(Luận án tiến sĩ) nghiên cứu đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên và ứng dụng trong điều trị loét tỳ đè cùng cụt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ NGUYỄN DIÊN MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH MÔNG TRÊN VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT TỲ ĐÈ CÙNG CỤT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - NĂM 2021 luan an BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ NGUYỄN DIÊN MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH MÔNG TRÊN VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT TỲ ĐÈ CÙNG CỤT Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số: 62 72 01 29 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC GS TS TRẦN THIẾT SƠN HÀ NỘI – NĂM 2021 luan an LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Lê Nguyễn Diên Minh luan an MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………4 1.1 Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên động mạch mông 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng mông 1.1.1.1 Giới hạn cấu tạo vùng mông 1.1.1.2 Da tổ chức da 1.1.1.3 Mạc nông 1.1.1.4 Cơ vùng mông 1.1.1.5 Động mạch máu cấp máu vùng mông 1.1.2 Đặc điểm mạch xuyên động mạch mông 1.1.2.1 Nguồn gốc số lượng mạch xuyên 1.1.2.2 Đường kính chiều dài mạch xuyên 1.1.2.3 Hướng mạch xuyên 1.1.2.4 Cách xác định vị trí mạch xuyên động mạch mông da 10 1.2 Ứng dụng nhánh xun động mạch mơng điều trị lt tì đè vùng cụt 14 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng phương pháp điều trị loét tì đè 14 luan an 1.2.1.1 Đối tượng nguyên nhân bệnh sinh 14 1.2.1.2 Phân loại loét tì đè 16 1.2.1.3 Các phương pháp điều trị loét tì đè 16 1.2.2 Vạt mạch xuyên động mạch mông điều trị loét cụt 18 1.2.2.1 Đặc điểm cuống vạt mạch xuyên động mạch mông 18 1.2.2.2 Kích thước vạt 18 1.2.2.3 Thiết kế cách lấy vạt 20 1.2.2.4 Các hình thức sử dụng vạt 24 1.2.2.5 Ưu điểm nhược điểm vạt mạch xuyên động mạch mông 26 1.2.2.6 Các nghiên cứu ứng dụng vạt mạch xuyên động mạch mông điều trị loét vùng cụt 27 1.2.2.7 Theo dõi hậu phẫu, thời gian điều trị, kết vạt biến chứng 30 1.3 Tình hình nghiên cứu vạt mạch xuyên động mạch mông điều trị loét cụt Việt Nam 32 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2 Đối tượng nghiên cứu 35 2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu xác 35 2.2.2 Nghiên cứu hình ảnh học CLVT 320 lát cắt 35 2.2.3 Nghiên cứu lâm sàng 36 2.3 Phương tiện nghiên cứu 38 2.3.1 Trên xác 38 2.3.2 Trên bệnh nhân phẫu thuật 38 2.3.3 Trên hình ảnh học cắt lớp vi tính 39 2.4 Phương pháp nghiên cứu 40 2.4.1 Phẫu tích xác 40 luan an 2.4.2 Trên bệnh nhân loét cụt 45 2.4.2.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trước mổ 45 2.4.2.2 Kỹ thuật phẫu thuật vạt mạch xuyên động mạch mông che phủ loét cụt 46 2.4.2.3 Đánh giá kết 50 2.4.3 Trên bệnh nhân chụp CLVT 320 lát cắt có bơm cản quang 51 2.5 Các số cần thu thập 53 2.5.1 Trên xác 53 2.5.2 Trên bệnh nhân 54 2.5.3 Trên bệnh nhân chụp CLVT 320 lát cắt 54 2.6 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 55 2.7 Vấn đề đạo đức 55 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1 Định vị nhánh xuyên động mạch mông người Việt trưởng thành 56 3.1.1 Các kích thước động mạch mơng 57 3.1.2 Số phân nhánh động mạch mông 57 3.1.3 Đặc điểm nhánh nông động mạch mông 58 3.1.4 Đặc điểm nhánh sâu động mạch mông 60 3.1.5 Đặc điểm mạch xuyên động mạch mông thi hài CLVT 61 3.1.5.1 Nguồn gốc số lượng mạch xuyên 61 3.1.5.2 Loại mạch xuyên hướng mạch xuyên vào da 62 3.1.5.3 Các kích thước mạch xuyên 65 3.1.5.4 Hình chiếu mạch xun động mạch mơng da 68 3.2 Ứng dụng kết định vị nhánh xuyên động mạch mông điều trị loét tì đè vùng cụt 75 luan an 3.2.1 Đặc điểm chung mẫu bệnh nhân nghiên cứu 75 3.2.2 Đặc điểm tổn thương ổ loét cụt 77 3.2.2.1 Nguyên nhân 77 3.2.2.2 Vị trí hình dạng ổ loét 77 3.2.2.3 Kích thước ổ loét 78 3.2.3 Kỹ thuật sử dụng vạt 78 3.2.3.1 Hình dạng kích thước vạt 78 3.2.3.2 Số lượng mạch xuyên thiết kế thực tế nuôi vạt phẫu thuật 79 3.2.3.3 Hình thức sử dụng vạt 80 3.2.3.4 Định vị mạch xuyên siêu âm 81 3.2.4 Kết sử dụng vạt 81 Chương BÀN LUẬN 82 4.1 Định vị nhánh xuyên động mạch mông người Việt trưởng thành 82 4.1.1 Đặc điểm nhánh nông nhánh sâu động mạch mông 84 4.1.2 Đặc điểm mạch xuyên động mạch mông 84 4.1.2.1 Nguồn gốc số lượng mạch xuyên 84 4.1.2.2 Loại mạch xuyên hướng mạch xuyên vào da 85 4.1.2.3 Các kích thước mạch xuyên 88 4.1.2.4 Hình chiếu mạch xuyên động mạch mông da 89 4.2 Ứng dụng kết định vị nhánh xun động mạch mơng điều trị lt tì đè vùng cụt 94 4.2.1 Đặc điểm chung mẫu bệnh nhân nghiên cứu 94 4.2.2 Vị trí hình dạng ổ lt 95 4.2.3 Kỹ thuật sử dụng vạt 96 4.2.3.1 Hình dạng kích thước vạt da che phủ 96 luan an 4.2.3.2 Số lượng mạch xuyên thiết kế thực tế nuôi vạt phẫu thuật 97 4.2.3.3 Hình thức sử dụng vạt 104 4.2.3.4 Giá trị việc định vị mạch xuyên siêu âm lúc phẫu thuật 105 4.2.4 Kết sử dụng vạt 107 KẾT LUẬN 110 HẠN CHẾ ĐỀ TÀI 112 KIẾN NGHỊ 113 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC TÓM TẮT BỆNH ÁN CA LÂM SÀNG PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU TRÊN XÁC PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU TRÊN MSCT PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU TRÊN BỆNH NHÂN luan an DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Phần viết đầy đủ Viết tắt ĐM Động mạch ĐMMT Động mạch mông Cs Cộng TBMMN Tai biến mạch máu não CLVT Cắt lớp vi tính CHT Cộng hưởng từ SA Siêu âm GT Mấu chuyển lớn (Greater Trochanter) PSIS Gai chậu sau (Posterior Superior Iliac Spine) SGAP Vạt mạch xuyên động mạch mông (Superior Gluteal Artery Flap) luan an DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Độ dài đường kính ngồi nhánh xun 1.2 Các kích thước vạt da nhánh xuyên động mạch mông 19 2.1 Thông tin bệnh nhân thoả mãn điều kiện chọn mẫu để điều 38 trị loét cụt vạt mạch xun động mạch mơng 3.1 Các kích thước động mạch mông 58 3.2 Số nhánh động mạch mông 58 3.3 Tỉ lệ nhánh nông phân nhánh vào nuôi mông lớn 60 3.4 Tỉ lệ nhánh sâu phân nhánh vào nuôi mông nhỡ 61 3.5 Tỉ lệ nhánh nông phân mạch xuyên thi hài 62 3.6 Tỉ lệ loại mạch xuyên từ nhánh nông thi hài 63 3.7 Các kích thước mạch xuyên 66 3.8 Các kích thước mạch xuyên 66 3.9 Các kích thước mạch xuyên 67 3.10 Các kích thước mạch xuyên 67 3.11 Các kích thước mạch xuyên 68 3.12 Phân lớp đường kính gốc mạch xun từ nhánh nơng 68 3.13 Các kích thước mạch xuyên CLVT 69 3.14 Các kích thước tam giác vùng mông để xác định mạch xuyên 70 thi hài 3.15 Số lượng mạch xuyên tam giác trên thi hài 71 3.16 Số lượng mạch xuyên tam giác thi hài 72 luan an BỆNH VIỆN CHỢ RẪY MS : P18.1/BV-01 Khoa: Bỏng - Tạo Hình TĨM TẮT BỆNH ÁN Họ tên bệnh nhân: Đào Thị Bích Hịa Tuổi: 37 Giới Tính: Nữ Địa chỉ: Thơn 3, xã Nghĩa An, huyện KBang, tỉnh Gia Lai Ngày vào viện: 11/10/2018 Ngày viện: 14/11/2018 Số hồ sơ: 2180104058 Chẩn đoán vào viện: Loét cụt, bệnh nhân động kinh Chẩn đoán viện: Loét cụt, bệnh nhân động kinh + di chứng bỏng Quá trình bệnh lý diễn biến lâm sàng: - Bệnh nhân có tiền sử động kinh, điều trị - Cách nhập viện tháng xuất loét cụt, nhập bệnh viện Chợ Rẫy Kết xét nghiệm khám chuyên khoa: - Trong giới hạn cho phép Phương pháp điều trị chun mơn: - Chăm sóc vết thương - Nâng tổng trạng - Điều trị bệnh nội khoa - Phẫu thuật (cắt lọc ổ loét tạo vạt da nhánh xun động mạch mơng trên, che kín ổ lt cụt) Kết điều trị: Bệnh nhân ổn, vạt da sống tốt Hướng điều trị viện: - Chăm sóc vết thương địa phương - Tái khám bệnh viện Chợ Rẫy sau tháng luan an Hình ảnh phẫu thuật theo dõi bệnh nhân Bệnh nhân nữ H.058, 37 tuổi, ổ loét bên phải, độ IV, kích thước ổ loét 8x8,3cm, kích thước ổ loét 8x9cm siêu âm trước mổ mạch xuyên vạt, lúc mổ bóc tách mạch xuyên, sử dụng mạch xuyên, hình thức sử dụng vạt xoay 900 ngược chiều kim đồng hồ, sau mổ 12 ngày vết thương lành tốt Kết gần vừa, kết xa tốt Hình 8.1 Thiết kế vạt, xác định mạch xuyên che phủ loét *Nguồn: tiêu H 058 luan an Hình 8.2 Bóc tách vạt chọn mạch xuyên nuôi vạt *Nguồn: tiêu H 058 Hình 8.3 Đóng da trực tiếp phần cho vạt che phủ ổ loét *Nguồn: tiêu H 058 luan an Hình 8.4 Hậu phẫu ngày thứ 12 *Nguồn: tiêu H 058 Hình 8.5 Hình ảnh vạt che phủ ổ loét sau hậu phẫu tháng *Nguồn: tiêu H 058 luan an Ngày…….tháng…….năm……… TRƯỞNG KHOA Họ tên:…………………………… BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ Họ tên:……………………… luan an PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU TRÊN XÁC 1-45] Họ tên: giới: Địa chỉ: năm sinh: dân tộc: Mã số hồ sơ: Bên: phải  trái  Ngày thu thập: Người thu thập: Địa điểm thu thập: Bộ môn giải phẫu trường ĐHYD TP HCM Các mốc đo đạc kích thước: - Gốc tọa độ (O) điểm giao đường gian mông (y) với đường liên gai chậu trước sau (x) - Khoảng cách điểm cực đường gian mông đến gốc O mm - Khoảng cách điểm O đến gai chậu trước mm - Chiều dài đường gian mông mm - Khoảng cách từ đường liên gai chậu trước đến nếp mông bên P: mm, bên T: mm Nguyên uỷ động mạch mông Từ ĐM chậu trong: Từ ĐM khác: Liên quan ĐM mông với vùng mông Cơ hình lê: luan an Cơ mơng lớn: Cơ mơng nhỡ: Cơ mơng bé: Một số kích thước động mạch mơng Chiều dài mạch: mm, đường kính ngun uỷ: .mm, điểm giữa: .mm, điểm tận: mm Phân nhánh động mạch mông Số nhánh: + Liên quan nhánh nông: mông lớn mông nhỏ…………………………………………………………………………… - Số lượng nhánh vào cơ:………………………………….…… - Số lượng nhánh xuyên:………………………………….…… + Liên quan nhánh sâu: mông nhỡ mông bé:………………………………………………………………………….… - Số lượng nhánh vào cơ:………………………………… …………… - Số lượng nhánh xuyên:………………………………… + Nhánh xuyên 1: - Nguồn gốc:…………………………………………………………… - Chiều dài từ da đến điểm tận bóc tách:…… ……… - Chiều dài từ da đến nguyên ủy:…………………… - Đường kính vào da:… …….đường kính gốc:…………… - Loại nhánh xuyên:….……… S  M  luan an - Hướng vào da: song song , chếch , vng góc  + Nhánh xuyên 2: - Nguồn gốc:…………………………………………………………… - Chiều dài từ da đến điểm tận bóc tách:…… ……… - Chiều dài từ da đến nguyên ủy:…………………… - Đường kính vào da:… …….đường kính gốc:…………… - Loại nhánh xuyên:….……… S  M  - Hướng vào da: song song , chếch , vuông góc  + Nhánh xuyên : - Nguồn gốc:…………………………………………………………… - Chiều dài từ da đến điểm tận bóc tách:…… ……… - Chiều dài từ da đến nguyên ủy:…………………… - Đường kính vào da:… …….đường kính gốc:…………… - Loại nhánh xuyên:….……… S  M  - Hướng vào da: song song , chếch , vng góc  + Nhánh xun : - Nguồn gốc:…………………………………………………………… - Chiều dài từ da đến điểm tận bóc tách:…… ……… - Chiều dài từ da đến nguyên ủy:…………………… - Đường kính vào da:… …….đường kính gốc:…………… - Loại nhánh xuyên:….……… S  M  luan an - Hướng vào da: song song , chếch , vuông góc  + Nhánh xuyên : - Nguồn gốc:…………………………………………………………… - Chiều dài từ da đến điểm tận bóc tách:…… ……… - Chiều dài từ da đến nguyên ủy:…………………… - Đường kính vào da:… …….đường kính gốc:…………… - Loại nhánh xuyên:….……… S  M  - Hướng vào da: song song , chếch , vng góc  + Nhánh xun : - Nguồn gốc:…………………………………………………………… - Chiều dài từ da đến điểm tận bóc tách:…… ……… - Chiều dài từ da đến nguyên ủy:…………………… - Đường kính vào da:… …….đường kính gốc:…………… - Loại nhánh xuyên:….……… S  M  - Hướng vào da: song song , chếch , vng góc  luan an - Khoảng cách mấu chuyển lớn đến gai chậu sau mm - Khoảng cách mấu chuyển lớn đến đỉnh xương mm - Khoảng cách gai chậu sau đến đỉnh xương mm - Khoảng cách mấu chuyển lớn đến điểm gai chậu sau đỉnh xương mm - Vị trí mạch xuyên x: mm, y: mm, tam giác , tam giác  - Vị trí mạch xuyên x: mm, y: mm, tam giác , tam giác  - Vị trí mạch xuyên x: mm, y: mm, tam giác , tam giác  - Vị trí mạch xuyên x: mm, y: mm, tam giác , tam giác  - Vị trí mạch xuyên x: mm, y: mm, tam giác , tam giác  - Vị trí mạch xuyên x: mm, y: mm, tam giác , tam giác  luan an PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU TRÊN MSCT 1-45] Họ tên: năm sinh: giới: Địa chỉ: dân tộc: Mã số hồ sơ: Bên: phải  trái  Ngày thu thập: Người thu thập: Địa điểm thu thập: Phịng khám Đa khoa Hồ Hảo Các mốc đo đạc: - Gốc tọa độ (O) điểm giao đường gian mông (y) với đường liên gai chậu sau (x) Kích thước - Khoảng cách gai chậu sau mm - Khoảng cách từ đường liên gai chậu trước đến đỉnh xương : mm Các kích thước nhánh xun động mạch mơng - Số lượng nhánh xuyên:………………………………….…… + Nhánh xuyên 1: - Đường kính vào da:… …….mm, đường kính gốc: mm - Chiều dài nhánh xuyên: mm - Góc vào da:………………… luan an + Nhánh xuyên 2: - Đường kính vào da:… …….mm, đường kính gốc: mm - Chiều dài nhánh xuyên: mm - Góc vào da:………………… + Nhánh xuyên 3: - Đường kính vào da:… …….mm, đường kính gốc: mm - Chiều dài nhánh xuyên: mm - Góc vào da:………………… + Nhánh xuyên 4: - Đường kính vào da:… …….mm, đường kính gốc: mm - Chiều dài nhánh xuyên: mm - Góc vào da:………………… + Nhánh xun 5: - Đường kính vào da:… …….mm, đường kính gốc: mm - Chiều dài nhánh xuyên: mm - Góc vào da:………………… Định vị nhánh xuyên động mạch mông - Vị trí mạch xuyên x: mm, y: mm, - Vị trí mạch xuyên x: mm, y: mm, - Vị trí mạch xuyên x: mm, y: mm, - Vị trí mạch xuyên x: mm, y: mm, luan an PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU TRÊN BỆNH NHÂN1-45] Mã số hồ sơ: Họ tên: Ngày sinh: Mã y tế: Giới : Địa chỉ: Lý nhập viện: Bệnh lý kèm theo: Ngày vào viện: ngày vào khoa: Giờ phẫu thuật: ngày phẫu thuật: Giờ kết thúc: PTV chính: PTV phụ: Nhân viên khác: Loại vơ cảm: gây tê  tiền mê  mê  Ngày thu thập: Người thu thập: Địa điểm thu thập: khoa Bỏng - BV Chợ Rẫy Thông tin chung ổ loét: - Vị trí: phải  trái   - Vị trí ổ loét: xương , xương cụt , xương cụt  - Hình dạng ổ lt: trịn , bầu dục  - Kích thước ổ loét trước mổ: cao: .mm, rộng: mm - Kích thước ổ loét mổ: cao: .mm, rộng: mm luan an Vị trí siêu âm tìm mạch xuyên: Vẽ cạnh tam giác xác định mạch xuyên Bảng số lượng mạch xuyên thiết kế vạt, phẫu tích ni vạt Bệnh nhân Khi SA thiết kế vạt Khi phẫu tích vạt Khi ni vạt Số mạch xuyên Thiết kế vạt đặc điểm mạch xuyên - Chiều dài vạt:…………mm, chiều cao:……… mm, - Số lượng nhánh xuyên bóc tách được:………… - Số nhánh xuyên cắt bỏ:………………… - Số lượng nhánh xuyên sử dụng ni vạt:………… - vị trí nhánh xun so với kích thước vạt: đầu gần , tâm , xa  vạt che ổ loét phủ luan an Góc xoay vạt: 900 , >=900: , chiều , ngược chiều kim đồng hồ  C Sau phẫu thuật + Kết gần từ đến tháng: - (a) Tốt : vạt sống hồn tồn, tính chất vạt tốt, vết mổ liền sẹo tốt, khơng viêm dị, cắt sau 10-14 ngày, khơng can thiệp phẫu thuật khác Chức thẩm mỹ vùng mổ tốt, không bị biến dạng vùng mông - (b) Vừa : vạt thiểu dưỡng, xuất bỏng nước bề mặt hoại tử phần vạt, có khơng phải ghép da bổ sung Viêm dò hay bục đầu xa vạt Hoặc vạt hoại tử lớp da lớp cân, dạng dạng cân mỡ cần phải ghép da lên bề mặt cân vạt Vận động vùng mổ có cải thiện cịn khó khăn - (c) Xấu : vạt bị hoại tử 1/3 diện tích đến hoại tử toàn bộ, phải cắt bỏ thay phương pháp điều trị khác Chức vận động vùng mổ không cải thiện + Kết xa tháng: Đánh giá tình trạng co rút vạt, tình trạng sẹo thẩm mỹ vạt vùng cho vạt: - (a) Tốt : vạt da mềm mại, sẹo vùng mổ liền tốt, khơng viêm dị chỗ, hình thức thẩm mỹ nơi cho vạt khơng để lại sẹo lồi xấu, chức vận động cải thiện rõ rệt gần bình thường bệnh nhân không liệt - (b) Vừa : vạt che phủ gần hết ổ khuyết, sẹo co kéo, sẹo loét đầu xa vạt, viêm dò kéo dài chỗ Chức vận động có cải thiện - (c) Xấu : loét tái phát vạt, viêm dò chỗ năm tái phát nhiều lần Chức vận động hạn chế Có định điều trị thay luan an ... 1.1.1.5 Động mạch máu cấp máu vùng mông Cơ mông lớn cấp máu động mạch mông Động mạch mông cuống mạch vạt nhánh xuyên động mạch mông + Động mạch mông Theo Tuinder S cộng sự, động mạch mông nhánh động. .. máu mạch xuyên [57] Có nhiều ưu điểm sử dụng điều trị loét vùng cụt 1.2.2 Vạt mạch xuyên động mạch mông điều trị loét cụt 1.2.2.1 Đặc điểm cuống vạt mạch xuyên động mạch mông Động mạch mông. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ NGUYỄN DIÊN MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH MÔNG TRÊN VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT TỲ ĐÈ CÙNG CỤT Chuyên ngành: