Untitled fimtlêm[11Tăng Phụ[75chưa[[41]] BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ ĐỨC THUẦN NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA ALEN CYP2C19*2, CYP2C19*3 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI T[.]
fimtlêm[11Tăng Phụ[75chưa[[41]] BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ ĐỨC THUẦN NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA ALEN CYP2C19*2, CYP2C19*3 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI TÍNH ĐÁP ỨNG CỦA CLOPIDOGREL Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – NĂM 2020 luan an BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ ĐỨC THUẦN NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA ALEN CYP2C19*2, CYP2C19*3 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI TÍNH ĐÁP ỨNG CỦA CLOPIDOGREL Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO Chuyên ngành: Khoa học thần kinh Mã số: 9720159 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM ĐÌNH ĐÀI PGS.TS TRẦN VĂN KHOA HÀ NỘI-NĂM 2020 luan an LỜI CAM ĐOAN Tôi Đỗ Đức Thuần, nghiên cứu sinh chuyên ngành Khoa học thần kinh, mã số 9720159, Học viện Quân y, xin cam đoan: Đây cơng trình nghiên cứu thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy Phạm Đình Đài Thầy Trần Văn Khoa Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Tác giả ĐỖ ĐỨC THUẦN luan an MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt luận án Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhồi máu não 1.1.1 Định nghĩa đột quỵ não .3 1.1.2 Bệnh sinh nhồi máu não vai trò tiểu cầu nhồi máu não .3 1.1.3 Phân loại nhồi máu não 1.1.4 Lâm sàng nhồi máu não 1.1.5 Dịch tễ học nhồi máu não 1.1.6 Clopidogrel điều trị, dự phòng nhồi máu não 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới tính đáp ứng clopidogrel 11 1.2.1 Dược lý học clopidogrel 11 1.2.2 Sự đáp ứng clopidogrel điều trị dự phòng nhồi máu não .12 1.2.3 Khái niệm phương pháp đánh giá đáp ứng clopidogrel 13 1.2.4 Một số yếu tố ngồi gen CYP2C19 liên quan với tính đáp ứng clopidogrel 17 luan an 1.2.5 Ảnh hưởng alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 tới tính đáp ứng clopidogrel 20 1.2.6 Tính đáp ứng clopidogrel với hiệu điều trị, dự phòng nhồi máu não biện pháp khắc phục 26 1.3 Các nghiên cứu giới nước 28 1.3.1 Nghiên cứu giới 28 1.3.2 Nghiên cứu nước .31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2.2 Các bước tiến hành 37 2.2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng nghiên cứu 38 2.2.4 Quy trình tiến hành đo độ ngưng tập tiểu cầu 44 2.2.5 Xét nghiệm xác định kiểu alen CYP2C19*2 CYP2C19*3 48 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 52 2.4 Xử lý số liệu nghiên cứu 53 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .57 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu .57 3.2 Kết nghiên cứu số yếu tố gen CYP2C19 liên quan với tính đáp ứng clopidogrel 65 3.2.1 Tỷ lệ kháng clopidogrel 65 3.2.2 Liên quan giới với tính đáp ứng clopidogrel .66 3.2.3 Liên quan tuổi với tính đáp ứng clopidogrel 68 3.2.4 Liên quan BMI với đáp ứng clopidogrel 69 luan an 3.2.5 Liên quan đặc điểm lâm sàng với tính đáp ứng clopidogrel 72 3.2.6 Liên quan nghiện rượu, hút thuốc lá, bệnh đồng diễn tới tính đáp ứng clopidogrel .74 3.2.7 Liên quan lipid máu với tính đáp ứng clopidogrel .76 3.2.8 Liên quan số số sinh hóa máu với tính đáp ứng clopidogrel 77 3.2.9 Liên quan số huyết học với tính đáp ứng clopidogrel 80 3.2.10 Liên quan hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não, siêu âm động mạch cảnh với đáp ứng clopidogrel 82 3.2.11 Liên quan thuốc điều trị với tính đáp ứng clopidogrel 85 3.3 Kết nghiên cứu ảnh hưởng alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 tới tính đáp ứng clopidogrel .87 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 93 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 93 4.2 Một số yếu tố ngồi gen CYP2C19 liên quan với tính đáp ứng clopidogrel 96 4.2.1 Tỷ lệ kháng clopidogrel 96 4.2.2 Liên quan giới tới tính đáp ứng clopidogrel 97 4.2.3 Liên quan tuổi với tính đáp ứng clopidogrel 98 4.2.4 Ảnh hưởng BMI tới tính đáp ứng clopidogrel .99 4.2.5 Liên quan số yếu tố lâm sàng với tính đáp ứng clopidogrel 101 4.2.6 Liên quan nghiện rượu, hút thuốc bệnh đồng diễn với tính đáp ứng clopidogrel .103 4.2.7 Liên quan số sinh hóa máu với tính đáp ứng clopidogrel 109 luan an 4.2.8 Liên quan số cơng thức máu với tính đáp ứng clopidogrel 112 4.2.9 Liên quan thể nhồi máu não với tính đáp ứng clopidogrel 113 4.2.10 Liên quan số siêu âm động mạch cảnh với tính đáp ứng clopidogrel 114 4.2.11 Liên quan thuốc điều trị với tính đáp ứng clopidogrel 115 4.3 Ảnh hưởng alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 tới tính đáp ứng clopidogrel .118 KẾT LUẬN 125 KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC luan an DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt ADP AHA AMP ASA CYP COX CRP CT Phần viết đầy đủ Adenosine diphosphate American Heart Association (Hội Tim mạch Hoa Kỳ) Adenosine monophosphate American Stroke Association (Hội Đột quỵ Hoa Kỳ) Cytochrome P450 Cyclooxygenase C-reactive protein (protein phản ứng C) Computed Tomography (cắt lớp vi tính) 10 11 ĐNTTC ĐTĐ FDA Độ ngưng tập tiểu cầu Đái tháo đường Food and Drug Administration (Cơ quan quản lý GP HDL-C Thuốc Thực phẩm Hoa Kỳ) Glycoprotein High-density lipoprotein cholesterol (lipoprotein IMT cholesterol tỷ trọng cao) Intima-media thickness (độ dày nội trung mạc động LDL-C mạch) Low-density lipoprotein cholesterol (lipoprotein LTA cholesterol tỷ trọng thấp) Light transmission aggregometry (đo độ truyền MLCT MPV mRS NIHSS quang) Mức lọc cầu thận Mean platelet volume (thể tích trung bình tiểu cầu) Modified Rankin scale (thang điểm Rankin cải tiến) National Institutes of Health Stroke Scale (Thang NMN RLLP THA TIA điểm đột quỵ sức khỏe quốc gia) Nhồi máu não Rối loạn lipid Tăng huyết áp Transient Ischaemic Attack (Cơn thiếu máu não TXA2 UCMC WHO thoáng qua) Thromboxan A2 Ức chế men chuyển World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 luan an TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ luan an DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Các phương pháp xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu 15 1.2 Tỷ lệ, chức alen CYP2C19 trình tự đột biến 23 1.3 Sự phân bố kiểu hình CYP2C19 24 1.4 Khuyến cáo lựa chọn clopidogrel dựa vào kiểu gen CYP2C19 .27Y 2.1 Phân chia mức độ thừa cân béo phì người Châu Á .39 2.2 Định nghĩa phân độ tăng huyết áp (mmHg) 41 2.3 Phân độ sức theo Hội đồng nghiên cứu Y học Anh .42 2.4 Thang điểm Rankin cải tiến 43 2.5 Kiểu hình kiểu gen CYP2C19 43 2.6 Thành phần phản ứng PCR 50 2.7 Chu trình nhiệt phản ứng PCR 9700 hãng Applied biosystems .5 3.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 57 3.2 Đặc điểm nhân trắc học bệnh nhân nghiên cứu 58 3.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 59 3.4 Thời gian từ khởi phát đến điều trị clopidogrel 60 3.5 Các thể rối loạn lipid máu bệnh nhân nghiên cứu 61 3.6 Tiền sử bị nhồi máu não, TIA dùng clopidogrel 62 3.7 Các tiêu công thức máu theo giới 63 3.8 Sử dụng thuốc điều trị bệnh kết hợp theo giới 64 3.9 Tỷ lệ kháng clopidogrel theo giới .66 3.10 Tỷ lệ kháng clopidogrel nhóm tuổi theo giới .67 3.11 Độ ngưng tập tiểu cầu tuổi 60 68 luan an DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Sự chuyển hóa clopidogrel gan 11 1.2 Sự tác động ADP màng tiểu cầu 14 2.1 Dụng cụ lấy mẫu máu xét nghiệm .45 2.2 Máy xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu Chrono-Log 530 VS .46 2.3 Mẫu phiếu kết quả xét nghiệm đo độ ngưng tập tiểu cầu 47 2.4 Kết phân tích kiểu gen CYP2C19 52Y 3.1 Hình ảnh giải trình tự phát kiểu gen CYP2C19*1/*2 89 3.2 Hình ảnh giải trình tự phát alen CYP2C19*1/*3 89 3.3 Hình ảnh giải trình tự phát kiểu gen dị hợp CYP2C19*2/*3 .90 luan an ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não trở thành vấn đề quan trọng y học tất quốc gia giới bệnh có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong cao có mức độ di chứng nặng nề bệnh lý nội khoa [1] Ở Việt Nam, tỉnh Khánh Hòa, năm 2011 Trịnh Viết Thắng nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ học đột quỵ não thấy tỷ lệ mắc 294,7/100.000 dân [2] Nhồi máu não chiếm khoảng 80-85% tổng số đột quỵ [3] Nhồi máu não hẹp tắc động mạch ni nhiều nguyên nhân thường gặp huyết khối động mạch, tiểu cầu đóng vai trị trung tâm việc hình thành cục huyết khối ban đầu Từ cuối thập niên 70 kỷ 20, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu chứng minh tính hiệu điều trị dự phòng nhồi máu não thứ phát [4] Clopidogrel thuốc chống ngưng tập tiểu cầu nghiên cứu tiền lâm sàng năm 1982 sử dụng dự phịng huyết khối rộng rãi tồn giới từ năm1998 [5], Hội Tim mạch Hội Đột quỵ Hoa Kỳ, Tổ chức Đột quỵ Thế giới cho phép sử dụng dự phòng huyết khối bệnh nhân nhồi máu não có thiếu máu não thoáng qua [6] Clopidogrel tồn dạng chưa có hoạt tính, chuyển hóa qua gan hệ enzym CYP450 thành chất có hoạt tính chống ngưng tập tiểu cầu, enzym CYP2C19 đóng vai trị định [7], [8] Lợi ích clopidogrel cơng nhận rộng rãi điều trị dự phòng nhồi máu não, nhiên có bệnh nhân bị nhồi máu não tái phát điều trị clopidogrel [9] Theo Sacco R.L cộng sự, dùng clopidogrel 75 mg/ngày (liều khuyến cáo cho điều trị dự phòng nhồi máu não), kết theo dõi 2,5 năm cho thấy: 8,8% nhồi máu não tái phát, tổng biến chứng tắc mạch (nhồi máu não, nhồi máu tim, tắc động mạch ngoại vi) 13,1% [9] Điều cho thấy tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu clopidogrel khơng có hiệu giống bệnh nhân Nghiên cứu giới cho thấy có luan an số yếu tố ảnh hưởng tới tính đáp ứng, gây kháng clopidogrel với tỷ lệ từ 4% đến 30% [10], tỷ lệ khác quần thể dân cư, nguyên nhân bệnh nhân mang alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 chứa thơng tin mã hóa di truyền enzym CYP2C19 (enzym chuyển hóa clopidogrel) hoạt tính đóng vai trị quan trọng [11] Ngồi gen CYP2C19 cịn yếu tố như: tuổi, giới, thuốc dùng kèm theo, có bệnh đái tháo đường, béo phì, tăng HbA1C hay tăng protein C huyết tương làm giảm tính đáp ứng clopidogrel [12] Ở Việt Nam, thuốc clopidogrel định rộng rãi điều trị dự phòng nhồi máu não [13], [14] có nghiên cứu ảnh hưởng alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 yếu tố liên quan tới tính đáp ứng clopidogrel đối tượng bị bệnh động mạch vành [15], [16] Nhưng chưa thấy công bố nghiên cứu ảnh hưởng alen yếu tố liên quan tới tính đáp ứng clopidogrel bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não Để nâng cao hiệu sử dụng clopidogrel điều trị, dự phịng nhồi máu não chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ảnh hưởng alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 số yếu tố liên quan tới tính đáp ứng clopidogrel bệnh nhân nhồi máu não”, với mục tiêu: Xác định một sớ ́u tớ ngồi gen CYP2C19 liên quan với tính đáp ứng của clopidogrel bệnh nhân nhồi máu não Đánh giá ảnh hưởng của alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 tới tính đáp ứng của clopidogrel bệnh nhân nhồi máu não luan an CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhồi máu não 1.1.1 Định nghĩa đột quỵ não Từ “Đột quỵ” (Stroke) lần sử dụng y học vào năm 1689 tác giả Wiliam Cole [17] Năm 1970, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) lần đưa định nghĩa đột quỵ não Năm 1980, định nghĩa đột quỵ não WHO bổ sung sử dụng Định nghĩa đột quỵ não WHO năm 1980: Đột quỵ não xảy đột ngột rối loạn chức thần kinh não, thường khu trú lan tỏa, tồn 24 dẫn đến tử vong Khơng thấy ngun nhân khác ngồi ngun nhân mạch máu [18] 1.1.2 Bệnh sinh nhồi máu não vai trò của tiểu cầu nhồi máu não * Bệnh sinh nhồi máu não Nhồi máu não (NMN) động mạch não bị tắc gây giảm lưu lượng máu tới khu vực não cung cấp động mạch Biểu lâm sàng ổ nhồi máu phụ thuộc vào cung cấp bù tuần hồn bên, vị trí giải phẫu cục tắc áp lực mạch máu Khi dòng chảy với lưu lượng ml gây nên nhồi máu não sau 4-10 phút, với lưu lượng 14 ml đến 16 ml/100 g não gây nên nhồi máu vòng Với lưu lượng < 20 ml/100 g não, nhồi máu xẩy vòng vài đến vài ngày [3] Về phương diện bệnh học, ổ nhồi máu não thực thụ vùng lành tồn vùng thiều máu nhẹ tới vừa, vùng bán ảnh hay gọi vùng nửa tối (penumbra) Vùng chức tế bào bị ức chế giảm dòng máu cịn hoạt động chuyển hóa tế bào chết sau vài vài ngày, có dịng máu oxy đảm bảo nhu mơ não khu vực có khả hồi phục Đây vùng có chế bệnh sinh biến động nhất, tế bào vùng tế bào chết cuối can thiệp biện pháp điều trị có luan an thể đạt hiệu cao [19] NMN tắc mạch não, nguyên nhân cục tắc từ xa (từ tim từ mạch) di chuyển tới gây tắc động mạch; nhồi máu não lỗ khuyết tắc động mạch xuyên nhỏ (đường kính khoảng 200 µm đến 400 µm), sau q trình tổn thương bệnh lý hồn thành để lại khoang nhỏ có đường kính 1,5 cm Đối với huyết khối động mạch não trình xảy từ từ: ban đầu thay đổi bệnh lý thành động mạch gây giảm dòng máu, hẹp tắc mạch máu gây thiếu máu, hoại tử neuron tế bào thần kinh đệm tổ chức nội sọ khác [19] Tiểu cầu tham giai vào trình huyết khối vữa xơ tiến trình nhồi máu não [4] * Vai trò tiểu cầu nhồi máu não - Tiểu cầu hình thành huyết khối vữa xơ Bình thường, phần tử hữu hình máu vận chuyển lòng mạch cân hai hệ thống: prostaglandin tổng hợp từ tế bào nội mạc mạch máu có tác dụng ức chế kết dính tiểu cầu hệ thống thromboxan chất tổng hợp tiểu cầu có tác dụng làm tăng kết dính tiểu cầu [20] Hiện tượng bám dính: tế bào nội mạc mạch máu bị tổn thương làm bộc lộ sợi collagen tạo chênh lệch điện tích với tiểu cầu, làm cân ảnh hưởng hệ thống prostaglandin thromboxan lên kết dính tiểu cầu [20] Hiện tượng giải phóng hoạt hóa: sau bám dính, tiểu cầu thay đổi hình dạng hoạt hóa Khi hoạt hóa, tiểu cầu giải phóng nhiều chất tham gia vào q trình viêm đơng máu từ hạt đặc (là hạt dày đặc điện tử chứa ADP, serotonin, fibrinogen ), huy động ion canxi gây kích hoạt co sợi actin myosin làm bộc lộ glycoprotein IIb/IIIa [20] Hiện tượng kết dính tiểu cầu: thụ thể glycoprotein IIb/IIIa bộc lộ kết dính với fibrin Von Willebrand tạo thành lưới tiểu cầu, hồng cầu bạch cầu bị kết dính vào Q trình kết dính tiểu cầu chia luan an làm hai giai đoạn: giai đoạn huyết khối có hồi phục, thường tồn 24 đầu - cục huyết khối tan ra; giai đoạn giai đoạn huyết khối không hồi phục gây NMN [4] Tiểu cầu hoạt hóa vữa xơ: chất trung gian gây viêm giải phóng từ tiểu cầu làm phát triển vữa xơ kết dính bạch cầu, tiểu cầu với tế bào nội mơ gây hoạt hóa tiểu cầu (vị trí kết dính P-selectin tiểu cầu) Ngồi vị trí mảng vữa xơ tiểu cầu cịn bị hoạt hóa biến đổi dòng chảy, giảm oxyt nitric (NO) làm tăng GMP vòng ion canxi tiểu cầu gây tăng P-selectin gycoprotein IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu [4] Tiểu cầu hoạt hóa làm tăng hình thành thromboxan A2 từ phospholipid màng gây ngưng tập tiểu cầu co mạch Thromboxan A2 sản xuất từ tế bào trơn mạch máu vùng vữa xơ [4] - Tiểu cầu tiến trình NMN Tiểu cầu không tham gia vào trình hình thành phát triển huyết khối - vữa xơ động mạch não mà thể gia tăng hoạt hóa tiểu cầu sau tắc mạch não, ngưng tập tiểu cầu vi mạch vùng thiếu máu, giải phóng chất tác động lên mạch máu [4] Sự hoạt hóa tiểu cầu sau tắc mạch thể thông qua giảm thời gian tiểu cầu máu ngoại vi, tăng nồng độ chất giải phóng hoạt hóa tiểu cầu yếu tố tiểu cầu 4, β-thromboglobulin, thrombospondin huyết tương, gia tăng thụ thể bề mặt tiểu cầu sau đột quỵ não, q trình khơng diễn giai đoạn cấp mà kéo dài vài tháng sau [4] Tiểu cầu ngưng tập dẫn đến tượng làm dịng máu cung cấp từ tuần hồn bên, tắc vi mạch lan rộng ổ nhồi máu Sử dụng thuốc ức chế GPIIb/IIIa giúp trì tình trạng thơng vi mạch từ 7,5-30 µm, làm giảm tổn thương NMN 24 [4] luan an ... yếu tố liên quan tới tính đáp ứng clopidogrel bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não Để nâng cao hiệu sử dụng clopidogrel điều trị, dự phòng nhồi máu não tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Nghiên cứu ảnh hưởng. .. có nghiên cứu ảnh hưởng alen CYP2C19*2, CYP2C19*3 yếu tố liên quan tới tính đáp ứng clopidogrel đối tượng bị bệnh động mạch vành [15], [16] Nhưng chưa thấy công bố nghiên cứu ảnh hưởng alen yếu. .. 4.2.3 Liên quan tuổi với tính đáp ứng clopidogrel 98 4.2.4 Ảnh hưởng BMI tới tính đáp ứng clopidogrel .99 4.2.5 Liên quan số yếu tố lâm sàng với tính đáp ứng clopidogrel 101 4.2.6 Liên