Thuốc trị tăng huyết áp ppt

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CHUNG CỦA CÁC NHĨM THUỐC TRỊ TĂNG HA Các yếu tố ảnh Giảm cung lượng tim Tăng dung lượng tĩnh mạch Giảm sức cản ngoại biên  Thuốc lợi tiểu Thuốc liệt giao cảm β bl

Bài giảng :

 Bệnh tăng HA trong nước và thế giới có chiều hướng gia tăng

ở Việt Nam

 Tử vong do tăng HA đứng hàng đầu trong các bệnh tim mạch

Tại bệnh viện trong cả nước tăng HA đứng hàng 9/11 nguyên nhân vào điều trị

Trong các nguyên nhân tử vong thì tăng HA cũng đứng hàng thứ 9

 Ở các nước công nghiệp phát triển , khoảng 1/6 dân số ở tuổi trưởng

thành bị tăng HA

Naêm Tyû leä maéc beänh (%)

 Huyết áp tâm thu ≥ 140mHg

 Huyết áp tâm trương ≥ 90mHg

 Tăng HA nguyên phát (primary or essential

hypertension) : tăng HA vô căn.

 Tăng HA thứ phát (secondary hypertension):

biết nguyên nhân.

 Tăng HA tâm thu đơn độc ISH (Isolated

systolic hypertension): HAT thu ≥ 140mmHg, HAT trương < 90 mmHg.

1) JNC-7 (Joint National Committee on Prevention,

Evaluation and Treament of High Blood Pressuse) đầu năm 2003.

Society of Hypertension/European Society of Cardiology) mùa hè năm 2003.

WHO/ISH (International Society of Hypertension) năm 2004.

BẢNG PHÂN LOẠI HA CỦA

hoặc

JNC-7, 2003 (Seventh report of the Joint National

Committee on the Detection, Evaluation and Treament of High Blood Pressuse

ĐIỀU HÒA HA THÔNG QUA

THẦN KINH

HA giảm Thụ áp (quai động mạch chủ, xoang động mạch cảnh)

Trung tâm vận mạch (hành tủy)

Co mạch máu Tim (tăng co cơ tim, tăng nhịp tim)

Tăng huyết áp

ĐIỀU HÒA HA THÔNG QUA THỂ DỊCH (HỆ RAA)

CÁC YẾU TỐ ĐIỀU HÒA HA

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CHUNG CỦA CÁC NHĨM THUỐC TRỊ

TĂNG HA Các yếu tố ảnh

Giảm cung lượng tim

Tăng dung lượng tĩnh mạch

Giảm sức cản ngoại biên

 Thuốc lợi tiểu  

Thuốc liệt giao cảm (β blocker)

Thuốc giãn mạch, ƯC- Ca

Thuốc can thiệp hệ RAA (ƯCMC, ARB)

 Thuốc lựa chọn hàng đầu cho hầu hết bệnh nhân (người

già) dễ dung nạp nhất, dễ sử dụng, dễ định lượng, nhiều

kinh nghiệm sử dụng, rẽ tiền nhất, ngày dùng 1 lần, giảm tỉ lệ tử vong

 Thuốc lựa chọn để điều trị khởi đầu

 Thường phối hợp với thuốc khác để loại bỏ phản xạ bù

 Làm tăng Ca 2+ huyết -> trị sỏi thận, có lợi cho phụ nữ sau

mãn kinh

HYDROCHLOROTHIAZID, CHLOTHALIDON

LT THIAZID

 Tăng lipid huyết

 Tăng acid uric huyết nhe ï (≤ 0,5mg/dl), phụ thuộc

liều, hồi phục, không cần chữa trị, tiền sử gout không

phải là CCĐ

(12,5 – 25mg/ngày).

LT THIAZID

Hạ K + huyết Dùng liều nhỏ hydroclorothiazid (12,5 – 25 mg )

< 3,5 mEg/l LT tiết kiệm K + (amilorid, triamteren …)

Bổ sung K + (KCl), Mg 2+

Ăn kiêng muối, ăn thức ăn có K +

 Không dung nạp glucose: TLT liều thấp cho ca tiểu đường typ2

Điều chỉnh chế độ ăn, thuốc HĐH

Điều chỉnh kali huyết

 Tăng lipid huyết: Có thể sử dụng TLT khi kèm lipid huyết sát giới hạn

Chế độ ăn kiêng mỡ

 Chống chỉ định khi suy thận (creatinin < 30ml/phút) : Thay bằng LT quai, metolazon hoặc indapamid

 Dặn bệnh nhân :

 Uống TLT vào buổi sáng, ngày 1 lần

 Nếu quên uống thì uống bù trong ngày lúc nhớ ra, nhưng không

được gấp đôi liều

 Đo HA ở vị trí ngồi và vị trí đứng để phát hiện hạ HA thế đứng

 Nhận biết dấu hiệu hạ K + huyết (vọp bẻ, yếu cơ)

Khắc phục nhược điểm

LT QUAI

 Tác dụng LT nhanh, mạnh, ngắn hạn hơn LT thiazid (- Torsemid, bumetanid)

 Ngày dùng 2 – 3 lần

 Ít thông dụng hơn LT thiazid

 Dùng khi ứ dịch nhiều không đáp ứng với thiazid,

suy thận, suy tim.

 Các tác dụng phụ giống thiazid (- giảm Ca2+ huyết)

Furosemid, acid ethacrynic

LỢI TIỂU KHÁNG ALDOSTERON:

SPIRONOLACTON

 Cơ chế : gắn vào thụ thể của Aldosteron → mất tác

dụng Aldosteron (giữ muối và nước → ↑ gánh nặng tim, gây tổn thương trực tiếp tim và mạch).

 Ưu điểm: Bảo vệ tim → trị ↑ HA kèm suy tim

 Nhược điểm : ↑ K+ huyết, gây vú to đàn ông.

LT TIẾT KIỆM K+

β BLOCKER

 Hiệu lực : Giảm HATth 10 – 20 mmHg, Giảm HATtr : 10 – 15 mmHg

 Đơn trị liệu : Đạt HAMT (<140 / 90) : 35 – 70% bệnh nhân, tương đương

 Ích lợi chủ yếu là giảm biến chứng của tăng HA

 Tác dụng phụ thấp và phụ thuộc liều (rối loạn sinh dục, kém gắng sức,

mệt mỏi)

 Thời gian tác dụng dài (ngày uống 2 lần), t ½ không liên quan TGTĐ.

 Rẻ tiền

 Nhược điểm và cách khắc phục :

 Tăng lipid huyết ← Chọn β Blocker loại ISA

 Không dung nạp glucose ← Chọn β Blocker chọn lọc trên tim

 Ngừng thuốc đột ngột gây rebound hypertension ← Giảm liều trong 14

ngày mới ngừng.

2 Hoạt tính ISA (Intrinsic sympathomimetic activity)

+ β Blocker loại ISA : Pindolol, carteolol, acebutolol

+ Ít gây : Tim chậm, hen suyễn, rối loạn lipid huyết, tiểu đường

+ Chỉ định chủ yếu : Bệnh nhân bị tim chậm nặng do β Blocker không ISA + Chống chỉ định : Không dùng β Blocker ISA phòng ngừa ĐTN vì tăng nguy cơ NMCT.

3 Tính tan trong lipid

+ β Blocker tan trong lipid cao, như carvedelol, propranolol, penbutolol, metoprolol gây tác dụng phụ TKTƯ, chỉ định cho bệnh thận hoặc tăng HA kèm migrain.

+ β Blocker ít tan trong lipid như acebutolol, atenolol, betaxolol: ít tác dụng phụ trên TKTƯ, chỉ định cho bệnh nhân bệnh gan.

 Nhồi máu cơ tim không sóng Q

 Tiểu đường tuyp 2( β Blocker chọn lọc)

 Rối loạn lipid huyết

 Giảm Angiotensin II trong máu

 Làm tăng các chất giãn mạch như

bradykinin và PGE2.

 Bảo vệ thận ( ↓ áp suất cầu thận).

 Đảo ngược sự phì đại tâm thất do

Angiotensin II

TÁC DỤNG CỦA ƯCMC

 Hiệu lực:

 Với nhiều bệnh nhân tăng HA đặc biệt người trẻ, da trắng

 Đơn trị liệu : Kiểm soát HA cho 50 –70% bệnh nhân

 ƯCMC + TLT : Kiểm soát HA cho 80 – 90 % bệnh nhân

 Ưu điểm:

 Hiệu quả, an toàn (ít phản xạ bù, không rối loạn chuyển hóa, dễ

dung nạp, ít CCĐ)

 Thuốc hàng đầu trị tăng HA (sau TLT và β Blocker)

 Rất hiệu quả khi phối hợp TLT

 Trị tăng HA kèm : Suy tim mạn, tiểu đường, sau NMCT, phì đại tâm thất trái, suy thận mạn, nguy cơ bệnh MV cao

 Ngày dùng 1 – 2 lần,đạt hiệu lực tối đa sau 2-4 tuần

 Cần tăng liều đến khi đạt hiệu lực hạ áp.

ƯCMC

Captopril (Lopril), LISINOPRIL (ZESTRIL)

1 Tác dụng phụ cho tất cả ƯCMC: Hạ HA, tăng K + , ho, phù mạch,

suy thận

 Hạ HA nặng ở liều đầu : Người cao tuổi, người suy nhược, dùng

TLT: Bắt đầu liều thấp, uống lúc đi ngủ.

 Ho khan (15% bệnh nhân) ← Chuyển sang ARB

 Tăng K+ huyết ← Thận trọng người bệnh thận, tiểu đường, bổ sung

K + , thuốc tăng K + huyết.

2 Tác dụng phụ riêng cho captopril: Ban đỏ da, thay đổi vị giác, giảm neutrophil, protein niệu ← Giảm liều captopril

Tác dụng phụ – Cách khắc phục

 Hẹp động mạch thận 2 bên, hoặc 1 bên

sau cắt thận gây suy thận ← Liều khởi đầu

rất thấp, theo dõi chức năng thận.

 Có thai → Suy thận bào thai và chết thai.

 Không dùng chung các thuốc làm ↑K + huyết, LT tiết kiệm

K + , NSAIDS, β Blocker, bổ sung K +

Chống chỉ định

Candesartan, Irbesartan, Losartan,

Valsartan, Telmisartan

 Ức chế chọn lọc receptor AT1.

 Thay thế ƯCMC khi không dung nạp với ƯCMC (ho khan) Hiện nay ARB được chỉ định trị bệnh thận kèm tiểu đường typ 2.

 TD phụ: Suy thận, ↑ K+ huyết, phù mạch (ít hơn ƯCMC).

 ↑ liều trên liều trung bình không chắc tăng hiệu lực hạ áp.

ARB (Angrotensin II receptor blocker)

 Đơn lẽ : Hiệu lực giống β -blocker hoặc TLT

 Trị tăng HA nhẹ và vừa (đạt HAMT 60% bệnh nhân),

 Thuốc thay thế cho TLT, β Blocker, ƯCMC.

 Ít gây phản xạ bù giữ nước và tim nhanh (verapamil, diltiazem)

 Trị tăng HA tâm thu đơn độc (ISA), (kém TLT)

 Do giãn mạch -> tim nhanh, phù mắt cá chân, đỏ bừng, nhức đầu (loại DHP)

 Tim chậm, ức chế nhĩ – thất, suy tim (loại không DHP)

 Loại DHP phóng thích tức thời (nifedipin) gây hạ HA nặng, thiếu máu tim, N MCT cấp ← Không được chỉ định trị tăng HA

 Ứ muối và nước ← Phối hợp TLT

 Thận trọng với người cao tuổi.

Prazosin, Terazosin, Doxazosin

α . β – BLOCKER

 Cơ chế: Ức chế β1 (tim), β2 (Phổi, mạch máu) > α1 (mạch máu).

 Ưu điểm:

- Hiệu quả hạ HA tương đương TLT,β.Blocker.

- Thuốc lựa chọn trị cơn tăng HA nặng, khẩn cấp vì khởi phát tác

dụng nhanh nhưng hạ HA từ từ, không gây hạ HA quá độ và di chứng tim mạch; rất hữu dụng khi kèm thiếu máu tim.

- Trị tăng HA nặng trong thai kỳ và do thai kỳ.

 Nhược điểm:

- Tác dụng phụ nhẹ và tạm thời do ức chế thụ thể α và β như hạ

HA thế đứng, co phế quản, rối loạn cương dương buồn ngủ,

buồn nôn, ói mửa.

labetalol

α . β – BLOCKER

- Ức chế α và β1 mạnh hơn labetalol, với TGTD dài hơn.

- Thêm tác dụng chống oxy hóa cơ tim.

- Hiệu quả trị tăng HA bằng các β .Blocker khác.

- Tác dụng phụ và CCB giống labetalol.

CARVEDILOL

KÍCH THÍCH α2 ADRENERGIC TRUNG

ƯƠNG

 Hiệu lực :  HATth/  HATtr : 25/15mmHg

 Ưu điểm :  HA do tăng hoạt tính giao cảm

Cần cai thuốc lá và rượu

 Hiệu lực:  HATth/  HATtr = 20/13 mmHg

Thuốc trị  HA hàng thứ 2,3 (liều thấp)

 Ưu điểm:  HA kèm suy thận, mang thai

 Nhược điểm: An thần, hạ HA thế đứng, độc gan,

thiếu máu tiêu huyết

Tăng hiệu lực hạ HA khi phối hợp TLT

LIỆT GIAO CẢM NGOẠI BIÊN:

RESERPIN, GUANETHIDIN

• Cơ chế:

- Reserpin làm cạn dự trữ catecholamin ở ngoại biên và trung

ương → liệt giao cảm.

- Guanethindin vừa làm cạn dự trữ vừa ức chế phóng thích

catecholamin.

• Ít dùng vì nhiều tác dụng phụ như hạ HATĐ, tiêu chảy nặng,

liệt dương, ngất xỉu.

• Dùng đồng thời với thuốc chống trầm cảm, cường GC → cơn tăng HA nặng, cấp tính.

 Giảm bệnh suất và tử suất bằng các phương pháp ít xâm

lấn nhất.

 Kiểm soát HA để giảm nguy cơ tổn thương các cơ quan

mục tiêu (bệnh tim mạch, tai biến mạch máu não, suy tim)

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHỦ YẾU

 Tiền sử gia đình bệnh tim mạch sớm (trong gia đình

có đàn ông < 55tuổi hoặc đàn bà < 65 tuổi mắc bệnh tim mạch).

CÁC BIẾN CHỨNG TRÊN TIM MẠCH CỦA BỆNH TĂNG HA, TOD / CCD

 Bệnh tim (phì đại tâm thất trái, đau thắt ngực,

hoặc nhồi máu cơ tim cũ, suy tim)

 TOD : Target Organ Disease

 CCD : Clinical Cardiovascular Diseaăc5

PHÂN LOẠI NHĨM NGUY CƠ CỦA BỆNH TĂNG HA (THEO JNC-6)

Nhóm Yếu tố nguy cơ

chủ yếu (YTNC) TOD/CCD

Nhóm nguy cơ A Không Không

Nhóm nguy cơ B ≥ 1, nhưng không

phải tiểu đường

CHIẾN THUẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HA THEO

Độ 2 – 3

≥ 160 / ≥ 100

Điều trị bằng thuốc

Điều trị bằng thuốc

Điều trị bằng thuốc

ĐIỀU TRỊ TĂNG HA KHÔNG DÙNG

 Thức ăn nên có nhiều rau trái K+, Ca2+, Mg2+

 Ăn ít mỡ bão hòa, Cholesterol < 300 mg/ngày

 Ngưng hút thuốc.

LỢI ÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ TĂNG HA

LỢI ÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ TĂNG HA BẰNG

THUỐC

 Giảm tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong về tim mạch (randomized

controlled trials)

 Bảo vệ chống các tai biến: đột quỵ, bệnh mạch vành, suy tim,

tiến triển của bệnh thận, tiến triển thành tăng HA nặng và các nguyên nhân gây tử vong khác

HAMT: là trị số HA mà điều trị cần đạt được

 Tăng HA không triệu chứng : < 140/90 mmHg.

 Tăng HA tâm thu đơn độc : < 140/90 mmHg.

 Tiểu đường, bệnh thận mạn tính : < 130/80 mmHg.

 Bệnh thận nặng với protein niệu >1g/ngày: 125/75 mmHg

KHỞI SỰ ĐIỀU TRỊ

 Theo JNC7: Nên khởi đầu với TLT, thuốc thứ 2 nên

là β Blocker Nếu thuốc 1 không phải là TLT thì thuốc thứ 2 nên là TLT.

 Bảng hướng dẫn của WHO/ISH: phối hợp TLT/

β Blocker hoặc ƯC-Ca làm giảm tử suất và bệnh suất so với placebo Những nghiên cứu lồng ghép (meta-analysis) so sánh ƯCMC hay ƯC-Ca không

có khác biệt so với TLT hay β Blocker.

 Những nghiên cứu mới đây cho thấy trong những ca khó trị kết hợp ƯCMC với ARB có thể có ích.

CHIẾN THUẬT SỬ DỤNG THUỐC

TĂNG HA (theo JNC 7)

Không đạt HAMT 140/90 mmHg , <130/80 mmHg : Tiểu đường, suy thận mạn.

Chọn thuốc khởi đầu

Tăng HA giai đoan 1

LT-thiazid ƯCMC, AR B,

β , blocker ƯC- Ca

Tăng HA giai đoạn 2 phối hợp 2 thuốc LT-thiazid + ƯCMC hoặc ARB, β blocker, ƯC-Ca

Bảng thuốc trị HA chỉ định bắt buộc tuỳ bệnh kèm theo

Không đạt HAMT

Thay đổi kiểu sống

Tối ưu hoá liều dùng hoặc phối hợp thuốc đến khi đạt HAMT

Tham khảo ý kiến các chuyên gia về HA

CHỈ ĐỊNH BẮT BUỘC CỦA THUỐC TRỊ TĂNG HA

Suy tim ƯCMC, TLT, β Blocker

(Carvedilol, metoprolol) Spironolacton

β Blocker (trừ carvedilol, metoprolol)

Sau nhồi máu

Đau thắt ngực β Blocker ISA Hydralazin, minoxidil

Tiểu đường (TĐ) ƯCMC β Blocker, TLT (liều cao)

Bệnh thận +

TĐ-1

ƯCMC LT thiazid-LT tiết kiệm K +

CHỈ ĐỊNH BẮT BUỘC CỦA THUỐC TRỊ TĂNG HA

Bệnh thận + TĐ-2 ARB LT thiazid, LT tiết kiệm K +

Bệnh thận không

TĐ

ƯCMC LT thiazid, LT tiết kiệm K +

NÊN GIẢI THÍCH CHO BỆNH NHÂN

 Tăng HA là bệnh vô triệu chứng, chỉ có đo mới biết HA cao hay bình thường.

 Tăng HA là bệnh không thể trị khỏi hoàn toàn Chỉ có thể làm HA về bình thường hay gần bình thường bằng thuốc Do đó, phải uống thuốc suốt đời.

 Cần đo 3 lần khác nhau để xác định HA.

 Máy đo điện tử tiện dùng nhưng không chính xác, nên so với máy đo của bác sĩ mỗi lần đi khám

MỤC ĐÍCH PHỐI HỢP THUỐC TRỊ

TĂNG HA (THEO JNC-7)

• Nhiều cơ chế sẽ hạ HA hiệu quả hơn.

• Có thể dùng liều thấp của mỗi loại

thuốc nên giảm TDP.

• Phối hợp để loại trừ tác dụng phụ của

nhau.

• Bảo vệ thận và bảo vệ tim mạch.

 Bệnh nhân khó đạt HAMT (tiểu đường, bệnh thận mạn tính).

 Bệnh nhân có nhiều chỉ định bắt buộc.

CÁC CHỨNG LIỆU LÂM

SÀNG

Treatment): 70% bệnh nhân tăng HA bậc 2 và 3 đạt HA < 90mmHg nhờ dùng thuốc kết hợp.

ĐIỀU KIỆN CỦA PHỐI HỢP

THUỐC

(target organes).

PHỐI HỢP THUỐC THEO CÁC BẢNG

CÁCH PHỐI HỢP THUỐC (theo applied therapeutic 2005)

• TLT + ƯCMC/ARB/ β Blocker: Loại phản xạ bù ↑ tiết Renin.

• Tránh phối hợp ƯCMC với β Blocker để giảm HA trừ các

ca chỉ định bắt buộc vì sự phối hợp đó không gây cộng lực (additive).

CÁC THUỐC KHƠNG NÊN PHỐI HỢP

VỚI LT HẠ K+ HUYẾT

 Như LT Thiazid, indapamid, LT quai

•Digitalis ↑ Độc tính Digitalis

•Thuốc gây Torsade de pointes

amiodaron, astemizol, quinidin,

erythromycin (IV), terfenadin…

Hạ K+ huyết ↑ nguy cơ Torsade de pointes

•Thuốc hạ K+ huyết: AmphotericinB,

glucocorticoid ↑ Nguy cơ hạ K+ huyết

•Aminoglycosid (LT quai) ↑ Độc tai và thận

CÁC THUỐC KHƠNG NÊN PHỐI HỢP

VỚI LT TIẾT KIỆM K+

 Như amilorid, spironolacton, triamteren

•Các thuốc làm ↑ K+

huyết: LT tăng K+ huyết,

bổ sung muối Kali,

Tacrolimus, ƯCMC

↑ nguy cơ ↑ K+

huyết → tử vong

CÁC THUỐC KHƠNG NÊN PHỐI HỢP

VỚI ƯCMC

•* Lithium ↑ Lithium huyết gây độc

•* Muối Kali ↑ Kali huyết

•* NSAIDs NSAIDs ức chế PG → suy thận

•* TLT TLT làm mất nước →↑hạ HA do

ƯCMC

* TLT tiết kiệm K+ ↑ K+ huyết

CÁC THUỐC KHƠNG NÊN PHỐI HỢP

•* Diltiazem, verapamil Chậm nhịp tim quá độ

•* Insulin và thuốc hạ đường

huyết đường uống

Che lấp dấu hiệu hạ đường huyết

CÁC THUỐC KHƠNG NÊN PHỐI HỢP

VỚI ƯC-Ca

•* Dantrolen (tiêmtruyền) Rung thất

∀β Blocker Suy tim

•Thuốc chống loạn nhịp Tăng TDP/tim

•Thuốc gây Torsade de

pointes

↑ Torsade de pointes

Như Diltiazem, verapamid, nifedipin…

CÁC QUAN NIỆM MỚI VỀ ĐIỀU TRỊ

TĂNG HA

* Theo bản phác thảo đại hội thường niên của Hiệp hội bệnh tăng HA Hoa Kỳ ASH (American Society of Hypertension) 5/2005 San Francisco Bệnh tăng HA là 1 bệnh phức tạp về tim mạch, cho nên điều trị bệnh này không chỉ dựa vào giá trị HA mà cần phải nhận diện những cá nhân ở bất cứ mức HA nào có khả năng sinh sự cố tim mạch trong tương lai,

để điều trị kịp thời.