BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG Đ ẠI H ỌC YERSIN ĐÀ LẠ T Họ và tên Huỳnh Thị Bích Ngọc Lớp ĐD01 – CĐ22 – NT21 ĐIỂM ĐẠT GIÁM KHẢO GIÁM THỊ SỐ PHÁCH Giám khảo 1 Giám khảo 2 Giám thị 1 Giám thị 2 PHẦN I TH[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC YERSIN ĐÀ LẠT Họ tên: Huỳnh Thị Bích Ngọc Lớp: ĐD01 – CĐ22 – NT21 ĐIỂM ĐẠT GIÁM KHẢO GIÁM THỊ Giám khảo Giám khảo Giám thị Giám thị SỐ PHÁCH PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN: Hành chánh: Họ tên: Lê Thúy Hạnh Tuổi: 55 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Lao động tự Địa thường trú: Phước Tân – Nha Trang – Khánh Hòa Khoa nội: Tổng Hợp Thần Kinh Buồng Ngày vào viện: 01/12/2022 Chẩn đốn vào viện: Chóng mặt ngoại biên Chẩn đoán vào khoa: Rối loạn tiền đình Chẩn đốn tại: Rối loạn tiền đình ngày thứ Lý vào viện: chóng mặt, đau đầu nhiều, nơn Q trình bệnh lý: Theo lời khai chồng bệnh nhân, bệnh khởi phát ngày với biểu đau đầu chóng mặt nhiều, tự mua thuốc giảm đau Paracetamol 0.5g uống Uống vào có giảm đau sau bị lại, kèm theo buồn nơn nơn, chán ăn, uống nước lại buồn nôn nên người nhà đưa bệnh nhân đến Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa khám điều trị Tại khoa cấp cứu bệnh nhân lấy dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 82 lần/phút Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 19 lần/phút Nhiệt độ: 36.80C Y lệnh thuốc: Primperan 10mg x 01 ống tiêm TMC Chuyển bệnh nhân đến khoa nội tiếp tục điều trị Tiền sử: - Bản thân: + Mắc bệnh lý rối loạn tiền đình 20 năm + Huyết áp thấp + Uống cà phê (sáng uống) + Thường xun thức khuya + Khơng dung chất kích thích khác - Khác: + Lập gia đình có trai + Không dị ứng thuốc + Không mắc bệnh lý tim mạch, nội khoa khác - Gia đinh: Sống khỏe, không mắc bệnh lý liên quan Nhận định tại: lúc 10 00 phút ngày 03/12/2022 Toàn trạng: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, cịn đau đầu chóng mặt - Da niêm mạc mắt hồng - Thể trạng trung bình: BMI = 20.6 - Bệnh nhân khơng phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 78 lần/phút, huyết áp: 100/70 mmHg, nhiệt độ: 37 0C, nhịp thở: 20 lần/phút Các quan khác: Tiêu hóa: - Buồn nơn, nơn (nơn nước, có lúc có thức ăn) - Bụng mềm, khơng chướng - Ăn uống kém, ngày ăn bữa chính, sáng ăn khoảng 300ml cháo trắng sợ mùi thịt, cá gây buồn nôn, trưa ăn bát cơm, tối ăn bát cơm với đậu kho sốt cà canh tơm bí chanh, rau luộc - Uống yến (2 hộp/ngày), uống khoảng 01 lít nước/ ngày, - Đi cầu bình thường, trung bình ngày lần phân vàng đóng khuôn Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, cịn van đau đầu chóng mặt, ngủ 5-6 giờ/ngày, ngủ chập chờn không ngon giấc, lo lắng bệnh Cơ – xương – khớp: không phù Hạn chế vận động, lại đoạn ngắn sợ ngã, thăng Tuần hồn: + Nhịp tim rõ + Khơng đau tức ngực + Mạch quay trùng với nhịp tim đập Hơ hấp: + Khơng ho khơng khó thở + Phổi không nghe ral bệnh lý Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Tiểu không đau, không buốt rát, số lượng nước tiểu giới hạn bình thường, tính chất vàng Các quan khác chưa phát bệnh lý Các vấn đề khác: Bệnh nhân tuân thủ hợp tác diều trị Bệnh nhân người nhà cịn lo lắng bệnh Khơng biết cách chăm sóc phù hợp cách phịng bệnh tái phát Hướng điều trị: Bù nước, điện giải, giảm buồn nôn nơn, giảm chóng mặt, giảm đau đầu Các y lệnh chăm sóc: - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn - Theo dõi tình trạng đau đầu chóng mặt - Theo dõi tình trạng dinh dưỡng - Theo dõi tình trạng giấc ngủ - Theo dõi trước sau cho bệnh nhân sử dụng thuốc cho bệnh nhân Y lệnh thuốc: ngày 03/12/2022 - DD Ringer Lactat 500ml x 01 chai truyền tĩnh mạch chậm XL giọt/phút - Primperan 10mg x 01 ống tiêm bắp lúc - Tanganil 0.5g x 02 ống tiêm tĩnh mạch lúc giờ: 01 ống; 16 giờ: 01 ống - Tanganil 0.5g x 02 viên uống lúc giờ: 01 viên; 16 giờ: 01 viên PHẦN II: SINH LÝ BỆNH – TRIỆU CHỨNG HỌC Sinh lý bệnh: Rối loạn tiền đình là tình trạng trình truyền dẫn tiếp nhận thơng tin tiền đình bị rối loạn tắc nghẽn dây thần kinh số động mạch nuôi dưỡng não bị tổn thương hay tổn thương khác khu vực tai não Điều khiến cho tiền đình khả giữ thăng bằng, thể loạng choạng, hoa mắt, chóng mặt, quay cuồng, ù tai, buồn nôn Những triệu chứng lặp lặp lại nhiều lần, xuất đột ngột khiến người bệnh khó chịu, ảnh hưởng lớn tới sống khả lao động người bệnh Dấu hiệu nhận biết bệnh Rối loạn tiền đình: Chóng mặt, quay cuồng, chống váng Khơng thể bước đi, dễ ngã cân định hướng không gian Rối loạn thị giác nhìn mờ, hoa mắt, nhạy cảm với ánh sáng Rối loạn thính giác ù tai Bệnh rối loạn tiền đình làm giảm khả ý biểu thành tình trạng như: Khó tập trung ý dễ bị phân tâm Thường hay qn khơng nhớ làm trước Nhầm lẫn, phương hướng, khó hiểu hướng dẫn dẫn Khó hiểu hội thoại, đặc biệt có tiếng ồn chuyển động Mệt mỏi tinh thần thể chất Những người bệnh có biểu rối loạn tiền đình liên quan đến tâm lý trầm cảm hay lo lắng thường có khuynh hướng: Mất tự chủ tự tin Lo âu, hoảng loạn cô lập với xã hội Hay phiền muộn Thay đổi nhận thức tâm lý Người bệnh rối loạn tiền đình cịn gặp triệu chứng khác như: Buồn nôn, nôn mửa gây nước Bị say tàu xe dù trước chưa say xe Nhức đầu Nói lắp Triệu chứng học: Lý thuyết Chóng Thực tế mặt, quay cuồng, chống váng Khơng Bệnh nhân đau đầu, chóng mặt thể bước đi, dễ Bệnh nhân buồn nôn nôn định hướng không gian thăng định loạn thị giác Đi đứng hạn chế hướng khơng gian nhìn mờ, hoa mắt, nhạy cảm với ánh sáng Rối loạn thính giác ù tai Bệnh rối loạn tiền đình làm giảm khả ý biểu thành tình trạng như: Khó tập trung ý dễ bị phân tâm Thường hay qn khơng nhớ làm trước Nhầm lẫn, phương hướng, khó hiểu hướng dẫn dẫn Khó hiểu hội thoại, đặc biệt có tiếng ồn chuyển động Mệt Phù hợp với lý thuyết thực tế ngã cân Rối Nhận xét mỏi tinh thần thể chất Những người bệnh có biểu rối loạn tiền đình liên quan đến tâm lý trầm cảm hay lo lắng thường có khuynh hướng: Mất Lo tự chủ tự tin âu, hoảng loạn cô lập với xã hội Hay phiền muộn Thay đổi nhận thức tâm lý Người bệnh rối loạn tiền đình cịn gặp triệu chứng khác như: Buồn nôn, nôn mửa gây nước Bị say tàu xe dù trước chưa say xe Nhức Nói đầu lắp Cận lâm sàng: ngày 02/12/2022 Cận lâm sàng Trị số bình thường Kết thực tế Huyết học: Nhận xét Các số Hồng cầu 3.9 - 5.4 X 1012/L 3.5 X 1012/L bình thường, riêng Bạch cầu 4.3 – 10.8 X 109/L x 109/L số hồng cầu thấp Tiểu cầu 150 – 400 x 109/L 225 x 109/L bình thường có Huyết sắc tố 125 – 145 G/L 120 G/L thể chế độ ăn Hematocrit 0.35 – 0.47 % 0.37 % uống bệnh nhân không hợp lý Bệnh nhân có nguy thiếu máu Hóa sinh Các số Ure 2.5 – 7.5 mmol/L 3.5 mmol/L Glucose 3.6 – 6.4 mmol/L 5.7 mmol/L Creatinene 63 – 100 Umol/L 70 Umol/L Cholestrrol 3.9 – 5.2 mmol/L Umol/L bình thường Xét nghiệm Các số nước tiểu bình thường PH -7.5 * Siêu âm bụng tổng quát: ngày 02/12/2022 Kết quả: Hiện chưa thấy bất thường khảo sát Điều dưỡng thuốc Điều dưỡng thuốc chung: - Thực tra, đối, dung thuốc - Đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn tiêm truyền - Chuẩn bị hộp chống sốc dùng thuốc - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trước, sau dùng thuốc - Cho bệnh nhân dùng thuốc đủ liều - Khai thác tiền sử thuốc thức ăn người bệnh - Không uống chung nhiều loại thuốc lúc Điều dưỡng thuốc riêng: T Tên thuốc T (thành phần chính) Tác dụng Điều dưỡng LD, ĐD, TG Dung dịch Ringer Dùng để bồi phụ nước Kiểm tra chai dịch trước Lactat 500 ml x 01 điện giải: Ringer lactat có truyền cho bệnh chai truyền tĩnh mạch glucose cung cấp thêm nhân XL giọt/phút glucose cho thể Theo dõi dấu hiệu sinh Dung dịch Ringer lactat có tồn thành phần điện giải pH Hướng dẫn bệnh nhân tương tự dịch người nhà tuân thủ ngoại bào thể Ion điều trị, không tự ý rút lactat nhanh chóng dịch tăng giảm tốc chuyển hóa thành ion độ truyền dịch bicarbonat Primperran 10mg x Cơng dụng Theo dõi tình trạng nơn 01 ống tiêm bắp lúc Người lớn: bệnh nhân Primperan 10mg Theo dõi tác dụng phụ định cho người lớn để: thuốc sau tiêm - Điều trị triệu chứng nôn cho bệnh nhân buồn nôn, bao gồm nôn buồn nôn đau nửa đầu cấp tính - Dự phịng nơn buồn nơn xuất muộn hóa trị - Dự phịng nơn buồn nôn đo xạ trị Trẻ em: Primperan 10mg định cho trẻ em từ 15-18 tuổi cân nặng 60kg: - Thuốc dùng lựa chọn hàng hai (second-line) để dự phịng nơn buồn nơn xuất muộn hóa trị Tác dụng phụ: Như loại thuốc, viên nén Primperan 10mg gây tác dụng không mong muốn số người Các tác dụng không mong muốn liệt kê theo phân loại tổ chức Tần suất gặp quy ước sau: thường gặp (≥ 1/10), thường gặp (≥ 1/100, < 1/10), gặp (≥ 1/1000,