Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 2020 Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam Issue N5 2020 Vol 2 17 NHI PHỤ KHOA – NIỆU SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ THỂ TÍCH BÀNG QUANG NHẰM KIỂM SOÁT DI LỆCH CƠ QUAN ĐÍCH TRONG XẠ T[.]
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol NHI - PHỤ KHOA – NIỆU SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ THỂ TÍCH BÀNG QUANG NHẰM KIỂM SỐT DI LỆCH CƠ QUAN ĐÍCH TRONG XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN CƯỜNG ĐỘ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH1, ĐOÀN THÁI CANG2, NGUYỄN HUY LỘC3, NGUYỄN THẾ HIỂN3 TĨM TẮT Mục đích: Khảo sát thay đổi thể tích bàng quang qua lần xạ trị phương tiện siêu âm cầm tay cone beam CT, đồng thời đánh giá di lệch vị trí đáy tử cung qua lần xạ trị tương quan di lệch với thể tích bàng quang Đối tượng phương pháp: Hồi cứu mô tả 40 trường hợp bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư cổ tử cung xạ trị kỹ thuật IMRT bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh từ 01/01/2019 đến 31/12/2019 Kết quả: Trên siêu âm siêu âm cầm tay, kích thước bàng quang theo chiều trước - sau 6,2 ± 1,3cm, theo chiều trên-dưới 7,1 ± 1,0cm theo chiều trái - phải 7,8 ± 1,0cm, kích thước tương đối định trình xạ trị Trên CT, kích thước bàng quang trung bình theo chiều trước sau 7,4 ± 1,5cm; theo chiều - 7,0 ± 2,4cm theo chiều trái-phải 9,3 ± 1,3cm Kích thước bàng quang CT lớn lúc mô lần xạ trị đầu tiên, giảm dần qua lần xạ trị Các kích thước bàng quang siêu âm khơng tương quan với kích thước tương ứng CT Di lệch điểm đáy tử cung so với CT mơ tính gộp theo chiều trước - sau 3,1 ± 9,6mm; theo chiều trên-dưới -6,7 ± 14,3mm; theo chiều trái-phải -0,3 ± 7,0mm Di lệch điểm đáy tử cung tương quan với kích thước bàng quang cone beam CT Đáy tử cung có xu hướng di lệch trước xuống phù hợp với kích thước bàng quang giảm dần trình xạ trị Di lệch điểm đáy tử cung khơng tương quan với kích thước bàng quang đo siêu âm Kết luận: Siêu âm cầm tay giúp phân biệt nhanh bệnh nhân có đủ thể tích nước tiểu bàng quang trước chụp cone beam CT trình xạ trị điều biến cường độ ung thư cổ tử cung chưa thể thay cone beam CT để kiểm soát di lệch quan đích q trình xạ trị hàng ngày Vì vậy, việc chụp cone beam CT kiểm tra trước điều trị cần thực cách thường quy ĐẶT VẤN ĐỀ Xạ trị điều biến cường độ (IMRT) kỹ thuật xạ trị tiên tiến giúp đưa liều xạ vào thể tích mơ đích có hình dạng phức tạp đồng thời giảm tối đa liều xạ lên quan lành xung quanh Tuy nhiên, việc Địa liên hệ: Trần Đặng Ngọc Linh Email: tranlinhub04@yahoo.com điều trị kỹ thuật kèm với nguy thất bại hình học, nghĩa thể tích đích điều trị bị di lệch khỏi trường chiếu xạ trị Cùng với trực tràng, thể tích bàng quang có ảnh hưởng lớn đến vị trí cổ thân tử cung Sự thay đổi đáng kể thể tích bàng quang dẫn đến nhiều sai Ngày nhận bài: 09/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 TS.BS Trưởng Khoa Xạ trị phụ khoa - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM Trưởng Bộ Môn Ung thư Đại học Y Dược TP HCM Bác sĩ nội trú Bộ môn Ung thư Đại học Y Dược TP HCM BS Khoa Xạ trị Phụ khoa - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM 17 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2) Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol lệch trình xạ trị thiếu liều bướu hay liều quan lành xung quanh Việc trì thể tích bàng quang định qua lần xạ trị đóng vai trị quan trọng việc đem lại xạ trị thành công Cone beam CT sử dụng phổ biến để kiểm tra kế hoạch điều trị bệnh nhân trước lần xạ trị, nhiên, nhược điểm cone beam CT bệnh nhân cần phải lên bàn điều trị, cố định xác lập tư giống mô khiến thời gian thực lâu Trong siêu âm phương pháp tiện lợi, chi phí thấp, nhanh chóng xác định kích thước bàng quang để định bệnh nhân tiến hành xạ trị, bệnh nhân cần nhịn tiểu thêm nhằm trì thể tích bàng quang giống lúc mơ Nhờ tránh việc quan đích bị di lệch ngồi trường chiếu xạ q trình xạ trị biến thiên thể tích bàng quang Siêu âm cầm tay đánh giá nhanh kích thước bàng quang nhằm lựa chọn bệnh nhân tích bàng quang phù hợp trước xạ trị ứng dụng bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh Nghiên cứu đánh giá vai trị siêu âm kích thước bàng quang kiểm soát di lệch quan đích q trình xạ trị điều biến cường độ ung thư cổ tử cung ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư cổ tử cung xạ trị kỹ thuật IMRT bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh từ 01/01/2019 đến 31/12/2019 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư cổ tử cung Bệnh nhân điều trị triệt để: xạ trị (hóa xạ trị) triệt để kỹ thuật IMRT Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung Bệnh nhân khơng có khả nhịn tiểu Bệnh nhân khơng hồn tất q trình xạ trị Bệnh nhân có dị tật bàng quang phẫu thuật bàng quang trước Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca 18 Thời gian địa điểm nghiên cứu Từ tháng 01/2020 đến tháng 06/2020 bệnh viện Ung bướu TP HCM Chuẩn bị bệnh nhân Mỗi bệnh nhân yêu cầu chuẩn bị bàng quang theo tiêu chuẩn: tiểu nước tiểu bàng quang sau uống 500ml nước lọc nhịn tiểu 60 phút trước chụp CT mô trước tiến hành xạ trị ngày Về trực tràng, bệnh nhân hướng dẫn thụt tháo trực tràng, uống đủ 2,5 - lít nước ngày, ăn thức ăn nhiều chất xơ: Rau xanh, trái cây, loại hạt… Thực chụp CT mô Bệnh nhân nằm hệ thống bàn chụp CT tư nằm ngửa, đầu hướng phía thân máy, giống với tư lúc xạ trị Bệnh nhân siêu âm bàng quang ghi nhận kích thước theo chiều trước-sau, trên-dưới, tráiphải Bệnh nhân đặt ống nhựa, bơm thuốc cản quang âm đạo đánh dấu bờ cổ tử cung làm hệ thống mặt nạ nệm hút chân không cố định vùng bụng chậu CT mô chụp với khoảng cách lát cắt 2,5mm, lấy từ khoảng đốt sống L1-L2 đến hết hội âm Thực xạ trị ngày Trước xạ trị bệnh nhân siêu âm đo ghi nhận kích thước bàng quang, kích thước so sánh với số đo tương ứng lần siêu âm lúc mô phỏng: Nếu kết gần giống nhau, bệnh nhân tiến hành quy trình Nếu kích thước bàng quang chưa đạt yêu cầu, bệnh nhân cần nhịn tiểu thêm Nếu kích thước bàng quang đầy so với lúc mô phỏng, bệnh nhân phải tiểu, uống nước nhịn tiểu lại Khi đạt đủ nước tiểu bàng quang, bệnh nhân nằm lên bàn xạ theo tư giống lúc mô Bệnh nhân chụp hình kV cone beam CT xác minh hình ảnh trước chiếu xạ, thể tích xạ phù hợp lập kế hoạch, kỹ thuật viên nhấn nút phát tia bệnh nhân xạ trị Nếu chưa phù hợp, bệnh nhân phải đặt bệnh lại Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Hệ thống Aria ghi lại toàn liệu hình ảnh bao gồm hình CT mơ hình ảnh kV, cone beam CT từ phân liều tới phân liều cuối Phương pháp siêu âm bàng quang Siêu âm bàng quang thực máy siêu âm cầm tay Vscan hãng GE Đặt đầu dò bờ xương mu, xác định dấu mực Đặt đầu dị siêu âm vị trí đánh dấu, chúc đầu dò xuống vùng sau xương mu Thực xoay đầu dị theo hướng hình để chụp mặt cắt ngang dọc Sử dụng công cụ thước đo để đo kích thước bàng quang Di lệch đáy tử cung cone beam CT so với CT mơ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kích thước bàng quang siêu âm cầm tay Các bệnh nhân làm tổng cộng 878 lần siêu âm, trung bình bệnh nhân thực 21,9 lần siêu âm (bao gồm lần siêu âm lúc làm mô Số lần siêu âm 12 lần, nhiều 26 lần Bảng Thống kê mô tả kích thước bàng quang siêu âm cầm tay Kích thước bàng quang Nhỏ Lớn Trung bình Độ lệch chuẩn 2,8 9,9 6,2 1,3 Trên-dưới (cm) 10,5 7,1 1,0 Trái-phải (cm) 11,6 7,8 1,0 Thể tích ước tính (ml) 45,8 726,8 254,2 90,2 Trước-sau (cm) âm Thay đổi kích thước bàng quang siêu Các kích thước bàng quang siêu âm thay đổi khơng đáng kể q trình điều trị (biểu đồ 1) Hình Siêu âm ghi nhận kích thước bàng quang Thể tích bàng quang siêu âm tăng nhẹ trình điều trị Độ tăng thể tích bàng quang trung bình 1,5 ml lần siêu âm (biểu đồ 1) Các kết ghi vào phiếu theo dõi kích thước bàng quang theo quy ước chung Thu thập xử lý số liệu Phương pháp thu thập số liệu: tiến hành thu thập số liệu qua hồ sơ bệnh án hệ thống phần mềm ARIA Varian với nhóm nội dung: Đặc điểm nhóm nghiên cứu Hành chính, lâm sàng chẩn đốn Phương pháp điều trị Kích thước bàng quang siêu âm trước CT mô trước lần xạ trị Kích thước bàng quang CT mơ cone beam CT trước lần xạ trị Thể tích bàng quang tính theo cơng thức: kích thước trước-sau x kích thước trên-dưới x kích thước trái-phải x 0,72[2] Biểu đồ Thay đổi kích thước thể tích bàng quang siêu âm qua lần xạ trị 19 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2) Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Kích thước bàng quang CT Các bệnh nhân làm CT tổng cộng 1038 lần Hầu hết bệnh nhân chụp CT mô chụp cone beam CT trước lần xạ trị (tổng cộng 25 lần) Có bệnh nhân chụp cone beam CT 24 lần xạ trị Kích thước trước-sau bàng quang trung bình 7,4cm, dao động từ đến 11,3cm, độ lệch chuẩn 1,55cm Kích thước trên-dưới trung bình 7,1cm, dao động từ 0,8 đến 15cm, độ lệch chuẩn 2,38 cm Kích thước trái - phải trung bình 9,2cm, dao động từ 4,1 đến 13,3cm, độ lệch chuẩn 1,28cm Ước tính thể tích bàng quang trung bình 379,4 ml, dao động từ 7,3 đến 1206,6ml, độ lệch chuẩn 201,1ml Bảng Thống kê mô tả kích thước bàng quang CT Kích thước bàng quang Nhỏ Lớn Trung bình Độ lệch chuẩn Trước-sau (cm) 11,3 7,4 1,5 Trên-dưới (cm) 0,8 15 7,0 2,4 Trái-phải (cm) 4,1 13,3 9,3 1,3 Thể tích ước tính (ml) 7,3 1206,6 379,4 201,1 Thay đổi kích thước bàng quang CT Các kích thước bàng quang lớn lần chụp CT mô lần xạ trị đầu tiên, giảm dần qua lần xạ trị sau Thể tích bàng quang đạt giá trị lớn lần chụp CT mô lần xạ trị đầu tiên, giảm dần lần xạ trị sau Độ giảm trung bình 8,2 ml lần CT A B Biểu đồ Thay đổi kích thước thể tích bàng quang CT qua lần xạ trị Tương quan siêu âm CT Có tổng cộng 877 lần bệnh nhân thực siêu âm CT Hệ số tương quan Pearson kích thước trên-dưới, trước-sau, trái-phải thể tích bàng quang siêu âm cone beam CT 0,118; 0,119; 0,176 0,171 Như kích thước bàng quang đo đạc siêu âm cầm tay không tương quan với kích thước tương ứng đo đạc CT 20 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol A B D C Biểu đồ Đồ thị phân tán tương quan kích thước thể tích bàng quang cone beam CT siêu âm (A, B, C, D: tương quan kích trước trước-sau, - dưới, trái-phải thể tích bàng quang siêu âm CT) Di lệch đáy tử cung Di lệch đáy tử cung cone beam CT Các bệnh nhân thực tổng cộng 998 lần cone beam CT, di lệch điểm đáy tử cung so với CT mơ trung bình theo hướng trước, sau, - dưới, trái, phải 8; 6; 8; 15; 5; 6mm Di lệch tối đa đáy tử cung theo hướng 39, 26, 38, 50, 22 28mm Nếu áp dụng hệ trục tọa độ, với quy ước chiều dương chiều trước, trên sang trái, di lệch tử cung tính gộp lại theo chiều trước-sau 3,1 ± 9,6mm; theo chiều trên-dưới -6,7 ± 14,3mm; theo chiều trái-phải -0,3 ± 7,0mm (bảng 4) Bảng Di lệch đáy tử cung tính gộp Di lệch đáy tử cung Trung bình Độ lệch chuẩn Trước-sau (mm) 3,1 9,6 Trên-dưới (mm) -6,9 14,3 Trái-phải (mm) -0,3 7,0 Tương quan di lệch đáy tử cung với kích thước bàng quang siêu âm CT Bảng biểu đồ cho thấy tương quan di lệch đáy tử cung với kích thước bàng quang siêu âm CT: Di lệch đáy tử cung không tương quan với các kích thước bàng quang siêu âm, di lệch tương quan với kích thước bàng quang CT 21 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2) Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Bảng Hệ số tương quan kích thước bàng quang với di lệch đáy tử cung Trước - sau Trái - phải Trên - Kích thước siêu âm -0,09 0,08 0,01 Kích thước CT 0,71 0,63 0,63 Biểu đồ Đồ thị phân tán kích thước bàng quang siêu âm CT di lệch đáy tử cung theo chiều tương ứng (A, B, C: Tương quan di lệch đáy tử cung kích thước bàng quang siêu âm theo chiều trước - sau, trên-dưới, trái-phải D, E, F: Tương quan di lệch đáy tử cung kích thước bàng quang cone beam CT theo chiều trước-sau, - dưới, trái - phải) BÀN LUẬN Kích thước bàng quang Đặc điểm kích thước bàng quang đánh giá siêu âm CT Trong nghiên cứu chúng tơi, kích thước bàng quang trung bình siêu âm theo chiều trước-sau 6,2 ± 1,3cm, theo chiều trên-dưới 7,1 ± 1,0cm theo chiều trái-phải 7,8 ± 1,0cm Trên CT, kích thước 7,4 ± 1,5 cm; 7,0 ± 2,4cm; 9,3 ± 1,3cm Các kích thước trướcsau trái-phải bàng quang lớn CT lớn có ý nghĩa thống kê so với kích thước tương ứng siêu âm (p