Đang tải... (xem toàn văn)
Chng II 1 §Æt vÊn ®Ò TiÒn s¶n giËt lµ héi chøng bÖnh lý hÕt søc phøc t¹p cña nhiÒu c¬ quan cña c¬ thÓ, ®Æc trng trong thêi kú thai nghÐn x¶y ra sau 20 tuÇn tuæi thai BÖnh cã tØ lÖ m¾c cao vµ g©y ra n[.]
1 Đặt vấn đề Tiền sản giật hội chứng bệnh lý phức tạp nhiều quan thể, đặc trng thời kỳ thai nghén xảy sau 20 tuần tuổi thai Bệnh có tỉ lệ mắc cao gây nhiều biến chứng nặng cho mẹ thai nhi Tại Hoa Kỳ theo số liệu Sibai năm 1995 tỉ lệ mắc TSG 5-6% [64], Pháp theo kết nghiên cứu Uzan năm 1995 5% [8], Việt Nam công trình điều tra có quy mô rộng lớn, toàn diện với hợp tác Tổ chức y tế giới đà cho thấy tỷ lệ vào khoảng - 5% sản phụ lấy tiêu chuẩn huyết áp 140/90 mmHg tỷ lệ vào khoảng 10% đến 11% lấy tiêu chuẩn huyết áp 135/85 mmHg [8] Biến chứng TSG gây cho mẹ chảy máu rối loạn đông máu, phù phổi cấp, sản giật, hôn mê cho thai nhi nh thai chÕt lu, tö vong chu sinh, thai phát triển tử cung Với tầm quan trọng nh trên, đà có nhiều nghiên cứu với qui mô khác chẩn đoán, điều trị nh tiên lợng bệnh Nhìn chung nghiên cứu thống đặc điểm bệnh là: hội chứng mạch thận gắn liền với thời kỳ thai nghén, bệnh thờng khỏi không để lại di chứng sau đẻ đợc điều trị phát sớm, ngăn ngừa biến chứng Chỉ có khác nhỏ số quan điểm, rõ ràng quan điểm cổ điển quan điểm mới: triệu chứng phù đợc đa vào định nghĩa bệnh không Theo cổ điển, nhiễm độc thai nghén muộn bao gồm: THA, phù protein niệu Theo quan điểm đợcTổ chức y tế giới (WHO) đa từ năm 2002: phù không đợc đa vào định nghĩa TSG Việt Nam quan điểm đợc áp dụng từ năm 2003 (theo chuẩn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản) [4] Nhng tồn số quan điểm LS, số nhà sản khoa sử dụng vai trò triệu chứng phù phân loại, theo dõi, dự đoán tiến triển TSG, số khác cho có Mà thực tế nay, triệu chứng phù không đợc trọng, chí ngời ta không quan tâm đến có mặt cđa triƯu chøng nµy bƯnh lý TSG ChØ cã số nghiên cứu khẳng định vai trò dấu hiệu phù, đặc biệt có phù nặng nặng Vậy triệu chứng phù có dấu hiệu lâm sàng có giá trị chẩn đoán tiên lợng TSG hay không Đà có nhiều nghiên cứu đợc làm để tìm câu trả lời xác cho vấn đề này, nhng hẳn cha đến hồi kết, nên có nghiên cứu thêm triệu chứng phù TSG cần thiết Với lý trên, tiến hành đề tài: Nghiên cứu mối liên quan giá trị tiên lợng triệu chứng phù với triệu chứng khác tiền sản giật Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả số đặc điểm phù TSG Xác định mối liên quan mức độ phù với số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng khác tiên lợng TSG Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 vấn đề chung phù Phù tình trạng tích nớc mức bình thờng dịch kẽ, hốc tự nhiên thể [7] Dịch kẽ phần dịch ngoại bào bên hệ thống mạch, dịch nằm khoảng kẽ tế bào ngời bình thờng dịch kẽ chiếm khoảng 15% trọng lợng thể Thể tích thành phần dịch kẽ phụ thuộc vào trình trao đổi huyết tơng dịch kẽ qua thành mao mạch, nghĩa phụ thuộc vào cấu tạo thành mạch lực tác dụng lên thành mao mạch Thể tích dịch kẽ phụ thuộc vào yếu tố [3]: Những lực có tác dụng đẩy dịch chất hòa tan từ huyết tơng vào khoảng kẽ Những lực bao gồm: áp suất thủy tĩnh mao mạch, áp suất dịch kẽ, áp suất keo dịch kẽ lợng nhỏ protein huyết tơng qua lỗ thành mao mạch vào dịch kẽ áp suất keo huyết tơng, có tác dụng hút lại dịch từ khoảng kẽ: phân tử protein không khuếch tán qua màng tạo Tốc độ dẫn lu bạch huyết Bilance nồng độ Na+: có vai trò chủ yếu gây giữ nớc thận suy, thông qua tác dụng hormon dẫn đến giữ nớc Sự chênh lệch áp lực hút, đẩy dịch bình thờng mao mạch gây lọc mao động mạch (từ mạch khoảng kẽ) gây tái hấp thu mao tĩnh mạch (từ khoảng kẽ mạch), với lu thông hệ bạch huyết, hoạt động thận, tác dụng hormon làm cho dịch kẽ đợc trao đổi cân mao mạch, giữ thể tích dịch kẽ giới hạn bình thờng Có bất thờng yếu tố dẫn đến phù (tăng thể tích dịch kẽ) tăng thể tích huyết tơng gây tăng khối lợng tuần hoàn * Các nguyên nhân gây phù [7]: - Tăng áp lực thuỷ tĩnh làm cho nớc bị đẩy khỏi lòng mạch nhiều lợng nớc trở áp lực keo protein Cơ chế có phï chÌn Ðp ë phơ n÷ cã thai tư cung to chèn ép vào tĩnh mạch chậu tĩnh mạch vùng tiểu khung gây phù chi dới, phù chế tăng vào tháng cuối thai kỳ, đợc coi phù sinh lý phụ nữ có thai - Giảm áp lực keo huyết tơng: áp lực keo vai trò Albumin 80% Khi áp lực giảm, nớc lòng mạch bị áp lực thuỷ tĩnh đẩy khỏi lòng mạch gây phù Cơ chế gặp loại phù có giảm protein huyết tơng - Tăng tính thấm mao mạch (với protein) Protein thoát qua vách mạch khoảng gian bào làm áp lực thẩm thấu keo triệt tiêu Do áp lực thuỷ tĩnh tự đẩy nớc khỏi lòng mạch - Tăng áp lực thẩm thấu (do tăng nồng độ muối huyết tơng): gây u trơng, giữ nớc, quan đào thải muối chủ yếu thận, với điều hoà aldosteron - Tắc mạch bạch huyết - Mật độ mô làm cho phù biểu sớm hay muộn, rõ rệt hay không, giúp ta phân biệt phù thuận lợi * Các loại phù: - Phù nặng: có tăng thể tích nớc đậm độ muối thể - Phù cục bộ: tăng tuyệt đối thể tích nớc thể mà có phân bố lại nớc * Khám phân loại mức độ phù theo lâm sàng (định tính): - Khi có phù vùng bị phù sng to hơn, màu da vùng nhợt nhạt, ấn vào da vùng trờng hợp phù mềm cho thấy dấu ngón tay giữ lại khoảng vài phút sau rút tay Tùy mức độ phù, vùng bị phù nhiều căng mọng, làm che lấp chỗ lồi lõm bình thờng (mắt cá, nếp nhăn, đầu xơng ) - Muốn phát phù sớm ta ý phần dới mắt cá chân có phù ấn vào lõm, ý đến tổ chức mềm, lỏng lẻo nh hố mắt, bình thờng lõm có phù đầy lên, mi mắt nặng - Trong trờng hợp kín đáo, ứ nớc cha nhiều để biểu thành triệu chứng lâm sàng rõ rệt, nhng thờng đủ để làm thay đổi cân nặng ngời bệnh cách nhanh chóng, trờng hợp kín đáo, cần phải cân ngời bệnh ngày: tăng cân nhanh vài ngày giải thích tợng phù * Phơng pháp đo xác định tăng thể tích dịch kẽ (định lợng): Nói chung, khối dịch thể bao gồm huyết tơng dịch kẽ đợc đo phơng pháp thay Một lợng đà biết chất thị đợc tiêm vào tĩnh mạch, nồng độ huyết tơng nớc huyết tơng đợc đo sau đà phân bố giới hạn đà xác định Lấy số lợng tổng chất tan chia cho nồng độ đợc thể tích phân bố hay gọi khoảng chiếm chỗ Nguyên lý thật đơn giản nhng áp dụng lại phức tạp nên ngời ta khó mà đo đợc cách xác thể tích dịch ngoại bào Phơng pháp thông thờng để đo thể tích dịch ngoại bào thực đo thể tích phân bố albumin lòng mạch chút lòng mạch Ví dụ nh T-1824 màu xanh, chất màu nhanh chóng liên kết với albumin huyết tơng chất màu theo albumin đến nơi cần thiết Một phơng pháp phổ biến khác, albumin huyết tơng ngời đợc đánh dấu iod phóng xạ đợc tiêm vào tĩnh mạch nh chất thị Albumin lọt khỏi hệ thống mạch, gan, tính toán thành công thể tích dịch ngoại bào từ nồng độ chất thị biến đổi lần lợt theo thời gian tăng theo hàm mũ Khi ớc lợng thể tích dịch ngoại bào, nồng độ chất thị giảm theo thời gian lần lợt đợc đánh dấu dạng đồ thị biểu đồ bán loga Sau chất thị phân bố huyết tơng, điểm đánh dấu đờng thẳng Ngoại suy đờng th¼ng trë vỊ mèc thêi gian sÏ cho nång độ chất thị đạt đợc sau khuếch tán hoàn toàn Sau chia tổng lợng chất tan tiêm ban đầu cho nồng độ đợc thể tích dịch ngoại bào Rất nhiều nhà điều tra không thực đợc việc đánh dấu biến đổi nồng độ chất thị theo thời gian, họ đo đạc lần nồng độ chất thị, thờng phút thứ 10 sau tiêm tính toán thể tích dich ngoại bào từ Mặc dù thể tích đợc tính toán nh cao thể tích nhận đợc phơng pháp ngoại suy nhng khác không lín Trong st kú thai nghÐn mn, chÊt chØ thÞ thờng không đạt phân bố vòng 10 phút ngời phụ nữ nằm ngửa ngồi Chất thị thờng dùng thyocyanate Chất đạt phân bè kho¶ng 86 – 93% huyÕt [35] 1.2 phï ë thai nghÐn thêng ë ngêi b×nh thêng chÈn đoán phù không khó khăn, nhng chẩn đoán phù phụ nữ có thai trờng hợp kín đáo khó thấy Để đánh giá xác sản phụ có phù hay không trình thai nghén, cần theo dõi cân nặng thai phụ Biểu có phù thai phụ tăng cân nhanh, tăng 500g/tuần 2250 g/tháng [8], [12] 1.2.1 Cơ chế gây phù thai nghén thờng Vài nguyên nhân dẫn tới tăng dịch kẽ thời kỳ thai nghén thờng: Tăng áp lực tĩnh mạch đùi gây tăng áp lực mao mạch chi dới suèt thêi kú thai nghÐn ¸p lùc thÊm huyết tơng giảm khoảng 20% nồng độ albumin giảm khoảng 1g/100ml [34] Tốc độ tiết nồng độ huyết tơng estrogen aldosterone tăng nhiều suốt thời kỳ thai nghén áp lực tĩnh mạch đùi đợc đo ngời phụ nữ nằm ngưa lªn tíi 90 mm níc thêi kú sím thai nghén lên tới khoảng 240 mm vào cuối kỳ thai nghén [41] Khi trạng thái ngồi đứng, áp lực tĩnh mạch đùi tăng cao hơn, Brakkee AJ Kuiper JP (1978) đo áp lực tĩnh mạch nông dới da t đứng phụ nữ mang thai thấy trung bình 955 mm nớc, dao động khoảng từ 822 1433 mm nớc [30] áp lực tĩnh mạch phản ánh áp lực mao mạch thờng cao áp lực thấm (trung bình khoảng 290 mm nớc thời kú thai nghÐn muén [3]) Trong hÇu hÕt thêi kú thai nghén liên tục có phá vỡ cân áp lực thủy tĩnh áp lực thấm mao mạch chi dới làm tăng khối lợng dịch kẽ, thời kỳ thai nghén muộn, lúc hai chi dới chiếm khoảng 37% trọng lợng thể phụ nữ cân đối (Leitch, 1971) [45], nên khối lợng đáng kể dịch ngoại bào tích lũy ë chi díi ngêi phơ n÷ mang thai ë t đứng Trong nằm sấp nằm nghiêng, phần toàn lợng dịch dự trữ đợc huy động tiết, giải thích phần nguyên nhân gây tợng phụ nữ thời kỳ thai nghén muộn thờng tiết lợng lớn nớc tiểu đêm ban ngày [45] Về nguyên nhân giảm nồng độ albumin huyết tơng, phù nặng đợc giải thích giÃn mạch theo thuyết prostaglandin, gây thoát quản protein có trọng lợng phân tử nhỏ, nhiều làm giảm áp lực keo máu, gây phù [42], [71] Phù nặng thai nghén thờng có lẽ liên kết dịch chất mô liên kết Chất đợc cấu tạo nhiều thành phần, bao gồm acid mucopolysaccharide, polysaccharide trung tính khác, protein, collagen dạng hòa tan víi tû lƯ kh¸c khèi tỉng thĨ chất keo Khi khối chất keo có mật độ dày đặc có nớc, mật độ khối chất keo giảm lợng nớc đợc giữ vi mạch tăng Estrogen làm giảm mật độ khối tỉng thĨ chÊt keo vµ cã thĨ cịng khiÕn cho tăng tổng hợp nhiều mucopolysaccharide hơn, kết nhiều nớc đợc giữ lại, chí đến ngỡng phù Trong suèt kú thai nghÐn ë ngêi, sù bµi tiÕt vµ tập trung estrogen tăng nhiều có dấu hiệu tăng hydrat hóa toàn chất [57] Ví dụ nh tăng tính đàn hồi mềm dẻo số mô Do đó, dờng nh estrogen biểu lộ tăng hydrat hóa chất suốt kỳ thai nghén, thờng dẫn đến phù nặng thấy rõ Tác dụng estrogen không giải thích cho phù nặng TSG, TSG tiết estrogen thờng giảm nên giải thích dựa vài sở khác mà đợc nói đến ë phÇn phï ... liên quan giá trị tiên lợng cđa triƯu chøng phï víi c¸c triƯu chøng kh¸c tiền sản giật Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả số đặc điểm phù TSG 3 Xác định mối liên quan mức độ phù với số triệu chứng lâm... hợp sinh lý có lợi Hai, phù tiền sản giật, có chế khác với phù sinh lý Phù tiền sản giật gặp phù sinh lý hai loại phù phân biệt đợc hay không giai đoạn đầu chớm tiền sản giật câu hỏi 1.3 phï ë... nhiều nghiên cứu đợc làm để tìm câu trả lời xác cho vấn đề này, nhng hẳn cha đến hồi kết, nên có nghiên cứu thêm triệu chứng phù TSG cần thiết Với lý trên, tiến hành đề tài: Nghiên cứu mối liên quan