Các yếu tố góp phần cải thiện tiên lượng ung thư trực tràng

TIÊU HÓA CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN CẢI THIỆN TIÊN LƯỢNG UNG THƯ TRỰC TRÀNG CUNG THỊ TUYẾT ANH1, PHẠM HỒNG QN2, QUAN ANH TIẾN2 TĨM TẮT Để cải thiện tiên lượng ung thư trực tràng, cần ý đến yếu tố liên quan đến chẩn đoán điều trị Chẩn đốn xác giai đoạn bệnh đánh giá tồn khung đại tràng để có kế hoạch điều trị hợp lý Quyết định điều trị nên dựa nhóm làm việc đa chuyên khoa Điều trị tân hỗ trợ làm giảm tái phát chỗ vùng giảm tác dụng phụ xạ trị so với điều trị hỗ trợ Theo đó, đánh giá mức độ đáp ứng với hóa xạ trị tân hỗ trợ làm thay đổi định điều trị Khi phẫu thuật, cần đánh giá chất lượng kỹ thuật TME khảo sát 12 hạch Phát bệnh sớm, thơng qua tầm sốt giúp điều trị hiệu Các điều trị toàn thân hướng đến cải thiện tỷ lệ di xa ABSTRACT To improve outcomes in rectal cancer, factors concerning diagnosis and treatment need to be noticed Accurate initial staging and assessment of the entire colorectum can lead to reasonable treatment strategies Treatment decision should de made by colorectal cancer multidisciplinary team Neoadjuvant treatment is required to obtain the optimization of locoregional control while minimizing the side effects of radiotherapy Restaging after neoadjuvant chemoradiotherapy may change the following strategies Total mesorectal exision (TME) quality is a factor of surgical quality control At least 12 lymph nodes should be examined Early diagnosis of rectal cancer through screening programmes considerably improves survival Identifying further systemic treatment to reduce metastases remains an important issue Key words: Rectal cancer, total mesorectal excision, neoadjuvant treatment, multidisciplinary team ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng loại ung thư thường gặp giới Tại Việt Nam, ung thư trực tràng xếp hàng thứ tỉ lệ mắc bệnh Đây loại bệnh có tiên lượng tương đối tốt so với loại ung thư khác ống tiêu hóa điều trị đắn Trong vịng vài thập kỷ qua, có nhiều tiến chẩn đoán điều trị ung thư trực tràng theo hướng sát hợp với trường hợp cụ thể Điều quan trọng là, để vận dụng hiệu lý luận vào thực tiễn nhằm giúp bệnh nhân hưởng lợi ích cao Bài tổng quan sau đưa số vấn đề cần lưu ý tiếp cận ung thư trực tràng giai đoạn khu trú chỗ vùng, góp phần cải thiện tiên lượng bệnh Đánh giá xác giai đoạn bệnh Đánh giá xác gần xác giai đoạn bệnh phương tiện chẩn đốn hình ảnh nhằm phân nhóm nguy dự trù kế hoạch điều trị phù hợp Điều khác với quan điểm trước bệnh nhân mổ bụng thám sát tính tốn hướng điều trị sau Hiện tại, so với CT scan vùng chậu có cản quang, MRI có nhiều ưu điểm hơn, xem phương tiện đầu tay chẩn đoán giai đoạn bệnh MRI đánh giá mức độ xâm lấn bướu vào thành ruột, mạc treo trực tràng cấu trúc khác thuộc vùng chậu Từ tiên đốn khả diện cắt vịng (CRM) dương tính Ngồi ra, MRI cịn giúp biết tình trạng bướu xâm nhập mạch máu thành ruột (EMVI), xâm lấn thắt, nâng hậu mơn, số lượng tính chất hạch vùng Trước đây, siêu âm qua ngã nội soi xem phương tiện tiêu chuẩn để đánh giá ung thư trực tràng Tuy nhiên, hạn chế phương tiện không khảo sát bướu xâm lấn đến mô mỡ, mạc treo trực tràng xâm lấn quan lân cận Nó khó thực bướu gây bít tắc gần hồn tồn lịng ruột Hiện tại, vai trò siêu âm qua ngã nội soi khu trú việc phân biệt bướu T1, T2 so với T3 Những trường hợp T1 xem xét định cắt bướu chỗ[6] PGS.TS Bộ môn Ung thư Đại học Y dược TP.HCM Bộ môn Ung thư Đại học Y dược TP.HCM 264 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM TIÊU HÓA Dựa vào tiêu chuẩn trên, từ nghiên cứu MERCURY, ESMO 2017 đưa khuyến cáo phân nhóm nguy ung thư trực tràng trước điều trị[6] Bảng Phân nhóm nguy ung thư trực tràng trước điều trị[6] Nhóm nguy Bướu Vị trí Hạch vùng MRF* EMVI* Rất sớm cT1 Bất kì cN0 (-) (-) cT1 – cT2 Bất kì cN0 (-) (-) cT3a/b 1/3 giữa/trên (-) (-) Sớm Trung bình Xấu 1/3 thấp cN0 1/3 giữa/trên cN1-cN2 cT3a/b cT3c/d Rất thấp, nguy xâm lấn nâng hậu môn cN1 cN2 xâm lấn hạch cT3, cT4 (-) (+) (+) MRF: Cân mạc trực tràng (mesorectal fascia) EMVI: Xâm lấn mạch máu thành ruột (Extramural vascular invasion) Đánh giá tồn khung đại tràng qua nội soi Có - 5% trường hợp tồn ung thư thứ hai vị trí khác khung đại tràng Do đó, việc đánh giá tồn khung đại tràng điều cần thiết, chiến lược điều trị thay đổi trường hợp xuất hai ung thư Lý tưởng nội soi toàn khung đại tràng ống soi mềm Tuy nhiên, điều khơng khả thi bướu bít tắc hồn tồn trực tràng Nội soi ảo CT để đánh giá phần đại tràng cịn lại có vài hạn chế Việc chuẩn bị bệnh nhân nhiều thời gian Những yếu tố dẫn đến dương tính giả bao gồm cịn chất lỏng phân đại tràng, nếp gấp ruột Nếu có sang thương nghi ngờ khơng thể sinh thiết được[9],[14] Đối với trường hợp không khảo sát trước mổ, nên nội soi toàn đại tràng vòng tháng sau phẫu thuật Điều trị tân hỗ trợ Kết hóa-xạ trị trước mổ ung thư trực tràng từ nghiên cứu CAO/ARO/ AIO-94 làm thay TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Như vậy, điều trị tân hỗ trợ nên áp dụng cho nguy từ trung bình đến xấu Đánh giá đáp ứng hóa-xạ trị trước mổ 1/3 Rất xấu đổi quan điểm điều trị trước So với hóa -xạ trị sau mổ, khơng làm tăng tỉ lệ sống cịn tồn bộ, hóa-xạ đồng thời trước mổ làm giảm tỉ lệ tái phát chỗ vùng (6% so với 13%) tác dụng phụ xạ trị (27% so với 40%)[14] Đặc biệt, bướu trực tràng thấp, hóa xạ trước mổ cịn giúp gia tăng tỉ lệ bảo tồn thắt hậu môn Xạ trị vùng chậu 45 - 50Gy, phân liều 1.8 - 2Gy hóa trị đồng thời với 5-FU capecitabine định cho bướu T4, CRM dương tính bướu T3 đoạn thấp thấp[6] Một lựa chọn khác, xạ trị ngắn hạn trước mổ theo trường phái Bắc Âu (5Gy x ngày liên tiếp) thực trước phẫu thuật tuần, bướu T3 trực tràng trên, CRM âm tính Sử dụng mơ thức khơng đánh giá đáp ứng bướu[6,7] Các phương tiện đánh giá đáp ứng với điều trị tân hỗ trợ bao gồm thăm khám trực tràng, nội soi trực tràng MRI vùng chậu Mức độ đáp ứng lâm sàng đáp ứng mô bệnh học chưa tương đồng Một phân tích gộp 33 nghiên cứu gồm 1556 trường hợp cho thấy, hình ảnh MRI xung T2 diffusion kết hợp với kinh nghiệm người đọc giúp đánh giá tốt mức độ đáp ứng bướu[17] Kết từ nghiên cứu khác, phối hợp ba lâm sàng, nội soi trực tràng MRI, khả dự đốn đáp ứng hồn tồn xác đến 98% Ngược lại, chẩn đốn lâm sàng cịn bướu, có 15% trường hợp đáp ứng hồn tồn mô bệnh học[10] Đánh giá đáp ứng hạch vùng thách thức nhà chẩn đốn hình ảnh Theo đồng thuận Hiệp hội chẩn đốn hình ảnh tiêu hóa châu Âu (ESGAR), tất hạch có trục ngắn < 5mm xem lành tính, hạch ≥5mm khơng có tiêu chuẩn đáng tin cậy nên xem hạch ác tính[2] Mức độ đáp ứng lâm sàng làm thay đổi định điều trị Ở số trung tâm, trường hợp bướu đáp ứng hoàn toàn theo dõi định kỳ mà khơng cần phẫu thuật Đánh giá đại thể bệnh phẩm cắt mạc treo trực tràng Kĩ thuật cắt bỏ mạc treo trực tràng (TME) nâng tỉ lệ sống cịn tồn năm từ 50% lên tới 80%, tỉ lệ tái phát chỗ giảm 4% so với cắt bướu đơn Đây tiêu chuẩn vàng phẫu thuật ung thư trực tràng 265 TIÊU HĨA Hình Các mức độ kỹ thuật TME[5] (A) TME hoàn thiện (B) TME hồn thiện phần: đường phẫu tích chạm vào nâng hậu mơn (mũi tên) (C) TME khơng hồn thiện: đường phẫu tích chạm vào nâng hậu mơn lớp trực tràng (mũi tên) Chất lượng kỹ thuật TME-được ESMO chia làm mức độ - yếu tố quan trọng đo lường chất lượng mổ tiên lượng bệnh nhân Mẫu bệnh phẩm mạc treo dạng khối phồng, bề mặt trơn láng, khơng có vết cắt xâm phạm sâu q 5mm, diện cắt đầu xa trịn, khơng nhọn, diện cắt vịng quanh trực tràng trơn láng xem TME hoàn thiện Ngược lại mạc treo không phồng, bề mặt nham nhở, nhiều vết cắt xâm phạm làm lộ lớp chính, diện cắt đầu xa hình chóp, xem TME khơng hồn thiện Những trường hợp cịn lại xếp vào TME hoàn thiện phần[6] Khảo sát nhiều hạch tốt Vào năm 1990, Hội nghị tiêu hóa giới Sydney, hai tác giả Scott Grace báo cáo số hạch trung bình thu thập nhìn sờ mạc treo ruột trước sau ngâm dung dịch tan mỡ 18 hạch 103 trường hợp[15] Nếu khảo sát hạch bệnh nhân phát 26/50 ca có di hạch Cịn khảo sát 13 hạch bệnh nhân, tỉ lệ phát di hạch lên tới 47/50 trường hợp Như số hạch lấy nhiều làm giảm tỉ lệ hạch âm tính giả Do đó, vào năm 2001, tác giả Nelson cộng ngoại suy khảo sát 12 hạch, khả phát xác xếp hạng hạch 90%[12] Từ đó, hướng dẫn lâm sàng đồng ý áp dụng số 12 hạch Nhiều hướng dẫn sau đưa khuyến cáo thu thập từ 7-40 hạch[8] 266 Số lượng hạch thu thập có liên quan chặt chẽ đến tiên lượng sống cịn khơng bệnh sống cịn tồn Số hạch nhiều tiên lượng tốt, giai đoạn II Số hạch nhiều khả hạch âm tính (pN0) giảm giai đoạn III tăng Năm 2010, theo Baxter, giai đoạn bệnh tăng thu thập 5-7 hạch; từ 8-30 hạch gia tăng giai đoạn khơng cịn đáng kể[1] Trên thực tế lâm sàng, cắt lọc đủ 12 hạch cho tất trường hợp điều đơn giản Một số nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến số lượng hạch thu thập Về yếu tố bướu, carcinơm biệt hóa có tính sinh miễn dịch cao, gây đáp ứng nhiều hạch lymphô Khi bướu manh tràng, số lượng hạch thu nhiều nhất, số giảm dần trực tràng Những trường hợp hóa-xạ trị trước mổ số lượng hạch thu cịn nữa[8] Bệnh nhân cao tuổi, số hạch thu thập thấp, đáp ứng miễn dịch người già kém.Ngoài ra, phẫu thuật viên thường có xu hướng giảm độ rộng phẫu thuật bệnh nhân lớn tuổi để hạn chế biến chứng hậu phẫu Về mối tương quan chủ bướu, bệnh nhân có ổn định vi vệ tinh (MSI – H), hay khiếm khuyết gen sửa chữa bắt cặp sai (MMR), đáp ứng miễn dịch gia tăng, dẫn đến số lượng hạch phản ứng tăng theo[8] TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM TIÊU HĨA Cuối cùng, mổ thực phẫu thuật viên đào tạo bản, bệnh phẩm cắt lọc bác sĩ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm yếu tố làm gia tăng số lượng hạch cần thu thập Trong trình cắt lọc, sử dụng dung dịch tan mỡ giúp thu nhiều hạch hơn[8] gánh nặng lên hệ thống y tế Tại Hoa Kì, xuất độ tử vong ung thư đại trực tràng giảm xuống 2,7% năm, song song với phân bố giai đoạn bệnh chuyển từ giai đoạn trễ sang giai đoạn sớm Để đạt thành tựu này, người ta cho 50% nhờ vào thành công việc tầm sốt Chính có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến số lượng hạch thu thập, bệnh viện, phẫu thuật viên bác sĩ giải phẫu bệnh Hoa Kỳ tranh luận nảy lửa việc có nên dùng số lượng hạch để đánh giá chất lượng mổ hay không Dẫu vậy, số lượng hạch tăng đáng kể từ tiêu chí áp dụng quản lý chất lượng điều trị ung thư đại trực tràng[8] Có nhiều phương pháp tầm soát ung thư đại trực tràng bao gồm nội soi khung đại tràng, nội soi đại tràng sigma-trực tràng, nội soi ảo tìm máu ẩn phân Từng phương pháp làm giảm xuất độ tử vong ung thư đại trực tràng Theo khuyến cáo Hiệp hội Ung thư Hoa Kì (ACS), thời điểm nên bắt đầu tầm soát 50 tuổi, phương tiện nên lựa chọn đầu tay nội soi đại tràng, kết bình thường lặp lại 10 năm Tại Việt Nam chưa có chương trình quốc gia để tầm soát ung thư đại trực tràng Đa số trường hợp tầm soát tự ý Do cần phổ biến thơng tin, kiến thức rộng rãi để nâng cao ý thức cho cộng đồng việc tầm soát ung thư đại trực tràng Các nỗ lực cải thiện tiên lượng sống Tổng hợp nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy, với tiến điều trị tại, tỉ lệ tái phát chỗ vùng giảm đáng kể tỉ lệ di xa không thay đổi nhiều Theo phân tích gộp tác giả Petrelli, khơng có khác biệt tỉ lệ di xa nhóm có khơng có hóa trị sau mổ Khi phân tích nhóm, lợi ích hóa trị đạt nhóm ung thư 1/3 trực tràng[13] Các nghiên cứu hóa-xạ trước mổ bướu đáp ứng hồn tồn mơ bệnh học (pCR) yếu tố tiên lượng tốt sống còn[11] Do đó, nỗ lực nhằm làm tăng tỉ lệ đáp ứng bướu với điều trị trước mổ Kéo dài thời gian sau chấm dứt hóa-xạ trị đến lúc phẫu thuật lựa chọn Khoảng thời gian từ 10 – 11 tuần giúp đạt hiệu cao đáp ứng hồn tồn mặt mơ học (pCR), kết nghiên cứu từ 1593 trường hợp ung thư trực tràng Hà Lan[16] Sử dụng phác đồ hóa trị tăng nhạy xạ mạnh tay, gồm oxaliplatin, irinotecan, cetuximab không làm tăng tỉ lệ kiểm sốt bệnh chỗ độc tính tăng cao, tỉ lệ bệnh nhân hoàn tất điều trị thấp so với thuốc hóa trị truyền thống Nghiên cứu pha tăng cường hóa trị mFOLFOX6 sau hóa-xạ đồng thời trước phẫu thuật so sánh tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn toàn (pCR) sử dụng 2, chu kỳ hóa trị nhóm chứng Tỉ lệ tăng dần từ 18% - 38% có ý nghĩa thống kê (p=0.0036) theo số chu kì hóa trị không làm gia tăng biến chứng phẫu thuật[4] Tầm soát phát sớm Đối với trường hợp ung thư trực tràng giai đoạn I- II, tỷ lệ sống năm đạt 95% Con số rớt xuống 64%, 42% 25% bệnh giai đoạn IIIA, IIIB, IIIC Một chương trình tầm sốt phát tổn thương tiền ung ung thư giai đoạn sớm giúp điều trị hiệu làm giảm TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Một điểm cần lưu ý, bệnh nhân đến khám có triệu chứng không đồng nghĩa với việc phát bệnh giai đoạn sớm Các triệu chứng thường gây bướu thể hãn, diễn tiến nhanh Làm việc nhóm đa chuyên khoa Tại Liên minh châu Âu (EU), phương pháp làm việc nhóm đa chuyên khoa (MDT) có từ thập kỷ qua, khơng cấp bệnh viện, cấp quốc gia, mà cịn tồn EU Điều giúp cải thiện tiên lượng ung thư trực tràng đáng kể so với tình hình điều trị không thống Hoa Kỳ Cụ thể, từ 10 năm trước, tỉ lệ mở đại tràng da EU 25-35% tỉ lệ Hoa Kì cịn tới 50% Tỉ lệ CRM dương tính có 3-11% EU so với Hoa Kì 17% Năm 2011, Hoa Kì học tập kinh nghiệm EU, bắt đầu thành lập Chương trình cấp phép cấp quốc gia điều trị ung thư trực tràng (National Accreditation Program for Rectal Cancer (NAPRC)) nhằm chuẩn hóa MDT nước ung thư trực tràng, từ làm giảm tỉ lệ mở hậu mơn nhân tạo, giảm CRM dương tính, tăng sống cịn khơng bệnh, cải thiện chất lượng sống Đến năm 2017, chương trình bắt đầu thẩm định cấp phép cho bệnh viện đạt chuẩn Theo NAPRC, nhóm phối hợp đa chuyên khoa bao gồm: phẫu thuật viên, bác sĩ chẩn đốn hình ảnh, bác sĩ giải phẫu bệnh, bác sĩ hóa trị, bác sĩ xạ trị[3] 267 TIÊU HÓA KẾT LUẬN Để đạt tiên lượng tốt điều trị ung thư trực tràng giai đoạn khu trú chỗ vùng, cần vận dụng tốt yếu tố q trình chẩn đốn điều trị Chẩn đốn giai đoạn bệnh xác bướu đại tràng diện đồng thời (nếu có) giúp bác sĩ ung thư dự trù kế hoạch điều trị hợp lý Bệnh phát sớm, thông qua chương trình tầm sốt, điều trị hiệu Quyết định điều trị nên thơng qua nhóm làm việc đa chuyên khoa Đối với trường hợp nguy trung bình cao, điều trị tân hỗ trợ đạt nhiều lợi ích giảm tỉ lệ tái phát giảm tác dụng phụ xạ trị Kéo theo đó, việc đánh giá đáp ứng lâm sàng với hóa xạ trị trước mổ làm thay đổi chiến lược điều trị Trong trình phẫu thuật, kỹ thuật TME thực quy chuẩn, thu thập 12 hạch có ảnh hưởng rõ rệt đến tiên lượng bệnh nhân Các nghiên cứu điều trị toàn thân nhằm nỗ lực cải thiện tỷ lệ di xa TÀI LIỆU THAM KHẢO Baxter NN , Ricciardi R, Simunovic M et al.(2010): An evaluation of the relationship between lymph node number and staging in pT3 colon cancer using population-based data, Dis Colon Rectum, 53,65‑ 70 Beets-Tan RGH1, Lambregts DMJ2, Maas M (2018), Magnetic resonance imaging for clinical management of rectal cancer: Updated recommendations from the 2016 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting, Eur Radiol, 28(4),1465-1475 Commission on Cancer, The National Accreditation Program for Rectal Cancer Standards Manual (2017 edition), http://www.Facs.org/QualityPrograms/Cancer/Naprc/Standards Garcia-Aguilar J, Chow OS, Smith DD et al (2015), Effect of adding mFOLFOX6 after neoadjuvant chemoradiation in locally advanced rectal cancer: a multicentre, phase trial,Lancet Oncol.,16(8), 957-66 García-Granero E, Faiz O, Moz E et al (2009), Macroscopic assessment of mesorectal excision in rectal cancer: a useful tool for improving quality control in a multidisciplinary tea,.Cancer , 115 , 3400 – 3411 Glynne-Jones R, Wyrwicz L, Tiret E, et al (2017), Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and followup Ann Oncol., 28 (suppl_4), iv22-iv40 268 Glynne-Jones R,Tan D, Moran B, et al (2014) How to Select for Preoperative Short-course Radiotherapy, While Considering Long-course Chemoradiotherapy or Immediate Surgery, and Who Benefits?, European Oncology & Haematology, 10 (1), 17–24.14 Haboubi N and Berho M (2014), Lymph node harvest (LNH) in colorectal cancer; a critical appraisal, POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2014, 86, 10, 497–504 Heiken J, Peterson C, Menias C (2005), Virtual colonoscopy of colorectal cancer screening: cunrrent status Cancer, 5(Spec NoA), S133-S139 10 Maas M, Lambregts DM, Nelemans PJ, (2015) Assessment of Clinical Complete Response After Chemoradiation for Rectal Cancer with Digital Rectal Examination, Endoscopy, and MRI: Selection for Organ-Saving Treatment, Ann Surg Oncol ,22 (12),3873-80 11 Maas M, Nelemans PJ, Valentini V, et al (2010), Long-term outcome in patients with a pathological complete response after chemoradiation for rectal cancer: a pooled analysis of individual patient data, Lancet Oncol , 11,835-44 12 Nelson H, Petrelli N, Carlin A et al (2001), Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery, J Natl Cancer Inst , 93, 583‑ 96 13 Petrelli F, Coinu A, Lonati V, et al (2015) A systematic review and meta-analysis of adjuvant chemotherapy after neoadjuvant treatment and surgery for rectal cancer Int J Colorectal Dis, 30(4), 447-57 14 Sauer R, Fietkau R, Wittekind C, et al (2003) Adjuvant vs neoadjuvant radiochemotherapy for locally advanced rectal cancer: the German trial CAO/ARO/AIO-94, Colorectal Dis, 5, 406–415 15 Scott KW , Grace RH (1989), Detection of lymph node metastases in colorectal carcinoma before and after fat clearance, Br J Surg, 76, 1165‑ 67 16 Sloothaak DA, Geijsen DE, van Leersum NJ, et al (2013) Optimal time interval between neoadjuvant chemoradiotherapy and surgery for rectal cancer, Br J Surg.,100(7),933-9 17 van der Paardt MP, Zagers MB, Beets-Tan RG, et al (2013) Patients who undergo preoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer restaged by using diagnostic MR imaging: a systematic review and meta-analysis, Radiology.,269(1),101-12 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ... vậy, số lượng hạch tăng đáng kể từ tiêu chí áp dụng quản lý chất lượng điều trị ung thư đại trực tràng[ 8] Có nhiều phương pháp tầm sốt ung thư đại trực tràng bao gồm nội soi khung đại tràng, nội... KẾT LUẬN Để đạt tiên lượng tốt điều trị ung thư trực tràng giai đoạn khu trú chỗ vùng, cần vận dụng tốt yếu tố q trình chẩn đốn điều trị Chẩn đốn giai đoạn bệnh xác bướu đại tràng diện đồng thời... phân tích nhóm, lợi ích hóa trị đạt nhóm ung thư 1/3 trực tràng[ 13] Các nghiên cứu hóa-xạ trước mổ bướu đáp ứng hoàn toàn mô bệnh học (pCR) yếu tố tiên lượng tốt sống cịn[11] Do đó, nỗ lực nhằm làm