BỆNH UỐN VÁN Nội dung Uốn ván (Tetanus, Tetanos) rối loạn thần kinh, đặc trưng tăng trương lực co giật, gây nên độc tố Tetanospasmin Bệnh uốn ván có nhiều dạng, bao gồm uốn ván toàn thân, uốn ván cục bộ, uốn ván sơ sinh I.NGUYÊN NHÂN Vi khuẩn gây bệnh Clostridium tetani, kỵ khí, Gram(+), thường tồn khắp nơi quanh dạng bào tử, khó tiêu diệt Bào tử tồn nhiều năm nhiều môi trường, bền vững với nhiều loại thuốc diệt khuẩn đun sôi 20 phút Khi nhiễm vào thể có điều kiện thuận lợi, bào tử chuyển thành dạng hoạt động, tiết độc tố Hemolysin Tetanospasmin gây bệnh - Hemolysin quan trọng lâm sàng - Tetanospasmin gây triệu chứng bệnh uốn ván Tetanospasmin chuỗi polypeptide đơn, bao gồm chuỗi nặng (100 kDt) chuỗi nhẹ (50 kDt) Chuỗi nặng gắn vào thụ thể tế bào thần kinh thâm nhập vào tế bào chuỗi nhẹ ức chế phóng thích chất dẫn truyền thần kinh II.DỊCH TỄ HỌC - Trực khuẩn uốn ván tìm thấy lớp nơng đất, đất giàu chất hữu phân vài động vật trâu , bò, ngựa , gặp vùng khí hậu nóng ẩm, - Bệnh khơng gây dịch mà bệnh lưu hành địa phương, nhiễm bào tử uốn ván qua vết thương da niêm mạc - Bệnh phổ biến toàn giới, chủ yếu nước nghèo, y tế lạc hậu, khơng tiêm phịng uốn ván cho tồn dân Năm 2000 tồn giới có 9.766.000 trường hợp uốn ván, có 309.000 tử vong (theo số liệu Tổ chức Y tế Thế giới ) - Nước ta chưa có thống kê đầy đủ phạm vi tồn quốc nhờ chương trình tiêm chủng mở rộng phát triển mạng lưới hộ sinh, tỷ lệ uốn ván rốn giảm rõ rệt Tuy nhiên, tỷ lệ người lớn cao Ở BVTƯ Huế, số bệnh nhân uốn ván năm 1996-2005 khoảng 12-15 người/ năm, chiếm 0,30,6% bệnh nhân Khoa Truyền Nhiễm III.SINH LÝ BỆNH Đa số vết thương có nhiễm bào tử uốn ván Tuy nhiên có điều kiện thuận lợi, thiếu Oxy, bào tử chuyển thành dạng vi khuẩn hoạt động 89 Vi khuẩn uốn ván không gây phản ứng viêm Chúng sản xuất ngoại độc tố Tetanospasmin, độc tố theo máu đến đầu mút thần kinh đĩa vận động Độc tố không trực tiếp vào hệ thần kinh trung ương khơng thấm qua hàng rào mạch máu não Từ đĩa vận động, độc tợ ngược dòng thần kinh vận động vào trung ương, đến phong tỏa synap có chứa GABA (gamma amino butyric acid) Glycin chất dẫn truyền thần kinh Sự co cứng toàn thân xuất ức chế luồng thần kinh từ trung ương đến ngoại vi Độc tố uốn ván có tác động lên hệ thần kinh giao cảm, tạo nên hội chứng cường giao cảm, làm tăng lượng catecholamin, gây nên tăng huyết áp mạnh, mạch nhanh, sốt cao, vã nhiều mồ hôi, tăng tiết đờm dãi Biểu lâm sàng tình trạng co cứng mức, tăng trương lực thường xuyên, rối loạn thần kinh thực vật số trường hợp liệt vận động dây sọ não Cơ nhai có dây vận động ngắn nhất, nên độc tố vào sớm Vì bệnh nhân có biểu lâm sàng cứng hàm Miễn dịch không đầy đủ, độc tố trung hòa số nơi, gây nên thể cục Độc tố Tetanospasmin độc, lượng nhỏ gây bệnh , khơng đủ kích thích thể tạo miễn dịch Vì thế, người bệnh khơng có miễn dịch mà phải chủng ngừa người chưa mắc bệnh IV LÂM SÀNG Thể toàn thân điển hình -Ủ bệnh: trung bình 7-10 ngày; có 15% trường hợp < ngày 10% trường hợp > 14 ngày Thời gian ủ bệnh ngắn, tiên lượng nặng -Khởi phát: từ cứng hàm (trismus) đến co cứng toàn thân, thời gian từ vài đến vài ngày, trung bình 48 g Mức độ cứng hàm tăng dần đêïn khít hàm, lan vùng mặt , vùng hầu họng, vùng cổ làm bệnh nhân khó nhai, khó nói, khó nuốt Bệnh nhân mặt đau khổ (risus sardonicu ): trán nhăn, lông mày xếch lên, khóe miệng bị kéo trễ ngồi hai bên -Toàn phát: cứng lan đến cổ, lưng, bụng tứ chi Trương lực tăng thường xuyên Có co thắt đột ngột gây ngạt, gây tử vong bất ngờ Bệnh nhân thường tăng phản xạ mức Các cổ, lưng co cứng gây nên tình trạng co cứng tồn thân điển hình uốn ván: bệnh nhân ưỡn cong người, lưng rời khỏi giường, tay co rút, chân duỗi (opisthotonos) Các kích thích nhẹ ánh sáng, tiếng động, sờ, tiêm thuốc, kích thích từ bên thể bàng quang căng đầy nước tiểu, phân ứ đọng táo bón gây co giật kịch phát co cứng ấy, gây đau đớn nhiều cho bệnh nhân Nếu kéo dài, bệnh nhân ngạt thở hơ hấp co cứng kéo dài Những trường hợp bệnh nặng có rối loạn thần kinh thực vật kèm theo.Biểu nhẹ: vã mồ hôi, sốt (không có bội nhiễm kèm theo ), nặng : tăng hay hạ huyết áp kéo dài xen kẽ, nhịp tim nhanh loạn nhịp, ngừng tim đột ngột Bệnh uốn ván diễn tiến kéo dài độc tố gắn vào thần kinh bền, trung bình 4-6 tuần Nếu nguồn nhiễm giải quyết, bệnh nhân hồi phục nhanh Các co giảm tần số Hàm há to dần Bệnh nhân uống ăn trở lại lành bệnh Trong giai đoạn toàn phát xảy nhiều biến chứng Uốn ván sơ sinh Đa số nhiễm khuẩn rốn Xảy trẻ sơ sinh mẹ khơng có miễn dịch chống uốn ván Bệnh khởi phát khoảng hai tuần sau sinh Triệu chứng ban đầu khó bú, miệng chúm lại khơng bú Sau bệnh nhân co cứng, lên co 90 giật toàn thân thường dẫn đến tử vong suy hô hấp Tỷ lệ tử vong cao, từ 70-80% 3 Uốn ván cục Chỉ biểu co cứng số cơ, khu trú vị trí tương ứng với nơi xâm nhập vi khuẩn uốn ván Bệnh thường gặp người có miễn dịch phần với Tetanospasmin Tiên lượng thường nhẹ, nhiên có số trường hợp tiến triển thành thể toàn thân Uốn ván thể đầu Là thể đặc biệt uốn ván cục Thường vết thương vùng mặt cổ Biểu gồm cứng hàm, liệt số dây thần kinh sọ não, thường dây VII Có thể chuyển qua thể toàn thân Phân độ uốn ván Dựa vào mức độ nặng bệnh, người ta chia làm độ : - Độ (nhẹ): cứng hàm nhẹ đến vừa phải, co cứng tồn thân, khơng có co giật, không rối loạn hô hấp - Độ ( trung bình ): cứng hàm vừa phải, giật nhẹ đến trung bình ngắn, khó nuốt nhẹ, suy hô hấp ( tần số thở 30-35 lần/ phút ) - Độ ( nặng ): cứng hàm nặng, co cứng toàn thân, giật xuất tự nhiên kéo dài, khó nuốt, suy hơ hấp ( thở 35-40 lần/ phút ), nhịp tim nhanh > 120 lần/ phút - Độ ( nặng ): bệnh cảnh lâm sàng Độ kèm rối loạn thần kinh thực vật: huyết áp cao mạch nhanh xen kẽ với huyết áp thấp mạch chậm, huyết áp cao kéo dài ( HA tâm trương > 110 mm Hg ) huyết áp thấp kéo dài ( HA tâm thu < 90 mmHg ) V CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định Chủ yếu dựa vào lâm sàng với dấu chứng : - Cứng hàm, không kèm theo đau vùng mặt cổ - Dấu tăng trương lực toàn thân liên tục - Các co giật điển hình đợt - Trong số trường hợp phát đường xâm nhập vi khuẩn, thường gặp vết thương chân, tay Trong trường hợp uốn ván cục bộ, thể đầu, dấu hiệu cứng hàm giúp ta nghĩ đến bệnh uốn ván Nếu miệng há to khó khăn nhai, nuốt, tăng phản xạ cắn giúp chẩn đoán