Khóa luận tốt nghiệp ngành y đa khoa nghiên cứu nồng độ cystatin c ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC *** ĐÀO THỊ MINH TÂM NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ CYSTATIN C HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE CÓ TỔN THƯƠNG THẬN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2019 y, VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ĐÀO THỊ MINH TÂM arm ac *** ici n ea nd Ph NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ CYSTATIN C HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE CÓ TỔN THƯƠNG THẬN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC of M ed NGÀNH Y ĐA KHOA Co py rig h t@ Sc ho ol Khóa: QH2013.Y Người hướng dẫn khoa học: TS.BS BÙI TUẤN ANH ThS.BS VŨ VÂN NGA HÀ NỘI – 2019 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận này, em nhận nhiều giúp đỡ thầy bạn bè Với lịng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: arm ac Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dược, thầy cô giáo truyền lửa, trang bị cho em kiến thức, kỹ suốt năm học Chủ nhiệm môn, thầy cô giáo Bộ môn Y Dược học sở, Khoa Y Dược, Ph Đại học Quốc gia Hà Nội nd Ban Giám đốc Bệnh viện, Phịng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Hóa sinh, khoa Nội tiết - Bệnh viện Bạch Mai, khoa Nội Tổng hợp – Bệnh viện E Trung ương ea Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu ici n Em xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới TS.BS Bùi Tuấn Anh ThS Vũ Vân Nga, người thầy cô tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em ed suốt q trình học tập hồn thành khóa luận of M Em xin cảm ơn đề tài “Quy trình kĩ thuật bước đầu ứng dụng xét nghiệm cystatin C huyết nhóm bệnh nhân ĐTĐ type có tổn thương thận Hà Nội” – mã số CS 18.05 – khoa Y-Dược hỗ trợ nghiên cứu ho ol Cuối em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em gia đình, bạn bè động viên, chia sẻ với em suốt trình học tập nghiên cứu Sc Trong suốt q trình làm khóa luận nghiên cứu Bộ môn, em cố gắng nỗ lực để hồn thành khóa luận Tuy nhiên kiến thức t@ hạn hẹp, thời gian có hạn nguồn tài liệu cịn hạn chế nên khóa luận em khơng rig h tránh khỏi thiếu sót nên em mong nhận góp ý thầy để khóa luận em hoàn thiện Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Sinh viên Co py Em xin chân thành cảm ơn! PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu nồng độ cystatin C bệnh nhân ĐTĐ type có tổn thương thận” đề tài thân em thực arm ac Các số liệu đề tài hoàn toàn trung thực, chưa cơng bố nghiên cứu khác Ph Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Đào Thị Minh Tâm Co py rig h t@ Sc ho ol of M ed ici n ea nd Sinh viên PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U CÁC TỪ VIẾT TẮT Tỉ lệ albumin/creatinin nước tiểu (albumin – creatinin ratio) ADA AER Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kì (American Diabetes Association) Tốc độ xuất albumin (albumin excretion rate) CDC Trung tâm Kiểm sốt phịng chống bệnh Hoa Kì (Centers for Disease Control and Prevention) ĐTĐ Đái tháo đường KDIGO Bệnh thận: Cải thiện kết toàn cầu (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) KDOQI Sáng kiến chất lượng kết bệnh thận (Kidney Disease Outcomes nd Ph arm ac ACR ea Quality Initiative) Mức lọc cầu thận Mức lọc cầu thận dựa vào creatinin MLCTCys Mức lọc cầu thận dựa vào cystatin C NKF Tổ chức bệnh thận quốc gia (National Kidney Foundation) Phương pháp miễn dịch đo độ đục (particle-enhanced nephelometric immunoassay) ed ici n MLCT MLCTCre M PENIA of Phương pháp miễn dịch đo độ đục tán xạ (particle-enhanced turbidimetric immunoassay) ho ol PETIA Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) Co py rig h t@ Sc WHO PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN arm ac 1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE VÀ TỔN THƯƠNG THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1.1.1 Đái tháo đường type 1.1.2 Tổn thương thận đái tháo đường type Ph 1.2 Nồng độ cystatin C huyết để đánh giá tổn thương thận bệnh nhân ĐTĐ type 13 Cystatin C vai trò chất điểm tổn thương thận ĐTĐ 15 ea 1.2.2 nd 1.2.1 Đại cương cystatin C 13 ici n 1.2.3 Một số nghiên cứu cystatin C huyết đánh giá tổn thương thận…………………………………………………………………………….17 CHƯƠNG – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20 ed 2.1 M 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 of 2.2 ho ol 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Các biến số, số nghiên cứu 21 2.2.3 Thời gian nghiên cứu 23 Sc 2.2.4 Địa điểm nghiên cứu 23 t@ 2.2.5 Xử lý số liệu 23 2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC Y HỌC TRONG NGHIÊN CỨU 24 rig h 2.4 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 25 CHƯƠNG – KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 26 Co py 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 26 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới đối tượng nghiên cứu 26 3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 28 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U 3.2 Nồng độ Cystatin C huyết đối tượng nghiên cứu 31 3.2.1 Nồng độ cystatin C huyết nhóm theo tổn thương thận 31 3.2.2 Nồng độ cystatin C huyết theo nhóm tuổi 32 3.2.3 Nồng độ cystatin C theo giới tính 34 arm ac 3.3 Mối liên quan Cystatin C huyết số yếu tố 35 3.3.1 Mối liên quan cystatin C với creatinin MLCTcre 35 3.3.2 Cystatin C huyết giai đoạn bệnh thận mạn 40 3.3.3 Cystatin C nhóm giá trị ACR 41 Ph KẾT LUẬN 43 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ea TÀI LIỆU THAM KHẢO nd KIẾN NGHỊ 44 Co py rig h t@ Sc ho ol of M ed ici n PHỤ LỤC DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận (KDIGO 2013) Bảng 1.2 Phân độ bệnh thận mạn theo albumin niệu Bảng 1.3 Tiên lượng bệnh thận mạn theo albumin mức lọc cầu thận arm ac Bảng 1.4 Các phương trình tính mức lọc cầu thận cystatin C Bảng 2.1: Định nghĩa phân loại tăng huyết áp theo huyết áp đo phòng khám Bảng 3.1 So sánh tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu nd Ph Bảng 3.2 So sánh tỉ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi Bảng 3.3 Một số bệnh lý kèm theo đối tượng nghiên cứu Bảng 3.4 Một số đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu Bảng 3.5 Nồng độ cystatin C thể bệnh ea Bảng 3.6 Nồng độ cystatin C huyết theo nhóm tuổi Bảng 3.7 Nồng độ cystatin C huyết (mg/L) theo giới tính ici n Bảng 3.8 Tương quan nồng độ Cystatin C creatinin huyết Bảng 3.9 Tương quan mức lọc cầu thận ước tính cystatin C huyết M ed creatinin huyết Bảng 3.10: Tương quan mức lọc cầu cystatin C huyết mức lọc cầu thận ước tính creatinin huyết of Bảng 3.11 Nồng độ cystatin C huyết theo giai đoạn bệnh thận mạn Co py rig h t@ Sc ho ol Bảng 3.12 Nồng độ cystatin C huyết theo phân nhóm giá trị ACR PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark y, VN U DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Các yếu tố liên quan tới tăng đường máu ĐTĐ type Biểu đồ 1.2 Cơ chế tổn thương thận ĐTĐ arm ac Biểu đồ 3.1 Số lượng đối tượng nghiên cứu theo nhóm Biểu đồ 3.2 Tương quan nồng độ cystatin C với creatinin huyết Biểu đồ 3.3 Tương quan mức lọc cầu thận ước tính cystatin C Co py rig h t@ Sc ho ol of M ed ici n ea HÌNH ẢNH Hình 1.1 Tiến triển albumin niệu Hình 1.2 Cấu trúc không gian cystatin C nd Ph huyết với creatinin huyết Biểu đồ 3.4 Tương quan cystatin C huyết với mức lọc cầu thận ước tính creatinin huyết PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the watermark VN U ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh lý nội tiết - chuyển hóa gây gánh nặng lớn cho tồn giới tác động bệnh đến sức khỏe tăng nhanh tỉ lệ mắc ac y, bệnh Trong đó, ĐTĐ type chiếm tới khoảng 90% số bệnh nhân ĐTĐ, thường chẩn đoán muộn có nhiều biến chứng gây nên ảnh hưởng lớn đến bệnh nhân [91] Biến chứng ĐTĐ type bao gồm biến chứng mạch máu lớn rm mạch máu nhỏ Biến chứng thận ĐTĐ biến chứng vi mạch có tỉ lệ mắc cao, ln mức 20-40% Bệnh tiến triển lâu dài, để lại hậu nặng nề cho bệnh nhân xã hội [24] dP Bệnh thận ĐTĐ có tác động nhiều chế, chức thận suy ine an giảm xác định mức lọc cầu thận nhỏ 60 mL/phút/1,73m2 Mức lọc cầu thận thường xác định nồng độ creatinin huyết số chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố nhân trắc học tuổi, thể trạng, chế độ dinh dưỡng, ….[97] Chính vậy, có thêm xét nghiệm M ed ic khác để góp phần đánh giá sớm chức thận Trong đó, cystatin C huyết số Hội thận học Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng để đánh giá phân loại bệnh thận mạn tính [70] Cystatin C protein trọng lượng phân tử thấp, sản xuất với tốc độ ol of định tế bào có nhân, lọc tự qua cầu thận, tái hấp thu chuyển hóa tế bào ống thận Bởi vậy, nồng độ cystatin C huyết hầu có giá trị để đánh giá mức lọc cầu thận [98] Trong ĐTĐ type 2, nồng độ cystatin C bị biến đổi ho tổn thương cầu thận lẫn ống thận Trên giới có nhiều nghiên cứu Sc nồng độ cystatin C bệnh nhân có biến chứng thận ĐTĐ, cho thấy giá trị cystatin C có nhiều ưu điểm so với creatinin huyết [46] Tuy nhiên Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu cystatin C huyết thanh, chúng tơi @ tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu nồng độ cystatin C huyết bệnh nhân ht ĐTĐ type có tổn thương thận” với mục tiêu: rig Khảo sát nồng độ cystatin C huyết bệnh nhân ĐTĐ type niệu bệnh nhân ĐTĐ type có tổn thương thận Co py Tìm hiểu mối liên quan nồng độ cystatin C huyết với creatinin huyết thanh, mức lọc cầu thận, giai đoạn bệnh số albumin/creatinin PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma CHƯƠNG TỔNG QUAN VN U 1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE VÀ TỔN THƯƠNG THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE ac y, 1.1.1 Đái tháo đường type 1.1.1.1 Tổng quan đái tháo đường type Theo Tổ chức Y tế giới (WHO), ĐTĐ bệnh lý mạn tính gây rm thiếu hụt sản xuất insulin tụy di truyền mắc phải, hoạt động thiếu hiệu insulin tạo Sự thiếu hụt dẫn tới tăng nồng độ glucose máu, gây phá hủy hệ thống thể, đặc biệt hệ dP mạch máu thần kinh Định nghĩa Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kì (ADA) “ĐTĐ ine an nhóm bệnh chuyển hóa đặc trưng tăng đường máu - hậu thiếu sót tiết insulin, hoạt động insulin, Tăng đường máu mạn tính ĐTĐ liên quan tới phá hủy dài kì, rối loạn chức suy quan, đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim hệ mạch máu” nhấn mạnh M ed ic quan đích chịu tổn thương ĐTĐ [54] ĐTĐ chia thành type bao gồm type 1, type 2, ĐTĐ thai kì ĐTĐ nguyên nhân khác, type mà biểu lâm sàng tiến triển bệnh đáng quan tâm type type với chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng cách điều trị khác ol of Trong ĐTĐ type định nghĩa tình trạng thiếu hụt sản xuất insulin tụy, liên quan chặt chẽ tới số gen di truyền, ĐTĐ type 2, dù mang tính chất gia đình, lại định nghĩa tình trạng giảm đáp ứng ho insulin lúc ban đầu, dẫn tới thiếu hụt insulin sau [88] ĐTĐ type thể bệnh Sc chiếm tỉ lệ lớn, có biểu rầm rộ, thường chẩn đốn muộn, nhiều biến chứng mạn tính Theo số liệu năm 2017 cơng bố Trung tâm Kiểm sốt phịng chống bệnh Hoa Kì (CDC- Centers for Disease Control and @ Prevention), ĐTĐ type chiếm tới 90 đến 95 % số ca ĐTĐ nói chung [91] Tính ht đến hết tháng năm 2018, có tới khoảng 425 triệu người toàn giới chịu ảnh hưởng ĐTĐ Chỉ tính riêng Mỹ, tỉ lệ mắc ĐTĐ type 8,5% Ở py rig Việt Nam, theo nghiên cứu tổng quan tác giả Nguyễn Thy Khuê vào năm 2012, có khoảng 5,4% dân số mắc ĐTĐ, 13,7% tình trạng tiền ĐTĐ [8] Co Báo cáo năm 2013 Phạm Ngọc Minh 16282 đối tượng người dân miền Bắc Việt Nam, từ 30 đến 69 tuổi cho kết số liệu 6% 13,5% [13] Tính đến hết năm 2017, Việt Nam có khoảng 3,54 triệu người PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma mắc ĐTĐ, tương đương 5,5% dân số [58] Như thấy, xu hướng tăng tỉ VN U lệ mắc ĐTĐ xu hướng chung giới Việt Nam Ở Việt Nam, kinh tế phát triển chế độ ăn nhiều tinh bột góp phần giải thích cho thực trạng mắc ĐTĐ Điều đưa tới hàng loạt thách thức cho y tế kinh ac y, tế nước, đặc biệt nước có thu nhập thấp Việt Nam  Các yếu tố liên quan tới tăng đường máu ĐTĐ type Tới tại, có bất thường sinh lý bệnh riêng biệt cho có liên rm quan tới hình thành ĐTĐ type Các yếu tố trình bày biểu đồ 1.1 dP Ruột Tế bào mỡ an Tế bào beta Tăng đường máu ed ic ine Tế bào anpha Cơ Não of M Gan Thận ol Biểu đồ 1.1 Các yếu tố liên quan tới tăng đường máu ĐTĐ type [56] Sc ho Có chứng rõ ràng cho thấy giảm hấp thu glucose ngoại vi (chủ yếu cơ) kết hợp với tăng sản xuất glucose đặc trưng kháng insulin Tăng ly giải mỡ, tăng axit béo tự với tích lũy chất chuyển hóa lipid trung @ gian góp phần làm tăng thêm glucose máu, làm trầm trọng tình trạng sử dụng glucose ngoại vi suy giảm chức tế bào beta tụy Mức độ tiết ht insulin lúc đầu bù tăng hoạt động tế bào beta tụy, đồng thời py rig chức tiết suy giảm theo thời gian Thêm vào đó, glucagon giải phóng cách khơng phù hợp từ tế bào alpha tụy, đặc biệt giai đoạn sau bữa ăn Hai điều góp phần vào khiếm khuyết increatin – tình trạng giảm Co giải phóng đáp ứng hoocmon increatin đường ruột sau ăn Hơn nữa, tình trạng kháng insulin vùng đồi làm giảm khả lưu thông PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma insulin để ức chế sản xuất glucose tái thấp thu glucose ống thận [56] Xem VN U xét kĩ chế góp phần lựa chọn phương pháp điều trị hiệu cho bệnh nhân ĐTĐ type 1.1.1.2 Các biến chứng đái tháo đường type ac y, Theo số liệu năm 2015, ĐTĐ chịu trách nhiệm cho gần triệu chết toàn giới, năm này, ngân sách y tế dành tới 12% để giải vấn đề bệnh biến chứng bệnh [57] Biến rm chứng ĐTĐ type chia làm nhóm: biến chứng cấp tính biến chứng mạn tính dP Hạ đường huyết tăng áp lực thẩm thấu máu hai biến chứng cấp tính an gặp ĐTĐ type Hai biến chứng liên quan nhiều đến trình điều trị bệnh nhân Hạ đường huyết xảy nồng độ glucose tụt xuống thấp, với biểu lâm sàng thay đổi theo bệnh nhân, triệu chứng ine thường gặp bao gồm: nhịp tim nhanh, đổ mồ hôi, da nhợt, bồn chồn lo lắng, đau M ed ic đầu…và hôn mê glucose huyết tương q thấp mà khơng điều trị Tình trạng thường xảy bệnh nhân điều trị insulin thuốc kích thích tiết insulin nhóm sulfunylurea, bệnh nhân dùng thuốc mà ăn thường lệ hoạt động thể lực sức Ngược lại, tăng áp lực thẩm thấu ho ol of máu tình trạng tăng cao nồng độ glucose, gây đến cân áp lực máu, biểu triệu chứng nước Biến chứng xảy ra, thường xuất bệnh nhân kiểm sốt đường máu có bệnh mắc kèm khác người già đơn thân, trình độ nhận thức thấp [82] Sc Biến chứng mạn tính ĐTĐ type chia thành biến chứng mạch máu lớn mạch máu nhỏ Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm @ bệnh lý thần kinh, bệnh lý thận, bệnh lý võng mạc, biến chứng mạch máu lớn phân loại gồm bệnh tim mạch, đột quỵ bệnh động mạch ngoại ht biên Biến chứng thần kinh ĐTĐ định nghĩa tình trạng loét bàn chân liên py rig quan tới bệnh lý thần kinh, bệnh động mạch ngoại biên nhiễm trùng [27] Xét tổng thể, tỉ lệ mắc biến chứng mạch máu nhỏ lớn so với mạch máu lớn, nguyên nhân nghiên cứu tập trung vào Co biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ [18] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U 1.1.2 Tổn thương thận đái tháo đường type Bệnh thận ĐTĐ định nghĩa tình trạng có protein liên tục nước tiểu (lớn 500 mg protein 300 mg albumin mẫu nước tiểu 24h) bệnh nhân khơng có nhiễm trùng đường tiểu bệnh khác gây ac y, protein niệu Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, protein niệu xuất thời điểm chẩn đoán Tỉ lệ mắc bệnh thận ĐTĐ type thường thấp 1015 năm đầu, sau tăng nhanh vào khoảng năm thứ 18 giảm dần Tỉ lệ bắt rm gặp biến chứng thận khoảng 20-40% tùy vào nghiên cứu [20] Đây nguyên nhân hàng đầu đưa tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối Trong năm 2002, theo dP CDC, bệnh thận liên quan tới ĐTĐ chiếm tới 44% ca bệnh thận mạn giai đoạn cuối, khoảng 153730 người số ghép thận điều trị lọc thận dài kì [91] Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê an bệnh viện, tỉ lệ bệnh thận ĐTĐ dao động từ 27,6 tới 39,6% quần thể bệnh ine nhân ĐTĐ [5, 7, 12] Tỉ lệ mắc bệnh thận ĐTĐ liên tục gia tăng theo tỉ lệ mắc ĐTĐ toàn giới [36] Bệnh nhân ĐTĐ type có biến chứng M ed ic thận tăng nguy phát triển biến chứng khác ĐTĐ Biến chứng thận – võng mạc nhiều năm biết tới khả xuất thời điểm Bên cạnh đó, nhóm tăng nguy mắc bệnh lý mạch vành đột quỵ, bệnh mạch máu lớn so sánh với nhóm khơng có bệnh thận of [18] 1.1.2.1 Sinh lý bệnh tổn thương thận đái tháo đường ol Cơ chế tổn thương thận ĐTĐ type chế đa yếu tố, bắt nguồn Sc ho từ tăng đường máu kiện dẫn tới thay đổi cấu trúc chức thành phần máy lọc thận, siêu lọc cầu thận, phì đại biểu mô @ cầu thận ống thận, microalbumin niệu, tiếp đến dày màng lọc cầu thận, tích tụ chất mesangial protein niệu cuối xơ hóa cầu thận bệnh thận giai đoạn cuối [101] Sinh lý bệnh tổn thương thận bao gồm chế chuyển Co py rig ht hóa chế huyết động Ngoài ra, chưa hiểu rõ, gần chế di truyền chứng minh có liên quan [95] Ba chế trình bày tóm lược biểu đồ 1.2 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U ac y, rm dP an Biểu đồ 1.2: Cơ chế tổn thương thận ĐTĐ [61] ine PKC - protein kinase C, A II – Angiotensin II, P38-MAPK – P38-mitogen Con đường chuyển hóa M - ed ic actived protein kinase, TGF- ß1 - Transforming growth factor ß1), MIP-1 – macrophage-inhibitor protein 1, VEGF - vascular endothelial growth factor ho ol of Quá trình vận chuyển glucose tế bào mesangial hoạt động quan trọng, phụ thuộc vào chất vận chuyển glucose-1 (glucose transporter-1 – GLUT1) GLUT1 protein quan trọng q trình điều hịa nhập glucose vào tế bào glucose đường chuyển hóa ảnh hưởng tới mở rộng mesangial, sản xuất chất tế bào mesangial, trình tự chết tế bào Sc mesangial thay đổi cấu trúc Nếu có biểu mức GLUT-1 @ gây thay đổi tương tự nồng độ glucose bình thường [20] Quá trình glycosyl hóa khơng enzym sản xuất chất chuyển hóa tên gọi rig ht AGEs (advanced glycosylation end products), hoạt hóa protein kinase C (PKC), tăng tốc đường polyol với thay đổi huyết động dẫn tới hoạt hóa chất trung gian yếu tố phát triển nội mạc mạch máu py (vascular endothelial growth factor – VEGF), yếu tố phát triển chuyển dạng ß1 Co (TGF - transforming growth factor ß1), interleukin-1 (IL-1), IL-6, IL-18, yếu tố hoại tử u (TNF-α) Tất hoạt động hiệp đồng gây nên tăng thấm PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma albumin qua màng lọc cầu thận tích lũy chất ngoại bào, dẫn tới tăng VN U protein niệu, xơ hóa cầu thận xơ hóa ống thận [101] Các nhà nghiên cứu nhận thấy vai trị áp lực oxi hóa (oxidative tress) gốc oxi hóa hoạt động (reactive oxygen species) tạo tăng ac y, glucose máu Các gốc oxi hóa tác động lên nhiều q trình peroxid lipid màng tế bào, oxi hóa protein, co mạch thận, phá hủy DNA hay đường PKC, tạo thành AGE, TGF-beta hay ANG-II rm Với vitamin D, dù có nghiên cứu lâm sàng cho thấy bổ sung vitamin D khơng có hiệu kiểm soát đường máu hay chống lại tiến triển dP ĐTĐ, song thấy ảnh hưởng vitamin D tới hệ renin- - an angiotensin, q trình viêm, bệnh lý khống xương, có liên quan mật thiết với bệnh thận mạn [25] Yếu tố huyết động: ine Siêu lọc tổn thương tăng tính thấm quan sát bệnh thận ĐTĐ M ed ic cho tác dụng chất prostanoid, nitric oxid, yếu tố ANF (atrial natriuretic factor), hormon tăng trưởng GH (growth hormone), glucagon, insulin angiotensin-II (ANG-II) Ngồi cịn có tăng trở kháng động mạch đến đi, tăng nhiều động mạch gây tăng áp lực mao mạch cầu Yếu tố di truyền: Sc - ho ol of thận làm tăng gradient áp lực thủy tĩnh Tất điều làm tăng áp lực cầu thận, tăng sản xuất chất tế bào mesangial dày lên màng lọc cầu thận, biểu protein niệu, tiến triển từ microalbumin niệu tới macroalbumin niệu [64] Chỉ có khoảng 25 tới 40% bệnh nhân ĐTĐ type biến chứng bệnh thận @ việc kiểm soát đường máu Thêm vào đó, bệnh thường liên quan ht anh chị em gia đình rộng vài nhóm chủng tộc Tỉ lệ mắc bệnh cao thường thấy người có bố mẹ mắc bệnh Song xét py rig chủng tộc, bệnh thường gặp nhóm người Ấn Pima nhiều người da đen so với người da trắng Sự khác biệt chủng tộc gây phân nhóm cụ thể locus khác gen, gây nhạy Co cảm di truyền bệnh [95]  Cơ chế bệnh sinh protein niệu đái tháo đường type PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Microalbumin niệu macroalbumin niệu không dấu ấn bệnh thận mà VN U nguyên nhân tiến triển bệnh Huyết động học cầu thận hệ renin – angiotensin đóng vai trị lớn xuất protein niệu Sự cân tiểu động mạch đến xảy cầu thận nguyên vẹn hoạt ac y, động bù cho cầu thận xơ hóa, cách giãn tiểu động mạch đến co tiểu động mạch đi, làm màng lọc bị tổn thương dẫn tới thoát albumin vào nước tiểu Hệ renin – angiotensin bao gồm angiotensin II có tác dụng cảm ứng rm biểu yếu tố chuyển dạng β tế bào mesangial Như vậy, thuốc ức chế men chuyển Angiotensin chẹn thụ thể Angiotensin làm chậm tiến triển xơ hóa cầu thận mà không làm thay đổi áp lực cầu thận [44] dP o Hàng rào nội mạc màng đáy cầu thận: Đường kính albumin nhỏ kích thước lỗ lọc hàng rào nội mạc, nhờ cấu trúc lớp an glycoprotein hoạt động rào chắn dạng gel nên lớp nội mạc ine không hoạt động sàng lọc Màng đáy cầu thận lại hoạt động ed ic rào chắn học điện học Mất điện tích âm proteoglycan liên quan tới thoát albumin Dù đái tháo đường có dày lên màng đáy, song kèm lại tăng albumin vào nước tiểu M o Các tế bào có chân: Các tế bào giúp chống protein vào nước tiểu ol of thông qua hoạt động khung xương tế bào “chân” chúng Các tế bào có chân bệnh thận dẹt co rút lại, làm giảm trình siêu lọc làm tăng áp lực lịng cầu thận, gây protein niệu ho o Ống lượn gần: Ống lượn gần trải qua số thay đổi cấu trúc chức Sc bệnh thận ĐTĐ Ống phì đại màng đáy ống dày lên trước protein niệu xuất Sự lọc ống suy giảm liên quan tới vài @ chế: rối loạn chức lysosome, giảm albumin vận chuyển, thay đổi diềm bàn chải… ht 1.1.2.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận đái tháo đường py rig Chẩn đoán phân chia giai đoạn tổn thương thận ĐTĐ giống bệnh thận mạn nói chung Định nghĩa phân chia giai đoạn sử dụng nghiên cứu dựa theo hướng dẫn KDIGO (Kidney disease Co improving global outcomes): Bệnh thận mạn định nghĩa bất thường PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma khỏe VN U cấu trúc chức thận, tồn dài tháng, với ảnh hưởng tới sức Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (mỗi tiêu chuẩn tồn dài tháng): [70] Có dấu ấn tổn thương thận (một nhiều hơn): ac y, -  Albumin niệu (AER ≥ 30 mg/24h; ACR ≥ 30 mg/g (≥ 3mg/mmol)) rm  Cặn nước tiểu bất thường  Điện giải bất thường khác rối loạn ống thận  Bất thường xác định mô học dP  Bất thường cấu trúc xác định hình ảnh  Có tiền sử ghép thận Giảm mức lọc cầu thận: mức lọc cầu thận < 60 mL/phút/1.73 m2 an - ine Bệnh thận mạn khuyến cáo phân chia theo nguyên nhân, theo mức lọc cầu thận theo mức albumin niệu theo bảng dưới: ed ic Bảng 1.1 : Phân độ bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận (KDIGO 2012) Mức lọc cầu thận (ml/phút/1.73 m2) ≥ 90 Bình thường cao of G1 60-89 Giảm nhẹ ol G2 ho G3a Sc G3b G4 Đánh giá M Mức độ @ G5 45-59 Giảm nhẹ tới trung bình 30-44 Giảm trung bình tới nghiêm trọng 15-29 Giảm nghiêm trọng