Bài giảng xét nghiệm trước sinh không xâm lấn chúng ta có thể đi đến đâu

XÉT NGHIỆM TRƯỚC SINH KHƠNG XÂM LẤN: CHÚNG TA CĨ THỂ ĐI ĐẾN ĐÂU? TS.BS Gian Carlo DI RENZO FACOG, FRCOG, FICOG Đại học Perugia, Ý SỰ KHÁC BIỆT VỀ MỐI Báo cáo viên BAYER X BESINS HEALTHCARE X ROCHE FERRING SERA PROGNOSTICS PARSAGEN X X Xây dựng tài liệu khoa học kỹ thuật QUAN TÂM Được hỗ trợ mặt khoa học Nghiên cứu hỗ trợ tài Ban cố vấn X X X X GIAN CARLO DI RENZO Phát cell-free DNA (cfDNA) thai máu mẹ Sự diện DNA thai huyết huyết tương mẹ DNA ngoại tế bào máu thai phụ Chủ đề báo cáo: Giới thiệu kỹ thuật xét nghiệm phân tử giúp phát sớm lệch bội thai bất thường gen (vi đoạn, rối loạn đơn gen) với độ xác cao không gây nguy sẩy thai  giúp đưa định sớm • Tiếp tục thai kỳ • Đưa định • Quy trình chấm dứt thai kỳ an tồn • Chuẩn bị cho tai biến xảy • Lên kế hoạch cho xử trí đặc biệt Xét nghiệm trước sinh khơng xâm lấn (NIPT) Lấy máu theo chuẩn • Quy trình lâm sàng đơn giản • Sớm nhất: 10 tuần tuổi thai • Tỉ suất phát cao • Tỉ lệ dương giả thấp 30-50 lần Lợi ích Bằng chứng Tổng số BN XN nghiên cứu kiểm định tiến cứu, mù # NC lâm sàng # NC độc lập 11 Phân tích fetal-fraction cell-free DNA để tìm lệch bội NST 2011 2012 Các NC kiểm định lâm sàng NIPT đươc báo cáo1-4 NIPT thương mại triển khai 2013 NIPT thiết kế để đo lường cách xác (DANSR) phối hợp fetal fraction để đánh giá nguy (FORTE)5,6 2014 Phát triển nhiều phương pháp đo lường fetal fraction phối hợp với khảo nghiệm có7-10 2015 2016 04/2015 – ISPD11: “Khơng đo fetal fraction khiến kết sai lệch…” 09/2015 – ACOG/SMFM12: “Fetal fraction…là cần thiết để có kết xác” Ngày nay: Hầu hết đồng thuận tầm quan trọng vệc đo lường fetal fraction13 Chiu et al BMJ 2011 Jan 11;342:c7401 Chen et al PLoS One 2011;6(7):e21791 Palomaki et al Genet Med 2011 Nov;13(11):913-20 Palomaki et al Genet Med 2012 Mar;14(3):296-305 Sparks et al Prenat Diagn 2012 Jan;32(1):3-9 Sparks et al Am J Obstet Gynecol 2012 Apr;206(4):319.e1-9 Rava et al Clin Chem 2014 Jan;60(1):243-50 Nygren et al Clin Chem 2010 Oct;56(10):1627-35 Nicolaides et al Prenat Diagn 2013 Jun;33(6):575-9 10 Yu et al Proc Natl Acad Sci U S A 2014 Jun 10;111(23):8583-8 11 Benn et al Prenat Diagn 2015 Aug;35(8):725-34 12 ACOG-SMFM Committee Opinion No 640 Obstet Gynecol 2015 Sep;126(3):e31-7 13 Jani et al Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46:515- Các vấn đề fetal fraction Tam bội thai dễ phát fetal fraction cao 40% Nguyên bội T21 20% Nguyên bội T21 4% Nguyên bội T21 2% Euploid T21 Hệ việc KHÔNG đo lường DNA thai • Nếu DNA thai thấp, kết dựa DNA mẹ: • Các thai trai bị nhầm thành “gái” • • Làm NIPT mà khơng đo lường DNA thai khiến tỉ suất sai lệch giới tính thai cao đến 2.6%1 Bệnh nhân mang thai tam bội thể nhận kết sai lệch • Tăng nguy “âm tính giả” Nếu phần trăm DNA thai không đo lường báo cáo, hiệu lực kết NIPT không xác định www.illumina.com – accessed April 2015 Kết NIPT cho phụ nữ không mang thai Nơi làm NIPT* Kết báo cáo? Chi tiết Harmony (Lab A) Không Không đủ cfDNA thai để đánh giá NIPT cách xác Panorama (Lab B) Khơng MaterniT21 (Lab C) Có Khơng thể báo cáo fetal fraction thấp (fetal fraction báo cáo 0.6% mẫu) Illumina-based NIPT (Lab D) Có Illumina-based NIPT (Lab E) Có Âm tính; phù hợp với thai nhi gái (fetal fraction 4.3% 3.9% báo cáo theo u cầu) Khơng có ca lệch bội phát hiện, hai NST giới tính (XX) Khơng có ca lệch bội phát hiện, hai NST giới tính (XX) * Chúng ta truy tìm nơi làm NIPT cách tìm thơng tin công cộng trang web tương ứng báo cách họ báo cáo kết Takoudes et al Ultrasound Obstet Gynecol 2015 Jan;45(1):112 Tần số CNV xét nghiệm sàng lọc cfDNA thương mại CNV Tần số Tình trạng liên quan Mất đoạn 22q11.2 1,000 Hội chứng đoạn 22q11.2 Mất đoạn 1p36 10,000 Hội chứng đoạn 1p36 15q11.2 10,000 Hội chứng Prader Willi hay Hội chứng Angelman 5p15.3 (5p-) 50,000 Hội chứng Cri du chat 4p16 50,000 Hội chứng Wolf Hirschorn 11q23 100,000 Hội chứng Jacobsen 8q23-24 Chưa rõ (hiếm) Hội chứng Langer Giedion CNV: Sự biến thiên số lượng copy có ý nghĩa lâm sàng Yaron et al 2015 Giá trị tiên đoán dương (PPV) thấp bất thường gặp 50.000 phụ nữ Ví dụ: 5p15.3 (hội chứng “cri du chat”, 5p-) Tần suất: 50.000 Tỉ suất dương giả: 0,24% ca bị 5p- 49.999 ca không bị ca “dương thật” dự kiến 125 ca “dương giả” dự kiến / 126 ca “dương tính” “dương thật” PPV ≤1% Di Renzo et al 2018 (AJOG) PPV thấp bất thường - Hội chứng Cri du chat (5p-) 50.000 phụ nữ xét nghiệm 126 ca “dương tính” ca bị 5p- ca “dương thật” dự kiến 49.999 ca không bị 5p- 125 ca “dương giả” dự kiến DiRenzo et al 2018 (AmJOG) 1/126 ca “dương tính” “dương thật” PPV ≤1% ca “dương thật” Mở rộng NIPT – Khơng thay đổi cách xử trí NIPT (+) Bất thường siêu âm NIPT tìm vi đoạn NIPT (─) Test xâm lấn • Khuyến cáo thực xét nghiệm chẩn đốn • PPV thấp cho bệnh Test xâm lấn • Rủi ro cịn lại lớn • Tỉ lệ phát thấp chưa rõ • Nhiều bất thường di truyền/ vi đoạn khơng thể tìm NIPT Khả gây trì hỗn chẩn đốn, tăng chi phí lo lắng cho bệnh nhân Di Renzo et al 2018 (AmJOG) NIPT – vi đoạn Chưa kiểm định lâm sàng u cầu dựa việc ít/ khơng xét nghiệm mẫu thực tế BN Giới hạn tình trạng kiểm tra Ít thay đổi nguy vi đoạn bệnh nhân sau xét nghiệm Tỉ suất dương giả cộng dồn Mỗi tình trạng kiểm tra có tỉ lệ dương giả tương ứng Giá trị tiên đoán dương thấp Do tỉ lệ bất thường thấp, phần lớn kết dương tính dương giả Trấn an nhầm cho bệnh nhân Lo lắng test xâm lấn không cần thiết Tư vấn phức tạp Hui L Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 137–141 Yaron Y et al Obstet Gynecol 2015 Nov;126(5):1095-9 Mở rộng lựa chọn NIPT – vấn đề lưu tâm Chuẩn T21, T18, T13 Lệch bội X, Y Vi đoạn Giá trị lâm sàng Dữ liệu kiểm định Tỉ lệ phát Tỉ lệ dương giả cao Tư vấn phức tạp Di Renzo et al 2018 (AmJOG) Nên tư vấn trước xét nghiệm • Phạm vi chất bất thường kiểm tra • Năng lực xét nghiệm cho bất thường, bao gồm tỉ lệ phát hiện, tỉ lệ dương giả tỉ lệ khơng phát • Giải thích với tình trạng gặp kết dương giả phổ biến kết dương thật • Có thể cần phải xác nhận lại kết xét nghiệm khác • Khả phát bất thường NST mẹ thay đổi thể chất liên quan đến bệnh ác tính • Những điều chưa chắn liên quan đến thể khảm kết dự kiến NIPT: Sự phát triển nhanh chóng NIPT tìm trisomy 21 trở nên sẵn có lâm sàng 2011 Trisomy 18 trisomy 13 thêm vào NIPT 2012 Tuyên bố đáp ứng nhanh ISPD 2013 NIPT cho lệch bội NST giới tính Bảng vi đoạn 2014 Tun bố cơng nhận vai trị ISPD Tuyên bố công Tuyên bố công nhận nhận vai trò ACOG-SMFM ACMG5 2015 2016 ISPD cơng nhận vai trị ACMG cơng nhận vai trị ACOG-SMFM cơng nhận vai trị Allyse et al Int J Womens Health 2015;7:113-126 Benn et al Prenat Diagn 2012 Jan;32(1):1-2 Benn et al Prenat Diagn 2013 Jul;33(7):622-9 Benn et al Prenat Diagn 2015 Aug;35(8):725-34 Gregg et al Genet Med 2013 May;15(5):395-8 Gregg et al Genet Med 2016 Jul 28 [Epub ahead of print] Obstet Gynecol 2012 Dec;120(6):1532-4 Obstet Gynecol 2015 Sep;126(3):e31-7 37 Phát triển ứng dụng lâm sàng NIPT “Với tư vấn di truyền thích hợp, MPS hữu ích với phụ nữ xác định nguy cao chiến lược sàng lọc khuyến cáo trên.” -International Society for Prenatal Diagnosis (ISPD), 20111 “Sàng lọc cfDNA test ban đầu đề xuất cho tất thai phụ [được xem phù hợp].” -International Society for Prenatal Diagnosis (ISPD), 20152 1.Benn et al Prenat Diagn 2012 Jan;32(1):1-2 Benn et al Prenat Diagn 2015 Aug;35(8):725-34 Các hiệp hội chuyên khoa không khuyến cáo mở rộng phạm vi xét nghiệm cfDNA • Hiệp hội Chẩn đoán trước sinh quốc tế (ISPD) khuyến cáo “cfDNA nên giới hạn rối loạn có biểu rõ lâm sàng với phenotype nặng xác định rõ” • Hội Di truyền học người Châu Âu Mỹ (ESHG ASHG) “khuyến nghị nên cẩn trọng việc mở rộng phạm vi sàng lọc trước sinh rối loạn trẻ em di truyền nặng, sau có nghiên cứu kiểm định phù hợp đánh giá tồn diện khía cạnh liên quan” • Hiệp hội Gen Di truyền Y học Mỹ (ACMG) “không khuyến cáo xét nghiệm cfDNA để tầm sốt lệch bội ngồi NST 13, 18 21” “không khuyến cáo XN cfDNA để sàng lọc CNVs toàn bộ gen” Các tác giả phát biểu “nếu cần khảo sát thông tin nên… thực xét nghiệm chẩn đốn” Tư vấn để thực hành lâm sàng Sàng lọc bất thường NST xét nghiệm - chẩn đoán trước sinh khơng xâm lấn Tuổi mẹ có vai trị thấp sàng lọc bất thường NST thai nhi với tỉ lệ phát từ 30-50% FPR 5-20% Do đó, việc định xét nghiệm xâm lấn để chẩn đoán lệch bội NST thai nhi không nên dựa vào yếu tố tuổi mẹ Sàng lọc cách phân tích cfDNA máu mẹ có tỉ lệ phát 99% cho trisomy 21, 97% cho trisomy 18 92% cho trisomy 13 với FPR tổng cộng 0,4% Thực hành lâm sàng xét nghiệm cfDNA nên nằm chiến lược nối tiếp (contigent strategy), nghĩa dựa kết sàng lọc ban đầu combined test lúc 11-13 tuần tuổi thai International Journal of Gynecology and Obstetrics 2015 Dự báo • Sự mở rộng hiệu quy chuẩn NIPT • Phát nhiều bất thường di truyền • Phát triển khả thử nghiệm nhà • Sự giáo dục cha mẹ • Cần thêm tư vấn di truyền • Nâng cao lực, đầu tư huấn luyện Thơng điệp • Xét nghiệm dựa cfDNA vượt trội xác phương pháp sàng lọc trước sinh khác nhanh chóng lan rộng nước thu nhập cao lẫn nước thu nhập thấp trung bình năm tới • Mặc dù tỉ lệ dương giả cực thấp lợi thế, cfDNA xét nghiệm sàng lọc khơng phải xét nghiệm chẩn đốn • Sự giới thiệu rộng rãi NIPT làm thay đổi bối cảnh hệ sàng lọc chẩn đoán trước sinh • Tư vấn di truyền nên phối hợp thực xét nghiệm • Các quốc gia nên thực quy định giám sát để đảm bảo NIPT phù hợp với khung pháp lý có • Tất bên liên quan nên có tiếng nói xây dựng sách để đảm bảo việc sử dụng NIPT có đạo đức cơng tồn giới Thơng điệp (tt) Lợi ích lâm sàng bất kz xét nghiệm nên dựa khả cải thiện kết cục sức khỏe cho bệnh nhân Cụ thể: kết xét nghiệm phải thay đổi việc định lâm sàng thay đổi phải đem lại lợi ích cho bệnh nhân Lợi ích lâm sàng việc mở rộng phạm vi xét nghiệm cfDNA để phát thêm vi đoạn đánh giá toàn bộ gen cân lớn NST chưa chứng minh; vậy, áp dụng lâm sàng xét nghiệm sớm Grazie thank you merci gracias 谢谢 děkuji ‫תודה‬ tak Баярлалаа obrigado hvala kiitos どうも choukrane shokran kam спасибо tack danke 고맙습니다 o 감사합니다 köszönöm ευχαριστώ blagodaram dhanyavad Cảm ơn giancarlo.direnzo@unipg.it ... thường NST xét nghiệm - chẩn đoán trước sinh khơng xâm lấn Tuổi mẹ có vai trị thấp sàng lọc bất thường NST thai nhi với tỉ lệ phát từ 30-50% FPR 5-20% Do đó, việc định xét nghiệm xâm lấn để chẩn... hạn sở hạ tầng Xét nghiệm trước sinh xâm lấn không chấp nhận lý tôn giáo văn hóa xã hội Kiến thức di truyền hạn chế Công tiếp cận Cần ngăn ngừa việc sinh trẻ bị tàn tật Sự đình xét nghiệm Trung... kết dương thật • Có thể cần phải xác nhận lại kết xét nghiệm khác • Khả phát bất thường NST mẹ thay đổi thể chất liên quan đến bệnh ác tính • Những đi? ??u chưa chắn liên quan đến thể khảm kết dự