Bài giảng đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và điều trị bệnh nhi sốc chấn thương tại bệnh viện nhi đồng 1

HỘI NGHỊ KHOA HỌC NHI KHOA NĂM 2020 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI SỐC CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ThS.Bs.Nguyễn Khánh Linh Bệnh viện Nhi Đồng Bệnh viện Nhi Đồng 1 NỘI DUNG Đặt vấn đề Bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Kết & bàn luận Kết luận 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHCM 028) 39271119 nhidong.org.vn ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương nguyên nhân thường gây tử vong tàn tật trẻ em toàn giới Tại Hoa Kỳ, 10 triệu trẻ nhập cấp cứu chấn thương 12.000 trẻ tử vong chấn thương nặng ĐẶT VẤN ĐỀ • Tại Việt Nam, năm trung bình có 370.000 trẻ bị tai nạn thương tích tỷ lệ tử vong tai nạn chung 35,5% Đặc điểm dịchthương tễ, lâmcó sàng trị cao bệnh nhân sốc chấn • Sốc chấn tỷ lệvàtửđiều vong thương chấn bệnh viện Nhi Đồng • Hồi sức sốc thương mảng cấp cứunào? vô quan trọng, đặc biệt quy trình “Báo động đỏ” gần cứu sống nhiều bệnh nhi sốc chấn thương MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, lâm sàng điều trị bệnh nhân sốc chấn thương bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 01/ 2012 đến 06/ 2019 MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT Xác định tỷ lệ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng tổn thương quan bệnh nhân sốc chấn thương Mô tả đặc điểm kết điều trị bệnh nhân sốc chấn thương Mô tả đặc điểm trường hợp “Báo động đỏ” Khảo sát yếu tố liên quan đến tử vong sốc chấn thương PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ❖ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca ❖ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU DÂN SỐ MỤC TIÊU Tất bệnh nhân chấn thương có sốc nhập khoa Cấp cứu Nhi Đồng ❖ CỠ MẪU Lấy trọn mẫu DÂN SỐ CHỌN MẪU Bệnh nhân chấn thương có sốc vào khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng từ 01/01/2012 đến 30/06/2019 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ • Hồ sơ bệnh án khơng đủ TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU • Bệnh nhân < 16 tuổi • Bệnh sử có chấn thương • Sốc lúc nhập viện thơng tin cần thu thập • Tử vong trước nhập khoa Cấp cứu • Thân nhân không đồng ý tham gia trường hợp tiến cứu KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Từ 01/ 2012 tới 06/ 2019, chúng tơi ghi nhận có 41 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đưa vào nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng tổn thương quan Đặc điểm điều trị kết bệnh nhân sốc chấn thương Đặc điểm trường hợp báo động đỏ Các yếu tố liên quan tử vong Đặc điểm dịch tễ học Đặc điểm dịch tễ Tần số (n = 41) Tỉ lệ (%) Giới tính • Nam 22 • Nữ 19 Nhóm tuổi Nam/nữ : 1,2/1 53,7 46,3 Tuổi trung bình 6,1  1,3 • < tuổi • – tuổi 11 26,8 • – 10 tuổi 17 41,5 • 11 – điểm 9,8 Glasgow Coma Scale • 13 – 15 điểm 17 41,5 • – 12 điểm 22 • – điểm 15 36,6 Báo động đỏ 11 26,8 Trung bình ± ĐLC 4,1 ± 1,0 Trung vị (KTV) 11 (5 – 15) Tác giả Lee Y T (2014), PTS độ nhạy 90,5% độ đặc hiệu 83,1% cao GCS đánh giá mức độ nặng cần can thiệp hồi sức đơn vị Cấp cứu Đặc điểm điều trị sốc chấn thương Hỗ trợ hô hấp Lúc nhập viện (n = 41) Lúc nặng (n = 41) Oxy canula* 19 (46,3) 11 (26,8) CPAP* (2,4) Thở máy* 20 (48,8) 28 (68,3) * Số ca ( tỷ lệ) Đặc điểm điều trị sốc chấn thương Hồi sức sốc Tần số (n = 41) Tỷ lệ % Trung bình Loại dịch truyền * • Tinh thể • Cao phân tử 39 95,1 14,6 54 ± 8,5 42,5 ± 33,8 Loại chế phẩm máu ** • Hồng cầu lắng • Huyết tương tươi • Tiểu cầu 28 68,3 14,6 2,4 50 (25 – 75) Truyền máu khối lượng lớn 12,2 Vận mạch • Dopamin • Dobutamin • Adrenalin • Noradrenalin 20 14 14 48,8 34,1 17,1 34,1 19,5 * Trung bình ± độ lệch chuẩn ; ** Trung vị (khoảng tứ vị) Đặc điểm điều trị sốc chấn thương Phương pháp điều trị Tần số (n = 41) Tỷ lệ % Phẫu thuật • Khẩn cấp • Chương trình • Khơng cịn khả phẫu thuật 35 21 7 85,4 51,2 17,0 17,0 Bảo tồn • Thành công • Thất bại 14,6 12,2 2,4 Dẫn lưu màng phổi 12,2 Chọc hút khí màng phổi 2,4 Kết điều trị 12% Tỷ lệ tử vong 12% 76% sống tử vong sớm < 24 tử vong > 24 Tác giả Năm Tỷ lệ tử vong sớm (%) Tỷ lệ tử vong chung (%) Francois – Hindy 2009 - 23,3 Rosenfeld 2019 17,7 27,4 Chúng 2019 12,2 24,4 Kết điều trị Tương tự nghiên cứu Osifo (2012): CTSN (56%) > sốc máu (38%) > sốc nhiễm trùng (4%) Đặc điểm trường hợp “Báo động đỏ” Đặc điểm Tần số (n = 11) Tỷ lệ % Tiêu chuẩn “Báo động đỏ” • PTS ≤ điểm • Vết thương xuyên thấu • Đa chấn thương 11 100 27,3 45,5 Tổn thương xuyên thấu • Vết thương ngực, bụng • Vùng đầu mặt 27,3 18,2 9,1 Tổn thương đụng dập • Chấn thương đầu mặt cổ • Chấn thương bụng kín (gan, lách) • Vết thương vùng chậu • Gãy xương chậu/ xương đùi 72,7 27,3 45,5 18,2 27,3 Thời gian chuyển mổ trung vị (phút) 30 ( 15 – 60) Đặc điểm trường hợp “Báo động đỏ” 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 18,2% 57,1% Tử vong Sống PTS ≤ có "Báo động đỏ" PTS ≤ không "Báo động đỏ" p > 0,05 Phép kiểm Fisher’s Exact Các yếu tố liên quan tử vong Các yếu tố lâm sàng Huyết áp = lúc nhập viện * Điểm PTS ** Điểm GCS ** Có CTSN * Có hạ thân nhiệt * Tử vong (n = 10) Sống (n = 31) Số p OR (KTC 95%) Điểm PTS có liên quan tử vong (43,8) (56,3) 0,03 • Cantais (2001), PTS < 5, p < 0,001 • Anil (2017), PTS ≤ 8, p = 0,01 (2) (3) 0,005 Điểm GCS chấn thương sọ não • Cantais (2001): CTSN với p = 0,01 (3) 11 (4) 0,003 GCS < YT độc lập tử vong, p < 0,003 • Yousefzadeh – Chabok (2016) GCS (50) (50)với OR = 4,9 0,04 yếu tố tiên lượng tử vong Hạ thân nhiệt yếu tố nguy tử vong • Sundberg 8,7 (75) (2011): OR1=(25) 0,04 • Thomas (2018): p < 0,0001 5,7 (1,2 – 27,1) * Biến số định tính: số ca (tỷ lệ); ** Biến số định lượng: số trung bình (độ lệch chuẩn) Phân tích hồi quy logistic đơn biến 1,8 (1,2 – 2,7) 1,4 (1,1 – 1,8) 6,2 (1,3 – 29,4) 12,8 (1,2 – 142,9) Các yếu tố liên quan tử vong Các yếu tố cận lâm sàng Hct lúc nhập viện BE (mmol/L) Lactate (mmol/L) INR PT (giây) BETử cóvong liên quan tử vong Sống • (n Jung (2009) p < 0,001, = 10) (n = OR 31) 13,6 • Mutschler (2013) p < 0,001 23,4 (1,4) 26,3 (1,3) Lactate lúc nhập viện Số p 0,30 • Cortés (2018), YTNC tăng tỷ lệ tử vong(7,6) gấp 2,989 lần - 16,5 - 9,5 (5,8) 0,01 • Morales (2019): OR = 1,3, p = 0,006 Rối loạn đơng máu 5,7 (4,1) 13,5 (4,8) 0,002 • Whittaker (2013) INR ≥ 1,2 YT độc lập tiên lượng tử vong 3,8 (1,9) 1,9 (1,6) 0,04 • Patregnani (2012) INR ≥ 1,5 YT độc lập liên quan tử vong OR = 3,8 44,7 (29,1) 21,3 (12,6) 0,03 • Strumwasser (2016) có RLĐM tăng nguy tử vong 2,5 lần, p = 0,01 Biến số định lượng: số trung bình (độ lệch chuẩn) Phân tích hồi quy logistic đơn biến OR (KTC 95%) 1,2 (1,0 – 1,3) 1,3 (1,1 – 1,6) 1,8 (1,0 – 3,1) 1,1 (1,0 – 1,2) Các yếu tố liên quan tử vong Yếu tố điều trị Tử vong (n = 10) Sống (n = 31) Số p OR (KTC 95%) Lượng dịch tinh thể (ml/kg) ** 72 (25) 49 (25) 0,04 1,4 (1,0 – 1,9) Lượng máu truyền (ml/kg) ** 100 (95) 48 (30) 0,08 Có truyền máu khối lượng lớn * (60) (40) 0,07 Có báo động đỏ * (18,1) (81,8) 0,60 Edwards (2016), lượng càngsốlàm tử vong * Biến số định tính: số ca (tỷ dịch lệ); ** Biến sốnhiều định lượng: trungtăng bình nguy (độ lệchcơ chuẩn) Phân tích hồi quy logistic đơn tinh biến thể > 60 ml/kg yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong David (2017) lượng dịch KẾT LUẬN • Chấn thương gặp nam nhiều với nam/ nữ = 1,2 Đặc điểm dịch tễ • Lứa tuổi thường gặp – 10 tuổi • Nguyên nhân chấn thương TNGT chiếm 63,4% • Chủ yếu chế đụng dập (85,4%) • Thời gian nhập viện từ sau chấn thương đa số > 60 phút • Phần lớn sốc máu (83%) Đặc điểm lâm sàng • Sốc chấn thương với mức độ nặng PTS ≤ điểm (90,2%) • Vùng chấn thương nhiều bụng (70,7%) • Cơ quan tổn thương nhiều theo vùng đầu, ngực, bụng sọ não (22%), phổi (24,4%) gan (26,8%) • Phần lớn BN có tổn thương phối hợp ≥ quan (68,3%) KẾT LUẬN Đặc điểm cận lâm sàng • Hầu hết BN siêu âm giường (90%) phát bất thường 70% trường hợp chấn thương bụng kín • CT scan khơng thường quy khả phát tổn thương cao (80%) • Hỗ trợ hơ hấp: 68,3% bệnh nhân thở máy • Hồi sức sốc với dịch tinh thể 95,1%, có 68,3% BN cần truyền máu 48,8% BN sử dụng vận mạch Đặc điểm điều trị • 85,4% BN cần can thiệp phẫu thuật, phẫu thuật cấp cứu chiếm 51,2% Và điều trị bảo tồn thành cơng 12,2% • 11 trường hợp có “Báo động đỏ” cứu sống 9/11 ca • Tỷ lệ tử vong 24,4% Nguyên nhân tử vong nhiều sốc kèm CTSN sau sốc máu KẾT LUẬN • Yếu tố lâm sàng: • HA = lúc nhập viện (p = 0,03) • PTS GCS lúc nhập viện (p = 0,005 0,003) Các yếu tố liên quan tử vong • CTSN hạ thân nhiệt (p = 0,04) • Yếu tố cận lâm sàng: • Lactate lúc nhập viện (p = 0,002) • BE lúc nhập viện (p = 0,01) • INR (p = 0,04) PT (p = 0,03) • Điều trị: Lượng dịch tinh thể chống sốc (p = 0,04) XIN CÁM ƠN Bệnh viện Nhi Đồng 341 Sư Vạn Hạnh, P10, Q10, TPHC (028) 39271119 nhidong.org.vn 34 ... chung 35,5% Đặc điểm dịchthương tễ, lâmcó sàng trị cao bệnh nhân sốc chấn • Sốc chấn tỷ lệvàt? ?điều vong thương chấn bệnh viện Nhi Đồng • Hồi sức sốc thương mảng cấp cứunào? vô quan trọng, đặc biệt... sống nhi? ??u bệnh nhi sốc chấn thương MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, lâm sàng điều trị bệnh nhân sốc chấn thương bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 01/ 2 012 ... đến 06/ 2 019 MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT Xác định tỷ lệ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng tổn thương quan bệnh nhân sốc chấn thương Mô tả đặc điểm kết điều trị bệnh nhân sốc chấn thương Mô tả đặc điểm trường