khoa tối ưu theo cá thể song song tái bắc cầu mạch vành tỷ lệ đột quỵ cao thông mạch máu Tái thông mạch máu phẫu thuật bắc cầu mạch vành điều trị chuẩn so với can thiệp mạch vành qua da(2) Tuy nhiên, bệnh nhân (BN) cao tuổi với nhiều bệnh lý phối hợp có nguy phẫu thuật cao tiếp cận điều trị phẫu thuật bắc cầu mạch vành không thực dễ mắc nhiều biến chứng thời gian hậu phẫu, kéo dài thời gian nằm viện chi phí y tế Do vậy, can thiệp trở thành phương pháp tái thông thay 176 Thực tế Việt Nam, gần 10 năm nay, trung tâm can thiệp phát triển rộng khắp hầu hết bệnh viện có thủ thuật viên có kỹ thành thạo hệ stent phủ thuốc ứng dụng kỹ thuật hỗ trợ IVUS, FFR thực hành lâm sàng giúp can thiệp mạch vành dễ tiếp cận, đồng thời hạn chế tối đa biến chứng liên quan thủ thuật tỷ lệ thành công cao Can thiệp thân chung động mạch vành trái ngày trở nên phổ biến trung tâm Chuyên Đề Nội Khoa – Lão Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 lớn bệnh viện Chợ Rẫy thực nhiều so với nhiều năm trước stent vòng 5mm tiếp giáp với đầu stent ĐỐI TƢỢNG- PHƢƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Biến cố tim mạch nội viện bao gồm tử vong, nhồi máu máu (NMCT) tái phát, tái thơng mạch đích, suy tim nặng, nhồi máu não cấp hay thoáng thiếu máu não Đối tƣợng nghiên cứu Tất BN 60 tuổi chụp can thiệp thân chung ĐMV trái bệnh viện Chợ Rẫy Tiêu chuẩn chọn mẫu BN có hẹp ≥50% đường kính thân chung ĐMV trái CMV cản quang, can thiệp đặt stent mạch vành khoa Nội Tim Mạch; Tim Mạch Can Thiệp bệnh viện Chợ Rẫy đồng ý tham gia nghiên cứu, thời gian 01/07/2019 đến 30/06/2020 Tiêu chuẩn loại trừ BN phẫu thuật bắc cầu mạch vành trước có tiền sử can thiệp thân chung ĐMV trái, lỗ ĐM liên thất trước (LAD), lỗ ĐM mũ (LCx) BN không đồng ý tham gia nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả Phương pháp chọn mẫu Lấy mẫu liên tiếp tất trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu thời gian nghiên cứu Thu thập liệu Bằng bảng câu hỏi dựng sẵn Định nghĩa biến nghiên cứu Thành cơng thủ thuật can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD): hẹp tồn lưu 75 – 95%, n (%) 45 (31,1) Bán tắc/ Tắc, n (%) (4,1) Dòng chảy TIMI 0/1, n (%) (4,1) >1, n (%) 139 (95,9) Phân độ Medina tổn thương chia đôi (N=127) 1:1:1 53 (41,7) 1:1:0 55 (43,3) 1:0:1 (4,7) 1:0:0 13 (10,3) Đặc điểm tổn thương Lệch tâm 48 (33,1) Huyết khối (6,2) Vơi hóa 64 (44,1) Tắc mạn tính (0,7) Thân chung ĐMV trái + thân 61 (42,1) Điểm SYNTAX – 22 45 (31) 23 – 32 64 (44,1) ≥ 33 46 (31,7) Cấp cứu, n (%) (N=94) 12 (12,8) Động mạch quay, n (%) 130 (89,7) Đặt stent, n (%) 145 (100) IAPB, n (%) (4,8) IVUS, n (%) (5,5) ECMO, n (%) (0,7) Can thiệp tất tổn thương viện, n(%) 85 (58,6) Kỹ thuật can thiệp stent 97 (62,2) (N = 156) stent 30 (19,2) 178 Nghiên cứu Y học Thành công thủ thuật biến chứng thủ thuật CTMVQD Trong 145 trường hợp hẹp thân chung ĐMV trái, chúng tơi tiếp cận với tổn thương 100% trường hợp đặt stent Không ghi nhận biến chứng nặng tử vong, nhồi máu tim tái phát, đột quỵ não cấp, tái thơng mạch đích 24 sau thủ thuật Một trường hợp rung thất can thiệp bệnh nhân bệnh nhân NMCT cấp choáng tim trước làm can thiệp 4,1% biến chứng nhẹ chỗ tụ máu nơi đâm kim trường hợp bệnh thận cản quang (5,5%) Nghiên cứu ghi nhận trường hợp hẹp tồn lưu 50% can thiệp hai tổn thương lại 10 trường hợp tử vong nội viện Thành công mặt thủ thuật 91,7% Biến cố tim mạch nội viện Bảng 3: Biến cố tim mạch nội viện nhóm BN nghiên cứu Tử vong nội viện, n (%) Biến chứng học, n (%) Nhanh thất/Rung thất, n (%) Suy tim nặng tiến triển khơng đáp ứng điều trị nội/ Chống tim khơng hồi phục, n (%) Suy tim nặng, n (%) Đột quỵ não cấp, n (%) Biến cố tim mạch gộp, n (%) 11 (7,6) (0) (2,1) 11 (7,6) 12 (8,3) (2,1) 21 (14,5) Tỷ lệ tử vong nội viện 7,6% 10 trường hợp chiếm 90,9% có nguyên nhân tim mạch suy tim tiến triển không đáp ứng điều trị nội khoa trường hợp choáng nhiễm trùng phối hợp suy tim nặng BÀN LUẬN Tuổi trung bình nghiên cứu chúng tơi 70,7 ± 6,9 gần tác giả Hồng Văn (67,8 ± 10) Zhonghai 73,9 ± 7(5,6) Nam giới gấp đơi nữ tương tự tác giả Hồng Văn (nam chiếm 71,4%), Vũ Thị Trang (81,6%); Gagnor A (78,5%); Zhonghai W (75%); Wang Q (61,6%); Ghenim R (73,8%)(5,6,7,8,9,10) Tuổi cao tuổi tỷ lệ nam/nữ giảm dần khoảng cách Các chứng dịch tễ học bệnh ĐMV cho thấy nam giới có tỷ lệ mắc bệnh tim mạch xơ vữa sớm thường cao gấp – lần so với nữ Chuyên Đề Nội Khoa – Lão Khoa Nghiên cứu Y học trước tuổi mãn kinh Nghiên cứu đoàn hệ Framingham thực nhiều năm cho thấy đối tượng từ 35 – 84 tuổi nam giới mắc bệnh ĐMV nhiều gấp lần so với nữ giới có tới 50% có biến chứng bệnh ĐMV thời điểm phát bệnh Nam giới xuất tình trạng canxi hóa mạch máu sớm 10 năm so với nữ Trong YTNC tim mạch tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nghiên cứu tương tự nghiên cứu tác giả khác với tỷ lệ dao động từ 50 – 80% Tăng huyết áp (THA) bệnh lý gần song hành với bệnh mạch vành Nghiên cứu đoàn hệ với thời gian theo dõi 10 năm, chứng minh THA yếu tố nguy độc lập bệnh mạch vành Huyết áp tâm thu tăng 10 mmHg nguy tim mạch tăng 1,15 lần Vì vậy, việc tầm sốt điều trị tích cực tăng huyết áp chiến lược quan trọng điều trị bệnh mạch vành nói chung Gần nhiều nghiên cứu chứng minh vai trò gây xơ vữa nguyên nhân gây bệnh lý mạch vành nối chung rối loạn lipid máu Điều trị tích cực nhóm dân số nguy mang lại lợi ích đáng kể phòng ngừa tiên phát lẫn thứ phát Theo y văn biểu lâm sàng hẹp thân chung ĐMV trái biến thiên rộng Đa phần đau ngực không ổn định hay NMCT không ST chênh lên, cịn NMCT có ST chênh lên nặng tắc thân chung đa phần tử vong trước vào viện biến chứng suy bơm nặng rối loạn nhịp nguy hiểm Trong nghiên cứu chúng tơi bệnh hẹp thân chung ĐMV trái CTMVQD đau ngực ổn định chiếm khoảng 1/3 hội chứng vành cấp chiếm khoảng 2/3 mà chủ yếu NMCT không ST chênh lên Phân bố phù hợp với y văn Tỷ lệ tương tự tác giả Hồng Văn đau ngực ổn định, đau ngực không ổn định chiếm tỷ lệ 40,5% 39,3%(5) Tỷ lệ phân bố thể cấp – mạn ngược lại với nghiên cứu tác giả Trần Chuyên Đề Nội Khoa - Lão Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nguyễn Phương Hải đau ngực ổn định gấp lần hội chứng vành cấp Nghiên cứu thực địa điểm khoa Tim mạch Can Thiệp, bệnh viện Chợ Rẫy với nghiên cứu tác giả Trần Nguyễn Phương Hải khác thời điểm nghiên cứu sau 10 năm(11) Điều cho thấy thực tế phương pháp CTMVQD điều trị hẹp thân chung ĐMV trái ngày phổ biến tính dễ tiếp cận, kể bệnh nhân hội chứng vành cấp Vì mà phổ bệnh nhân hẹp thân chung ĐMV trái CTMVQD có khuynh hướng tăng nhóm mà đa số nhóm nhồi máu tim có ST chênh khơng chênh, kể trường hợp nặng chống tim Một phần khác hỗ trợ hồi sức tim với tiến vượt bậc ECMO giúp cho lợi ích từ can thiệp thể rõ ràng Trong nghiên cứu này, phân suất tống máu thất trái (EF) 70 tuổi, Ghenim R dân số >75 tuổi, tỷ lệ tử vong nội viện 1,3% 3,8%(6,10) Hai tác giả có tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên Ngược lại, nghiên cứu Gagnor A dân số HCVC cho thấy tỷ lệ tử vong chung 11%, nhóm >75 tuổi 15,7% 60 tuổi (bao gồm NMCT cấp) can thiệp thân chung nghiên cứu Zhonghai W 9,4%(10) Về nguyên nhân gây tử vong, 10/11 bệnh nhân suy tim tiến triển/chống tim khơng hồi phục, 1/12 bệnh nhân nhập viện chống nhiễm trùng sau NMCT cấp có ngưng tim phải hồi sức ngưng hơ hấp tuần hồn Khi phân tích yếu tố ảnh hưởng đến tử vong, kết cho thấy NMCT cấp, điểm GRACE, EF thấp (