Luận án nghiên cứu xạ hình làm trống dạ dày trong chẩn đoán liệt dạ dày ở bệnh nhân bệnh parkinson

1 MỞ ĐẦU Bệnh Parkinson bệnh thối hóa thần kinh thường gặp đứng hàng thứ hai sau bệnh Alzheimer [23], [90] Với với tình trạng già hóa dân số nay, số lượng bệnh nhân Parkinson chăm sóc điều trị ngày tăng lên [4], [9], [10] Ngoài gây triệu chứng vận động kinh điển, bệnh Parkinson cịn gây triệu chứng ngồi vận động Trong năm gần đây, có bùng nổ thông tin liên quan đến rối loạn chức tiêu hóa bệnh Parkinson, đặc biệt tình trạng chậm làm trống dày (CLTDD) tình trạng dẫn đến đáp ứng thất thường bệnh nhân điều trị thuốc levodopa đường uống [31] CLTDD định nghĩa rối loạn mạn tính dày, biểu tình trạng dày nhiều thời gian để làm trống thức ăn mà không tắc nghẽn học [67] Chẩn đoán CLTDD bệnh nhân mắc bệnh Parkinson có ý nghĩa quan trọng thực hành lâm sàng lí sau Thứ nhất, nghiên cứu tổng quan y văn nghiên cứu trước ước tính tỉ lệ CLTDD tất giai đoạn bệnh Parkinson từ 70-100% [44] Tuy nhiên đa số trường hợp CLTDD khơng có biểu triệu chứng lâm sàng đường tiêu hóa [58] Thứ hai, CLTDD làm giảm hấp thu thức ăn, gây tình trạng suy dinh dưỡng giảm chất lượng sống bệnh nhân [31] Ngoài ra, CLTDD chế dược động học quan trọng gây dao động vận động chậm đạt /không đạt trạng thái BẬT (“delayed on”)/(“no on”) bệnh nhân Parkinson điều trị lâu dài levodopa [31], [70], [71], [72], [87] Do levodopa hấp thu ruột non, nên tình trạng CLTDD đưa đến hậu levodopa bị giữ lại dày mà không xuống đến ruột non để hấp thu Vì vậy, thuốc khơng thể vào máu để đến não gây đáp ứng dao động vận động Những bệnh nhân Parkinson có CLTDD với giảm hấp thu levodopa dao động vận động xem xét dùng thuốc làm tăng nhu động dày sử dụng phương pháp dùng thuốc khác không qua đường tiêu hóa phần hồn tồn khơng qua đường tiêu hóa [31] Hiện nay, có dạng trình bày loại thuốc điều trị bệnh Parkinson tránh phần hồn tồn khơng qua đường tiêu hóa như apomorphine tiêm da, apomorphine truyền da, apomorphine ngậm lưỡi, levodopa dạng hít qua đường hơ hấp, gel levodopa-carbidopa truyền vào hỗng tràng, miếng dán rotigotine qua da, phẫu thuật kích thích não sâu Ngồi ra, cịn có thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 2, giai đoạn để phát triển dạng trình bày khác thuốc khơng qua đường tiêu hóa [31] Như vậy, việc chẩn đốn CLTDD cịn có tính thời sự, cấp thiết thực hành lâm sàng giai đoạn Hiện nay, xạ hình làm trống dày (XHLTDD) với thức ăn đặc xem tiêu chuẩn vàng chẩn đốn tình trạng CLTDD phương pháp không xâm lấn, đồng thời cung cấp đo lường sinh lý, có tính định lượng thời gian làm trống dày [12], [29], [50], [77] Các phương pháp khác đo lường thời gian làm trống dày sử dụng xạ hình làm trống dày với thức ăn đặc tiêu chuẩn để so sánh [23], [71] Mặc dù giới có số nghiên cứu tình trạng CLTDD bệnh nhân Parkinson Tuy nhiên, nghiên cứu có cỡ mẫu tương đối nhỏ [24], [37], [42], [44], [54], [85], [86] Vì vậy, nhằm góp phần thêm số liệu y văn tình trạng CLTDD bệnh nhân Parkinson, tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu xạ hình làm trống dày chẩn đoán liệt dày bệnh nhân bệnh Parkinson” nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu sau đây: “Tỉ lệ bệnh nhân Parkinson có tình trạng CLTDD bao nhiêu? Các yếu tố yếu tố tiên đoán thời gian làm trống dày bệnh nhân Parkinson?” Nghiên cứu chúng tơi có mục tiêu cụ thể sau đây: Xác định tỉ lệ bệnh nhân Parkinson có tình trạng CLTDD chẩn đốn kỹ thuật XHLTDD với thức ăn đặc Xác định mối liên quan yếu tố lâm sàng với thời gian làm trống dày bệnh nhân Parkinson 2.1 Xác định yếu tố có liên quan với tình trạng CLTDD phân tích đơn biến 2.2 Xác định yếu tố tiên đoán độc lập thời gian làm trống 50% dày phân tích hồi quy tuyến tính đa biến CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH PARKINSON Bệnh Parkinson mô tả vào năm 1817 tác giả James Parkinson, với đặc điểm đặc trưng gồm: chậm động, cứng, run nghỉ dáng kéo lê Bệnh Parkinson rối loạn thối hóa thần kinh thường gặp đứng hàng thứ sau bệnh Alzheimer nguyên nhân thường gặp làm cho bệnh nhân khám phòng khám chuyên khoa rối loạn vận động.Tần suất mắc bệnh liên quan đến tuổi Bệnh xảy trước 40 tuổi Tỉ lệ lưu hành bệnh khoảng 1% tuổi 65 3% tuổi 85 Về rối loạn kiểm soát vận động, có triệu chứng ngồi vận động [4], [6], [8] 1.1.1 Bệnh học nguyên nhân bệnh Parkinson Đây bệnh protein đặc trưng gấp nếp sai kết tụ α-synuclein Do cịn gọi bệnh synuclein Khảo sát mơ bệnh học giai đoạn tiến triển cho thấy sắc tố tế bào chất đen (substantia nigra) cấu trúc khác cầu nhạt, bèo sẫm Ngồi cịn có diện hạt thể vùi dạng sợi toan tế bào thần kinh (thể Lewy) có chứa α-synuclein hạch nền, thân não, tủy sống hạch giao cảm Sự phân bố thể Lewy rộng so với đánh giá trước đây, với ảnh hưởng sớm phần thân não (ví dụ, nhân vận động lưng dây thần kinh X), hành khứu hệ thần kinh ruột sau lan sang nhân lục (locus ceruleus), chất đen, vỏ não xuyên khứu (transentorhinal cortex), hồi hải mã vỏ não [22] 1.1.2 Bệnh sinh Đặc điểm giải phẫu bệnh điển hình tế bào với sắc tố chất đen, diện thể Lewy (thể vùi bào tương ăn màu eosinophil) tế bào thần kinh vùng trước bên chất đen, nơi phóng chiếu lên bèo sẫm Triệu chứng xuất khoảng 80% tế bào chất đen mức độ tương tự cạn nguồn dopamine Căn nguyên chưa rõ, có vài giả thuyết đưa ra, đa yếu tố Giả thuyết oxide hóa Gốc tự góp phần vào tượng chết tế bào, chất kiểm soát chất kháng oxide hóa Có chứng cho thấy chế oxide hóa gây tổn thương mơ Giả thuyết mơi trường Giả thuyết dựa kiện độc tố 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6,tetrahydropuridine (MPTP, chất tương tự meperidine mà trước dùng người nghiện heroin) gây bệnh Parkinson người súc vật MPTP bị oxide hóa thành MPP+ gây độc tính tế bào thần kinh Có lẽ số độc tố giống MPTP có vai trị cho bệnh lý Giả thuyết di truyền 15-20% bệnh nhân Parkinson có người thân có triệu chứng Parkinson Những đột biến gen protein alpha-synuclein nằm nhiễm sắc thể gây hội chứng Parkinson di truyền theo tính trội Các nghiên cứu cho thấy tổn thương DNA ty lạp thể MPTP nguyên nhân, khiếm khuyết DNA ty lạp thể thăm dò gia đình có hội chứng Parkinson di truyền [4], [6], [8] [9] 1.1.3 Các triệu chứng vận động bệnh Parkinson Chậm động (bradykinesia) giảm động (hypokinesia): chậm động giảm bất động (akinesia) đặc điểm hội chứng Parkinson gây tàn phế Khuôn mặt bệnh nhân tương đối bất động (giảm biểu cảm mặt nạ), với rộng khe mi, giảm chớp mắt, biểu cảm khuôn mặt cố định, nụ cười xuất biến chậm Giọng nói nhỏ (giảm phát âm) đơn điệu Chữ viết thường nhỏ dần (micrographia), run khó đọc Nghèo nàn vận động tự phát chi (ví dụ giảm đong đưa cánh tay bộ) Những vận động tinh vi luân phiên nhanh bị suy giảm, sức khơng giảm có đủ thời gian để tiến hành vận động Bệnh nhân thường khó mơ tả triệu chứng thường nhầm yếu Những bất thường đánh giá lâm sàng, ví dụ yêu cầu bệnh nhân thực vận động luân phiên lặp lặp lại chi Các vận động bao gồm việc đối ngón với ngón trỏ ngón giữa, sấp ngửa bàn tay, nắm mở bàn tay, dậm bàn chân xuống đất dẫm bàn chân xuống sàn nhà gót chân giữ yên mặt đất Sự giảm dần biên độ hay tốc độ vận động, không nhịp điệu, gián đoạn vận động bất thường Các vận động nên thực liên tục 15 lần đơi nhiều Một số bệnh nhân có freezing, nghĩa khả vận động cách tạm thời Cần phải phân biệt với chậm vận động mà khơng có giảm dần biên độ tốc độ gặp bệnh nhân rối loạn chức bó tháp hay tiểu não Vẻ mặt không biểu lộ cảm xúc bệnh nhân trầm cảm giống triệu chứng mặt nạ hội chứng Parkinson phân biệt nhờ khí sắc bất thường vắng mặt dấu hiệu ngoại tháp khác [9], [10] Run (tremor): trường hợp điển hình, run tần số 4-6 Hz bệnh Parkinson rõ tư nghỉ Run tăng lên căng thẳng cảm xúc thường cải thiện vận động có chủ ý Run thường bắt đầu cử động dạng vịng đối thành nhịp ngón tay ngón tay trỏ (như xoa viên thuốc), cử động gấp-duỗi thành nhịp ngón tay, bàn tay bàn chân hay cử động sấp ngửa nhịp nhàng cẳng tay Run thường ảnh hưởng hàm cằm Mặc dù sau run diện tất chi, run giới hạn chi hay hai chi bên từ nhiều tháng tới nhiều năm trước trở nên toàn thể Ở số bệnh nhân, triệu chứng run không bật Run triệu chứng dễ nhận biết gây tàn phế Đơ cứng (rigidity): cứng hay tăng trương lực kiểu ngoại tháp (nghĩa tăng kháng lực vận động thụ động) đặc trưng hội chứng Parkinson Sự bất thường trương lực nguyên nhân tư gập người nhiều bệnh nhân Kháng lực đồng suốt biên độ vận động khớp cụ thể ảnh hưởng đến đồng vận đối vận Điều ngược với cứng kiểu tháp, cứng thường rõ bắt đầu vận động thụ động (hiện tượng dao nhíp) rõ số so với khác Trong số trường hợp, cứng hội chứng Parkinson mô tả cứng bánh xe cưa (cogwheel rigidity) vận động thụ động bị gián đoạn giống chuyển động bánh răng, tượng kết hợp run tăng trương lực Bất thường tư đứng dáng đi: bệnh nhân cảm thấy khó khăn đứng dậy khỏi giường từ ghế có tư gấp người đứng Khó khăn bắt đầu bộ, bệnh nhân chúi người ngày nhiều phía trước trước bước Dáng đặc trưng bước chân nhỏ, kéo lê khơng có đánh tay bình thường di chuyển, thường không vững xoay người khó khăn việc dừng lại Trong trường hợp bệnh tiến triển, bệnh nhân có xu hướng với tốc độ ngày tăng để tránh té ngã (dáng vội vã) trọng tâm thay đổi gây tư bất thường Còn cử động đánh tay, dáng dạng chân rộng, thăng nặng giai đoạn sớm gợi ý rối loạn bệnh Parkinson [9], [10] 1.1.4 Các biến chứng vận động bệnh PARKINSON Điều trị ban đầu bệnh Parkinson thuốc levodopa có hiệu Tuy nhiên, điều trị lâu dài levodopa bệnh tiến triển phần lớn bệnh nhân có đáp ứng dao động với thuốc gọi dao động vận động, kèm với loại vận động không chủ ý bất thường gọi loạn động Tỉ lệ biến chứng vận động ước tính từ 40 đến 50% sau đến năm điều trị levodopa [32], [33] Hiện tượng TẮT dần dự đoán (predictable wearing-off) Dao động vận động thường bệnh nhân nhận thấy rút ngắn dự đốn thời gian đáp ứng với levodopa, biểu xuất triệu chứng Parkinson, gọi “hiện tượng TẮT dần” (“wearing off”) đáp ứng yếu dần cuối liều Biểu sớm thượng thường "bất động sáng sớm" (“early morning akinesia”) thời gian liều thường dài vào ban đêm trước liều buổi sáng Ngồi ra, triệu chứng Parkinson tái xuất bệnh nhân quên chậm dùng liều thuốc ngày Sau đó, bệnh nhân Parkinson bắt đầu biểu triệu chứng tương tự vào cuối liều Hậu họ trở nên phụ thuộc nhiều vào thời điểm liều levodopa họ bắt đầu rút ngắn khoảng thời gian liều xuống Theo thời gian, đáp ứng thời gian ngắn (short duration response SDR) giảm xuống cịn 30-60 phút Một số bệnh nhân Parkinson biểu đáp ứng với thuốc dự đốn tập thể dục Do đó, bệnh nhân ghi nhận rút ngắn thời gian tác dụng liều levodopa kèm với tình trạng run cứng sau tập thể dục [9], [10] Hiện tượng TẮT không dự đốn được–TẮT đột ngột Bệnh nhân có "TẮT khơng dự đốn được" mà xảy ngẫu nhiên dường không liên quan đến thời điểm dùng liều levodopa Những khoảng thời gian TẮT xảy vào thời điểm mà bệnh nhân mong đợi liều levodopa có hiệu tối ưu thường xảy căng thẳng cảm xúc Một số bệnh nhân trải qua giai đoạn TẮT kéo dài vài giây với triệu chứng giảm động nghiêm trọng gọi "TẮT đột ngột" [9], [10] Hiện tượng chậm/không đạt trạng thái BẬT Bệnh nhân gặp phải gia tăng độ trì hỗn việc dùng liều thuốc lợi ích mong đợi, gọi ''hiện tượng chậm đạt trạng thái BẬT” đáp ứng phần hồn tồn khơng đáp ứng với liều levodopa, gọi ''Sự thất bại liều thuốc'' ''Không đạt trạng thái BẬT'' Những đặc điểm thường yếu tố đường tiêu hóa thay đổi hấp thu levodopa cạnh tranh với axit amin khác thức ăn vị trí protein vận chuyển màng, làm trống dày chậm/ngẫu nhiên thức ăn, tuổi, thân bệnh Parkinson Do đó, bệnh nhân gặp vấn đề chuyển sang thực phẩm có hàm lượng protein cao Vai trò nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori việc giảm hấp thu levodopa góp phần vào dao động vận động bệnh Parkinson nêu gần [31], [71] Freezing (nghẽn vận động: motor block) giai đoạn BẬT–TẮT Một vấn đề khác xảy khó khăn thống qua khởi đầu vận động gọi ''nghẽn vận động đột ngột thoáng qua” Những tượng đặc biệt rõ ràng di chuyển, ví dụ bắt đầu (freezing bắt đầu), lúc xoay người (freezing xoay người) qua khung cửa hẹp Một tượng nghẽn vận động khắc phục hoạt động trở lại tương đối bình thường Ngồi ra, freezing xảy hoạt động khác nói viết Nghẽn vận động thúc đẩy căng thẳng đột ngột lo lắng (freezing giật mình) Các đợt freezing thường xảy bệnh nhân giai đoạn TẮT (freezing giai đoạn TẮT), xảy giai đoạn BẬT (freezing giai đoạn BẬT) [28] Loạn động Gần lúc với dao động vận động bắt đầu xảy ra, bệnh nhân thường trải qua vận động không tự ý levodopa gây ra, gọi loạn động Loạn động xảy vào thời điểm khác tùy vào đáp ứng với levodopa Thông thường nhất, chúng xảy thời điểm nồng độ cao nhất/hiệu cao liều levodopa (loạn động đỉnh liều), chúng xảy suốt giai đoạn BẬT (loạn động sóng hình vng) Chúng thường hỗn hợp múa giật, múa vung loạn trương lực số trường hợp có kết hợp giật Các vận động dạng múa giật chi, đầu, cổ thân người phổ biến tư loạn trương lực chi loạn trương lực đầu cổ múa giật đầu cổ tương đối phổ biến Trong trường hợp gặp, hơ hấp bị ảnh hưởng Loạn động thường bắt đầu bên bị ảnh hưởng nhiều bệnh Parkinson bắt đầu bàn chân chi Loạn động xảy thời gian TẮT tượng TẮT dần Loạn động biểu chủ yếu loạn trương lực có xu hướng ảnh hưởng đến chi, đặc biệt cẳng chân bàn chân Bệnh nhân thường có tư loạn trương lực cố định (ví dụ, bàn chân xoay với ngón chân gập duỗi) thường kèm với đau, đặc biệt lúc sáng sớm (loạn trương lực sáng sớm) Ít phổ biến loạn động xảy lúc khởi đầu cuối liều, nồng độ levodopa lên cao hay xuống thấp, gọi ''loạn động hai pha'' ''loạn động bắt đầu liều'' "loạn động cuối liều" Loạn động gọi ‘‘loạn trương lực cơ-cải thiện-loạn trương lực cơ", hay mơ hình "D-I-D" Kiểu loạn động ngược với kiểu loạn động đỉnh liều thường gặp kiểu "I-D-I" Loạn động hai pha có xu hướng ảnh hưởng chủ yếu chi biểu vận động chi xen kẽ, nhanh chóng, có tính định hình, gặp cử động vung đá chi [41] Dao động BẬT–TẮT Với tiến triển bệnh điều trị levodopa lâu dài, bệnh nhân biểu chuyển đổi nhanh chóng dự đốn khơng dự đốn từ ''trạng thái BẬT'' kèm loạn động sang ''trạng thái tắt'' kèm bất động, gọi ''dao động BẬT-TẮT" Thuật ngữ' ''dao động BẬT-TẮT" ngụ ý chuyển đổi nhanh chóng, đơi đột ngột từ trạng thái sang trạng thái khác, giống BẬT tắt công tắc đèn Bệnh nhân mắc bệnh Parkinson tiến triển có hiệu ứng “yo-yoing” bệnh nhân chuyển đổi nhanh chóng, khơng dự đốn trước lặp lại từ trạng thái BẬT kèm loạn động sang trạng thái TẮT trở lại trạng thái BẬT [9], [10] Dao động vận động tự phát Dao động vận động xảy cách tự phát phần bệnh Parkinson không thiết liên quan đến điều trị levodopa Thường có dao động ngày triệu chứng với cải thiện vào buổi sáng sớm xấu ngày Tác dụng liên quan đến tượng gọi "lợi ích giấc ngủ" Nhìn chung, tượng thường thấy bệnh nhân điều trị levodopa lâu dài mà họ biểu loại dao động vận động khác Một dao động vận động tự phát khác lần quan sát thấy thời kỳ tiền levodopa, tượng “vận động nghịch thường" (kinesia paradoxica) Hiện tượng đặc biệt rõ 10 ràng hội chứng Parkinson sau viêm não Vận động nghịch thường cải thiện đột ngột chức vận động đáp ứng với căng thẳng tinh thần, ví dụ báo cháy phản ứng phản xạ bị ném bóng Mặc dù số dao động vận động đề cập trầm trọng thêm levodopa, chúng đặc điểm bệnh Parkinson (tương tự freezing) [9], [10] Bảng 1.1 Các biến chứng vận động bệnh Parkinson Biến chứng vận động levodopa gây bệnh Parkinson ✓ tượng TẮT dần dự đốn trước (bao gồm bất động buổi sáng) ✓ TẮT khơng dự đốn được, TẮT đột ngột ✓ chậm đạt trạng thái BẬT, không đạt trạng thái BẬT ✓ nặng lên uống thuốc ✓ freezing/nghẽn vận động giai đoạn BẬT TẮT ✓ loạn động đỉnh liều/ loạn động sóng hình vuông Các dao động vận động tự phát thân bệnh Parkinson ✓ dao động ngày ✓ vận động nghịch thường ✓ nghẽn vận động/freezing 1.1.5 Chẩn đoán bệnh Parkinson Dựa vào đặc điểm lâm sàng, diễn tiến chậm, khởi phát thường bên trước lan sang bên đối diện triệu chứng thường ưu bên, đáp ứng với levodopa yếu tố giúp chẩn đoán Các phương tiện cận lâm sàng CT scan, MRI có vai trị chẩn đốn phân biệt, khơng có phương tiện đơn độc giúp chẩn đốn xác định bệnh Parkinson [4], [6], [8] [9] 1.1.6 Đánh giá giai đoạn bệnh Parkinson Hai thang điểm sử dụng phổ biến để đánh giá chức vận động bệnh nhân Parkinson thang điểm MDS-UPDRS Phần III [35] đánh giá theo giai đoạn Hoehn-Yahr [46] Phần III: Khám vận động diện suốt cử động hay đến đích (ngón tay người khám mũi bệnh nhân) Đánh giá biên độ run lớn quan sát 0: Bình thường: Khơng run 1: Rất nhẹ: Có run, biên độ