TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 THÁNG 12 SỐ CHUYÊN ĐỀ 2022 195 VAI TRÒ THEO DÕI ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH TRONG PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH Nguyễn Minh Anh1, Trần Đăng Khôi1, Đỗ Hồng Hải1 TÓM TẮT25 Mục tiê[.]
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 VAI TRÒ THEO DÕI ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH TRONG PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH Nguyễn Minh Anh1, Trần Đăng Khôi1, Đỗ Hồng Hải1 TÓM TẮT 25 Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị giải ép vi mạch (GEVM) có theo dõi điện sinh lý thần kinh phẫu thuật (TDĐSLTKTPT) giá trị kỹ thuật TDĐSLTKTPT GEVM Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu 32 trường hợp đau dây thần kinh tam thoa (ĐDTKTT) 23 trường hợp co giật nửa mặt (CGNM) GEVM có TDĐSLTKTPT khoa Ngoại Thần Kinh - bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 01/2018 – 07/2022 Phân tích tương quan đáp ứng lan truyền bên (LSR) với kết hết co giật mặt, sóng điện tự (fEMG) với liệt mặt sau mổ, thay đổi điện gợi thính giác thân não (BAEP) với giảm thính lực sau mổ Kết nghiên cứu: tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 52,8 ± 12,8, tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 0,5/1 Sóng LSR có liên quan với hết co giật mặt sau mổ (p = 0,04), độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 40% Đặc điểm fEMG với dạng: spikes, bursts, A trains, B trains C trains; dạng sóng A trains có liên quan với kết liệt mặt sau mổ (p = 0,008) Mất sóng V BAEP liên quan với giảm thính lực sau mổ (p = 0,006) Kết luận: GEVM bệnh CGNM ĐDTKTT có hỗ trợ TDĐSLTKTPT giúp tăng tỉ lệ thành Đại Học Y dược TP Hồ Chí Minh Chịu trách nhiệm chính: Trần Đăng Khơi Email: trandangkhoi04111995@gmail.com Ngày nhận bài: 18.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 30.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 công giảm tỉ lệ biến chứng liệt mặt giảm thính lực sau phẫu thuật Từ khóa: co giật nửa mặt, đau dây thần kinh tam thoa, theo dõi điện sinh lý thần kinh phẫu thuật, giải ép vi mạch SUMMARY ROLE OF INTRAOPERATIVE MONITORING IN MICROVASCULAR DECOMPRESION Objectives: Evaluating the results of microvascular decompression (MVD) and the value of techniques of intraoperative monitoring (IOM) in MVD Methods: a retrospective study of 32 trigeminal neuralgia (TGN) patients and 23 hemifacial spasm (HFS) patients who underwent microvascular decompression with intraoperative monitoring during the period of January 2018 – July 2022 at University Medical Center, Ho Chi Minh City Analyzing the correlation between lateral spread response (LSR) change and HFS status outcomes, free-run electromyography and facial paralysis, brainstem auditory evoked potential changes and hearing loss after surgery Results: the mean age of the study group is 52,8 ± 12,8, male/female ratio is approximately 0,5/1 Disappearance of LSR correlated with spasm-free status (p = 0,04), with Se 100%, Sp 40% types fEMG waveforms: spikes, bursts, A trains, B trains and C trains; A trains waveform is associated with postoperative facial paralysis (p = 0.008) Loss of V wave of BEAP is associated with postoperative hearing loss (p = 0.006) 195 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Conclusion: MVD with IOM helps to increase success rate and reduce the risk of facial paralysis and hearing loss after surgery Keywords: hemifacial spasm, trigeminal neuralgia, intraoperative monitoring, microvascular decompression I ĐẶT VẤN ĐỀ ĐDTKTT CGNM phân vào nhóm rối loạn chức dây thần kinh sọ có nguyên nhân chèn ép mạch máu vị trí gốc vào (đi ra) dây thần kinh thân não GEVM cho phương pháp điều trị hiệu bệnh ĐDTKTT CGNM Các dây thần kinh sọ có nguy bị tổn thương phẫu thuật thần kinh TDĐSLTKTPT cung cấp thêm thông tin tiên lượng kết lâm sàng ngăn ngừa xuất tổn thương thần kinh vĩnh viễn Hơn nữa, TDĐSLTKTPT giúp cải thiện hiệu phẫu thuật bệnh CGNM Nghiên cứu nhằm đánh giá tương quan sóng LSR với kết hết co giật mặt, fEMG với liệt mặt sau mổ, sóng V BAEP với giảm thính lực sau mổ đưa tiêu chuẩn cảnh báo BAEP theo dõi II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Các ca phẫu thuật ĐDTKTT CGNM có TDĐSLTKTPT khoa Ngoại Thần Kinh – bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 01/2018 đến 07/2022 Tiêu chuẩn chọn bệnh 196 - Bệnh nhân chẩn đoán ĐDTKTT CGNM với dấu hiệu lâm sàng bệnh sử bệnh điển hình - Được GEVM - Có TDĐSLTKTPT Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có thương tổn góc cầu tiểu não u, túi phình dị dạng mạch máu não - Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng bệnh gan, thận tim mạch có nguy cao với gây mê hồi sức có tình trạng rối loạn đơng máu nặng Cách thức tiến hành: thu thập liệu lâm sàng, đặc điểm phẫu thuật, TDĐSLTKTPT kết co giật mặt, liệt mặt giảm thính lực sau mổ Các biến số nghiên cứu bao gồm: - Đặc điểm mẫu nghiên cứu: tuổi, giới - Đặc điểm TDĐSLTKTPT: sóng LSR, fEMG sóng BAEP - Đánh giá sau mổ: hiệu hết co giật mặt, biến chứng liệt mặt giảm thính lực - Các số liệu xử lý phần mềm STATA 14 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu Trong khoảng thời gian từ 01/20218 – 07/2022 có tất 32 trường hợp ĐDTKTT 23 trường hợp CGNM nghiên cứu Nhóm nghiên cứu có 18 bệnh nhân nam (32,7%) 37 bệnh nhân nữ (67,3%) dao động từ 24-80 tuổi, độ tuổi trung bình 52,8 ± 12,8 Nhóm bệnh ĐDTKTT có độ tuổi trung bình 56,9 cao nhóm CGNM 47,0 3.2 Sóng LSR (+) kết phẫu thuật CGNM TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Biểu đồ 3: Đáp ứng LSR Dựa tiêu chuẩn đáp ứng LSR dương tính sóng LSR biến hồn tồn q trình theo dõi, chúng tơi ghi nhận có 18 ca có LSR (+) chiếm 78,2% ca LSR (-) chiếm 21,8% Bảng 31: Tương quan sóng LSR CGNM Tình trạng CGNM LSR (+) LSR (-) Tổng Hết co giật 18 21 Còn co giật 2 Tổng 18 23 Có ghi nhận mối tương quan sóng LSR (+) kết hết co giật mặt sau mổ với phân phối Fisher, p = 0,04 < 0,05 với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 40% 3.3 Đặc điểm sóng fEMG liệt mặt sau mổ Sóng fEMG chia thành dạng (Hình 1) - Spikes: dạng sóng xuất đột ngột, với đỉnh lớn có biên độ < 2000 µV - Hình 4: Các dạng sóng fEMG - Bursts: phức hợp sóng gai chồng - B trains: chuỗi sóng dạng spikes đơn lên giống hình thoi, thời gian dài lẻ, cách 500ms, kéo dài đến vài giây dạng spikes, vài trăm mili giây, biên độ cao vài phút lên 5000 µV - C trains: hoạt động điện khơng đều, - A trains: sóng hình sin, tần số 60-210 liên tục, nhiều thành phần chồng lên nhau, Hz, xuất đột ngột, biên độ 100-200 µV biên độ từ 20-5000 µV phân bố quanh đường khơng vượt q 500 µV, kéo dài vài trăm sở mili giây đến vài giây 197 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Bảng 32 Tương quan fEMG liệt mặt sau mổ Liệt mặt sớm sau mổ Dạng sóng fEMG OR Giá trị p Có Khơng Có 47 Spikes ∞ 0,733 Khơng Có 25 Bursts 3,1 0,611 Khơng 26 Có A trains 27,6 0,008 Khơng 46 Có 17 B trains 2,0 0,602 Khơng 34 Có C trains 5,4 0,147 Khơng 43 Có trường hợp ghi nhận liệt mặt sau mổ - Nhóm D: kéo dài độ trễ ≥ ms giảm chiếm 7,7% biên độ ≥ 50%; Khơng có mối tương quan dạng - Nhóm E: sóng V (biên độ sóng V sóng spikes, bursts, B trains C trains với 100% phục hồi mức kết liệt mặt sau mổ Có tương quan biên độ độ trễ trước kết thúc phẫu dạng sóng A trains liệt mặt sau mổ với thuật); OR = 27,6 p = 0,008, phân phối Fisher - Nhóm F: Mất sóng vĩnh viễn V (biên 3.4 Đặc điểm sóng BAEP giảm độ sóng 100% khơng hồi phục trước thính lực sau mổ kết thúc phẫu thuật) Sóng V phân thành nhóm sau: Mức giảm thính lực theo đính nghĩa - Nhóm A: khơng có thay đổi đáng kể; nghiên cứu chúng tơi thính lực - Nhóm B: kéo dài độ trễ ≥ ms mà đơn âm sau mổ tăng 15 dB so với trước mổ không giảm biên độ ≥ 50%; mức tần số 500, 1000, 2000, 4000 - Nhóm C: giảm biên độ ≥ 50% mà 8000 Hz không kéo dài độ trễ ≥ ms, Bảng 33: Thay đổi sóng V BAEP giảm thính lực sau mổ Nhóm Số lượng Tỉ lệ (%) A 17 30,9 B 13 5,5 C 7,3 D 15 27,3 E 9,1 F 1,8 198 Giảm thính lực sau mổ 0 0 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Trong nghiên cứu có 23 bệnh nhân thuộc nhóm A chiếm tỉ lệ cao 30,9%, nhóm F chiếm có bệnh nhân (1,8%) Chúng tơi ghi nhận có trường hợp giảm thính lực sau mổ nằm nhóm E F Trong đó, bệnh nhân ĐDTKTT bệnh nhân CGNM Sự phân nhóm dựa thay đổi sóng V BAEP theo mức độ nghiêm trọng tăng dần từ A đến E Có tương quan rõ rệt nhóm Herta [3] Ngược lại, bệnh CGNM tỉ lệ nam:nữ = 1:6,7 chênh lệch lớn Nguyên nhân đối tượng nữ nghiên cứu quan tâm vấn đề thẩm mỹ nhiều so với nam Với kết nghiên cứu 23 bệnh nhân CGNM có theo dõi sóng LSR chúng tơi ghi nhận tỉ lệ sóng LSR (+) chiếm tỉ lệ tương đối cao với 18 bệnh nhân chiếm 78,2% Các tác giả Thirumala Chongsuk Choi E F với giảm thính lực sau mổ dựa phân phối Fisher với giá trị p = 0,006 < 0,05 ghi nhận kết tương tự 79,9% 75,6% [7], [1] Khi sử dụng sóng LSR biến để Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân ĐDTKTT có tuổi nhỏ 24 cao 80 Độ tuổi trung bình 56,9 ± 13,4, tương đương với nghiên cứu Johannes Herta 57,0 tuổi Đối với bệnh nhân CGNM nghiên cứu chúng tôi, độ tuổi nhỏ dự đoán hiệu hết co giật nửa mặt sau sau mổ ghi nhận: độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 40% Nghiên cứu tác giả Thirumala, Chongsuk Choi ghi nhận độ nhạy cao độ đặc hiệu thấp Do vậy, LSR (+) q trình GEVM có nghĩa việc tách mạch máu khỏi dây VII hiệu cao 26 tuổi, cao 71 tuổi So với nghiên cứu Sang-Ku Park Na Young Jung tuổi cao 77 80 [5], [4] Nhóm bệnh nhân lớn tuổi chống định phẫu thuật Tuy nhiên, bệnh lý mạn tính kèm nhóm bệnh nhân lớn tuổi ảnh hưởng đến trình gây mê hồi sức Nhìn chung, giới tính nữ chiếm tỉ lệ nhiều nhóm bệnh ĐDTKTT CGNM Ở nhóm bệnh ĐDTKTT, nghiên cứu Mặt khác, có bệnh nhân số bệnh nhân LSR (-) hết co giật mặt sau mổ Hatem cộng gợi ý LSR (-) lúc tiên lượng xấu Điều nhân vận động kích thích dây VII vài tháng tới vài năm để trở vể bình thường [2] Khi việc giải ép xung quanh dây thần kinh đầy đủ vùng dây thần kinh mặt thân não mà sóng LSR chưa biến khơng nên cố gắng bóc tách thêm tăng nguy chúng tơi có tỉ lệ nam:nữ gần tương đương giống với tác giả Johannes liệt mặt sau mổ IV BÀN LUẬN 199 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Hình 5: Sóng LSR (+) theo dõi bệnh nhân GEVM BV Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Các dạng sóng ghi nhận thống kê nhóm E F với biến chứng trình GEVM sóng dạng A trains có tương giảm thính lực sau mổ (p = 0,006 < 0.05, quan có ý nghĩa thống kê với biến chứng liệt phân phối Fisher) Cùng với quan điểm trên, mặt sau mổ với giá trị p = 0,008 < 0,05 (phép tác giả Sang-Ku Park cho thấy tương kiểm Fisher) Chung với quan điểm này, quan có ý nghĩa nhóm E, F với biến nghiên cứu tác giả Johann Romstock 30 chứng giảm thính lực sau mổ Ngồi ra, biến ca u não vùng góc cầu tiểu não ghi nhận sóng đổi sóng V nhóm D có liên quan với A trains 19 bệnh nhân [6] Trong đó, có giảm thính lực sau mổ Biến chứng giảm 18 bệnh nhân có liệt mặt sau mổ Các sóng thính lực sau mổ gặp GEVM, tác giả theo dõi fEMG theo dõi liên tục, Sang-Ku Park ghi nhận có 11 ca tổng thao tác dây thần kinh VII khử cực số 932 bệnh nhân có giảm thính lực sau mổ sợi trục vận động, sau kích hoạt (1,2%) tỉ lệ nghiên cứu chúng mặt tương ứng theo dõi Trong nghiên 5,0% [5] Mặt dù, sóng V thống cứu chúng tơi, độ nhạy độ đặc hiệu qua hay vĩnh viễn có tương quan mạnh với dạng sóng A trains 60% 98% Tại kết giảm thính lực Tuy nhiên, mục đích trung tâm chúng tơi, phẫu thuật GEVM theo dõi BAEP phẫu thuật GEVM cảnh báo phẫu thuật viên ngăn ngừa giảm thiểu biến chứng giảm có bất kỳ dạng sóng gợi ý kéo căng thính lực so với không TDĐSLTPT Chúng dây thần kinh VII, chí phẫu thuật viên tơi sử dụng mức cảnh báo phẫu thuật phải dừng thao tác đợi sóng biến viên độ trễ sóng V kéo dài 1ms biên độ sóng V giảm 50% so với ban Nghiên cứu thay đổi sóng V theo đầu Từ thống kê trên, chúng tơi khơng ghi dõi BAEP mổ, nhóm A chiếm tỉ lệ cao nhận trường hợp giảm thính lực với 41,8% nhóm F chiếm tỉ lệ thấp nhóm B, C D Hầu hết trường 1,8% Có tương quan có ý nghĩa hợp, nhận cảnh báo giảm biên độ 200 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 kéo dài độ trễ, phẫu thuật viên ngưng thao tác giảm vén não, sóng V hồi phục lại V KẾT LUẬN Phẫu thuật GEVM bệnh ĐDTKTT CGNM phẫu thuật chức chiếm tỉ lệ nữ nhiều nam ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống bệnh nhân Giá trị sóng LSR, fEMG BAEP giúp tiên lượng mạnh đến kết sau phẫu thuật TDĐSLTPT giúp tăng tỉ lệ thành công GEVM bệnh CGNM giúp giảm tỉ lệ biến chứng liệt mặt giảm thính lực sau mổ Các từ viết tắt: TDĐSLTKTPT: theo dõi điện sinh lý thần kinh phẫu thuật, CGNM: Co giật nửa mặt, ĐDTKTT: Đau dây thần kinh tam thoa, LSR: Lateral Spread Response (điện lan truyền bên), fEMG: free-run Electromyography (điện tự do), BAEP Brainstem Auditory Evoked Potential (Điện gợi thính giác thân não) TÀI LIỆU THAM KHẢO Choi J et al (2020), "Predictive value of intraoperative blink reflex monitoring for surgical outcome during microvascular decompression for hemifacial spasm", Clin Neurophysiol 131 (9), pp 2268-2275 Hatem J et al (2001), "Intraoperative monitoring of facial EMG responses during microvascular decompression for hemifacial spasm Prognostic value for long-term outcome: a study in a 33-patient series", Br J Neurosurg 15 (6), pp 496-499 Herta J et al (2021), "Microvascular decompression in trigeminal neuralgia: predictors of pain relief, complication avoidance, and lessons learned", Acta Neurochir (Wien) 163 (12), pp 3321-3336 Jung N Y et al (2017), "Hearing Outcome Following Microvascular Decompression for Hemifacial Spasm: Series of 1434 Cases", World Neurosurgery 108, pp 566-571 Park S.-K et al (2018), "The critical warning sign of real-time brainstem auditory evoked potentials during microvascular decompression for hemifacial spasm", Clinical Neurophysiology 129 (5), pp 10971102 Romstöck J et al (2000), "Continuous electromyography monitoring of motor cranial nerves during cerebellopontine angle surgery", J Neurosurg 93 (4), pp 586-593 Thirumala P D et al (2011), "Microvascular decompression for hemifacial spasm: evaluating outcome prognosticators including the value of intraoperative lateral spread response monitoring and clinical characteristics in 293 patients", J Clin Neurophysiol 28 (1), pp 56-66 201 ... dây thần kinh sọ có nguyên nhân chèn ép mạch máu vị trí gốc vào (đi ra) dây thần kinh thân não GEVM cho phương pháp điều trị hiệu bệnh ĐDTKTT CGNM Các dây thần kinh sọ có nguy bị tổn thương phẫu. .. tiên lượng xấu Điều nhân vận động kích thích dây VII vài tháng tới vài năm để trở vể bình thường [2] Khi vi? ??c giải ép xung quanh dây thần kinh đầy đủ vùng dây thần kinh mặt thân não mà sóng LSR... Y HỌC VI? ??T NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 kéo dài độ trễ, phẫu thuật vi? ?n ngưng thao tác giảm vén não, sóng V hồi phục lại V KẾT LUẬN Phẫu thuật GEVM bệnh ĐDTKTT CGNM phẫu thuật