Bài giảng tang huyet ap

THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP PGS.TS Đào Thị Vui MỤC TIÊU HỌC TẬP Phân loại thuốc dùng điều trị tăng huyết áp Trình bày đặc điểm DĐH, tác dụng, chế tác dụng, tác dụng KMM, định chống định thuốc ức chế enzym chuyển (captopril, enalapril), kháng thụ thể AT1, thuốc chẹn β- adrenergic (atenolol), thuốc chẹn kênh canxi (amlodipin) điều trị tăng huyết áp Phân tích định, tác dụng KMM vai trò thuốc điều trị tăng huyết áp So sánh điểm khác thuốc nhóm ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa? 1.2 Phân loại huyết áp Bảng phân loại tăng huyết áp (WHO 1999) Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) HA tối ưu < 120 80 HA bình thường < 130 < 85 HA bình thường cao 130- 139 85- 89 THA Độ 140- 159 90- 99 THA Độ 160- 179 100- 109 THA Độ ≥180 ≥ 110 JNC-Joint National Committee 1.3 Hoạt động bù trừ thể HA giảm? ↓ huyết áp ↓ áp lực xoang cảnh ↑ hoạt động giao cảm ↑ nhịp tim ↓ dòng máu đến thận ↑ giải phóng renin Co mạch Huyết áp tăng ↑ tiết aldosteron Giữ muối, nước 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp? Tần số tim Sức co bóp tim ↓ Nhịp tim, Chẹn ↓ βsức adrenergic, co bóp cơchẹn tim, ↓kênh cung canxi lượng tim để huyết HA =Làm cung lượng timgiảm × hạ sức cảnáp? ngoại Cácthế nhóm thuốc huyết áp? vi Đường kính Giãn mạch trực tiếp, nitrat & nitrit, ức Tiền gánh Hậu gánh Giãn mạch, ↓ tiền gánh, ↓ hậu gánhchế mạch enzym chuyển kháng thụlòng thể AT1, chẹn kênh canxi, chẹn α-adrenergic, lợi tiểu Các thuốc điều trị THA Lợi tiểu: thiazid Phân loại thuốc điều trị THA øc chế giao cảm Chẹn β: propranolol, atenolol Chẹn α : prazosin, terazosin Cường α TW: Hủ α trung ¬ng:αα-methyldopa methyldopa Giãn mạch: hydralazin Tác dụng hệ RAA ức chế renin aliskiren Ức chế ACE: captopril, enalapril Kháng AT1: valsartan, losartan Chẹn Ca++: nifedipin CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THUỐC ỨC CHẾ ENZYM CHUYỂN (ACEI) l Phân loại: Nhóm 1: Captopril chất có hoạt tính, chất chuyển hố có hoạt tính Nhóm 2: Là tiền thuốc, chuyển hố gan tạo chất chuyển hố diacid có hốt tính Nhóm 3: Lisinopril chất chuyển hố có hoạt tính, thân nước, tiết qua thận dạng khơng đổi Dựa vào chuyển hố thể LiỊu dïng số thuốc ức chế ACE Thuốc Hàm lợng (mg) LiỊu hµng ngµy Captopril (Lopril) 25; 50 25- 50mg × 2- lÇn Enalapril (Renitec, Enam) 5; 20 5- 20mg chia 1- lÇn Perindopril (Coversyl) 2; 4 - 8mg ì lần Ramipril (Triatec) 2,5; 2,5- 10mg chia 1-2 lÇn Quinapril (Accupril) 5; 20 10- 40mg chia 1-2 lÇn Benazepril (Cibacene) 5; 10 10- 80mg chia 1-2 lần Trandolapril (Odrik) 0,5; 0,5- 4mg ì lần sau 4mg ì lần Cilazepril (Inhibace) 2,5 2,5 - 5mg ì lần 5; 20 10- 40mg x1 lÇn Lisinopril (Zestril) LiỊu dïng cđa mét sè thc c ch AT1 Thuốc Hàm lợng (mg) Liều hàng ngày Candesartan (Atacand) 16, 32 8-32mg- lÇn Irbesartan (Aprovel) 150, 300 150-300mg- 1lÇn Losartan (Cozaar) 25, 50, 100 25-100mg- 1-2lÇn Telmisartan (Micadis) 40, 80 20-80mg -1lÇn Valsartan (Diovan) 80, 160 80-320mg- lÇn 2.3 THUỐC LỢI NIỆU Vì thuốc lợi niệu điều trị THA? ↓ ứ muối, nước → ↓ thể tích huyết tương → ↓ HA Giảm sức cản ngoại vi → ↓ HA Ưu điểm thuốc lợi niệu điều trị THA? • Hiệu quả, rẻ tiền, dễ sử dụng → phổ biến • ↑ tác dụng thuốc hạ HA khác → ± dùng phối hợp • Tác dụng mạnh người có hoạt tính renin thấp (người già, béo phì, da đen), ↑ thể tích huyết tương (phù) • Thiazid: hiệu THA nhẹ TB • Furosemid hiệu đối vớiTHA kèm suy tim, suy thận • Spironolacton: phối hợp với thuốc lợi niệu 2.3 THUỐC LỢI NIỆU Nhược điểm TLN θ THA? l RL điện giải l RL thăng kiềm- toan l RL chuyển hoá: protein, lipoprotein, glucose l Các RL khác: thính giác, máu, tiêu hóa, dị ứng 2.4 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI Ưu điểm? Antoàn? toàn, Hiệu Hiệuquả? → Phổ biến • An • Hiệu trường hợp nào? Hầu hết trường hợp, trừ suy tim • Có gây rối loạn chuyển hóa protid, glucid, lipid khơng? Khơng ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose lipid Khơng ↑ hoạt tính renin, khơng gây ứ Na+ H2O Khơng độc thận • Nhóm có tác dụng tốt HA? DHP 2.4 THUỐC CHẸN KÊNH CANXI Nhược điểm? q Trên tim? q Trên mạch? q Tác dụng khác?(xem thuốc chữa đau thắt ngực) ↓ nhịp tim, block nhĩ thất, ↓ co bóp tim, suy tim giãn mạch độ ↓ HA mức → phản xạ nhịp tim nhanh 2.5.3 THUỐC HUỶ β- ADRENERGIC Vai trò điều trị tăng huyết áp? • Ban đầu: Giảm HA giảm sức co bóp, nhịp tim, giảm cung lương tim •Sau : giảm sức cản ngoại vi giảm tiết renin Ưu điểm? • An toàn? Hiệu quả? → Phổ biến • Hiệu trường hợp nào? üTHA nhẹ vừa üTHA cường giao cảm, tăng renin (người trẻ, gầy, da trắng) üTHA kèm loạn nhịp, đau thắt ngực, suy tim* 2.5.3 THUỐC HUỶ β- ADRENERGIC Một số trường hợp Ức chế chọn lọc β1 tim (metoprolol, atenolol): Có lợi cho BN tăng HA kèm suy tim, tiểu đường, hen, bệnh mạch máu ngoại vi Esmolol: chọn lọc beta 1, tác dụng nhanh ngắn: dùng giám sát THA sau phẫu thuật, cấp cứu, THA kèm nhịp nhanh Chủ vận phần (Pindolol, Acebutolol, & Penbutolol): có hoạt tính giao cảm nội tại: có lợi cho bệnh nhân nhịp chậm bệnh mạch máu ngoại vi Chẹn β α (Labetalol, Carvedilol, & Nebivolol): lợi cho bệnh nhân tăng HA… cấp cứu 2.5.3 THUỐC HUỶ β- ADRENERGIC Nhược điểm? § (-) chọn lọc β1: ↓ hoạt động tim → nhịp chậm, rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất, suy tim § (-) khơng chọn lọc: hen suyễn, ngạt mũi, Raynaud § Trên chuyển hố: nguy ↓ glucose huyết; ↑ LDL-C, ↓ HDL- C § TKTW: rối loạn thần kinh trung ương Lùa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp 3.1 Chọn thuốc dùng lần - Lợi tiểu thiazid - Chẹn Ca++ - øc chÕ ACE - Kh¸ng AT1 - ChĐn - Dùng đơn - Phối hợp với thuốc kh¸c 3.2 Nguyên tắc phối hợp thuốc Khác chế - Có chứng hiệu quả>dùng đơn độc - Giảm thiểu tác dụng không mong muốn - Lựa chọn thuốc khởi đầu Khơng có định bắt buộc ưu tiên Tăng huyết áp độ - Lợi tiểu thiazid liều thấp - Có thể thay thuốc khác thuộc nhóm: chẹn Ca++, ƯCMC, ƯCTT, chẹn beta Tăng huyết áp độ 2-3 - Kết hợp ≥2 loại thuốc ( ưu tiên kết hợp lợi tiểu liều thấp) - Có thể dùng: chẹn Ca++, ƯCMC, ƯCTT, chẹn beta Có định bắt buộc ưu tiên - Dùng thuốc theo định bắt buộc ưu tiên - Phối hợp thêm thuốc cần thiết: dùng: Chen Ca, ƯCMC, ƯCTT, chẹn beta, chẹn alpha cần thiết CHỈ ĐỊNH BẮT BUỘC VÀ ƯU TIÊN ĐỐI VỚI MỘT SỐ THUỐC HẠ ÁP Bệnh kèm theo Lợi tiểu Suy tim X Chẹn Ca++ Sau nhồi máu tim Bệnh ĐMV (nguy cao) X Đái tháo đường Suy thận mạn X (LT quai) Dự phòng tái phát đột quỵ X X ƯCMC Ức chế thụ thể AT1 Chẹn bêta Kháng aldosteron X X X X X X X X X X X X X X 3.2 Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân tăng huyết áp có bệnh kèm theo Bệnh kèm theo Lợi tiểu Chẹn β Chẹn α Chẹn Ca++ (-) hệ RAA Người già ++ +/- + + + Suy vành +/- ++ + ++ + Sau NMCT + ++ + +/- ++ Suy tim ++ - + - ++ TB MMN + + +/- ++ + Suy thận ++ +/- + ++ ++ Đái tháo đường - - ++ + ++ RL Lipid - - ++ + + Suy hô hấp + - + + + Lùa chọn thuốc điều trị tng huyết áp Theo JNC8 ? - Điều trị lần đầu: thiazide, thuốc chẹn kênh canxi (CCB), thuốc ức chế men chuyển, ARB -Lựa chọn thay thứ hai thứ ba bao gồm liều cao kết hợp chất ức chế ACE, ARBs, thiazid thuốc chẹn calci -Thuốc thay thế: chẹn beta,chẹn alpha, cường alpha2, thuốc giãn mạch trực tiếp, lợi tiểu quai, kháng aldosteron -Một số trường hợp -Bệnh nhân châu Phi (da đen) không suy thận: chẹn calci thiazid -Suy thận: ức chế ACE ARB khuyến cáo tất bệnh nhân -Bệnh nhân 75 tuổi có chức thận bị suy giảm CCB thiazid thay chất ức chế ACE ARB nguy tăng kali máu, tăng creatin