CHUYÊN ĐỀ ĐẶC ĐIỂM CẤU TAO, ĐỊNH KHU THÀNH NGỰC VÀ ÁP DỤNG

Thành ngực là một phần của lồng ngực gồm thành ngực và khoang ngực, hình nón cụt, hẹp ở trên và rộng ở dưới, hơi dẹt theo chiều trước sau, thành sau cao hơn thành trước 8. Thành ngực có 4 thành và 2 lỗ. Thành trước: Được tạo nên bởi xương ức và các sụn sườn. Thành sau: Được tạo bởi cột sống ngực cong lồi ra phía trước và phần sau của các xương sườn lõm thành 2 rãnh sâu và rộng ở hai bên tạo thành hai rãnh phổi nằm hai bên cột sống đoạn ngực.Thành bên : Hai thành bên được tạo nên bởi các xương sườn và sụn sườn ngăn cách nhau bởi các khoang gian sườn. Có 11 khoang gian sườn được lấp kín bởi các cơ gian sườn và màng gian sườn. Lỗ ngực trên được giới hạn bởi mặt trước đốt sống ngực 1, xương sườn 1 và khuyết tĩnh mạch cảnh của xương ức 1, 6. Cấu tạo thành ngực có nhiều thành phần cơ, xương, thần kinh, do vậy có rất nhiều ứng dụng dựa trên đặc điểm giải phẫu trong phẫu thuật điều trị các bệnh lý liên quan tới các cơ quan trong trung thất. Do vậy, tôi thực hiện chuyên đề “Đặc điểm cấu tạo, dịnh khu thành ngực và áp dụng ’’

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN GIẢI PHẪU  CHUYÊN ĐỀ ĐẶC ĐIỂM CẤU TAO, ĐỊNH KHU THÀNH NGỰC VÀ ÁP DỤNG HỌC VIÊN : TRƯƠNG MINH LUÂN LỚP : CHUYÊN KHOA I K26 CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG THÁI NGUYÊN - NĂM 2022 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐMC: Động mạch chủ TNT: Thành ngực trước TNS: Thành ngực sau TNGT: Tai nạn giao thông XS: Xương sườn MỤC LỤC C LỤC LỤC C ĐẶT VẤN ĐỀ I TỔNG QUAN GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG Lớp Da : Dày di động, trừ vùng mặt trước xương ức Lớp mỡ .3 Các .3 Lớp (lớp gian sườn) .4 Khung xương lồng ngực khoang gian sườn Khoang cạnh sống ngực Xương ức 10 Xương sườn 11 Các đốt sống ngực 14 Lớp (lớp xương) 16 III KẾT LUẬN 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO 19 DANH MỤC LỤC C HÌNH Hình Hình ảnh thành ngực trước thành ngực sau Hình Hình ảnh ngực bề Hình Hình ảnh khung xương lồng ngực khoang gian sườn Hình Hình ảnh khoang liên sườn HÌnh Hình ảnh khoang cạnh sống ngực Hình Hình ảnh khoang cạnh sống thắt lưng Hình Hình ảnh mặt trước xương ức 11 Hình Hình ảnh xương sườn xương ức 11 Hình Hình ảnh gãy xương sườn (Cung sau) 12 Hình 10 Hình ảnh mơ tả màng sườn di động hít vào thở 13 Hình 11 Hình ảnh đốt sống ngực 14 Hình 12 Hình ảnh hoành 15 ĐẶT VẤN ĐỀ Thành ngực phần lồng ngực gồm thành ngực khoang ngực, hình nón cụt, hẹp rộng dưới, dẹt theo chiều trước sau, thành sau cao thành trước [8] Thành ngực có thành lỗ Thành trước: Được tạo nên xương ức sụn sườn Thành sau: Được tạo cột sống ngực cong lồi phía trước phần sau xương sườn lõm thành rãnh sâu rộng hai bên tạo thành hai rãnh phổi nằm hai bên cột sống đoạn ngực.Thành bên : Hai thành bên tạo nên xương sườn sụn sườn ngăn cách khoang gian sườn Có 11 khoang gian sườn lấp kín gian sườn màng gian sườn Lỗ ngực giới hạn mặt trước đốt sống ngực 1, xương sườn khuyết tĩnh mạch cảnh xương ức [1], [6] Cấu tạo thành ngực có nhiều thành phần cơ, xương, thần kinh, có nhiều ứng dụng dựa đặc điểm giải phẫu phẫu thuật điều trị bệnh lý liên quan tới quan trung thất Do vậy, thực chuyên đề “Đặc điểm cấu tạo, dịnh khu thành ngực áp dụng ’’ Mô tả số đặc điểm giải phẫu thành ngực Mô tả ứng dụng liên quan tới giải phẫu thành ngực 2 I TỔNG QUAN GIẢI PHẪU VÀ ÁP DỤNG Trong chuyên đề, lồng ghép số ứng dụng tương ứng với đặc điểm giải phẫu thành ngực Thành ngực có thành lỗ [6] Thành trước: Được tạo nên xương ức sụn sườn Thành sau: Được tạo cột sống ngực cong lồi phía trước phần sau xương sườn lõm thành rãnh sâu rộng hai bên tạo thành hai rãnh phổi nằm hai bên cột sống đoạn ngực Thành bên: Hai thành bên tạo nên xương sườn sụn sườn ngăn cách khoang gian sườn Có 11 khoang gian sườn lấp kín gian sườn màng gian sườn Lỗ ngực giới hạn mặt trước đốt sống ngực 1, xương sườn khuyết tĩnh mạch cảnh xương ức Lỗ ngực giới hạn thân đốt sống ngực XII, xương sườn XII, cung sườn góc xương ức Hình Hình ảnh thành ngực trước thành ngực sau [12] 3 Thành ngực: Theo phân loại giải phẫu bề mặt, từ vào thành ngực có lớp Lớp ngồi Bao gồm: Da : Dày di động, trừ vùng mặt trước xương ức Hình Hình ảnh ngực bề ngồi [12] Lớp mỡ Phía trước xương ức khơng có, nơi khác lớp mỡ dày hay mỏng tuỳ theo vị trí, phụ nữ cịn có tuyến vú phát triển Lớp mô liên kết da mạc nơng( màng liên kết mỏng) Các Ở phía trước có ngực to nơng, đòn, ngực bé phần nguyên ủy thẳng bụng sâu Phía sau có thang, lưng rộng, nâng vai, trám, sau và lưng đích thực 4 Phần thành ngực bao phủ nhiều lớp mơ mỡ tạo thành lớp đệm có tác dụng bảo vệ tạng lồng ngực, nhiên có chấn thương dấu vết thương tích da lại rõ ràng, khó đánh giá quan sát bên ngồi khơng tương xứng với tổn thương bên trong, có dấu vết bên vết xây sát da, tụ máu nhẹ dấu hiệu tụ máu mô liên kết da lại rõ với tổn thương bên nặng vỡ tim, rách quai động mạch chủ [11] Những trường hợp bị vết thương ngực hở vật tày (vỡ thành ngực) thường có nhiều tổn thương nặng cho tạng lồng ngực dập nát phổi, vỡ tim Hiếm gặp hơn, đầu gãy xương sườn chọc thủng thành ngực làm khoang màng phổi thơng trực tiếp với bên ngồi ổ gãy xường sườn, khơng khí khoang màng phổi lan đến lớp tổ chức da gây tràn khí da Khi có tràn khí màng phổi áp lực cao, khơng khí da lan xa tới đầu, cổ, ngực, bụng chi [5] Lớp (lớp gian sườn) Khung xương lồng ngực khoang gian sườn Hình Hình ảnh khung xương lồng ngực khoang gian sườn [5] 5 Trong khoang gian sườn có gian sườn ngoài, nâng sườn, gian sườn trong, màng gian sườn, động mạch, tĩnh mạch mạch bạch huyết gian sườn Hình Hình ảnh khoang liên sườn [12] Khoang cạnh sống ngực Là khoang hình chữ V nằm hai bên bên cột sống (hình 1) Gianh giới phía sau khoang cạnh sống ngực dây chằng liên sườn Tại phân đốt, dây chằng kéo từ bờ mỏm ngang đốt sống phía tới bờ xương sườn Phía trước bên màng phổi thành Thành khoang cạnh sống ngực mặt sau bên thân đốt sống, đĩa đệm gian đốt, lỗ ghép thành phần chứa bên 6 HÌnh Hình ảnh khoang cạnh sống ngực [12] Khoang cạnh sống có liên tục với khoang ngồi màng cứng qua lỗ ghép mặt giữa; nữa, túi màng cứng kéo dài tới khoang cạnh sống Ở phía bên khoang cạnh sống ngực liên tục với khoang liên sườn bên tới tận mỏm ngang Có thể tiếp cận tới khoang cạnh sống đối bên qua khoang cạnh sống qua khoang màng cứng Khoang cạnh sống liên tục lên xuống qua đầu cổ xương sườn liền kề Các thành phần chứa khoang cạnh sống bao gồm: - Cân nội ngực - Chuỗi hạch giao cảm - Thần kinh liên sườn, nhánh tủy lưng, nhánh thông - Các mạch máu gian sườn - Tổ chức lympho mô mỡ Thần kinh tủy sống khoang cạnh sống ngực khơng có vỏ myelin bao bọc làm cho chúng nhạy cảm với tuốc tê Cân nội ngực sâu, sợi cân co giãn khoang ngực, liên tục với cân trước cột sống, bao bọc thân đốt sống đĩa đệm, phía với cân bậc thang phía với cân ngang bụng Cân nội ngực chia khoang cạnh sống ngực thành hai khoang cân ảo: phía trước khoang cạnh sống ngồi màng phổi chứa mô liên kết lỏng lẻo (cân nội ngực) thân thần kinh giao cảm, phía sau khoang cạnh sống nội mơ ngực chứa thần kinh liên sườn Các rễ thần kinh tuỷ từ lỗ tiếp hợp vào khoang cạnh sống ngực nơi tập hợp sợi thần kinh nhỏ không cân bao bọc Khi vừa xuất phát từ tuỷ sống, nhánh rễ sau chi phối cho cạnh sống, dây chằng, diện khớp phân đoạn da tương ứng Thần kinh giao cảm ngang phía khoang cạnh sống ngực tiếp nối với rễ thần kinh tuỷ qua nhánh thông trắng trước hạch nhánh thông xám sau hạch Động mạch liên sườn (đi từ động mạch chủ xuống), đám rối tĩnh mạch Azygos qua khoang cạnh sống ngực Hệ bạch mạch bắt nguồn từ nốt bạch huyết chỗ sau dẫn ống ngực tạo nên hệ thống đám rối quanh thân đốt sống Một số đặc điểm cột sống tuỷ sống ngực quan trọng cho phép xác định mốc gây tê cạnh sống Do gai sau đốt sống ngực chéo vát từ xuống nên chúng nằm mức với mỏm ngang đốt sống phía (ví dụ gai sau đốt sống ngực tương ứng với gai ngang đốt sống ngực 6) Thần kinh tuỷ qua lỗ gian đốt vào phần đuôi khoang cạnh sống tới mỏm ngang mức (rễ thần kinh ngực T5 xuống phía tới mỏm ngang T5) Ở người trưởng thành, gai ngang đốt sống ngực chiếu sang bên cách đường trung bình khoảng 3,2 cm (từ 2,1 tới 4,2 cm) độ sâu trung bình tính từ da 5,5 cm Độ sâu lớn đốt ngực phía (trung bình khoảng 7,1 cm mức T1) so với đốt ngực (trung bình khoảng cm mức T6) Hơn nữa, độ sâu từ da tới khoang cạnh sống phụ thuộc vào thể trạng (độ sâu từ da vào khoang cạnh sống mức T1 trung bình 6,7 cm số BMI < 25, cm BMI từ 25-30, 8,4 cm BMI > 30 Cân ngang kết hợp lớp sau lớp trước cân vuông thắt lưng với cân thắt lưng Phần thắt lưng cân vuông thắt lưng tạo nên dây chằng hình cung dày từ sang bên Dây chằng hình cung đính vào đường thân đốt sống L2 mỏm ngang L1 Phía bên dây chằng hình cung từ mặt bên gai ngang L1 tới phía xương sườn thứ 12 Mạc ngang nối trực tiếp với cân nội ngực phần bên dây chằng hình cung chỗ gián đoạn động mạch chủ Và tiếp nối liên tục mà có liên tục khoang cạnh sống vùng ngực khoang cạnh sống vùng cột sống thắt lưng Khoang cạnh sống thắt lưng Khoang cạnh sống vùng thắt lưng có đặc điểm riêng biệt Trong gianh giới khoang cạnh sống vùng thắt lưng tương tự phần ngực bờ phía trước tạo thành cân ngang, đường cân nằm khoang ổ bụng Cân ngang ổ bụng liên tục với cân nội ngực khoang cạnh sống ngực Các rễ thần kinh vùng thắt lưng qua khoang cạnh sống thắt lưng, kết hợp với tạo thành đám rối thắt lưng Thần kinh chi phối cảm giác da vùng mạng sườn, vùng hạ vị, vùng chậu hông, mặt bên đùi, xuất phát từ trước bên phần vuông thắt lưng Thần kinh sinh dục đùi, thần kinh đùi, thần kinh bịt qua mặt trước bên thắt lưng Vì vậy, tiêm thuốc tê vào khoang cạnh sống có khả ức chế dẫn truyền theo phân đoạn đám rối thắt lưng Một số đặc điểm giải phẫu cột sốt thắt lưng cần ý: gai sau đốt sống thắt lưng nằm ngang phía sau chéo xuống so với đốt sống ngực Chính vậy, mỏm ngang đốt sống mức với mỏm gai sau đốt sống Hơn nữa, mỏm ngang đốt sống vùng cột sống thắt lưng khơng có diện khớp với xương sườn phía trước mỏng nhỏ so với vùng ngực 9 Hình Hình ảnh khoang cạnh sống thắt lưng [3] Ứng dụng: Gây tê cạnh sống kỹ thuật tiêm thuốc tê gần với rễ thần kinh tuỷ từ lỗ ghép khoang cạnh sống để vô cảm giảm đau theo phân đoạn ngực lưng Hugo Sellheim người thực kỹ thuật gây tê cạnh sống năm 1905 sử dụng kỹ thuật để giảm đau phẫu thuật bụng Năm 1911, Arthur Lawen cải tiến kỹ thuật Sellheim gọi kỹ thuật “gây tê dẫn truyền cạnh sống” (paravertebral conduction anesthesia) Năm 1919, Kappis hoàn thiện kỹ thuật gây tê cạnh sống sử dụng để vô cảm cho phẫu thuật bụng Sau sử dụng thường xuyên giai đoạn đầu, gây tê cạnh sống bị lãng quên thời gian dài năm 1979, Eason Wyatt mô tả kỹ thuật luồn catheter vào khoang cạnh sống Từ tới nay, gây tê cạnh 10 sống áp dụng nhiều để gây tê ức chế dẫn truyền thần kinh hướng tâm để giảm đau sau mổ chấn thương lồng ngực [10] Ưu điểm kỹ thuật gây tê cạnh sống: - Là kỹ thuật đơn giản, dễ học, dễ thực gây tê màng cứng ngực - Thực an toàn bệnh nhân an thần thở máy - An toàn xác đặt catheter quan sát nội soi lồng ngực - Có thể thực gây tê cạnh sống bên hai bên - Ức chế dẫn truyền cảm giác, vận động giao cảm - Duy trì ổn định huyết động - Giảm nhu cầu sử dụng opioid bệnh nhân sau mổ - Tỷ lệ tai biến, biến chứng thấp - Bảo tồn cảm giác bàng quang - Không gây vận động chi - Cho phép bệnh nhân vận động sớm Tụ máu khoang liên sườn dấu hiệu quan trọng điểm cho tổn thương xương sườn, dấu hiệu rõ ràng quan sát từ bên trong, mức độ tụ máu rõ so với tổn thương da Gãy xương sườn hồi sức cấp cứu gây tụ máu liên sườn thường không rõ ràng nh với nạn nhân bị gãy xương sườn chấn thương [11] Xương ức Là xương dẹt nằm thành trước lồng ngực gồm phần: cán ức, thân ức chuôi ức (mỏm mũi kiếm) Cán ức có khuyết tĩnh mạch cảnh bờ khuyết đòn để tiếp khớp với đầu ức xương đòn Mỗi bờ bên cán thân xương ức có khuyết sườn để tiếp khớp với đầu ức xương sườn Trong chấn thương ngực kín gặp tổn thương xương ức 11 Hình Hình ảnh mặt trước xương ức [12] Khuyết đòn Thân xương ức Cán ức Khuyết sườn Khuyết sườn Mũi ức Khuyết sườn Xương ức gãy bị tác động trực tiếp vào mặt trước xương ức, bị đè vật nặng thân người bị cúi gập mạnh (nh trường hợp gãy lún thân đốt sống ) làm cho xương ức bị đè nén, gãy gập Trong hầu hết trường hợp, đường gãy thường nằm ngang gãy chỗ sụn tiếp giáp cán ức thân ức Xương ức bị gãy làm đôi, đoạn bật trước (hay gặp người nhiều tuổi) Gãy xương ức dấu hiệu điểm cho tổn thương tim phổi tạng lồng ngực [8] Xương sườn Có 12 đơi xương sườn, xương dài, dẹt cong, xương sườn từ số I đến số VII tiếp khớp với xương ức sụn sườn riêng (được gọi xương sườn thật) 12 Các đôi xương sườn VIII đến X khơng có sụn sườn riêng để tiếp khớp với xương ức nên gọi xương sườn giả Các xương sườn XI-XII không tiếp khớp với xương ức gọi xương sườn cụt Hình Hình ảnh xương sườn xương ức [12] Về hình thể, xương sườn có chỏm, cổ thân Chỏm sườn nằm đầu sau thân xương, có mặt khớp để tiếp khớp với thân đốt sống ngực Cổ sườn chỗ thắt chỏm thân xương sườn Thân sườn dẹt cong, có rãnh sườn để thần kinh mạch máu bên Đầu sau thân sườn có củ sườn, củ sườn có mặt khớp củ sườn để tiếp khớp với mỏm ngang đốt sống ngực Đầu trước thân sườn tiếp giáp với sụn tương ứng Ứng dụng: Các xương sườn từ số 1-3 vùng vai cánh tay cánh tay, xương bả vai xương đòn kèm bao bọc phía ngồi có tác dụng lớp đệm, xương sườn tổn thương chứng tỏ 13 ngực nạn nhân bị tác động với lực lớn, gây tổn thương cho vùng giải phẫu liên quan đầu mặt cổ, khí quản, phổi, mạch máu lớn [4] Hình Hình ảnh gãy xương sườn (Cung sau) [4] Hay gặp tổn thương xương sườn từ số đến số xương có chiều dài độ cong lớn, lớp thành ngực không dày nên bị tác động vị trí gãy thường điểm xương sườn có độ cong Khi bị gãy đầu xương sườn có xu hướng chọc vào khoang ngực làm rách màng phổi, gây tụ máu đụng dập nhu mơ phổi, tràn máu tràn khí màng phổi [12] Do đặc điểm vị trí giải phẫu nên bị gãy xương sườn từ số 10 - 12 gây tổn thương phổi mà chủ yếu liên quan đến chấn thương gan, lách tạng ổ bụng [10] Ở trẻ em : Gãy xương sườn gặp so với người lớn tuổi lồng ngực trẻ em nhiều sụn, độ co giãn lớn, nhiên bị chấn thương mạnh gây tổn thương tạng lồng ngực không gãy xương sườn [7] Điểm gãy xương sườn nơi tác động (gãy xương trực tiếp) xa nơi tác động (gãy gián tiếp) 14 Theo Vincent Dimaio, gãy xương trực tiếp, đường gãy xương sườn nằm ngang chéo, đầu gãy nằm chồng lên bị đẩy vào theo chiều tác động gây rách màng phổi, tụ máu phổi, gặp đầu xương sườn chọc vào làm rách hoành tụ máu, thủng rách bao tim, tim [9] Gãy xương sườn tác động gián tiếp (gãy xương gián tiếp): Thường gặp trường hợp lực tác động lớn đè ép thành ngực theo chiều trước sau trường hợp bị bánh xe ô tô đè qua ngực làm gãy nhiều xương sườn vị trí cung bên, nơi xương sườn có độ cong lớn Nếu bị đè ép từ phía bên, điểm gãy xương sườn thường nằm sát xương ức cột sống Nếu bị đè ép từ phía sau, điểm gãy xương sườn thường nằm sát cột sống [4] Mảng sườn di động: Là hậu chấn thương mạnh vào thành ngực làm gãy nhiều xương sườn Khi có xương sườn liền bị gãy đầu xương ổ gãy đường thẳng hình thành mảng sườn di động Diện tích mảng sườn to nhỏ khác nhau, chiều cao phụ thuộc vào số xương sườn bị gãy chiều dài phụ thuộc vào độ dài hai đầu gãy Ngồi tổn thương thành ngực có tổn thương khác tràn máu tràn khí màng phổi, đụng dập phổi, rách phổi, vỡ phế quản, tổn thương mạch máu lớn lồng ngực 15 Hình 10 Hình ảnh mơ tả màng sườn di động hít vào thở [9] Theo vị trí giải phẫu gặp số loại mảng sườn di động trước sau hay gặp mảng sườn di động bên giới hạn đường gãy phía trước nằm gần đến xương ức đường gãy phía sau nằm cung xường sườn [5].Có thể gặp mảng sườn bên lồng ngực mảng sườn toàn ngực trường hợp bị gãy nhiều xương sườn xương sườn bị gãy thành nhiều đoạn làm lồng ngực bị xẹp biến dạng hoàn toàn, hay gặp vụ TNGT bị bánh xe ôtô đè qua ngực nạn nhân [5].Tổn thương sụn sườn: Nguyên nhân giống gãy xương sườn Sụn sườn bị gãy, bị tách rời phần rời hoàn toàn khỏi khớp sụn sườn Thường khó phát phim chụp X quang tổ chức sụn khơng cản quang [5] Các đốt sống ngực Đặc điểm chung có hõm sườn ngang mỏm ngang để tiếp khớp với củ sườn hõm sườn thân đốt để tiếp khớp với chỏm sườn tạo thành khung xương vững bảo vệ tạng lồng ngực 16 Hình 11 Hình ảnh đốt sống ngực [2] Ứng dung: Nguyên nhân gây chấn thương cột sống hay gặp TNGT sau ngã cao với chế chủ yếu đốt sống bị uốn cong, soắn vặn bị đè ép mạnh đột ngột gây tổn thương trật gãy, lún xẹp thân đốt sống Những trường hợp trật gãy thân đốt sống thường có nhiều tổn thương nặng tạng ngực, bụng kèm theo, hay gặp nạn nhân bị bánh xe ôtô đè qua ngực bụng, lưng nạn nhân [9] Cơ hồnh Được xem hơ hấp quan trọng nhất, cấu trúc nửa mái vịm, có tác dụng ngăn cách lồng ngực ổ bụng, hoành cấu tạo thành phần sau: Vách ngăn ngang, nếp gấp màng phổi, cột sống mạc treo tiểu tràng  ... thực chuyên đề ? ?Đặc điểm cấu tạo, dịnh khu thành ngực áp dụng ’’ Mô tả số đặc điểm giải phẫu thành ngực Mô tả ứng dụng liên quan tới giải phẫu thành ngực 2 I TỔNG QUAN GIẢI PHẪU VÀ ÁP DỤNG Trong... DỤNG Trong chuyên đề, lồng ghép số ứng dụng tương ứng với đặc điểm giải phẫu thành ngực Thành ngực có thành lỗ [6] Thành trước: Được tạo nên xương ức sụn sườn Thành sau: Được tạo cột sống ngực cong... sườn Lỗ ngực giới hạn mặt trước đốt sống ngực 1, xương sườn khuyết tĩnh mạch cảnh xương ức [1], [6] Cấu tạo thành ngực có nhiều thành phần cơ, xương, thần kinh, có nhiều ứng dụng dựa đặc điểm giải