Sâu răng là một bệnh lý đa yếu tố bao gồm sự tương tác giữa ba thành phần: răng, vi khuẩn và chế độ ăn uống. Vi khuẩn tích tụ ở những vị trí cụ thể trên răng hình thành nên mảng bám vi khuẩn. Sự phát triển của sâu răng đòi hỏi phải có cả sự hiện diện của vi khuẩn và một chế độ ăn chứa carbohydrate lên men. Sâu răng là một bệnh lý nhiễm khuẩn vì có sự tạo ra axit lactic do vi khuẩn lên men carbohydrate, dẫn đến sự huỷ khoáng của mô cứng. Nhóm vi khuẩn Streptococcus mutans đóng vai trò chủ đạo trong việc huỷ khoáng. Ở giai đoạn ban đầu của bệnh lý, vi khuẩn nằm trên bề mặt răng. Sau khi quá trình mất khoáng diễn ra trầm trọng thì vi khuẩn mới xâm nhập sâu vào mô cứng. Bề mặt răng bị mất khoáng, còn gọi là sang thương sâu răng, phản ánh hoạt động của vi khuẩn trong mảng bám đang tiếp diễn hoặc xảy ra trong quá khứ.
1 Sâu bệnh lý đa yếu tố bao gồm tương tác ba thành phần: răng, vi khuẩn chế độ ăn uống Vi khuẩn tích tụ vị trí cụ thể hình thành nên mảng bám vi khuẩn Sự phát triển sâu địi hỏi phải có diện vi khuẩn chế độ ăn chứa carbohydrate lên men Sâu bệnh lý nhiễm khuẩn có tạo axit lactic vi khuẩn lên men carbohydrate, dẫn đến huỷ khống mơ cứng Nhóm vi khuẩn Streptococcus mutans đóng vai trị chủ đạo việc huỷ khoáng Ở giai đoạn ban đầu bệnh lý, vi khuẩn nằm bề mặt Sau q trình khống diễn trầm trọng vi khuẩn xâm nhập sâu vào mơ cứng Bề mặt bị khống, cịn gọi sang thương sâu răng, phản ánh hoạt động vi khuẩn mảng bám tiếp diễn xảy khứ Tổn thương sâu ban đầu trình khống bề mặt bên ngồi Trên lâm sàng cho hình ảnh đốm trắng phấn (cho thấy sâu hoạt động) đục màu đen, đốm nâu (cho thấy sâu hoạt động trước đây) Một tổn thương bên mảng bám vi khuẩn tiến triển, chậm nhanh, mảng bám loại bỏ sâu dừng lại Một tổn thương dừng lại tái hoạt động tiến triển Ngoài ra, việc tái khống hố phần ngồi tổn thương dừng lại xảy ra, chẳng hạn, sau dùng liệu pháp flour Sâu trình động Tỉ lệ mức độ khoáng tuỳ thuộc vào nhiều nhân tố Mất khoáng xảy nhanh tổn thương hoạt động với hình thành tinh thể trống Mất khống lan rộng vào phần ngà trước mặt sụp xuống, dẫn đến tạo thành xoang thấy lâm sàng Với tổn thương tiến triển khơng can thiệp khống tiến triển xuyên qua men, ngà chí vào đến tuỷ làm hỏng 2 Hình Q trình khống mặt nhai mặt bên từ men đến ngà chạm vào tuỷ Khám phát sâu phim X quang X quang hữu ích việc phát sâu trình tiến triển sâu gây khống men ngà Tổn thương có hình ảnh thấu quang phim X quang (tối hơn) vùng khống khơng hấp thụ nhiều photon tia X Mặc dù vậy, có điều quan trọng cần ghi nhớ tổn thương phát X quang cho thấy hoạt động vi khuẩn bề mặt không cho biết liệu tổn thương hoạt động hay ngừng tiến triển Một tổn thương cũ khơng cịn hoạt động có hình ảnh “vết sẹo” khống mơ cứng Lý việc tái khống hố xảy phần bề mặt bên ngồi dung dịch chứa chất khống từ nước bọt khơng thể khuếch tán vào phần thân thương tổn Do X quang phản ánh mức độ khoáng nên phim X quang khơng thể phân biệt tổn thương hoạt động tổn thương ngừng tiến triển Một phim X quang thứ hai chụp vào thời gian sau cho biết liệu tổn thương có hoạt động hay không Khi đưa định theo dõi tổn thương nên cân nhắc nhân tố vệ sinh miệng, liệu pháp fluor, tình trạng tiết nước bọt, chế độ ăn uống, tiền sử sâu răng, mức độ chăm sóc miếng trám độ tuổi để xem xét thời gian lần chụp X quang Hình Hình ảnh X quang tổn thương sâu không hoạt động (vùng đen), nửa xuyên qua men cịn ngun vẹn, với bề mặt khống hoá (mũi tên) X quang phương tiện bổ sung có gí trị với việc khám lâm sàng để phát sâu Khám lâm sàng cẩn thận để đánh giá hoạt động sâu bề mặt hữu ích với bề mặt phẳng sâu phát triển qua mặt nhai Tuy nhiên, bề mặt nguyên vẹn (chẳng hạn men khơng bị sụp xuống), chí kiểm tra kỹ lưỡng khơng phát khoáng bên bề mặt, bao gồm mặt nhai Đánh giá lâm sàng mặt bên vị trí tiếp xúc khó khăn Trong đó, nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy X quang phát sâu khơng mặt nhai mà mặt tiếp xúc KIỂM TRA BẰNG PHIM TRUYỀN THỐNG Phim cánh cắn phim hữu ích để đánh giá sâu Sử dụng giữ phim có dụng cụ canh chỉnh giúp giảm việc điểm tiếp xúc bên chồng lên cải thiện chất lượng hình ảnh, đó, giảm tối thiểu lỗi sai đọc phim Phim quanh chóp hữu ích đánh giá thay đổi xương vùng quanh chóp Sử dụng kỹ thuật chụp phim song song chụp phim quanh chóp giúp tăng giá trị phim, cách chụp giúp phát sâu răng trước lẫn sau, đặc biệt có mang phục hồi lớn Trong thập niên gần đây, tỉ lệ sâu nước phương Tây giảm đáng kể, lại phần nhỏ dân số bị tổn thương sâu tiến triển Theo đó, khoảng thời gian lần khám tuỳ chỉnh cho bệnh nhân dựa sở nhận biết hoạt động sâu mức độ dễ bị sâu Với cá nhân không bị sâu răng, khoảng cách lần hẹn kéo dài ra, cá nhân có sâu hoạt động khoảng cách ngắn Hình Phim cánh cắn phần hàm trái bệnh nhân Hình Phim cánh cắn hỗn hợp cho thấy tổn thương sâu ngà mặt gần xa cối sữa thứ hai tổn thương men mặt gần cối lớn vĩnh viễn thứ Tổn thương lan rộng thân chân cối sữa thứ hàm Đánh giá tổn thương X quang MẶT BÊN Hình ảnh X quang điển hình Hình ảnh thấu quang sớm tổn thương men thông thường có hình tam giác với đáy rộng nằm bề mặt răng, mở rộng dọc theo trụ men, hình ảnh phổ biến khác chẳng hạn rãnh, dấu chấm, dải đường mỏng Khi trình khoáng hoá tiến triển đến đường nối men ngà, lan rộng dọc theo đường này, thường hình thành nên đáy tam giác thứ hai với đỉnh hướng phía buồng tuỷ Tam giác thường có đáy rộng men tiến triển hướng phía tuỷ dọc theo ống ngà Ngồi ra, thấy hình dạng bất thường khác q trình khống Tổn thương liên quan đến tiếp xúc mặt bên hầu hết thường nằm vùng tiếp xúc Thật loại tổn thương không bắt đầu bên bờ nướu, giúp phân biệt với tổn thương sâu cổ Cần ý kỹ đến bề mặt tiếp xúc bên nguyên vẹn gần với bề mặt có miếng trám thường bề mặt bị tổn thương trám có nguy cao bị sâu Vì mặt tiếp xúc bên vùng sau thường rộng, việc lượng chất khoáng từ tổn thương sâu chớm tiến triển tổn thương hoạt động thường khó phát X quang Tổn thương giới hạn phần men khơng có dấu hiệu X quang 30% đến 40% q trình khống xảy Vì lý này, độ sâu thật tổn thương sâu thường sâu so với hình ảnh thấy X quang Hình Hình ảnh phóng đại phát sâu men vùng cối nhỏ 6 Hình Phim cánh cánh thể sâu mặt bên (mũi tên) Hình Sâu lan rộng vào phần ngà Hình Mặt tiếp xúc bên vùng dễ bị sâu răng, vùng từ điểm tiếp xúc đến bờ nướu tự 7 Hình Sâu răng cạnh mang miếng trám trình tạo xoang trám làm tổn thương bề mặt kế cân Nhận biết sai Thậm chí nha sĩ nhiều kinh nghiệm thường không đồng ý với việc có hay khơng có sâu kiểm tra lần chụp X quang tổn thương giới hạn phần men Đôi phát sai tổn thương sâu bề mặt không bị ảnh hưởng (kết dương tính giả) Nhiều tượng hình thái chẳng hạn trũng rãnh, chỗ lõm vùng cổ răng, hiệu ứng dải Mach, bất thường chẳng hạn rãnh giảm sản chỗ lõm mịn giả dạng hình ảnh sâu Trong trường hợp khống khơng biểu rõ X quang, việc không phát thương tổn gọi kết dương tính giả Ngồi ra, điểm tiếp xúc chồng lên hình ảnh X quang che lấp tổn thương Khoảng nửa tất tổn thương mặt bên phần men phát X quang 8 Hình 10 Những hình ảnh dương tính giả (mũi tên) Hình 11 A Hình ảnh X quang nhổ với tổn thương nằm ngà phía bên trái (vịng trịn) B Răng cắt soi kính hiển vi cho thấy tổn thương nằm hai bên, tổn thương bên phải nằm men (phần men phía bên trái bị vỡ trình cắt) Hình 12 A Hình ảnh mặt xa nanh khơng nhìn rõ B Thay đổi góc chụp cho thấy sâu phía xa nanh Những cân nhắc điều trị Những cân nhắc điều trị việc tạo xoang trám thường không định cho tổn thương men nha sĩ bệnh nhân kiểm soát tiến triển tồn thương can thiệp tồn Mặt khác, với tổn thương có lỗ cần tạo xoang trám Trong trường hợp tổn thương ngà răng, định liệu có trám hay không tuỳ thuộc vào bệnh nhân, cần theo dõi X quang để đánh giá liệu tổn thương dừng lại hay tiến triển Thời gian lần chụp X quang tuỳ thuộc vào nhân, tiền sử sâu trước đây, tuổi vị trí tổn thương tỉ lệ tiến triển khác bề mặt khác Cần chụp lại phim X quang có góc hình học giống với phim ban đầu cách dùng giữ phim, giúp so sánh xác độ sâu tổn thương hai lần chụp theo dõi Khi sử dụng phim kỹ thuật số với góc hình học cũ, để hình ảnh chồng lên thơng tin hình ảnh loại trừ hình ảnh khác, cho ta hình ảnh sau loại trừ xong – hình ảnh hiển thị thay đổi xảy hai lần kiểm tra Một tổn thương tiến triển cho thấy cần trám lại Với bệnh nhân tích cực làm bề mặt sử dụng liệu pháp fluoride, nửa tổn thương ngà nơng ngừng lại, tránh liệu pháp phục hồi 10 Hình 13 Phim X quang kỹ thuật số với kỹ thuật chồng phim loại trừ hình ảnh MẶT NHAI Hình ảnh X quang điển hình Tổn thương sâu trẻ em thiếu niên hầu hết thường mặt nhai sau Q trình khống hố bắt nguồn từ men hố rãnh – nơi mảng bám vi khuẩn tích tụ Tổn thương lan rộng dọc theo trụ men khơng có cản trở tiến vào đường nối men ngà, thấy đường thấu quang mỏng men ngà Tổn thương măt nhai thường bắt đầu bờ thành rãnh đáy rãnh sau có khuynh hướng xuyên qua gần vng góc hướng đường nối men – ngà Những tổn thương sớm có hình ảnh lâm sàng phấn trắng, vàng, nâu đổi sang màu đen rãnh mặt nhai Khi phát rãnh đổi màu với bề mặt nhai lâm sàng cịn ngun vẹn cần chụp X quang để xác định xem liệu tổn thương sâu có vượt qua đường nối men ngà chưa Nếu tổn thương khơng băng ngang qua đường nối men ngà khơng thấy X quang Hình ảnh X quang truyền thống tổn thương xuyên vào ngà hình ảnh thấu quang với đáy rộng, thường nằm bên rãnh, men có thay đổi nhỏ khơng thay đổi rõ rệt Tổn thương mặt nhai sâu dễ phát X quang 11 Hình 14 Tổn thương sâu mặt nhai khảo sát phim X quang Nhận biết sai Những sai sót phân tích tổn thương ngà mặt nhai bao gồm việc hình ảnh hố mặt nhai chồng lên có liên quan khơng có liên quan đến tổn thương sâu miếng trám composite, vốn nhìn giống tổn thương mặt nhai rãnh sâu Việc khám trực tiếp lâm sàng thường loại trừ nhầm lẫn Khi tổn thương mặt nhai khu trú phần men răng, phần men xung quanh thường che tổn thương Khi q trình sâu tiến triển, có đường thấu quang lan rộng dọc theo đường nối men ngà Khi tổn thương lan rộng vào phần ngà, bờ sâu phần ngà lành mạnh chồng lên che đường thấu quang đường nối men ngà Do đó, tổn thương cịn nơng tỉ lệ dương tính giả cao ngang với tỉ lệ âm tính giả Một kết âm tính giả khơng phải sai lầm nghiêm trọng hầu hết trường hợp sâu tiến triển chậm tổn thương phát thời gian sau Một kết dương tính giả dẫn đến việc bề mặt lành mạnh bị xâm phạm hồi phục Ngồi ra, có khác biệt mật độ rõ rệt, chẳng hạn men ngà, có vùng thấu quang gần men Đây ảo giác quang học gọi dải 12 Mach (hình minh hoạ bên dưới) Nó tạo nên nhiều kết dương tính giả; vậy, nên theo dõi trường hợp từ chối việc điều trị can thiệp Cân nhắc việc tạo xoang điều trị Khi tổn thương mặt nhai mở rộng xuyên qua ngà răng, phần men bị yếu, cuối lực ăn nhai gây sụp phần men này, tạo thành xoang sâu Khi thấy lỗ sâu lâm sàng thường tổn thương vào ngà răng, thông tin cho thấy tổn thương lan rộng đến gần buồng tuỷ cần chụp X quang để kiểm tra Nếu khơng có lỗ sâu hố rãnh mặt nhai bị đổi màu cần chụp X quang kiểm tra Tổn thương ngà khơng có lỗ sâu rõ ràng lâm sàng lại có thay đổi thấu quang X quang chứng tỏ sâu vượt qua đường nối men ngà cần điều trị phục hồi miếng trám ĐA SÂU RĂNG Sâu phá huỷ tiến triển nhanh rầm rộ thường gọi đa sâu thường thấy trẻ em có chế độ dinh dưỡng khơng đầy đủ thói quen vệ sinh miệng Tuy nhiên, tình trạng ngày việc bổ sung fluor nguồn nước, sử dụng fluor chỗ nâng cao kiến thức dinh dưỡng vệ sinh miệng Đa sâu thấy người bị chứng khô miệng X quang cá nhân cho thấy hình ảnh sâu phá tuỷ trầm trọng, tiến triển, đặc biệt trước hàm MẶT NGOÀI VÀ MẶT TRONG Tổn thương sâu mặt mặt thường xảy hố rãnh men Khi tổn thương nhỏ, chúng thường có hình trịn; lan rộng lên, chúng thường có hình elip hình bán nguyệt Chúng có bờ rõ ràng, giới hạn rõ Có thể khó để phân biệt tổn thương mặt hay mặt X quang Khi quan sát tổn thương mặt ngồi mặt trong, bác sĩ lâm sàng tìm thấy vùng men không sâu với mật độ đồng bao xung quanh vùng thấu quang rõ ràng Vùng hình trịn có giới hạn rõ biểu phần men không sâu song song bao xung quanh tổn thương mặt mặt Tuy nhiên, tổn thương mặt nhai thường lan rộng sâu mặt mặt trong, đường viền cúng khơng có giới hạn rõ Đánh giá lâm sàng cách quan sát thăm khám để chẩn đốn xác định tổn thương mặt ngồi mặt 13 Hình 15 Tổn thương sâu mặt ngồi (mũi tên) BỀ MẶT CHÂN RĂNG Tổn thương bề mặt chân bao gồm xi măng ngà liên quan đến trình tụt nướu Phần xi măng bị lộ tương đối mềm thường dày 20 đến 50 xm gần đường nối xi măng – men răng, nhanh chóng mịn sinh lý, mịn học hố học Sâu bề mặt chân thường phát lâm sàng thông thường không cần sử dụng X quang để chẩn đoán Ở bề mặt chân mặt bên, kiểm tra X quang bộc lộ tổn thương khơng nhìn thấy Khi kiểm tra tổn thương bề mặt chân răng, bề mặt biểu hình ảnh sâu thật lại kết hượng “cháy cổ răng” Tổn thương sâu thật khác với bề mặt nguyên vẹn chủ yếu nhờ vào việc thiếu hình ảnh bờ chân hình ảnh đường viền bên có hình trịn phân kỳ, dấu hiệu mơ 14 Hình 16 Hình ảnh X quang biểu sâu mặt xa cổ răng cối lớn thứ hai hàm (mũi tên ngắn) hình ảnh “cháy cổ răng” (mũi tên dài) SÂU RĂNG LIÊN QUAN ĐẾN PHỤC HỒI NHA KHOA Một tổn thương sâu phát triển bờ miếng trám gọi sâu thứ phát tái phát Cần lưu ý tổn thương phát triển bề mặt phục hồi ln có q trình khống mới, lỗi sai việc tạo hình hay mở xoang trám khơng tốt dẫn đến tích tụ mảng bám Những tổn thương (sâu thứ phát) cần điều trị sâu Điều quan trọng không nhầm lẫn sâu thứ phát sâu cịn sót lại – sâu cịn tổn thương ban đầu khơng loại bỏ hồn toàn Trong trường hợp X quang cho thấy tổn thương gần với tuỷ răng, phần ngà sâu để lại có chủ định suốt q trình điều trị Thuốc có tác dụng kích thích phát triển ngà đặt xoang trám (che tuỷ gián tiếp) Sau vài tháng, phần ngà sâu lại loại bỏ thay chất trám vĩnh viễn Một tổn thương cạnh miếng trám bị che lấp hình ảnh X quang miếng trám Vì cần chụp hai phim X quang với góc độ dọc ngang tia trung tâm khác nhằm thấy nhiều góc độ cản quang miếng trám Ngoài ra, để phát tổn thương sâu tuỳ thuộc vào việc thăm khám lâm sàng cẩn thận Tổn thương tái phát bờ nướu phía gần xa thường phát X quang Vật liệu trám có hình ảnh cản quang khác tuỳ thuộc vào bề dày, mật độ, số lượng nguyên tử lượng nguồn tia X chụp Một số vật liệu bị nhầm lẫn với sâu Những chất lót canxi hydroxide khơng chứa barium, chì, kẽm (được thêm vào để tăng độ cản quang) có hình ảnh thấu quang nhầm lẫn với sâu tái phát sâu sót lại Mặc dù có diện 15 canxi, phần lớn vật liệu có nguyên tử lượng thấp canxi hydroxide có độ cản quang tương tự sâu Composite, nhựa chất trám silicate giả dạng sâu Thường nhận biết phân biệt vật liệu thấu quang với sâu đường viền liên lục, rõ nét cho thấy có sửa soạn xoang trám đường trám lót cản quang Hình 17 Sâu cạnh miếng trám 16 Hình 18 Vật liệu trám khơng cản quang THỦ THUẬT SAU KHI XẠ TRỊ Những bệnh nhân điều trị xạ trị vùng đầu cổ chức tuyến nước bọt, dẫn đến khô miệng, thay đổi hệ khuẩn chí vùng miệng có khả thay đổi nội cấu trúc Nếu khơng điều trị, điều gây nên phá huỷ hàng loạt, gọi đa sâu Thông thường, phá huỷ bắt đầu vùng cổ tiến triển nhanh vịng quanh thân răng, dẫn đến toàn thân cịn lại mảnh chân cung hàm Hình ảnh X quang sâu xạ trị có nét đặc trưng: bóng thấu quang nằm vùng cổ răng, hầu hết rõ nét mặt gần mặt xa Hiện diện biến thể độ sâu tổn thương phá huỷ, 17 thường có thống vùng miệng Hình bên biểu thị dẫn chứng sâu bệnh nhân bị khô miệng sau thực liệu pháp xạ trị ung thư vùng đầu cổ Sử dụng liệu pháp fluor chỗ dung dịch tái khoáng hoá vệ sinh miệng kỹ làm giảm đáng kể tác hại xạ trị lên khơ miệng Hình 19 Sâu sau xạ trị Những cơng cụ chẩn đốn thay nhằm phát sâu Những phương pháp khác phát triển với thăm khám lâm sàng X quang để phát sâu Bao gồm đèn huỳnh quang (QLF), phương pháp soi sợi ánh sáng laser “Diagnodent” (FOTI), đo điện áp dẫn điện (ECM) siêu âm QLF sử dụng để định lượng mức độ khống bề mặt nhẵn, Diagnodent ECM áp dụng mặt nhai Hai phương pháp hoạt động cách hiển thị giá trị cung cấp thông tin định lượng độ sâu tổn thương Khơng có phương pháp phân biệt rõ rệt tổn thương men ngà tổn thương ngà sâu nông FOTI sử dụng ban đầu cho bề mặt bên áp dụng mặt nhai FOTI nhạy so với X quang phân biệt tổn thương nông sâu ECM tốt FOTI xác định sâu mặt nhai người trẻ tuổi Có chứng cho thấy phương pháp thay phương pháp chẩn đốn truyền thống phòng khám Cân nhắc điều trị Những tổn thương sâu men đòi hỏi điều trị can thiệp điều trị cách tạo xoang Khi phát thấy X quang vùng khống nhỏ cần định xem liệu tổn thương hoạt động hay không hoạt động Khi hình ảnh X quang cho thấy tổn thương giới hạn men xác suất cần tạo xoang thấp tiên lượng ngăn chặn sâu tốt Ngồi ra, hình ảnh X quang cho thấy tổn thương nằm ngà răng, cần điều trị để 18 chắn đứng hoạt động vi khuẩn gây nên q trình khống Việc điều trị tổn thương bao gồm việc giảm lượng đường tiêu thụ, vệ sinh miệng cách để giảm vi khuẩn, sử dụng fluor chỗ để ức chế hoạt động vi khuẩn, làm chậm trình khử khống thúc đẩy tái khống hố mặt ngồi tổn thương Điều thực thành cơng bề mặt khơng có lỗ sâu hình ảnh theo dõi X quang cho thấy sâu không tiến triển thêm Tuy nhiên, bề mặt tổn thương có lỗ hình ảnh X quang theo dõi cho thấy tổn thương tiến triển vào ngà cần tạo xoang trám lại Sâu có lỗ cần loại bỏ mơ nhiễm khuẩn, thực bước tuỳ thuộc vào mức độ lan rộng sâu răng, trám lại để phục hồi lại hình dạng chức ... sai đọc phim Phim quanh chóp hữu ích đánh giá thay đổi xương vùng quanh chóp Sử dụng kỹ thuật chụp phim song song chụp phim quanh chóp giúp tăng giá trị phim, cách chụp giúp phát sâu răng trước... biểu sâu mặt xa cổ răng cối lớn thứ hai hàm (mũi tên ngắn) hình ảnh “cháy cổ răng? ?? (mũi tên dài) SÂU RĂNG LIÊN QUAN ĐẾN PHỤC HỒI NHA KHOA Một tổn thương sâu phát triển bờ miếng trám gọi sâu thứ... không bị sâu răng, khoảng cách lần hẹn kéo dài ra, cá nhân có sâu hoạt động khoảng cách ngắn Hình Phim cánh cắn phần hàm trái bệnh nhân Hình Phim cánh cắn hỗn hợp cho thấy tổn thương sâu ngà mặt