NGHIÊN CỨU KHOA HỌC SCIENTIFIC RESEARCH KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH 128 DÃY CĨ DỰNG HÌNH BA CHIỀU TRONG BỆNH LÝ SẸO HẸP KHÍ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Triệu Quang Tĩnh*, Vũ Thành Trung**, Trần Anh Tuấn**, Đoàn Văn Hoan*, Đặng Anh Hưng**, Phạm Minh Thông* SUMMARY Objective: The study aimed to research causes, imaging features on CT scan and endoscopy, the correlation between CT scan and endoscopy in tracheal stenosis disease Subjects and methods: Descriptive cross-sectional study, 14 patients was diagnosed tracheal stenosis at Bach Mai hospital from March 2019 to July 2020 Instruments of data collection included medical records, endoscopy and CT scan results SPSS software was then employed for data analysis Results: 14 patients in the study, 10 males (71,4%), females (28,6%) Average age was 41.7±13.8 The cause of intubation and tracheostomy was diverse, but the main cause was traumatic brain injuries due to traffic accidents (4 patients) Prominent clinical symptom was difficult inspiration and stridor Imaging features of tracheal stenosis on CT scan: The mean distance from vocal cord was 29mm According to Cotton classification, grade III was highest proption ( 71,4%), the remaining was grade II (28,6%), no case was grade I and IV The mean length of stenosis was 20mm On endoscopy, the mean distance from vocal cord was 33mm The correlation between three-dimensional 128-slice CT scanning and endoscopy was concluded: Similar evaluation of the distance from vocal cord to upper end of stenosis, no statistical significance (p>0.05) Key words: tracheal stenosis, intubation and tracheostomy, 128-slice CT scanning, the correlation between CT scan and endoscopy * Trường Đại Học Y Hà Nội ** Trung Tâm Điện Quang, Bệnh Viện Bạch Mai ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 39 - 10/2020 41 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC I ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khí quản có nhiều ngun nhân: viêm nhiễm mạn tính, u lành ác tính khí quản, phẫu thuật, xạ trị, chấn thương từ bên ngoài, chấn thương bên (đặt NKQ kéo dài, MKQ) Trước đây, nguyên nhân phổ biến gây hẹp khí quản thường sau viêm mạn tính lao, bạch hầu, …Ngày nay, tỷ lệ đặt ống NKQ MKQ ngày gia tăng dẫn đến hẹp khí quản nguyên nhân chiếm chủ yếu Những bệnh lý có định đặt NKQ MKQ bao gồm: chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, viêm phổi nặng, nhồi máu tim,… Tùy thuộc vào thời gian kỹ thuật đặt ống, biến chứng hẹp khí quản đến sớm muộn, thường xảy từ tuần thứ đến tuần thứ sau rút ống, phù hợp với nghiên cứu Sarper năm 2005 [1] Trần Đăng Khoa năm 2014 [2] Cần nghĩ đến hẹp khí quản bệnh nhân vào viện có khó thở, thở rít có tiền sử đặt NKQ MKQ Mặc dù nội soi khí quản tiêu chuẩn vàng chẩn đoán sẹo hẹp khí quản CLVT ngày với kỹ thuật dựng ảnh chiều, biểu diễn theo thể tích (VRT) cải thiện đáng kể khả chẩn đoán trường hợp hẹp khí quản Khơng thế, CLVT cịn có ưu trường hợp chống định nội soi như: bệnh nhân không gây mê gây tê được, cột sống cổ không ổn định, hay sẹo hẹp nặng ống soi khơng qua Do đó, thực nghiên cứu “ Khảo sát đặc điểm hình ảnh CLVT 128 dãy có dựng hình ba chiều bệnh lý sẹo hẹp khí quản bệnh viện Bạch Mai” Mục tiêu nghiên cứu nghiên cứu đặc điểm tổn thương hẹp khí quản CLVT Từ cho nhìn đa chiều bệnh lý này, giúp cho cơng tác chẩn đốn, đánh giá mức độ, tiên lượng bệnh Ngồi chẩn đốn đầy đủ hẹp khí quản giúp lựa chọn phương pháp can thiệp phù hợp, giúp người bệnh sớm hòa nhập với cộng đồng xã hội II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng phương pháp Nghiên cứu mô tả cắt ngang 14 bệnh nhân có chẩn đốn sẹo hẹp khí quản, chụp CLVT 128 dãy nội soi khí phế quản bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2019-7/2020 Quy trình thực - BN chụp CLVT 128 dãy theo protocol chụp CLVT lồng ngực quy chuẩn Trung Tâm Điện Quang Bệnh Viện Bạch Mai - Xử lý hình ảnh: Tái tạo ảnh mặt phẳng đứng dọc đứng ngang từ liệu ảnh gốc hướng cắt ngang + Đo mức độ hẹp ảnh cắt ngang: Hình Đo mức độ hẹp: đo diện tích vị trí hẹp diện tích vị trí bình thường từ tính mức độ hẹp 42 ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 39 - 10/2020 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC + Mức độ hẹp đánh giá theo phân loại Cotton [3]: + Đo chiều dài đoạn hẹp, khoảng cách bờ đoạn hẹp đến dây ảnh tái tạo đứng dọc đứng ngang III KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 41,7 tuổi Tuổi nhỏ 23 tuổi lớn 64 tuổi Các nhóm tuổi phân bố tương đối Nam giới chiếm tỷ lệ cao nữ (2,5:1) Nguyên nhân dẫn đến đặt NKQ MKQ đa dạng, nhiều chấn thương sọ não (28,6%), chấn thương ngực bệnh lý nội khoa Hình Ảnh tái tạo cắt đứng ngang (A): khoảng cách từ dây đến bờ đoạn hẹp (B): Chiều dài đoạn hẹp (C): Đường kính vị trí hẹp (D): Đường kính khí quản bình thường 2.3 Xử lý số liệu Đa số nhóm nghiên cứu đặt NKQ MKQ lần, có bệnh nhân thực hai thủ thuật Có bệnh nhân đặt NKQ (64,3 %), bệnh nhân MKQ (28,6%) Thời gian đặt ống trung bình nhóm nghiên cứu 15,5 ngày, nhiều 31 ngày, ngày Trong đó, thời gian đặt NKQ trung bình 14 ngày, ngắn so với thời gian MKQ trung bình 22 ngày Tất bệnh nhân vào viện có triệu chứng khó thở (100%) với thở rít chiếm ứu (50%) Số liệu nhập xử lý phần mềm thống kê SPSS 20.0 ĐIỆN QUANG VIEÄT NAM Số 39 - 10/2020 43 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Đặc điểm hình ảnh tổn thương hẹp khí quản kê với p=0.03) Trên nội soi, khoảng cách sẹo hẹp trung bình đến dây tất bệnh nhân 33mm, nhóm bệnh nhân đặt NKQ 27mm nhóm bệnh nhân MKQ 50mm Khoảng cách trung bình sẹo hẹp CLVT nội soi nhóm bệnh nhân đặt NKQ ngắn nhóm bệnh nhân MKQ 2.1 Khoảng cách bờ sẹo hẹp đến dây Trên CLVT, khoảng cách sẹo hẹp trung bình đến dây tất bệnh nhân 29mm, nhóm bệnh nhân đặt NKQ 25mm nhóm bệnh nhân MKQ 42mm ( khác biệt nhóm có ý nghĩa thống Bảng Khoảng cách trung bình bờ đoạn hẹp đến dây Trung bình (mm) Độ lệch chuẩn P Khoảng cách bờ sẹo hẹp đến dây CLVT 29 16 0,07 Khoảng cách bờ sẹo hẹp đến dây nội soi 33 21 Nhận xét: Bằng phép kiểm định T-test với p=0,07 nhận thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê vị trí sẹo hẹp cách dây qua nội soi CLVT Như nói đánh giá vị trí sẹo hẹp cách dây nội soi CLVT có giá trị tương đương 2.3 Vị trí hẹp chia theo đoạn khí quản 2.2 Mức độ hẹp CLVT Trên CLVT, hẹp độ III theo phân loại Cotton chiếm tỷ lệ cao (71,4%), cịn lại hẹp độ II (28,6%), khơng có trường hợp hẹp độ I độ IV Mức độ hẹp trung bình nhóm bệnh nhân 70% Bảng Vị trí hẹp chia theo đoạn khí quản Vị trí hẹp Tiền sử Tổng Đoạn cổ Đoạn ngực Đoạn cổ-ngực (77,8%) (11,1%) (11.1%) (100%_ Mở khí quản (25%) (75%) (0%) (100%) Đặt nội khí quản+ mở khí quản (100%) (0%) (0%) (100%) Tổng (64,3%) (28,6%) (7,1%) 14 (100%) Đặt nội khí quản Nhận xét: Vị trí hẹp CLVT tất bệnh nhân có bệnh nhân hẹp đoạn cổ (64,3%), bệnh nhân hẹp đoạn ngực (28,6%), bệnh nhân hẹp đoạn cổ-ngực (7,1%), khơng có bệnh nhân hẹp nhiều đoạn Ở nhóm đặt NKQ, có bệnh nhân hẹp đoạn cổ (77,8%), bệnh nhân hẹp đoạn ngực (11,1%), bệnh nhân hẹp đoạn cổ-ngực (11,1%) Ở nhóm MKQ, có bệnh nhân hẹp đoạn cổ (25%), bệnh nhân hẹp đoạn ngực (75%) Như bệnh nhân đặt NKQ hẹp chủ yếu đoạn cổ, bệnh nhân MKQ hẹp chủ yếu đoạn ngực 2.4 Chiều dài đoạn hẹp CLVT Bảng Chiều dài trung bình đoạn hẹp theo nguyên nhân Nguyên nhân Chiều dài đoạn hẹp trung bình (mm) Tần số Trung bình Độ lệch chuẩn Đặt nội khí quản 23 11 Mở khí quản 15 0,3 Đặt nội khí quản+ mở khí quản 25 0,0 20 0,97 14 Tổng 44 ĐIỆN QUANG VIEÄT NAM Số 39 - 10/2020 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Nhận xét: Chiều dài trung bình đoạn hẹp CLVT tất bệnh nhân 20mm, nhóm đặt NKQ 23mm nhóm MKQ 15mm Chiều dài trung bình đoạn hẹp CLVT nhóm bệnh nhân đặt NKQ dài nhóm MKQ (sự khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,07) Một số trường hợp minh họa Bệnh nhân nam, 60 tuổi, tiền sử đặt nội khí quản, vào viện khó thở, thở rít Hình Ảnh cắt ngang vị trí hẹp: Hẹp độ II theo Cotton Ảnh tái tạo hướng đứng dọc: hẹp đoạn ngực, cách dây khoảng 46mm Bệnh nhân nam, 44 tuổi, tiền sử mở khí quản, vào viện khó thở IV BÀN LUẬN Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Mức tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 41 tuổi, tương đồng với nghiên cứu Grillo 503 bệnh nhân với độ tuổi trung bình 44 [4] nghiên cứu Trần Đăng Khoa với độ tuổi trung bình 41 [2] Nghiên cứu Sarper năm 2005 Carretta năm 2006 có mức tuổi trung bình 38 36, tương đồng với nghiên cứu [1] [5] Chúng nhận thấy hầu hết nghiên cứu, bệnh nhân sẹo hẹp khí quản chủ yếu gặp độ tuổi lao động lứa tuổi gặp nhiều tai nạn rủi ro Kết tỷ lệ nam: nữ = 2,5:1, tương tự báo cáo nghiên cứu Quách Thị Cần năm 2008 (2,2:1) [6], Carretta năm 2006 (2:1) [5] Tỷ lệ thấp tỷ lệ nam: nữ nghiên cứu Trần Đăng Khoa năm 2014 (4,5:1) Điều dễ giải thích nghiên cứu Trần Đăng Khoa tiến hành bệnh viện Việt Đức, nơi tiếp nhận điều trị chủ yếu bệnh ngoại khoa, tình thường gặp dẫn đến đặt NKQ MKQ chấn thương sọ não, bệnh gặp chủ yếu nam giới độ tuổi lao động Chúng cho tuổi giới không ảnh hưởng đến tần suất mắc bệnh Sự khác biệt tuổi giới nghiên cứu chủ yếu mơ hình bệnh tật khu vực, cỡ mẫu nghiên cứu khác Hình Ảnh cắt ngang vị trí hẹp: Hẹp độ III theo Cotton Bệnh nhân nữ, 59 tuổi, tiền sử đặt nội khí quản, vào viện khó thở Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh phải đặt NKQ MKQ đa dạng, tỷ lệ ống sau chấn thương sọ não chiếm tỷ lệ cao (28,6%), thấp nhiều so với nghiên cứu Trần Đăng Khoa năm 2014 (tỷ lệ bệnh nhân chấn thương sọ não 81,4%) Do bệnh viện Bạch Mai nơi tiến hành nghiên cứu bệnh viện đa chuyên khoa hang đầu nước nên phần không nhỏ nguyên nhân dẫn đến đặt NKQ MKQ bệnh lý nội khoa tai biến mạch máu não, bệnh lý tim mạch, ngộ độc,… Hình Ảnh cắt ngang vị trí hẹp: Hẹp độ III theo Cotton Trong bệnh cảnh sẹo hẹp khí quản có nhiều triệu chứng lâm sàng khiến bệnh nhân nhập viện như: khó thở, thở rít, khan tiếng, Kết nhóm nghiên cứu thấy 100% bệnh nhân vào viên khó thở, triệu chứng thở rít chiếm ưu (50%), có trường hợp có Ảnh tái tạo hướng đứng dọc: Hẹp đoạn cổ, cách dây khoảng 17mm Ảnh tái tạo hướng đứng dọc: hẹp đoạn cổ ngực, dài khoảng 50mm, cách dây khoảng 21mm ĐIỆN QUANG VIEÄT NAM Số 39 - 10/2020 45 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC khan tiếng Các dấu hiệu có ý nghĩa giúp định hướng chẩn đốn sẹo hẹp khí quản lâm sàng, bệnh nhân có tiền sử đặt NKQ MKQ Đặc điểm hình ảnh tổn thương CLVT Khoảng cách sẹo hẹp trung bình đến dây tất bệnh nhân 29mm, nhóm bệnh nhân đặt NKQ 25mm nhóm bệnh nhân MKQ 42mm Kết gần giống với Herrak năm 2014, khoảng cách trung bình 28mm [7] So với nghiên cứu Zias năm 2008, kết gần giống nhóm bệnh nhân đặt NKQ 27mm [8], có khác biệt nhóm bệnh nhân MKQ 31mm [8], chủ yếu nhóm nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân vị trí hẹp nằm đoạn ngực thấp, cách carina khoảng 30mm Đánh giá vị trí hẹp ( khoảng cách sẹo hẹp đến dây thanh) CLVT dựng hình ba chiều với nội soi khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Kết phù hợp với nghiên cứu Morshed năm 2011 [3] Phân độ hẹp theo Cotton [3], độ III chiếm tỷ lệ cao (71,4%), lại hẹp độ II Mức độ hẹp nhóm đặt NKQ MKQ tương đồng với nghiên cứu Zias năm 2008 [8] Kết có khác biệt so với nghiên cứu Trần Đăng Khoa [2], với hẹp độ II chiếm tỷ lệ cao (51,2%) Nhưng nhìn chung nghiên cứu, hẹp độ III độ II chiếm đa số, điều góp phần giải thích tình trạng khó thở lâm sàng bệnh nhân Vị trí hẹp theo đoạn khí quản nhìn chung chiếm đa số đoạn cổ (64,3%), hẹp đoạn ngực chiếm tỷ lệ không nhỏ (28,6%), đặc biệt nhóm MKQ Các nghiên cứu Trần Đăng Khoa năm 2014 [2] Quách Thị Cần năm 2008 [6] vị trí đoạn khí quản hẹp nhóm đặt NKQ MKQ gặp chủ yếu đoạn cổ Có khác biệt có lẽ kỹ thuật đặt ống chọn ống kích thước dài nhóm bệnh nhân chúng tơi Chiều dài trung bình đoạn hẹp tất bệnh nhân 20mm, nhóm đặt NKQ 23mm nhóm MKQ 15mm So với nghiên cứu Zias [8] chiều dài đoạn hẹp 26mm bệnh nhân đặt NKQ 12mm bệnh nhân MKQ Nhóm có chiều dài đoạn hẹp từ >1-2cm có bệnh nhân, chiếm tỷ lệ cao 50%, tiếp đến nhóm có chiều dài đoạn hẹp >2-3cm có bệnh nhân, chiếm 35,7% Kết tương đồng với nghiên cứu Quách Thị Cần năm 2008 [6], với nhóm tổn thương có chiều dài >1-2cm có 46/106 bệnh nhân (43,3%) Kết nghiên cứu Grillo [4] độ dài hẹp >2-3cm gặp nhiều 195/503 bệnh nhân (38,8%), độ dài >1-2cm có 73/503 bệnh nhân (14,5%) Kết nghiên cứu Trần Đăng Khoa [2] độ dài hẹp >23cm gặp nhiều 195/503 bệnh nhân (38,8%) Hai kết khác với chúng tơi, có lẽ bệnh nhân hai nghiên cứu bệnh nhân nặng, định cắt nối khí quản phương pháp điều trị V KẾT LUẬN Mặc dù nội soi khí quản tiêu chuẩn vàng chẩn đoán đánh giá can thiệp[5], CLVT phương pháp chẩn đốn xâm nhập, cung cấp đầy đủ thơng tin bệnh lý sẹo hẹp khí quản Như vậy, trường hợp bệnh nhân có nghi ngờ sẹo hẹp khí quản lâm sàng chống định nội soi, CLVT thực để đánh giá đặc điểm hẹp khí quản, đồng thời giúp nhà lâm sàng có kế hoạch điều trị phù hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO Sarper, A., et al., Tracheal stenosis aftertracheostomy or intubation: review with special regard to cause and management Texas Heart Institute journal, 2005 32(2): p 154-158 Khoa, T.Đ., Ngiên cứu đặc điểm hình ảnh vai trị chụp cắt lớp vi tính 64 dãy chẩn đoán điều trị sẹo hẹp khí quản 2014 Morshed, K., et al., Evaluation of tracheal stenosis: comparison between computed tomography virtual tracheobronchoscopy with multiplanar reformatting, flexible tracheofiberoscopy and intra-operative findings Eur Arch Otorhinolaryngol, 2011 268(4): p 591-7 46 ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 39 - 10/2020 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Grillo, H.C., et al., Postintubation tracheal stenosis Treatment and results J Thorac Cardiovasc Surg, 1995 109(3): p 486-92; discussion 492-3 Carretta, A., et al., Preoperative assessment in patients with postintubation tracheal stenosis : Rigid and flexible bronchoscopy versus spiral CT scan with multiplanar reconstructions Surg Endosc, 2006 20(6): p 905-8 Cần, Q.T., Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng sẹo hẹp – khí quản mắc phải đánh giá kết điều trị bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương 2008 p Herrak, L., et al., Tracheal stenosis after intubation and/or tracheostomy Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis, 2014 63(1): p 233-237 Zias, N., et al., Post tracheostomy and post intubation tracheal stenosis: report of 31 cases and review of the literature BMC Pulm Med, 2008 8: p 18 TĨM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) bệnh lý sẹo hẹp khí quản Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 14 bệnh nhân chẩn đốn sẹo hẹp khí quản bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2019- 7/2020 Thu thập số kiệu hồ sơ bệnh án, kết nội soi phim chụp CLVT Xử lý số liệu phần mềm SPSS Kết quả: Trong 14 bệnh nhân có 10 BN nam (71,4%), BN nữ (28,6%) Độ tuổi trung bình 41.7±13.8 Ngun nhân dẫn đến đặt nội khí quản (NKQ) mở khí quản (MKQ) đa dạng, nhiều chấn thương sọ não tai nạn giao thông (28,6%) Triệu chứng lâm sàng vào viện chủ yếu khó thở thở vào, thở rít quản Đặc điểm sẹo hẹp khí quản CLVT: vị trí hẹp cách dây trung bình 29mm, hẹp độ III theo phân loại Cotton chiếm tỷ lệ cao (71,4%), lại hẹp độ II (28,6%), khơng có trường hợp hẹp độ I độ IV, chiều dài đoạn hẹp trung bình 20mm Trên hình ảnh nội soi, vị trí hẹp cách dây trung bình 33mm Có tương đương CLVT 128 dãy có dựng hình ba chiều với nội soi đánh giá khoảng cách sẹo hẹp đến dây thanh, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05) Từ khóa: Sẹo hẹp khí quản, CLVT 128 dãy, tương quan CLVT nội soi Người liên hệ: Trần Anh Tuấn, Email: tuannguyen.tny@gmail.com Ngày nhận bài: 20/82020 Ngày chấp nhận đăng: 9/10//2020 ĐIỆN QUANG VIỆT NAM Số 39 - 10/2020 47 ... nghiên cứu “ Khảo sát đặc điểm hình ảnh CLVT 128 dãy có dựng hình ba chiều bệnh lý sẹo hẹp khí quản bệnh vi? ??n Bạch Mai? ?? Mục tiêu nghiên cứu nghiên cứu đặc điểm tổn thương hẹp khí quản CLVT Từ... Nghiên cứu mô tả cắt ngang 14 bệnh nhân có chẩn đốn sẹo hẹp khí quản, chụp CLVT 128 dãy nội soi khí phế quản bệnh vi? ??n Bạch Mai từ tháng 3/2019-7/2020 Quy trình thực - BN chụp CLVT 128 dãy theo protocol... mạch máu não, bệnh lý tim mạch, ngộ độc,… Hình Ảnh cắt ngang vị trí hẹp: Hẹp độ III theo Cotton Trong bệnh cảnh sẹo hẹp khí quản có nhiều triệu chứng lâm sàng khiến bệnh nhân nhập vi? ??n như: khó