Khuyến Cáo Xử Trí Xuất Huyết Tiêu Hóa Trên Cấp Tính Không Do Tăng Áp Lực Tĩnh Mạch Cửa .Pdf

Hướng dẫn điều trị xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa KHUYẾN CÁO XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN CẤP TÍNH KHÔNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Nhóm Chuyên gia[.]

KHUYẾN CÁO XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN CẤP TÍNH KHƠNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Nhóm Chuyên gia Xuất huyết Tiêu hóa Hội Khoa Học Tiêu Hóa Việt Nam Ngày 24/6/2009 ngày 28/7/2009, TP Hồ chí Minh tổ chức họp gồm chuyên viên đầu ngành, Bác sĩ Chuyên khoa Nội Tiêu hoá Ngoại Tiêu hoá , Hồi sức cấp cứu, để thảo luận thống ý kiến việc khuyến cáo điều trị xuất huyết tiêu hố khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Các họp gồm thành viên sau : Họ tên Bệnh viên Chuyên khoa Chức vụ 1- Tạ Long GSTS BVTƯQD 108 2- Nguyễn Khánh Trạch GSTS BV Bạch mai Tiêu hoá Tiêu hoá Chủ tịch Hội KHTHVN Chủ tịch Hội Nội khoa VN 3- Phạm Thị Thu Hồ PGSTS BV Bạch Mai Tiêu hoá Phó Chủ tịch Hội KHTHVN 4- Trần Ngọc Bảo BSCKII ĐHYD TPHCM Tiêu hố Phó Chủ tịch Hội KHTHVN 5- Đào Văn Long PGSTS BV Bạch Mai Tiêu hoá Giám đốc BV ĐHY Hà Nội 6- Trần Bình Giang PGSTS BV Việt Đức Ngoại Phó Giám đốc 7- Lê Quang Nghĩa GSTS BV Bình Dân Ngoại Phó Giám đốc 8- Nguyễn Đạt Anh TS HSCC Trưởng Khoa, CN Bộ môn BV Bạch Mai 9- Trần Kiều Miên BSCKII ĐHYD TPHCM 10- Vũ Trường Khanh ThS BV Bạch Mai 11- Lê Thành Lý TS BV Chợ Rãy 12- Nguyễn Thuý Vinh TS BV H ữu nghị 13- Nguyễn Minh Hải TS BV Chợ Rãy 14- Tôn Thất Quỳnh Ái BS BV Chợ Rãy 15- Nguyễn Tấn Cường PGSTS BV Chợ Rãy Tiêu hố PCT Hội TH TPHCM Tiêu hố Phó Trưởng khoa Tiêu hố Trưởng khoa Tiêu hố Phó Giám đốc Ngoại Trưởng Khoa HCCC Trưởng Khoa Ngoại Trưởng Khoa, CNBM 16- Hồ Thị Vân Hằng Ti ho SCKII BV 115 17- Lê văn Quang BS BV Thống 18- Trần Việt Tú TS Học viện Quân Y 19- Dương Bội Trâm BSCKI BV Nguyễn Trái 20- Lê Kim Sang BSCKII BV Trưng vương 21- Lý Thị Thu Vân BSCKI BV Nguyễn Trãi 22- Nguyễn thị Thanh Hà BS BV ĐK Đà Nẵng 23- Huỳnh Văn Ân BS BVNDGĐ Ngoại Tiêu hoá Tiêu hoá Tiêu hoá HSCC Tiêu hoá HSCC Trưởng Khoa Phó Giám đốc Chủ nhiệm Bộ môn Trưởng Khoa Trưởng Khoa Trưởng Khoa Trưởng Khoa Trưởng Khoa ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa cấp tính cấp cứu thường gặp đường tiêu hóa khoảng 50% loét dày tá tràng 1,2 Tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa nước phương Tây khoảng 50 ca 100 000 dân năm, ước tính 20% XHTH nặng địi hỏi phải nhập viện tỉ lệ tử vong bệnh nhân dao động từ 314%2-9 Hầu hết trường hợp tử vong xảy bệnh nhân lớn tuổi, thường có bệnh nặng kèm theo xuất huyết tái phát12 Những bệnh nhân xuất huyết tái phát có nguy tử vong cao cách rõ rệt 2,13 đồng thời chi phí điều trị phải truyền máu, nội soi can thiệp, phẫu thuật tăng lên thời gian nằm viện kéo dài14 Tuy nhiên, số nghiên cứu người ta thấy tỉ lệ tử vong ghi nhận thấp điều liên quan tới việc áp dụng phác đồ điều trị tiến hồi sức 15,16 Vì giới có hướng dẫn chung cho điều trị xuất huyết tiêu hóa cấp tính không tăng áp lực tĩnh mạch cửa Việc áp dụng phác đồ điều trị mang lại lợi ích nhiều cho người bệnh giảm chi phí điều trị Tuy nhiên Việt Nam điều kiện sở y tế khác nên việc áp dụng hướng dẫn chung quốc tế gặp số khó khăn thực tiễn lâm sàng Chính Hội Khoa Học Tiêu Hóa Việt Nam mong muốn đưa khuyến cáo hướng dẫn điều trị xuất huyết tiêu hóa cấp tính không tăng áp lực tĩnh mạch cửa dựa sở khoa học hướng dẫn chung quốc tế có xem xét đến điều kiện thực tiễn Việt Nam Những từ viết tắt: Xuất huyết tiêu hóa: XHTH, Tĩnh mạch cửa: TMC, Áp lực tĩnh mạch trung tâm: CVP, Bệnh nhân: BN, Huyết áp:HA I Định nghĩa Nơn máu (hematemesis) tình trạng nơn máu đỏ tươi máu cục chất nơn có màu bã cà phê (do máu biến đổi thành màu đen) • Đại tiện phân đen (melena) đại tiện phân lẫn máu bị biến đổi màu giống bã cà phê • Đại tiện phân máu (hematochezia) đại tiện máu màu nâu sẫm, nâu đỏ đỏ tươi thường chảy máu tiêu hóa thấp đơi xuất huyết tiêu hóa với số lượng lớn • Chảy máu tái phát: xác định nôn máu đại tiện phân đen xuất trở lại Các triệu chứng kết hợp với dấu hiệu máu (mạch nhanh 100 lần/phút, huyết áp tâm thu thấp 100 mmHg), giảm CVP mmHg, hay giảm nồng độ hemoglobin 20g/l sau 24 Chảy máu tái phát cần phải chẩn đốn qua nội soi • Xuất huyết tiêu hóa khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa xuất huyết tiêu hóa từ vị trí phía góc Treizt ngun nhân khơng tăng áp lực tĩnh mạch cửa • II Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính khơng tăng áp lực TMC Khoảng 80% trường hợp tìm nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa Các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa bao gồm bệnh lý sau: Những nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính Anh17 Ngun nhân Lt tiêu hóa Loét dày tá tràng thủng Viêm thực quản Vỡ giãn tĩnh mạch Hội chứng Mallory Weiss Dị dạng mạch máu Các nguyên nhân Bệnh lý ác tính đường tiêu hóa Tỉ lệ % 35–50 8–15 5–15 5–10 15 5 Trong bảng này, xuất huyết tiêu hóa cấp tính khơng tăng áp lực TMC chiếm tỷ lệ cao III Xác định chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa cấp tính khơng tăng áp lực TMC • Nơn máu (Haematemesis) đại tiện phân đen đặc trưng (Melaena) dấu hiệu lâm sàng thường gặp XHTH cấp tính - Màu sắc phân: + 14% ca XHTH có biểu đại tiện phân máu nâu đỏ hay phân nâu sẫm + Bệnh nhân XHTH có biểu phân máu đỏ tươi thường cần truyền máu, định mổ tử vong với tỉ lệ cao cách có ý nghĩa so với BN bị XHTH với biểu phân đen nâu sẫm (tỷ lệ 14% nhóm đại tiện phân máu so với 8% nhóm ngồi phân đen) - Đặt xơng hút dịch dày có máu: phương pháp đạt độ nhạy 90% định khu chảy máu đường tiêu hoá cao (giá trị dự đốn âm tính cao hút qua xơng dày dịch mật song khơng có máu) • Có thể thấy dấu hiệu giảm thể tích máu sốc máu ( Bảng 1-2 phụ lục E ): - Đánh giá tình trạng huyết động BN cách tỉ mỉ: + Tần số mạch + Đo HA (bao gồm đánh giá tình trạng tụt HA liên quan với tư thế) + Đánh giá áp lực mạch (độ nảy mạch quay, thời gian đổ đày mao mạch đầu ngón tay), + Đánh giá niêm mạc, tĩnh mạch cổ thể tích nước tiểu hàng - Sốc xác định mạch > 100 lần/phút HA tâm thu < 100 mmHg - Có tụt HA liên quan với tư (postural changes) tư đứng tần số mạch tăng thêm ≥ 20 lần/phút HA tâm thu giảm ≥ 20 mmHg) Ở bệnh viện có điều kiện nội soi đường tiêu hóa, việc loại trừ chẩn đốn XHTH cấp tính không tăng áp lực TMC tăng áp lực TMC thường khơng khó Tại sở ban đầu chẩn đốn XHTH cấp tính ngun nhân khơng tăng áp lực TMC dựa vào: - Lâm sàng: bệnh nhân khơng có dấu hiệu bệnh lý gan mật như: vàng da, phù, cổ trướng tự do, tuần hồn bàng hệ tình trạng gan lách - Cận lâm sàng: Xét nghiệm công thức máu, điện giải, ure, creatinine, đơng máu, nhóm máu điện tâm đồ Tuy nhiên, số bệnh nhân triệu chứng bệnh lý gan mật không rõ nguyên nhân XHTH tăng áp lực TMC Chẩn đoán xác định chẩn đoán nguyên nhân XHTH tốt nội soi ống mềm IV Đánh giá mức độ nặng khả xuất huyết tiêu hóa tái phát lâm sàng nội soi (xem thêm phụ lục A, E) Bệnh nhân nên coi nặng có biểu sau: - Tuổi >60 - Huyết động không ổn định (nhịp tim > 100 lần /phút, huyết áp tâm thu < 100 mmHg) - Có bệnh lý nặng khác kèm theo như: suy tim, bệnh mạch vành, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, xơ gan, ung thư máu, suy thận mạn, tai biến mạch máu não - Huyết sắc tố < 80g/l người