(Luận án tiến sĩ) nghiên cứu tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi thở máy và gene kháng thuốc bằng kỹ thuật sinh học phân tử

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN MINH GIANG NGHIÊN CỨU TÁC NHÂN VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY VÀ GENE KHÁNG THUỐC BẰNG KỸ THUẬT SINH HỌC PHÂN TỬ NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC MÃ SỐ: 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN VĂN NGỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019 luan an LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận án Trần Minh Giang luan an MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Bảng từ viết tắt đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ, sơ đồ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa………………………………………………………………………3 1.2 Tỉ lệ mắc viêm phổi thở máy 1.3 Tỉ lệ tử vong 1.4 Bệnh nguyên 1.5 Các yếu tố nguy 25 1.6 Chẩn đoán 28 1.7 Thực kháng sinh đồ vi khuẩn phân lập từ VPTM 29 1.8 Ứng dụng sinh học phân tử phát gene kháng thuốc 30 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2 Địa điểm nghiên cứu 32 2.3 Thời gian nghiên cứu 32 2.4 Đối tượng nghiên cứu 32 2.5 Cỡ mẫu cơng thức tính cỡ mẫu 32 2.6 Tiêu chuẩn chọn mẫu 33 2.7 Phương pháp tiến hành 34 2.8 Phương pháp phát gene kháng thuốc…………………………………….45 2.9 Thu thập số liệu phân tích liệu 45 2.10 Đạo đức nghiên cứu……………………………………………………46 2.11 Liệt kê định nghĩa biến số (phụ lục 11) 46 luan an 2.12 Sơ đồ nghiên cứu…………………………………………………………… 47 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1 Đặc điểm chung 48 3.2 Định danh vi khuẩn dựa vi sinh kinh điển 50 3.3 Định danh vi khuẩn dựa giải trình tự gene 16S-rRNA 51 3.4 Tổng số loài vi khuẩn phát mẫu dịch rửa phế quản phế nang 55 3.5 So sánh giải trình tự gene 16S-rRNA vi sinh kinh điển định danh vi khuẩn 56 3.6 Tính độ nhạy độ đặc hiệu PGM 58 3.7 Thời gian nằm ICU tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi thở máy 59 3.8 Kết kháng sinh đồ 60 3.9 Kết kháng sinh đồ MIC dựa E-test 66 3.10 Kết PCR tìm gene kháng thuốc 73 3.11 Kết điều trị 75 Chương 4: BÀN LUẬN 76 4.1 Định danh vi khuẩn 77 4.2 Kết kháng sinh đồ 91 4.3 Xác định gene kháng thuốc mối liên quan với đề kháng kháng sinh 98 KẾT LUẬN 105 KIẾN NGHỊ 108 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC luan an BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Từ viết tắt Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt APACHE ARDS Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Acute Respiratory Distress Thang điểm lượng giá bệnh lý cấp tính mạn tính Hội chứng nguy ngập hô hấp ATS Syndrome American Thoracic Society cấp Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ BA Blood agar Đĩa thạch máu BAL Bronchial-alveolar lavage Rửa phế quản phế nang Base pair Bệnh nhân Cặp base CAHI Chocolate agar Haemophilus Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Thạch chocolate cho CDC influenzae Centers for Disease Control and Haemophilus influenzae Trung tâm kiểm soát bệnh CFU Prevention Colony-Forming Unit tật Hoa Kỳ Đơn vị tạo khuẩn lạc Cytomegalovirus Chronic Obstructive Pulmonary Disease Clinical pulmonory infection score Virus cytomegalovirus Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Thang điểm viêm phổi lâm CRP DRPQPN C - reactive protein sàng Protein C phản ứng Dịch rửa phế quản phế nang EBM Eosin methylene blue agar Thạch eosin methylene blue EPIC The European Prevalence of Tỉ lệ mắc nhiễm Infection in Intensive Care khuẩn ICU bệnh nhân Châu Âu Men β-lactamase phổ rộng BN Bp BVCR BVNDGĐ CMV COPD CPIS ESBL Extended-Spectrum BetaLactamase luan an Từ viết tắt Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt FiO2 HIV Fraction of inspired oxygene Human immunodeficiency virus Phân suất oxy khí thở vào Virus gây suy giảm miễn ICU Intensive care unit dịch người Khoa săn sóc đặc biệt IDSA Infectious Diseases Society of America Hội bệnh lý truyền nhiễm Hoa Kỳ IQR IVAC Interquartile range Infection-related ventilator - Khoảng tứ phân vị Biến chứng liên quan nhiễm associated complication khuẩn bệnh nhân thở máy Thạch kligler iron Kháng sinh đồ KIA KSĐ Kligler iron agar KTC MA MH Confidence interval MacKonkey agar Mueller Hinton agar Khoảng tin cậy Thạch MacKonkey Thạch Mueller Hinton MIC MICU Minimal inhibitory concentration Medical intensive care unit Nồng độ ức chế tối thiểu Khoa ICU nội MRSA Methycillin-Resistant Tụ cầu vàng kháng MSSA Staphylococcus aureus Methycillin-Sensitive methycillin Tụ cầu vàng nhạy Staphylococcus aureus methycillin Nghiên cứu Trung tâm quốc gia thông NC NCBI National center for biotechnology information tin công nghệ sinh học Hoa Kỳ NGS NKQ Next generation sequencing Giải trình tự hệ Nội khí quản NNIS National Nosocomial Infections Surveillance System Hệ thống khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ Nội soi phế quản Ngưng tim ngưng thở NSPQ NTNT luan an Từ viết tắt Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt OR PCT Odds ratio Procalcitonin Tỷ số số chênh Procalcitonin PEEP PGM Positive end-expiratory pressure Personal genome machine Áp lực dương cuối thở Máy gene cá thể PK/PD Possible pharmacokinetic/pharmacodynamic Dược động/dược lực possible ventilator - associated Có thể viêm phổi thở máy VAP PPI pneumonia Proton pump inhibitors Probable VAP PSB Probable ventilator - associated pneumonia Protected Specimen Brush Có thể có khả viêm phổi thở máy Chải phế quản có nịng bảo vệ RR SaO2 SICU Risk ratio Arterial oxygene Saturation Surgical intensive care unit Tỷ số nguy Độ bảo hòa oxy động mạch Khoa hồi sức ngoại SpO2 Pulse oximetric saturation Độ bão hòa oxy theo mạch đập Ức chế bơm proton SSĐB Săn sóc đặc biệt TBMMN THA Tai biến mạch máu não Tăng huyết áp T0 VAC Nhiệt độ Biến chứng liên quan thở máy VAE VK VP VPTM Ventilator - associated condition Ventilator-associated event luan an Biến cố liên quan thở máy Vi khuẩn Viêm phổi Viêm phổi thở máy DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tử suất thô theo điều trị kháng sinh ban đầu:…………………………….7 Bảng 1.2 Bệnh nguyên viêm phổi thở máy:……………………………………8 Bảng 1.3 Tần suất vi khuẩn phân lập từ ICU bệnh viện Fatmawati:……… 11 Bảng 1.4 Tần suất vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân viêm phổi khoa ICU Việt Nam:…………………………………………………………… 12 Bảng 1.5.1 Tác nhân vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân thở máy ICU bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới thành phố Hồ Chí Minh:……………………… 13 Bảng 1.5.2 Tác nhân vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân thở máy ICU bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới thành phố Hồ Chí Minh (tiếp theo):…………… 14 Bảng 1.6 Tính đa dạng vi khuẩn phát giải trình tự gene:…….25 Bảng 1.7 Các yếu tố nguy VPTM:……………………………………… 26 Bảng 2.1 Thành phần phản ứng tạo amplicon - phản ứng tạo “bản sao” vùng V3, V6, V7 V9 gen 16S-rRNA:………………………………38 Bảng 2.2 Thành phần hóa chất thêm vào dung dịch rửa việc tinh phản ứng PCR khuếch đại vùng V3, V6, V7 V9 gene 16S-rRNA:… 39 Bảng 2.3 Thành phần phản ứng tạo amplicon hoàn chỉnh - tạo “đầu bằng” cho vùng V3, V6, V7 V9 gene 16S-rRNA:……………… 40 Bảng 2.4 Thành phần phản ứng tạo “thư viện” - phản ứng gắn Adapter trP1 vào đầu “đầu bằng” vùng V3, V6, V7 V9 gene 16SrRNA:……………………………………………………………………… 40 Bảng 2.5 Thành phần phản ứng tạo “bản sao” thư viện:………….………41 Bảng 2.6 Thành phần dung dịch sử dụng cho việc gắn “thư viện” gene vào hạt ISP: …………………………………………………………………………………… 42 Bảng 2.7 Thành phần phản ứng chuẩn bị gắn “thư viện” gene vào hạt ISP:…… 43 Bảng 2.8 Thành phần phản ứng tách mạch “thư viện” gene khỏi gắn hạt SP:….…………………………………………………………………… 43 Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu:……………………… 49 luan an Bảng 3.2 Phân bố vi khuẩn phân lập định danh truyền thống:……… 51 Bảng 3.3 So sánh hai phương pháp định danh vi khuẩn dựa vào ni cấy giải trình tự hệ thống PGM:……………… ………………… 57 Bảng 3.4 Độ nhạy độ đặc hiệu PGM:………………………………… .58 Bảng 3.5 Kết kháng sinh đồ khuếch tán chung:………………………………60 Bảng 3.6 Kháng sinh đồ khuếch tán Acinetobacter spp:………………….61 Bảng 3.7 Kháng sinh đồ khuếch tán Klebsiella spp:… .62 Bảng 3.8 Kháng sinh đồ khuếch tán Pseudomonas spp:………………….63 Bảng 3.9 Kết kháng sinh đồ MIC Acinetobacter baumannii:……… 66 Bảng 3.10 Kết kháng sinh đồ MIC K Pneumoniae:……………… 67 Bảng 3.11 Kết kháng sinh đồ MIC Pseudomonas aeruginosa:………68 Bảng 3.12 Kết kháng sinh đồ MIC Escherichia coli:……………… 69 Bảng 3.13 Kết kháng sinh đồ MIC Burkholderia cepacia:………… 70 Bảng 3.14 Phân bố gene kháng thuốc phát được:……………………………73 Bảng 3.15 Mối liên quan gene kháng thuốc đề kháng kháng sinh:……….74 Bảng 3.16 Kết người bệnh khỏi khoa chung:………………………………75 Bảng 3.17 Kết điều trị:……………………………………………………… 75 luan an DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tạo thư viện cho kỹ thuật NGS:………………………….………38 Sơ đồ 2.2 Sơ đồ nghiên cứu:………………………………………………………47 Biểu đồ 3.1 Phân tích cụm 99 lồi vi khuẩn định danh giải trình tự 16SrRNA:………………………………………………………………………………53 Biểu đồ 3.2 Số loài vi khuẩn phát mẫu DRPQPN: ………….55 Biểu đồ 3.3 Mối liên quan vi khuẩn phân lập số ngày nằm ICU:… 59 Biểu đồ 3.4 Mạng lưới đa kháng kháng sinh A baumannii, K pneumoniae P aeruginosa: ……………………………………………………65 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ số kháng sinh bị đề kháng:…………………………………… 72 luan an 8.Khác Thang điểm Biến Apache-II định 72 Từ o đến 71 lượng - Tính trực tiếp từ clincalc thông qua: tuổi, 15 yếu tố khác BIẾN SỐ ĐỘC LẬP Tên biến Loại biến Sử dụng thuốc Biến nhị giá Số giá trị an thần dãn Cách đo Nội dung 1: Có - Có: 0: khơng lần sử dụng sau đặt NKQ suốt thời gian thở máy - Không: không ghi nhận Cách dùng Biến nhị giá 1: có 1.Liên tục - Liên tục: 2.Ngắt quãng dùng bơm tiêm tự động kéo dài 0: không - Ngắt quãng: tiêm tĩnh mạch ống Loại dùng Biến nhị giá 1.Midazolam - Có: có sử dụng 1: có 2.Seduxen hay nhiều loại 0: không 3.Fentanyl - Không: không sử 4.Norcuron dụng loại thuốc 5.Propofol 6.Suxamethonium luan an 7.Khác Dùng thuốc Biến nhị giá dày 1: Có - Có: có sử 0: Không dụng miệng đường tĩnh mạch - Khơng: khơng có sử dụng Biến nhị giá Loại dùng Đặt lại NKQ Biến nhị giá 1.Ức chế bơm - Có: có sử 1: có proton dụng 0: khơng 2.Ức chế H2 nhiều loại 3.Kháng axít - Khơng: khơng có 4.Sucralfate sử dụng 1: có - Có: có đặt lại 0: khơng NKQ do: tắc, gập, hay tuột, xì, bệnh nhân tự rút - Không: không đặt lại NKQ Số lần Biến thứ tự Nhỏ Lớn Ngày xuất Biến VPTM định 87 Từ đến 90 lượng Ngày xác định VPTM LÂM SÀNG Kháng dùng sinh Biến nhị giá 1: có luan an 1.Cefo/Sul - Có: có sử 2.Levofloxacin dụng hay 0: không 3.Imipenem nhiều loại kháng 4.Ciprofloxacin sinh 5.Moxifloxacin - Khơng: khơng có 6.Cepha sử dụng 7.Meropenem 8.Aminoglycosid 9.Ticar/Clavu 10.Cefa 11.Colistin 12.Vancomycin 13 Am/Sul Số ngày dùng Định lượng 90 Từ 1-90 Tổng số ngày dùng kháng sinh kháng sinh nội viện chứng Biến nhị giá Biến NSPQ 1.Chảy máu 1: có 2.Tràn khí da 0: khơng 3.Tràn khí trung thất 4.Khác - Có: có xảy hay nhiều biến chứng - Khơng: không ghi nhận biến chứng BIẾN SỐ PHỤ THUỘC Kết cấy Biến nhị giá đàm định lượng 1.≥104 đơn vị tạo - Dương: ≥104 đơn 1: dương khuẩn lạc/ml 0: âm 2.