Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 2020 Tập 1 Journal of Oncology Viet Nam Issue N5 2020 Vol 1 378 VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM VÚ TỰ ĐỘNG 3D Ở BỆNH NHÂN CÓ ĐẶT TÚI NGỰC MAI YÊN NGÂN1, ĐỖ BÌNH MINH1, HUỲNH THỊ[.]
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM VÚ TỰ ĐỘNG 3D Ở BỆNH NHÂN CÓ ĐẶT TÚI NGỰC MAI YÊN NGÂN1, ĐỖ BÌNH MINH1, HUỲNH THỊ ĐỖ QUYÊN1, BÙI THỊ THANH TRÚC1, PHAN NGUYỄN DIỄM PHÚC1, PHẠM THẾ HÙNG1, ĐỖ MINH CHÂU1 MỞ ĐẦU Số phụ nữ đặt túi ngực gia tăng Phẫu thuật đặt túi dạng phổ biến phẫu thuật tạo hình tồn giới “Thách thức” BS Chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn biến chứng bệnh lý tuyến vú kèm bệnh nhân có túi ngực Để chẩn đốn biến chứng đặt túi bệnh lý tuyến vú bệnh nhân có đặt túi ngực ngồi lâm sàng phương tiện chẩn đốn hình ảnh từ trước tới nhũ ảnh, siêu âm, MRI ngày cịn có thêm siêu âm vú tự động 3D Siêu âm vú tự động 3D dùng theo thuật ngữ ABUS (Automated Breast Ultrasound) ABVS (Automated Whole- breast Volume Scanning) Chúng sử dụng hai thuật ngữ để ghi hình minh hoạ TÚI NGỰC ngực BS bơm lượng nước muối sinh lý vào bên túi đến đạt đến dung tích định sẵn Loại túi không gây nguy hiểm chẳng may bị rị rỉ thể có khả hấp thu dung dịch tự nhiên Tuy nhiên loại túi không mềm mại, dễ xuất nếp gấp, gợn sóng khiến khn ngực khơng căng đẹp tự nhiên Túi silicone (Silicone gelfilled breast implants) chia thành nhóm chính: túi silicone vỏ bao lớp túi silicone vỏ bao hai lớp Hiểu rõ loại túi bệnh nhân giúp xác định hình ảnh cần tìm kiếm trường hợp vỡ túi Túi ngực đặt sau mơ tuyến vú (phía trước ngực lớn) sau (phía sau ngực lớn) Sau đặt túi, thể hình thành bao xơ mỏng (capsule) quanh túi nhiều mức độ Bao xơ (capsule) nằm lớp vỏ thực túi ngực (envelope) - Hình Túi ngực (breast implant) vật nhân tạo dùng để làm tăng thể tích vú nhu cầu làm đẹp cá nhân tái tạo thể tích vú cho người bệnh phẫu thuật cắt tuyến vú Túi ngực silicone phát triển nhà phẫu thuật thẩm mỹ Thomas Dillon Cronin vào năm 1961 Texas (USA) cách đưa chất làm đầy vào bao silicone phát triển ứng dụng rộng rãi ngày Trong chuyên khoa ung thư, phẫu thuật tái tạo tuyến vú đặc biệt quan trọng, không mang ý nghĩa thẩm mỹ mà cịn góp phần cải thiện chất lượng sống bệnh nhân ung thư vú Túi ngực phân chia theo hình dạng, bề mặt, chất liệu cấu tạo Theo hình dạng có túi hình trịn túi giọt nước Theo bề mặt có loại trơn nhám Theo chất liệu cấu tạo, có túi nước muối túi silicone Túi nước muối (saline breast implants) gồm lớp vỏ silicone kèm van nhỏ, bên rỗng Khi túi đặt vào khoang Địa liên hệ: Mai Yên Ngân Email: maiyenngan2312@gmail.com Bác sĩ Khoa Nội soi siêu âm - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM 378 Hình1 Minh hoạ vị trí vỏ thực túi ngực (envelope) bao xơ (capsule) Bao xơ gây không thoải mái thay đổi hình dạng ngực Ngày nhận bài: 09/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Khám lâm sàng, nhũ ảnh, siêu âm, MRI siêu âm 3D dùng để chẩn đoán biến chứng đặt túi bệnh lý tuyến vú Mỗi kỹ thuật mạnh điểm yếu riêng Tất bệnh vú xảy phụ nữ có túi ngực; quan trọng ung thư vú Nguy ung thư vú không gia tăng phụ nữ này; nhiên, túi ngực gây trở ngại phát sớm ung thư làm thay đổi khảo sát vật lý vú làm suy yếu kĩ thuật hình ảnh khác SƠ LƯỢC CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH Nhũ ảnh Nhũ ảnh có giá trị đánh giá tình trạng ngun vẹn túi ngực, hữu dụng đánh giá mô vú xung quanh Năm 1988, kỹ thuật chuyển chỗ đặc biệt (kỹ thuật Eklund) áp dụng để khảo sát vú có túi ngực tạo điều kiện thuận lợi chụp nhũ ảnh trường hợp Silicone đặc khơng dễ xun qua tia X dùng nhũ ảnh, điều dẫn tới giảm chất lượng hình ảnh, đặc biệt dải đậm quanh túi, vơi hố quanh túi, xơ hố Thật khó để chẩn đốn vỡ bao nhũ ảnh độ nhạy thấp phương pháp này, khoảng 25 - 30% 68% theo tác giả khác Nhưng vỡ bao tràn silicone vỡ túi chẩn đốn Vài trường hợp ghi nhận vỡ túi silicone chụp nhũ ảnh đè ép, thường xảy phụ nữ bị vỡ bao trước chụp nhũ ảnh vú có túi ngực Thực SA nghi ngờ, không dùng thường quy Siêu âm Siêu âm phương pháp lựa chọn để theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình vú Siêu âm khơng dùng xạ ion hóa, khơng xâm lấn an tồn, lặp lại q trình theo dõi Một điểm yếu lớn siêu âm phụ thuộc vào người thực hiện; thứ hai, phản âm nhiều lần(reverberation) bờ trước túi ngực gây nhầm lẫn có bất thường (hình 2); thứ ba, suy giảm chùm tia siêu âm silicone cản trở việc đánh giá vách phía sau túi ngực mơ sau Với siêu âm 2D thơng thường, thật khó để đo lường đường kính túi ngực xác đầu dị nhỏ Sử dụng bổ sung siêu âm tồn cảnh gây biến dạng phép đo bề mặt lõm túi ngực không cung cấp thơng tin tồn cảnh cấu trúc túi ngực vị trí thu so với tái lập ba chiều siêu âm 3D (hình 3) MRI Độ nhạy 76 - 95%, độ đặc hiệu 93 - 97% Sự xác MRI đến từ khả triệt tiêu khuếch đại tín hiệu từ nước, mỡ, đặc biệt silicone Thể tích khơng gian lớn độ phân giải mơ mềm làm cho lý tưởng chẩn đốn đặc tính Hình Phản âm nhiều lần (reverberation) bờ trước túi ngực Hình ABUS rõ bờ trước túi ngực 379 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Siêu âm vú tự động 3D Siêu âm vú tự động 3D giúp dựng hình giải phẫu tuyến vú có túi ngực tồn cảnh lần qt, bao gồm thơng tin xác phía sau túi ngực, đường viền mơ xung quanh Chế độ tái tạo đa chiều giúp đo lường khoảng cách từ trước đến sau bề mặt túi ngực xác định xác liên tục đường viền, diện độ sâu nếp gấp, trạng thái vỏ túi cấy bao xơ, diện u hạt silicone Có thể dễ dàng nhìn thấy bề mặt bên túi ngực, đặc biệt vách phía sau cách sử dụng lát cắt coronal 3D silicone echo trống cho nhìn tuyệt vời xun qua Mặt cắt coronal gần vùng núm vú mô vú khu trú phía trước tương tự khơng có túi ngực Ở mặt cắt frontal sâu hơn, đo bề dày, đường kính, chiều dài tối đa túi ngực Hình dạng túi ngực xác định rõ ràng: hình cầu, bầu dục, hình giọt nước Biến chứng 0.3 - 0.5mm, với độ sâu nếp gấp nan hoa 0.2 - 0.6cm Túi ngực với độ chặt vừa phải (độ III) địi hỏi phải điều trị có triệu chứng phân độ IV, độ chặt mức gây triệu chứng vú, mức độ gây giảm tính thẩm mỹ Ở mức độ co cứng vỏ bao (Baker độ III - IV) có đặc điểm hình cầu túi ngực, vỏ bao dày 0.9mm, đường bờ lởm chởm méo mó dẫn đến nếp gấp nan hoa kích cỡ 0.6 - 0.8cm Hình Hình minh hoạ nếp gấp nan hoa Có nhiều biến chứng sau phẫu thuật bao gồm nhiễm trùng, tụ máu, lệch túi, co thắt bao xơ, vỡ vỏ bao Trong đề cập đến biến chứng co thắt bao xơ, vỡ bao Co thắt bao xơ (capsular contracture capsular retraction) Cơ chế sinh lý phản ứng lại có vật thể lạ thể (túi ngực), vật lạ (túi ngực) bao quanh vỏ xơ Silicone rỉ vỏ túi ngực dẫn đến phát triển co thắt bao xơ Sự co thắt bao xơ túi ngực xảy khoảng - 33% bệnh nhân đặt túi Biến chứng xảy hàng tuần đến hàng năm sau đặt túi; nhiên, xấp xỉ 60% co thắt bao xơ diễn vòng tháng 90% 12 tháng sau phẫu thuật Biến chứng vấn đề lớn cho bệnh nhân ung thư vú phẫu thuật tái tạo Sự co thắt bao xơ biến chứng thường gặp thứ hai sau tụ máu nhiễm trùng Nó gây hình thành q mức mơ sẹo gây khít chặt nén chặt túi ngực hình thành nếp gấp bên vỏ bao (hình 4, 5) Sự hình thành vỏ bao xơ gây khó chịu biến đổi hình dáng vú, giảm thể tích, gây bất cân xứng đường bờ không phẳng, điều thường phát người bệnh Tính chất phức tạp co thắt bao xơ phân độ bảng phân độ Baker Nó dựa ước lượng nhìn sờ, có cấp độ co cứng vỏ bao- Baker độ I - IV Trong hệ thống phân loại này, sờ mềm mại túi ngực nhìn thấy (độ I), túi ngực với chặt trung bình (độ II) xem tốt kết tuyệt vời Nhìn thấy co cứng từ đầu (phân độ Baker I - II) tương ứng với vỏ bao xơ dày 380 Hình Hình minh hoạ nếp gấp nan hoa Vỡ bao Triệu chứng chủ yếu vỡ túi biến dạng méo mó đường viền (44%), lệch vị trí (20%), tạo khối (17%), đau (13%), tượng viêm (3%) Khám lâm sàng bỏ lỡ chẩn đoán vỡ túi 50% trường hợp Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Vỡ bao Vỡ bao định nghĩa vỏ túi ngực vỡ, silicone mà khơng mở rộng phía ngồi bao xơ Sự đặc bao xơ giữ cho chất gel bên ngăn cản thay đổi hình dáng ngực Vỡ bao nhận nhũ ảnh MRI giúp xác định hình ảnh vỡ doạ vỡ túi Siêu âm vú tự động 3D phát hình ảnh cách dễ dàng Đường bờ bị méo mó phồng lên (được gọi hình ảnh đuôi chuộtrattail sign), đường bờ không đều, mờ đường viền, echo hỗn hợp bên túi ngực, “hình ảnh thịng lọng”- noose sign “hình ảnh lỗ khố”- keyhole sign (hình 7) “hình ảnh giọt nước”- teardrop sign lồng vào nơi hai lớp vỏ bao không dính với dấu hiệu vỡ Dấu hiệu chắn vỡ túi ngực đường vỏ bao, song song với vỏ xơ, “hình ảnh mì ống”linguine sign MRI “hình ảnh bậc thang”stepladder sign siêu âm (hình 8), nếp gấp đa chiều lớp gel silicone, “ hình ảnh đường ray”- railroad track sign, hai đường song song gần giống có hai đường bờ bao lớp silicone gel bên vỏ bao Siêu âm vú tự động 3D giúp đánh giá hình dạng đường bờ túi ngực siêu âm Vỡ bao Vỡ bao phá hủy lớp vỏ xơ, thường thấy túi ngực hệ đầu cho phép silicone rỉ qua khe nứt vào lớp mô xung quanh, hình thành u hạt silicone Túi ngực hệ dùng gel có độ nhớt cao không gây xê dịch túi Tuy nhiên, điều gây thay đổi hình dáng tuyến vú nhìn lâm sàng dễ xác định chỗ vỡ Gel chảy ngồi lớp vỏ xơ thay đổi tình trang ngun vẹn túi ngực Vỡ ngồi bao chẩn đốn dễ dàng nhũ ảnh dễ dàng phát silicone tự mô vú Dấu hiệu đặc biệt nhũ ảnh vỡ túi có silicone bên ngồi vỏ bao túi ngực Dấu hiệu đặc trưng siêu âm có vỡ ngồi bao gọi “hình ảnh bão tuyết” - snowstorm (hình 8) có silicone tự ngấm mô mỡ trước sau tuyến vú Sự hiện u hạt silicone làm tăng độ hồi âm mơ vú Hình Hình ảnh bão tuyết (Snowstorm) - silicone ngấm mô mỡ da mơ mỡ sau tuyến vú tạo nên hình ảnh strong shadowing (*) dirty shadowing (**) Hình ABVS: hình ảnh lỗ khoá”- keyhole sign ABVS tất bất thường đường bờ túi ngực Phân tích đa lát cắt giúp xác định tình trạng rỉ silicone Thỉnh thoảng rò rỉ silicone gây thay đổi độ hồ âm mơ vú gây khó khăn siêu âm vú B-mode Hình “Hình ảnh bậc thang” - stepladder sign Hình 10 Vỡ ngồi bao túi ngực trái phụ nữ có 381 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol tiền ung thư vú xạ trị (a) Nhũ ảnh Hình dáng túi ngực méo mó có silicon mơ vú hình thành u hạt silicone (b) ABVS Chế độ so sánh mặt phẳng Bao xơ bị hỏng (mũi tên mỏng) nhìn thấy rõ mặt cắt coronal (LAP) mặt cắt sagittal (LAx) Hình ảnh cắt ngang qua vỏ bao vỡ Mặt cắt coronal cho thấy chỗ rị lớn silicone mơ vú (mũi tên dày) với hình thành u hạt silicone Trong trường hợp vỡ bao MRI khuyến cáo KẾT LUẬN Siêu âm có vai trị quan trọng dù cịn vài điểm hạn chế độ nhạy, độ đặc hiệu không cao MRI nhờ dấu hiệu nghi ngờ siêu âm mà phương tiện chẩn đốn hình ảnh khác định thực Siêu âm vú tự động 3D đời khắc phục nhược điểm nâng cao khả SA2D đánh giá túi ngực, cung cấp nhìn tồn cảnh với tái lập chiều, dễ dàng phát biến chứng co thắt bao xơ, vỡ bao TÀI LIỆU THAM KHẢO Veronika Gazhonova (2017) 3D automated breast volume sonography Springer, Switzerland Michael P.M, Michael S.M (2011) Ultrasound of breast implants and soft tissue silicone Ultrasound clinic 6, 345-368 382 Melissa O., Cynthia I.C (2000) Imaging Spectrum of breast implant complications: mammography, ultrasound, and magnetic resonance imaging Seminars in ultrasound, CT and MRI, 21(5), 351 - 361 Phan Thanh Hải, Jasmine Thanh Xuân, Võ Nguyễn Thục Quyên cộng (2017) Bước đầu ứng dụng hệ thống quét khối 3D vú tự động siêu âm Acuson s2000 - ABVS khảo sát bệnh lý vú Medic Trung tâm Y khoa Medic Đỗ Bình Minh, Nguyễn Văn Cơng, Nguyễn Ngọc Khơi cộng Vị trí chẩn đốn hình ảnh silicone tuyến vú Bệnh viện Ung Bướu Trung tâm Y khoa Medic Hứa Thị Ngọc Hà (1998) Giải phẫu bệnh số bệnh tuyến vú thường gặp Trầm Thị Tú Hương Vai trò siêu âm phát vỡ túi thẩm mỹ ngực Trung tâm chẩn đoán Y khoa Medic Jeremy B White (2019) Breast implants, https://emedicine.medscape.com/article/2106272 -overview, accessed 19 October 2020 Richard L Hallet (2017) Imaging in breast implant rupture, https://emedicine.medscape.com/article/345877overview, accessed 19 October 2020 ... - Issue N5 - 2020 - Vol Siêu âm vú tự động 3D Siêu âm vú tự động 3D giúp dựng hình giải phẫu tuyến vú có túi ngực tồn cảnh lần qt, bao gồm thơng tin xác phía sau túi ngực, đường viền mô xung... Khám lâm sàng, nhũ ảnh, siêu âm, MRI siêu âm 3D dùng để chẩn đoán biến chứng đặt túi bệnh lý tuyến vú Mỗi kỹ thuật mạnh điểm yếu riêng Tất bệnh vú xảy phụ nữ có túi ngực; quan trọng ung thư vú Nguy... ứng lại có vật thể lạ thể (túi ngực) , vật lạ (túi ngực) bao quanh vỏ xơ Silicone rỉ vỏ túi ngực dẫn đến phát triển co thắt bao xơ Sự co thắt bao xơ túi ngực xảy khoảng - 33% bệnh nhân đặt túi Biến