Untitled 29/05/2017 1 LÊ QUANG THANH Thạc sĩ Bác sĩ Giám đốc Bệnh viện Từ Dũ 2 Tầm soát đầu tay bằng HPV DNA Bước tiến mới trong sàng lọc nguy cơ UTCTC BS Lê Quang Thanh Bệnh viện Từ Dũ 2017 29/05/201[.]
29/05/2017 LÊ QUANG THANH Thạc sĩ - Bác sĩ Giám đốc Bệnh viện Từ Dũ Tầm soát đầu tay HPV DNA Bước tiến sàng lọc nguy UTCTC BS Lê Quang Thanh Bệnh viện Từ Dũ 2017 29/05/2017 Nội dung thảo luận • Hạn chế tế bào học Tế bào học Cổ tử cung Được giới thiệu Babes Papanicolaou từ thập niên 1920 Được chấp thuận sử dụng rộng rãi nước thập niên 1950 Nhanh chóng làm giảm ung thư cổ tử Dr George M Papanicolaou 1883-1962 29/05/2017 Dao động kết tế bào học Tế bào nhúng dịch nghiên cứu ATHENA Lab A Lab B Lab C Lab D 12,294 4,218 16,979 12,442 Median Age 40.9 37.9 39.3 40.1 >ASC-US 3.8% 5.2% 8.1% 9.9% Sensitivity of cytology* 42.0 51.0 60.5 73.0 Sensitivity of HPV test* 90.1 88.2 88.4 88.9 Number For CIN2+ Wright, TC et al 2013 Int J Cancer Oct epub Nội dung thảo luận • Hạn chế tế bào học • Tầm sốt đầu tay HPV DNA 29/05/2017 Human Papillomavirus Mối liên hệ với bệnh học cổ tử cung Mối liên hệ thiêt lập từ năm đầu thập niên 1990's Gây nên >99% tổn thương mức độ CIN Gây nên>95% ung thư CTC xâm lấn 14 chủng nguy cao tìm thấy hầu hết tổn thương ung thư CTC HPV xét nghiệm sàng lọc ban đầu Tất thử nghiệm có chung kết • Một vài nghiên cứu sàng lọc ngẫu nhiên từ Châu Âu – NTCC, POBOSCAM, VUSA, ARTISTIC, SWEDESCREEN, Finnish Screening Trial • nghiên cứu quan sát từ Mỹ – ATHENA • Thử nghiệm Kaiser – NCI's Kaiser N California study • Tất chứng minh sàng lọc đầu tay HPV an toàn hiệu 29/05/2017 Sàng lọc đầu tay HPV so với TBH Thử nghiệm Italia • Phụ nữ từ 25-60 tuổi ngẫu nhiên làm xét nghiệm HPV (n=47,369) làm tế bào học truyền thống (n=47,001) • Soi cổ tử cung kết TBH >ASCUS hrHPV (+) • Đa số trải qua vòng sàng lọc thời gian năm Ronco G, et al Lancet Oncol 2010;11: 249-257 Thử nghiệm ngẫu nhiên Italia- Thiết kế nghiên cứu 94,370 phụ nữ lựa chọn ngẫu nhiên Tế bào học truyền thống hrHPV DNA Testing Soi cổ tử cung > ASCUS Soi cổ tử cung hrHPV (+) Tế bào học truyền thống HrHPV DNA Ronco G, et al Lancet Oncol 2010;11: 249-257 10 10 29/05/2017 Sàng lọc dựa HPV Thử nghiệm ngẫu nhiên Italia HPV Arm Khi phát Pap Arm CIN3 CA CIN3 CA Vòng 98 47 Vòng 17 106 64 15 Tổng cộng 11 Ronco G, et al Lancet Oncol 2010;11: 249-257 11 Sàng lọc dựa HPV Thử nghiệm ngẫu nhiên Italia HPV Arm Khi phát Pap Arm CIN3 CA CIN3 CA Vòng 98 47 Vòng 17 106 64 15 Tổng cộng Ronco G, et al Lancet Oncol 2010;11: 249-257 12 12 29/05/2017 Sàng lọc dựa HPV Thử nghiệm ngẫu nhiên Italia HPV Arm Khi phát Pap Arm CIN3 CA CIN3 CA Vòng 98 47 Vòng 17 106 64 15 Tổng cộng 13 Ronco G, et al Lancet Oncol 2010;11: 249-257 13 Sàng lọc dựa HPV Thử nghiệm ngẫu nhiên Italia HPV Arm Khi phát Pap Arm CIN3 CA CIN3 CA Vòng 98 47 Vòng 17 106 64 15 Tổng cộng Ronco G, et al Lancet Oncol 2010;11: 249-257 14 14 29/05/2017 Sàng lọc dựa HPV Thử nghiệm ngẫu nhiên Italia HPV Arm Khi phát Pap Arm CIN3 CA CIN3 CA Vòng 98 47 Vòng 17 106 64 15 Tổng cộng 15 Ronco G, et al Lancet Oncol 2010;11: 249-257 15 Sàng lọc dựa HPV Thử nghiệm ngẫu nhiên Italia HPV Arm Khi phát Pap Arm CIN3 CA CIN3 CA Vòng 98 47 Vòng 17 106 64 15 Tổng cộng Ronco G, et al Lancet Oncol 2010;11: 249-257 16 16 29/05/2017 Sàng lọc dựa HPV Thử nghiệm ngẫu nhiên Italia HPV Arm Khi phát Pap Arm CIN3 CA CIN3 CA Vòng 98 47 Vòng 17 106 64 15 Tổng cộng Ronco G, et al Lancet Oncol 2010;11: 249-257 17 17 Sàng lọc UTCTC HPV DNA Mỹ Thử nghiệm ATHENA, phụ nữ >25 tuổi • Nghiên cứu 42,208 phụ nữ >25 tuổi Mỹ • Được thăm khám phụ khoa, làm PAP LBC, HPV testing (định típ) • Soi cổ tử cung cho tất phụ nữ HPV (+) và/hoặc cytology (+); nhóm ngẫu nhiên hrHPV (-) • Nghiên cứu lớn Mỹ sàng lọc dựa HPV Wright et al (2011) Am J Clin Path 18 29/05/2017 ATHENA: Thiết kế nghiên cứu Phụ nữ >21 tuổi, khám phụ khoa định kì PAP âm tính/ HPVdương tính PAP/HPV âm tính 25t 25t Ngẫu nghiên Soi CTC, n=1.041 Soi CTC/ Sinh thiết Rời nghiên cứu 19 ATHENA: Thiết kế nghiên cứu, giai đoạn theo dõi năm Soi CTC 20 10 29/05/2017 Nguy CIN 3/ ung thư nhóm PAP (-),HPV(-) Kaiser N California; 1,011,092 women >30 yrs Gage et al JNCI 2014; 106 21 ATHENA: năm CIR ≥CIN3 Phân tầng kết sàng lọc ban đầu 30 HPV 16+ CIR ≥CIN3 (%) 25 20 15 HPV 18+ HPV+ 10 Other 12 hrHPV+ HPV- Baseline Year Year Year Tỷ lệ cộng dồn nguy dẫn đến CIN3 phụ nữ nhiễm HPV chủng 16 25% năm Athena trial 22 11 29/05/2017 Phác đồ tầm soát đầu tay HPV DNA Mỹ Tầm soát thường quy 31 33 35 39 45 51 52 56 58 HPV− 12 other hrHPV+ Tế bào học 59 66 68 16 18 hrHPV Theo dõi 12 tháng Âm tính ≥ ASC-US HPV16/18+ Soi CTC Soi CTC Tháng 1/2015 SGO/ ASCCP ban hành khuyến cáo lâm thời trích dẫn tầm sốt đầu tay xét nghiệm HPV DNA tốt chiến lược tầm soát tế bào học có hiệu tương đương chiến lược đôi xét nghiệm 23 Sàng lọc bước đầu HPV DNA Một số nước đưa vào chương trình quốc gia Chương trình quốc gia Turkey 2015 Netherlands 2016 Australia 2017 24 12 29/05/2017 Chương trình sàng lọc quốc gia Hà Lan Chương trình tầm sốt hrHPV Positive Negative Cytology ≥ASCUS NILM Xét nghiệm HPV tiến hành cho phụ nữ tuổi 30,35,40,50 60 ( Giảm số lần xét nghiệm từ xuống lần đời người phụ nữ) Colposcopy Repeat Cytology (6 months) ≥ASCUS NILM Định típ HPV cân nhắc khơng phải khuyến cáo thức Colposcopy HPV DNA xét nghiệm sàng lọc đầu tay, theo dõi xét nghiệm tế bào học với trường hợp dương tính với HPV 25 Chương trình sàng lọc quốc gia Úc Tuổi bắt đầu tầm soát HPV 25 tuồi, tầm soát lại sau năm HPV DNA sàng lọc đầu tay, theo dõi xét nghiệm tế bào học với trường hợp dương tính với HPV Phụ nữ dương tính 16/18 soi cổ tử cung 70-74 tuổi khơng cần tầm sốt 26 13 29/05/2017 Sàng lọc bước đầu HPV DNA Một số nước đưa vào hướng dẫn quốc gia Guidelines WHO International Recommendations Sweden Guidelines Spain Guidelines Portugal Guidelines Estonia Guidelines USA FDA Approval & Guidance Thailand Guideline Hướng dẫn Vietnam Guideline 27 Hướng dẫn Mỹ tầm soát đầu tay xét nghiệm HPV DNA • Xét nghiệm HPV đầu tay cân nhắc sử dụng thay cho xét nghiệm để tầm soát nguy ung thư cổ tử cung phụ nữ từ 25 tuổi trở lên • Phụ nữ âm tính với xét nghiệm HPV tầm sốt lại sau năm • Phụ nữ dương tính với HPV chủng 16 18 nên soi cổ tử cung • Kết HPV dương tính với 12 nhóm HPV nguy cao nên làm tế bào học kiểm tra • Các nhà lâm sàng khơng nên sử dụng xét nghiệm HPV mà chưa có định thức cho tầm sốt đầu tay Huh, W et al Gynecol Oncol 2015 doi:10.1016/j.ygyno.2014.12.022 Huh, W et al Obstet Gynecol 2015; 125: 330-337 28 14 29/05/2017 Hướng dẫn tầm soát Thái Lan HPV DNA xét nghiệm sàng lọc đầu tay, theo dõi xét nghiệm tế bào học với trường hợp dương tính với HPV Phụ nữ dương tính với chủng HPV 16/18 soi cổ tử cung 29 Đánh giá phương pháp sàng lọc • Hiệu quy trình sàng lọc khác đánh giá phụ nữ ≥ 25 tuổi • Chiến lược đánh giá bao gồm: - Tế bào học Sàng lọc bước đầu tìm HPV 16/18 xét nghiệm tế bào học 12 chủng HPV khác (+) Co-testing* *Co-testing phụ nữ ≥30 tuổi, tế bào học phụ nữ 25-29 tuổi Hướng dẫn Mỹ không khuyến cáo co-testing cho phụ nữ ˂30 tuổi Wright, et al Gynecol Oncol 2015 doi:10.1016/j.ygyno.2014.11.076 30 15 29/05/2017 Phương pháp sàng lọc TBH Tầm soát thường quy Tầm sốt lại sau năm Âm tính TBH Âm tính ASC-US XN HPV Dương tính LSIL/HSIL Soi CTC Soi CTC 31 So sánh chiến lược tầm soát phụ nữ >25 tuổi CIN3+ phát soi CTC Chiến lược sàng lọc Số xét nghiệm sàng lọc Số trường hợp CIN3 baseline CIN3+ Phát triển từ năm 1-3 Soi cổ tử cung Số ca soi CTC/CIN3+ Cytology 45,166 143 36 1934 10.8 Wright et al Gynecol Oncol 2015 Roche data on file, 2011 32 16 29/05/2017 Chiến lược tầm sốt: Bộ đơi xét nghiệm Conv PAP – HPV Tầm sốt 3-5 năm Cytology Âm tính / HPVHPV- Bộ đơi 12 tháng Âm tính / HPV+ 31 33 35 HPV 16/18 (+) 39 45 51 52 56 58 59 66 68 16 18 ASC-US / HPV+ >ASC-US 16 18 COLPOSCOPY cobas® HPV Trích khuyến cáo từ hướng dẫn tầm soát Mỹ 33 Saslow D et al Ca Cancer J Clin 2012;62:147-172 33 So sánh chiến lược tầm soát phụ nữ >25 tuổi CIN3+ phát soi CTC Chiến lược sàng lọc Số xét nghiệm sàng lọc Số trường hợp CIN3 baseline CIN3+ Phát triển từ năm 1-3 Soi cổ tử cung Số ca soi CTC/CIN3+ Cytology 45,166 143 36 1934 10.8 Co-testing 82,994 143 97 3097 12.9 Wright et al Gynecol Oncol 2015 Roche data on file, 2011 34 17 29/05/2017 Tầm soát đầu tay HPV Định týp HPV 16/18 xử trí tiếp tế bào học Routine screening HPV− 31 33 35 39 45 51 52 56 58 NILM 12 other hrHPV+ Cytology 59 66 68 16 18 hrHPV Follow up in 12 months ≥ ASC-US HPV16/18+ COLPOSCOPY COLPOSCOPY hrHPV, high risk HPV 35 So sánh chiến lược tầm soát phụ nữ >25 tuổi CIN3+ phát soi CTC Chiến lược sàng lọc Số xét nghiệm sàng lọc Số trường hợp CIN3 baseline CIN3+ Phát triển từ năm 1-3 Soi cổ tử cung Số ca soi CTC/CIN3+ Tế bào học 45,166 143 36 1,934 10.8 Co-testing 82,994 143 97 3,097 12.9 HPV primary 52,651 197 97 3,769 12.8 Wright et al Gynecol Oncol 2015 Roche data on file, 2011 Tổng số Trường hợp ≥CIN3 =347 36 18 29/05/2017 So sánh phươngGuidelines pháp tầm soát New U.S Screening Ý nghĩa bệnh nhân 2012 USPSTF and ACS/ASCCP/ASCP PAP Co-testing HPV Primary Thấp Cao Cao 1x test 2x tests 1x test Tính phức tạp Cao Cao Thấp Soi cổ tử cung Thấp Cao Cao Ngắn Dài Dài Đặc tính Mức độ bảo vệ Chi phí Thời gian tầm soát lại 37 Cập nhật phác đồ sàng lọc Việt Nam: Kế hoạch hành động quốc gia 20162025, Bộ Y tế ban hành 23/9/2016 38 19 29/05/2017 Phác đồ 1: Pap’s smear đầu tay XN tế bào học (cổ điển LBC) Khơng có bất thường TB biểu mô Sàng lọc lại TB sau năm ≥ ASC-H ASC-US NILM và/hoặc HPV (-) XN HPV tế bào sau năm ≥ ASC HPV (+) Dương tính Sinh thiết Nếu (-): XN TB sau năm CIN1: sàng lọc sau năm Âm tính Sàng lọc lại sau năm Khơng sinh thiết CIN2+: điều trị áp lạnh LEEP Soi CTC Áp lạnh đủ điều kiện Nghi ngờ ung thư Chuyển tuyến để khẳng định điều trị LEEP không đủ điều kiện áp lạnh 39 Tái khám sau tháng - năm Phác đồ 3B: HPV đầu tay (định týp phần) Áp dụng cho phụ nữ ≥ 25 tuổi Xét nghiệm HPV (Định týp phần) HPV nguy cao (+) 16, 18 (-) Bình thường Sàng lọc lại sau năm Sàng lọc lại sau năm ≥ ASC Dương tính Sinh thiết Nếu (-): XN TB sau năm CIN1: sàng lọc sau năm Tế bào CTC NILM CIN2+: điều trị áp lạnh LEEP HPV 16, 18 (+) Soi CTC Âm tính Khơng sinh thiết Áp lạnh đủ điều kiện Sàng lọc lại sau năm Nghi ngờ ung thư Chuyển tuyến để khẳng định điều trị LEEP không đủ điều kiện áp lạnh Tái khám sau năm 40 20 ... Vietnam Guideline 27 Hướng dẫn Mỹ tầm soát đầu tay xét nghiệm HPV DNA • Xét nghiệm HPV đầu tay cân nhắc sử dụng thay cho xét nghiệm để tầm soát nguy ung thư cổ tử cung phụ nữ từ 25 tuổi trở lên •... Tuổi bắt đầu tầm soát HPV 25 tuồi, tầm soát lại sau năm HPV DNA sàng lọc đầu tay, theo dõi xét nghiệm tế bào học với trường hợp dương tính với HPV Phụ nữ dương tính 16/18 soi cổ tử cung 70-74... truyền thống hrHPV DNA Testing Soi cổ tử cung > ASCUS Soi cổ tử cung hrHPV (+) Tế bào học truyền thống HrHPV DNA Ronco G, et al Lancet Oncol 2010;11: 249-257 10 10 29/05/2017 Sàng lọc dựa HPV Thử nghiệm