Đang tải... (xem toàn văn)
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN NGỌC THỤY KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI KHOA KẾT HỢP VỚI TIÊM HYDROC[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN NGỌC THỤY KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI KHOA KẾT HỢP VỚI TIÊM HYDROCORTISON NGOÀI MÀNG CỨNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Thái Nguyên - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN NGỌC THỤY KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI KHOA KẾT HỢP VỚI TIÊM HYDROCORTISON NGOÀI MÀNG CỨNG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 62.72.20.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LƯU THỊ BÌNH Thái Nguyên - 2016 i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan luận văn cơng trình nghiên cứu riêng tơi, tơi thực hướng dẫn PGS.TS Lưu Thị Bình Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Thái Ngun, tháng 11 năm 2016 Tác giả Trần Ngọc Thụy ii LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, phận Sau Đại học – phịng Đào tạo, Bộ mơn Nội – Trường Đại học Y dược Thái Nguyên; Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Lưu Thị Bình, giảng viên Bộ mơn Nội trường Đại học Y dược Thái Nguyên, trưởng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, người Thầy hết lịng dạy bảo, dìu dắt tơi suốt q trình học tập, bắt đầu làm quen với nghiên cứu khoa học, trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo, Thầy cô giáo, anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thực hành lâm sàng thu thập số liệu Với tất lòng kính trọng, tơi xin chân thành cảm ơn PGS TS Dương Hồng Thái người truyền thụ kiến thức, kinh nghiệm học tập q báu cho tơi q trình thực hành lâm sàng Cuối cùng, xin dành tình cảm yêu quý biết ơn tới ba mẹ, em gái, người thân gia đình điểm tựa vững cho thời gian học tập, người hy sinh thật nhiều ln hết lịng tơi sống Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016 Tác giả Trần Ngọc Thụy iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CSTL : Cột sống thắt lưng ĐĐ : Đĩa đệm GT : Giao thông PHCN : Phục hồi chức SĐT : Sau điều trị TĐT : Trước điều trị TV : Thoát vị TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm VAS : Visual Analog Scale VLTL : Vật lý trị liệu MRI : Magnetic Resonance Imaging (ảnh cộng hưởng từ) iv MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan i Lời cảm ơn ii Danh mục từ viết tắt iii Danh mục bảng vi Danh mục biểu đồ viii Danh mục hình ix Danh mục sơ đồ x ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.Đặc điểm giải phẫu - Sinh học vùng thắt lưng 1.2 Đại cương thoát vị đĩa đệm 1.3 Điều trị tiêm hydrocortisone màng cứng 20 1.4 Các nghiên cứu hiệu việc điều trị tiêm steroid ngồi 23 màng cứng cho bệnh nhân vị đĩa đệm Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 26 2.3 Phương pháp nghiên cứu 26 2.4 Nội dung nghiên cứu 28 2.5.Xử lý số liệu 40 Chương Kết 41 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 41 3.2 Kết điều trị đối tượng nghiên cứu 45 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị chung 54 v Chương 4: BÀN LUẬN 61 4.1 Đặc điểm chung 61 4.2 Kết điều trị tiêm hydrocortison màng cứng 66 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị 74 KẾT LUẬN 78 KHUYẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 41 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 42 Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp 42 Bảng 3.4 Phân bố theo thời gian mắc bệnh 43 Bảng 3.5 Hoàn cảnh khởi phát bệnh 43 Bảng 3.6 Vị trí đĩa đệm vị 44 Bảng 3.7.Mức độ thoát vị đĩa đệm 44 Bảng 3.8 Thể thoát vị đĩa đệm 45 Bảng 3.9 Cải thiện mức độ đau sau 15 ngày 45 Bảng 3.10 Cải thiện mức độ đau sau 30 ngày 46 Bảng 3.11 Cải thiện độ Lassègue sau 15 ngày điều trị 46 Bảng 3.12 Cải thiện độ Lassègue sau 30 ngày điều trị 47 Bảng 3.13 Cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng sau 15 ngày điều trị 47 Bảng 3.14 Cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng 30 ngày điều trị 48 Bảng 3.15 Đánh giá tầm vận động CSTL sau 15 ngày điều trị 49 Bảng 3.16 Đánh giá tầm vận động CSTL sau 30 ngày điều trị 50 Bảng 3.17 Cải thiện chức sinh hoạt hàng ngày sau 15 ngày điều trị 51 Bảng 3.18 Cải thiện chức sinh hoạt hàng ngày sau 30 ngày điều trị 51 Bảng 3.19 Kết điều trị chung sau 15 ngày điều trị 52 Bảng 3.20 Kết điều trị chung sau 30 ngày điều trị 52 Bảng 3.21 Mối liên quan tuổi kết điều trị (sau 15 ngày) 54 Bảng 3.22 Mối liên quan tuổi kết điều trị (sau 30 ngày) 54 Bảng 3.23 Mối liên quan giới,nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh kết 55 điều trị (sau 15 ngày) vii Bảng 3.24 Mối liên quan giới,nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh kết 56 điều trị (sau 30 ngày) Bảng 3.25 Mối liên quan đặc điểm hình ảnh MRI TVĐĐ với kết 58 điều trị (sau 15 ngày) Bảng 3.26 Mối liên quan đặc điểm hình ảnh MRI TVĐĐ với kết điều trị (sau 30 ngày) 59 viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Kết điều trị theo thời gian đối tượng nghiên cứu 53 ix DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc đĩa đệm cột sống Hình 1.2 Cấu trúc đám rối Hình 1.3 Tương quan vị trí giải phẫu rễ thần kinh bị chèn ép Hình 1.4 Mức độ vị đĩa đệm 14 Hình 1.5 Các cử động cột sống 19 Hình 2.1.Thước đo thang điểm đau 30 x DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Sơ đồ thoát vị đĩa đệm 10 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) tình trạng nhân nhầy đĩa đệm cột sống khỏi vị trí bình thường vịng sợi có yếu tố gây đứt rách vịng sợi dẫn đến chèn ép vào ống sống hay rễ thần kinh Có 90-95% vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng xẩy L4-L5 L5-S1[59] Đau thần kinh tọa có khơng kèm theo đau cột sống thắt lưng chiếm khoảng 11,5% tổng số bệnh nhân điều trị khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai (theo thống kê 1991-2000) Thoát vị đĩa đệm vị trí cột sống thắt lưng chiếm tỷ lệ cao trường hợp đau thắt lưng (chiếm 63-73%) nguyên nhân khoảng 72% trường hợp đau thần kinh tọa [3] Do vậy, bệnh ảnh hưởng lớn đến khả sản xuất, đời sống, kinh tế, xã hội [21] Tại Mỹ (1984) ước tính khoảng thiệt hại 21-27 tỉ USD năm bệnh lý TVĐĐ gây khả sản xuất chi phí cho điều trị Tại Pháp, theo Dechambenoit (1996), tỉ lệ bệnh khoảng 50-100/100.000 dân hàng năm, ảnh hưởng lớn đến đời sống, kinh tế người bệnh xã hội [12],[24],[32] Chẩn đoán bệnh lý TVĐĐ đạt tiến định áp dụng kỹ thuật chẩn đoán đại chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ Điều trị TVĐĐ có hiệu mang ý nghĩa quan trọng Để điều trị đau cột sống thắt lưng thoát vị đĩa đệm áp dụng hay nhiều phương pháp kết hợp nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu: Nhiệt trị liệu, điện trị liệu, tập vận động cột sống thắt lưng, áo nẹp cột sống, kéo giãn cột sống thắt lưng kết hợp với dùng thuốc giãn cơ, chống viêm giảm đau không Steroid, tiêm nội đĩa đệm, điều trị giảm áp đĩa đệm laser qua da, phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm, phương pháp nắn chỉnh cột sống… Những phương pháp giải phần bệnh sinh thoát vị đĩa đệm làm giảm áp lực tải trọng cách hiệu quả, giúp cho q trình phục hồi vị đĩa đệm Tuy nhiên, việc lựa chọn định phương pháp điều trị nhiều cịn mang tính kinh nghiệm, thiếu hướng dẫn chi tiết thống dựa chứng lâm sàng Từ năm 1952, y văn giới đề cập đến phương pháp tiêm ngồi màng cứng hydrocortisone nhằm mục đích giảm đau cho bệnh nhân đau thần kinh toạ TVĐĐ cột sống thắt lưng Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng phương pháp nội khoa (dùng thuốc) kết hợp với tiêm steroid màng cứng áp dụng phổ biến số sở chuyên khoa, phương pháp dễ áp dụng, mang lại hiệu cao cho nhiều bệnh nhân Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tỉ lệ bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cao Bệnh nhân thường áp dụng phác đồ điều trị đau cột sống thắt lưng thoát vị đĩa đệm phương pháp nội khoa (dùng thuốc) kết hợp với tiêm steroid ngồi màng cứng (NMC) cần có nghiên cứu chi tiết để đánh giá kết điều trị Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Kết điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng phương pháp nội khoa kết hợp tiêm hydrocortison màng cứng” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng phương pháp nội khoa kết hợp tiêm hydrocortison màng cứng Xác định số yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu - Sinh học vùng thắt lưng 1.1.1 Cấu tạo đĩa đệm cột sống thắt lưng Đĩa đệm nằm hai đốt sống, hoạt động lò so giảm sóc, có tác dụng chống đỡ có hiệu sang chấn giới Kích thước đĩa đệm to dần từ xuống dày từ - 10mm Chiều cao đĩa đệm thắt lưng phía trước lớn phía sau nên đĩa đệm có dáng hình thang bình diện đứng thẳng dọc Do vậy, đĩa đệm chưa bị thối hóa vị tạo cho CSTL có độ cong sinh lý ưỡn trước Đĩa đệm ngồi việc tạo hình dáng cho cột sống cịn có khả hấp thu, phân tán dẫn truyền, làm giảm nhẹ chấn động trọng tải theo dọc trục cột sống Cấu trúc đĩa đệm gồm hai phần: * Nhân nhầy: có hình cầu hình bầu dục - Nằm khoảng nối 1/3 với 1/3 sau đĩa đệm, cách mép vòng sợi - 4mm, chiếm khoảng 40% đĩa đệm cắt ngang - Chứa 80% nước, có đặt tính hút nước mạnh, chất gian bào chủ yếu mucop olysaccarite, khơng có mạch máu thần kinh - Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) nhân nhầy di chuyển dồn lệch phía đối diện đồng thời vòng sợi chun giãn Đây chế làm cho nhân nhầy đoạn CSTL dễ lồi sau - Đặc điểm áp lực nội đĩa đệm CSTL: người dáng thẳng nên đoạn CSTL phải chịu trọng tải dồn nén xuống vài cm2 diện tích bề mặt, áp lực trọng tải nhân lên gấp nhiều lần tư cột sống không nằm trục sinh lý ( có liên quan tới nghề nghiệp) [45] Đặc điểm áp lực nội đĩa đệm: + Tư nằm ngửa thoải mái: 25kg 4 + Tư đứng thẳng: 100kg + Tư ngồi thẳng: 150kg + Tư cúi trước: 200kg + Tư cúi trước-tay xách 20kg: 275kg + Khi ho, hắt hơi, rặn, cười tăng thêm 50kg Đây lý ảnh hưởng tới nghề nghiệp cường độ lao động bệnh lý đĩa đệm [18] * Vịng sợi: - Là bó sợi tạo vòng sợi đồng tâm - Được cấu tạo sụn sợi đàn hồi, bó sợi đan xen kiểu xoắn ốc, chạy xiên từ ngồi vào trong, bó sợi vịng sợi tạo thành nhiều lớp, lớp có vách ngăn gọi yếu tố đàn hồi Cấu trúc làm tăng sức bền, giúp vòng sợi chịu áp lực lớn Sự nuôi dưỡng đĩa đệm nghèo nàn, có mạch máu thần kinh phân bố cho vịng sợi Do đó, đĩa đệm ni dưỡng hình thức khuyết tán - Ở đoạn CSTL, phần sau sau bên cấu tạo sợi mảnh, nên bề dày vòng sợi mỏng chỗ khác Đây điểm yếu vịng sợi,dễ bị phá hủy gây vị sau bên Hình 1.1 Cấu trúc đĩa đệm cột sống nguồn theo tác giả Frank U, Netter [6] 1.1.2 Sinh học đĩa đệm Nhân nhầy nằm mâm sụn hai đốt sống liền kề, chứa 80% nước Khi lực ép dọc trục nén lên đốt sống, nước chứa nhân nhầy ngồi vào thân đốt vào tổ chức phần mềm xung quanh đĩa đệm làm đĩa đệm bè rộng, chiều cao khoang gian đốt giảm, dịch khoang bị cô đặc phân tử lớn khoang mucopolysaccarit, hút nước trở lại nhằm giữ áp lực định khoang Khi lực trọng tải giảm áp lực khoang đĩa đệm giảm theo, nước từ bên vào khoang đĩa đệm, nhân nhầy trở lại chiều cao ban đầu chiều cao khoang gian đốt phục hồi Áp lực trọng tải áp lực keo có tác dụng đối lập Như vậy, luân chuyển áp lực thủy tĩnh áp lực keo có ý nghĩa việc trao đổi chất để nuôi dưỡng tổ chức đĩa đệm, chức phận đoạn vận động [56] 1.1.3 Chức học đĩa đệm Cột sống thắt lưng cấu tạo đốt sống cứng xen kẽ đĩa đệm có khả đàn hồi nên tạo cho cột sống có tính chất ưu việt: vừa có khả trụ vững, vừa linh hoạt mang tính đàn hồi xoay chuyển theo hướng Đĩa đệm tham gia vận động cột sống tổ chức có khả thay đổi hình dạng Khi đứng thẳng, CSTL phải tải trọng phần thể Khi có thêm trọng tải bổ xung, đĩa đệm phải chịu lực ép lớn nhiều Theo Nachemon [58], với tải 100 kg, đĩa đệm tốt giảm chiều cao 1.44 mm, loại bỏ tải trọng, chiều cao đĩa đệm trở lại bình thường Nếu đĩa đệm bị thối hóa, giảm chiều cao khoang gian đốt mm khơng có phục hồi lại chiều cao ban đầu 6 Ngồi ra, đĩa đệm cịn có chức “giảm xóc” nhằm làm giảm bớt sang chấn học lên trục cột sống tải trọng Nếu lực trọng tải lên cột sống cân đối làm tăng áp lực nội đĩa đệm, lực ép lên vịng sợi bên ngồi theo hướng Khi loại bỏ trọng tải, nhân nhầy lại trở vị trí ban đầu Khi cột sống giữ lâu tư thế, lực ép lên trục dọc cột sống không cân đối, nhân nhầy dồn nơi chịu lực hơn, với thối hóa theo tuổi, vịng sợi dễ bị rách vị trí lực đè ép liên tục 1.1.4 Giải phẫu dây thần kinh tọa (dây TK hông to, dây TK ngồi) Đám rối thắt lưng nằm sát thành sau chậu hơng, phía bên xương mặt trước hình lê Đám rối thắt lưng tạo thân thắt lưng ngành trước dây I, II, I IV Hình 1.2 Cấu trúc đám rối nguồn theo tác giả Frank U, Netter[6] Thần kinh ngồi gồm hai dây: thần kinh chày thần kinh mác chung - Thần kinh mác chung sợi sau đám rối thắt lưng tạo thành (L4 - S2) - Thần kinh chày sợi trước đám rối tạo thành (L4 - S3) 7 Thần kinh ngồi từ chậu hông bé qua khuyết ngồi lớn hình lê vùng mơng Ở mông: nằm trước mông lớn, sau chậu hông mấu chuyển, qua rãnh củ ngồi mấu chuyển lớn xuống khu đùi sau Tới đỉnh trám khoeo chia đôi thành thần kinh chày thần kinh mác chung + Thần kinh mác chung: chia hai nhánh tận (TK mác nông TK mác sâu) + Thần kinh chày: chia hai nhánh tận (TK gan chân TK gan chân ngồi) 1.2 Đại cương vị đĩa đệm 1.2.1 Khái niệm, đặc điểm dịch tễ vị đĩa đệm Thốt vị đĩa đệm ln vấn đề thời sức khoẻ cộng đồng, nguyên nhân gây đau cột sống thắt lưng khơng Việt Nam mà cịn phổ biến giới Năm 2004 Reed SC cho 90% dân số đau thắt lưng lần đời, đau thắt lưng đứng hàng thứ hai số lý khiến bệnh nhân phải khám bệnh sau nhiễm lạnh cảm cúm [70] Ở Mỹ khoảng 8,4 triệu người bị đau thắt lưng mạn tính, tỷ lệ khơng nhỏ có nguyên nhân TVĐĐ [49] Theo Robertson (2001), thoát vị đĩa đệm gặp chủ yếu lứa tuổi từ 20 đến 50, nam gặp nhiều nữ Tại Hà Lan, vào năm 1990 chi phí trực tiếp gián tiếp chăm sóc y tế cho TVĐĐ khoảng 1,6 tỷ đô la hàng năm Ở Hà Lan chi phí bệnh đau lưng chiếm 1.7% GDP [67] Ước tính tỷ lệ bị TVĐĐ cột sống thắt lưng khoảng 25 đến 40/100.000 người châu Âu, khoảng 70/100.000 Mỹ [50],[67] Tại Việt Nam có tới 17% người 60 tuổi mắc chứng đau thắt lưng[10] Theo Nguyễn Văn Thạch bệnh xảy khoảng 30% dân số, hay gặp lứa tuổi từ 35 – 55 [23] Theo số liệu điều tra (2009), nước ta có khoảng 17,41% người mắc bệnh xương khớp bị thoái hoá cột sống TVĐĐ, nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao nữ giới lần [13] Giống quốc gia giới, tỷ lệ nam giới Việt Nam mắc bệnh cao gấp lần nữ giới[13] 1.2.2 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Cột sống thắt lưng nâng đỡ 80% trọng lượng thể vùng có vận động lớn, đĩa đệm hoạt động “lị xo giảm sóc” Vì phải thích nghi với hoạt động học lớn, chịu áp lực cao thường xuyên đĩa đệm nuôi dưỡng đường thẩm thấu chủ yếu nên đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng thoái hóa tổ chức TVĐĐ hậu q trình thối hóa, xẩy thành phần cột sống, trước hết đĩa đệm tiếp đến mặt khớp, thân đốt sống, dây chằng Q trình thối hóa tiến triển theo tuổi thường phát triển nhiều khoang gian đốt TVĐĐ cột sống tình trạng bệnh lý nhân nhầy đĩa đệm thối hóa di lệch khỏi vị trí sinh lý xẩy biến chứng q trình thối hóa cột sống [57],[60] Nếu nhân nhầy thối hóa nặng vịng sợi bị đè ép bẹt ra, vượt giới hạn thân xương chiều cao đĩa đệm giảm xuống Các sụn phải chịu đựng chấn động liên tục dẫn đến thối hóa thay sụn sợi [52] Thoát vị đĩa đệm xẩy chủ yếu 30 - 50 tuổi, ưu nam giới liên quan đến học Thốt vị đĩa đệm nhiều nơi 95% xẩy L4 - L5 L5 - S1 [36] Nếu thoát vị đĩa đệm L4 - L5 chèn ép vào rễ L5, thoát vị đĩa đệm L5 - S1 chèn ép vào rễ S1 Chấn thương nhẹ lặp lặp lại làm vòng sợi phì đại, thường gặp vị trí sau bên, cuối tạo thành vết rách ... tài: ? ?Kết điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng phương pháp nội khoa kết hợp tiêm hydrocortison màng cứng? ?? nhằm mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống. .. THỤY KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI KHOA KẾT HỢP VỚI TIÊM HYDROCORTISON NGOÀI MÀNG CỨNG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 62.72.20.50 LUẬN VĂN TỐT... đích giảm đau cho bệnh nhân đau thần kinh toạ TVĐĐ cột sống thắt lưng Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng phương pháp nội khoa (dùng thuốc) kết hợp với tiêm steroid màng cứng áp dụng phổ