Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2

58 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới của nhóm nghiên cứu .... Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và cá

  

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN

BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH

CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2022

  

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN

BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH

CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

Chuyên ngành: Nội tim mạch

Mã số: 62720141

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu có nguồn gốc rõ ràng và trung thực do chính tôi thực hiện, thu thập, xử lý và chưa được công bố trong bất cứ công trình nào

Nếu có sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2022

Tác giả luận án

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới:

• Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại học Bệnh viện TWQĐ 108 đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu

• Lãnh đạo, chỉ huy Viện Tim mạch, Khoa Nội Tim mạch và Bộ môn Nội Tim mạch, là nơi tôi học tập, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi được thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án

• Xin bày tỏ sự biết ơn tới những bệnh nhân yêu quý, những người đã đóng góp thời gian và sức khỏe của mình giúp tôi hoàn thành luận án

• Xin gửi lời cảm ơn đến cha mẹ, những người đã sinh thành và dưỡng dục, vợ và các con của tôi, những người đã hy sinh thầm lặng để tôi có được ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2022

• PGS.TS , người thầy đã tận tình truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm thực hành và nghiên cứu, hướng dẫn tôi từng bước chập chững trên con đường thực hành lâm sàng và nghiên cứu khoa học Những kiến thức và kinh nghiệm mà tôi học được sẽ luôn được ghi nhớ và áp dụng trong chuẩn đoán và điều trị cho những bệnh nhân thân yêu của tôi

• GS TS , những người thầy đã giúp đỡ và chỉ bảo trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt trong Luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 3

1.1.1 Giải phẫu động mạch chi dưới 3

1.1.2 Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính 5

1.1.3 Dịch tễ học 6

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 8

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của BĐMCDMT 14

1.2 BĐMCDMT và các biến chứng mạch máu 20

1.3 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của BĐMCDMT 21

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính 21

1.3.2 Các phương pháp thăm dò chẩn đoán BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 23

1.4 Tình hình nghiên cứu về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 28

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới 28

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 30

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 35

2.3 Tiến hành nghiên cứu 35

2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu 35

2.3.2 Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 36

2.4 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 46

2.4.1 Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính 46

2.4.2 Phân loại giai đoạn lâm sàng của BĐMCDMT 47

2.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 47

2.4.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán THA 48

2.4.5 Tiêu chuẩn và phân loại BMI: 48

2.4.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Lipid máu 48

2.4.7 Phân loại và ý nghĩa chỉ số ABI 49

2.4.8 Siêu âm động mạch chi dưới 49

2.4.9.Tiêu chuẩn phân loại tổn thương động mạch chi dưới trên hình ảnh chụp động mạch cản quang 49

2.4.10 Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp động mạch cảnh 55

2.4.11.Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mạch máu não 55

2.4.12 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động mạch vành ổn định 55

2.5 Xử lý số liệu 55

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 56

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 58

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới của nhóm nghiên cứu 60

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 60

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 63

3.2.3 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ở nhóm BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 67

3.2.4 Đặc điểm hình ảnh tổn thương ĐMCD của nhóm nghiên cứu 70

3.3 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các YTNC với đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới trên chụp ĐM cản quang qua da ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2 79

3.3.1 Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới theo phân loại TASC II 79

3.3.2 Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới 82

3.3.3 Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với số lượng động mạch tổn thương 85

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 88

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 88

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 88

4.1.2 Đặc điểm BMI 89

4.2.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số YTNC của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2 90

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 90

Triệu chứng lâm sàng theo phân loại Rutherford 90

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 93

4.2.3 Một số yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân có ĐTĐ týp 2 96

4.3.Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với đặc điểm tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 112

4.3.1.Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới phân loại theo TASC II ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 112

4.3.2 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 119

4.3.3 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với số lượng ĐM chi dưới tổn thương trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 125

MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 128

KẾT LUẬN 129

KIẾN NGHỊ 131

TÀI LIỆU THAM KHẢO 132

tính

CTA Computed Tomographic

Angiography Chụp CT cản quang mạch máu

DSA Digital Subtraction

Angiography

Chụp động mạch số hóa xóa nền

ĐMCD Động mạch chi dưới

TBI Toe-Brachia Index Chỉ số ngón chân-cánh tay HDL High Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng cao

HATTr Huyết áp tâm trương LDL Low Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng thấp

MSCT Multi Slide Computed

Tomography Chụp CT đa lát cắt MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ

NHANES The National Health and

Nutrition Examination

Khảo sát về dinh dưỡng và sức

khỏe Quốc gia Hoa Kỳ

RLLP Rối loạn lipid

TASC Trans - Atlantic Inter - Society

Consensus

Đồng thuận các Hiệp hội Xuyên

Đại Tây Dương

Stent Giá đỡ nội mạch

CRP C – reactive protein Protein phản ứng C

NO Nitric oxide Nitric oxit

Self – expandable Stent tự bung Drug – eluting Stent Stent phủ thuốc Survey Baloon Bóng nong Balloon – expandable Stent Stent bung bằng bóng WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

UKPDS The United Kingdom

Prospective Diabetes Study

Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo

đường ở Anh

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 So sánh tổn thương động mạch ở bệnh nhân có và không có đái

tháo đường 7

Bảng 1.2 Phân loại lâm sàng thiếu máu cục bộ chi dưới của Fontaine và Rutherford 22

Bảng 1.3 Đánh giá kết quả chỉ số ABI theo hội tim mạch Mỹ 24

Bảng 2.1 Phân loại lâm sàng thiếu máu cục bộ chi dưới 47

Bảng 2.2 Phân loại huyết áp theo Hội tim mạch Việt Nam 48

Bảng 2.3 Phân loại BMI theo Tổ chức Y tế thế giới ở người châu Á 48

Bảng 2.4 Phân loại rối loạn lipid máu 49

Bảng 2.5 Phân loại và ý nghĩa chỉ số ABI theo hội tim mạch Mỹ 49

Bảng 2.6 Đánh giá mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên siêu âm Doppler 49 Bảng 2.7 Phân loại tổn thương tầng chủ - chậu theo TASC II 50

Bảng 2.8 Phân loại tổn thương tầng đùi - khoeo theo TASC II 52

Bảng 2.9 Phân loại tổn thương ĐM dưới gối theo TASC II 53

Bảng 2.10 Khuyến cáo điều trị theo TASC II 54

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu 58

Bảng 3.2 Đặc điểm chỉ số khối cơ thể (BMI) 59

Bảng 3.3 Số đo huyết áp lúc nhập viện 60

Bảng 3.4 Mức độ triệu chứng bệnh theo phân loại Rutherford 60

Bảng 3.5 Đặc điểm khám hệ thống mạch máu chi dưới 61

Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng chi sau can thiệp 62

Bảng 3.7 Đặc điểm các biến chứng chủ yếu sau can thiệp 63

Bảng 3.8 Đặc điểm ABI trung bình khi nghỉ của nhóm nghiên cứu trước can

thiệp 63

Bảng 3.9 Đặc điểm theo phân loại ABI khi nghỉ của nhóm nghiên cứu 64

Bảng 3.10 Đặc điểm ABI trung bình trước và sau của chân được can thiệp 64 Bảng 3.11 Đặc điểm nồng độ glucose máu lúc đói, HbA1c ở nhóm ĐTĐ 65

Bảng 3.12 Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu khác của nhóm nghiên cứu 66

Bảng 3.13 Đặc điểm tỷ lệ rối loạn lipid máu của nhóm nghiên cứu 67

Bảng 3.14 Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ týp 2 67

Bảng 3.15 Đặc điểm một số số yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu 68

Bảng 3.16 Đặc điểm mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên siêu âm Doppler 70

Bảng 3.17 Đặc điểm tổn thương ĐMCD theo tầng trên siêu âm Doppler 71

Bảng 3.18 Đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới trên CTA 72

Bảng 3.19 Đặc điểm tổn thương tầng động mạch chi dưới trên CTA 73

Bảng 3.20 Đặc điểm vị trí tổn thương ĐM chi dưới trên DSA 74

Bảng 3.21 Đặc điểm tổn thương theo số lượng các tầng trên DSA 75

Bảng 3.22 Đặc điểm tổn thương theo số lượng các động mạch trên DSA 76

Bảng 3.23 Đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới theo tầng trên DSA 76

Bảng 3.24 Đặc điểm hình thái tổn thương động mạch chi dưới theo TASC II (2015) ở nhóm nghiên cứu 77

Bảng 3.25 Đặc điểm hình thái tổn thương theo TASC II của các tầng ở hai nhóm 78

Bảng 3.26 So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC giữa các hình thái tổn thương theo phân loại TASC II 79

Bảng 3.27 Phân tích hồi quy đơn biến các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới theo TASC II 80 Bảng 3.28 Phân tích hồi quy đa biến các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới theo TASC II 81 Bảng 3.29 So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC giữa các mức độ tổn thương ĐM chi dưới 82 Bảng 3.30 Phân tích hồi quy đơn biến một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới 83 Bảng 3.31 Phân tích hồi quy đa biến một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới 84 Bảng 3.32 So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC giữa các nhóm số lượng động mạch tổn thương 85 Bảng 3.33 Hồi quy đơn biến các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với số lượng ĐM tổn thương 86 Bảng 3.34 Phân tích hồi quy đa biến các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với số lượng động mạch tổn thương 87

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch đùi khoeo 4

Hình 1.2 Giải phẫu hệ động mạch cẳng bàn chân 5

Hình 1.3 Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường 10

Hình 1.4 Minh họa phương pháp đo ABI 24

Hình 2.1 Máy siêu âm mạch Dopplex DMX- Huntleigh (Anh) 37

Hình 2.2 Đo chỉ số cổ chân cánh tay 38

Hình 2.3 Máy siêu âm Vivid E95 của hãng GE Healthcare (Mỹ) 39

Hình 2.4 Vị trí đặt đầu dò siêu âm động mạch chi dưới 40

Hình 2.5 Máy chụp cắt lớp vi tính mạch máu Brivo 385 (GE, Mỹ) 41

Hình 2.6 Máy chụp mạch Ziehm Vision R 43

Hình 2.7 Minh hoạ cách tính mức độ hẹp động mạch 46

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi ở 2 nhóm 58

Biểu đồ 3.2 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ týp 2 68

Biểu đồ 3.3 Phân bố số lượng các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu 69

Sơ đồ nghiên cứu………57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá hydratcarbon mạn tính do hậu quả của tình trạng thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết cùng với các rối loạn chuyển hóa đường, đạm, mỡ, chất khoáng [1] Trong số các biến chứng mạn tính do bệnh đái tháo đường, biến chứng mạch máu là phổ biến nhất trong đó bệnh động mạch ngoại vi (bao gồm động mạch chi dưới) mạn tính chiếm tỷ lệ khá lớn và có liên quan đến nhiều trường hợp tử vong và hậu quả cắt cụt chi hơn cả [2]

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là bệnh vữa xơ các mạch máu cung cấp máu cho một phần hoặc toàn bộ chi dưới với triệu chứng đau cách hồi trên 2 tuần [3] Đây là bệnh lý tổn thương động mạch do vữa xơ phổ biến, chỉ đứng sau vữa xơ động mạch vành, động mạch não và động mạch chủ bụng BĐMCDMT có nhiều biểu hiện khác nhau, từ không triệu chứng đến đau cách hồi, giai đoạn muộn là loét và hoại tử chi dưới, hậu quả cuối cùng là cắt cụt chi, tháo khớp ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [4], [5] Bên cạnh

đó, tình trạng vữa xơ động mạch chi dưới thường đi kèm với vữa xơ động mạch hệ thống như mạch vành, mạch não, mạch thận…[6] Hậu quả là, bệnh nhân có BĐMCDMT thường tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong Vì thế bệnh cần được phát hiện sớm, chẩn đoán chính xác, điều trị kịp thời và theo dõi chặt chẽ [7] Có nhiều phương pháp chẩn đoán BĐMCDMT như: đo chỉ số cổ chân – cánh tay, siêu âm Doppler mạch, chụp MSCT, chụp cộng hưởng từ mạch máu… Trong

đó, chụp động mạch cản quang là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định vị trí, đặc điểm tổn thương, từ đó đưa ra biện pháp can thiệp điều trị đúng đắn

Theo kết quả nghiên cứu điều tra dinh dưỡng và sức khỏe tại Mỹ năm 1999 –

2000 (nghiên cứu NHANES) trên 2174 người trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh động mạch chi dưới chiếm 4,3%, trong đó số lượng bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới có bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm 10,8% [8] Theo nghiên cứu UKPDS, BĐMCDMT chỉ gặp ở 1,2% bệnh nhân đái tháo đường mới phát hiện, nhưng tăng lên 12,5% sau 18 năm bị bệnh đồng thời việc phòng ngừa và phát hiện sớm có thể

cải thiện tiên lượng bệnh [9] Nhiều nghiên cứu cho thấy đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới lên 2 - 4 lần Một trong những lý do khiến tỷ

lệ mắc BĐMCDMT ngày càng cao là bởi bệnh tiến triển âm thầm, không triệu chứng Thêm vào đó, tổn thương thần kinh ngoại vi do đái tháo đường có thể làm các triệu chứng của BĐMCDMT càng thêm mờ nhạt khiến tỷ lệ mắc BĐMCDMT cao hơn so với bình thường Hậu quả là sự có mặt của đái tháo đường làm tăng nguy cơ loét bàn chân do tắc mạch, hoại tử và cắt cụt chi ở bệnh nhân mắc BĐMCDMT [10]

Tại Việt Nam, BĐMCDMT ngày càng nhiều ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp 2, trong đó không ít bệnh nhân phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn thậm chí phải cắt cụt chi thể Do vậy việc sàng lọc, phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ và các dấu hiệu lâm sàng sớm là yếu tố quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhằm cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân [11], [12] Chính vì vậy chúng

tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2” nhằm 2 mục tiêu:

1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2

2- Tìm hiểu mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu

tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới trên chụp động mạch cản quang qua da ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

1.1.1 Giải phẫu động mạch chi dưới

Về mặt giải phẫu, chi dưới được phân chia thành hai thành phần gồm đai chi (hay đai chậu) và phần tự do của chi Hệ thống động mạch chi dưới gồm động mạch chậu (bao gồm động mạch chậu chung, động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài) và động mạch đùi chung (kể cả các nhánh), động mạch khoeo, các động mạch cẳng chân, các cung động mạch bàn chân kèm các động mạch đốt bàn và ngón [13]

Động mạch chậu

Động mạch (ĐM) chậu gốc (hay còn gọi là động mạch chậu chung) bắt đầu

từ chỗ chia đôi của ĐM chủ bụng ngang mức L4/L5, gồm ĐM chậu gốc trái và ĐM chậu gốc phải ĐM chậu gốc chia thành ĐM chậu trong và ĐM chậu ngoài ĐM chậu trong đi xuống chia nhiều ĐM nhỏ và cấp máu cho vùng tiểu khung ĐM chậu ngoài là ĐM cấp máu chính cho chi dưới Khi hẹp, tắc ĐM chậu ngoài sẽ gây thiếu máu cho chi dưới [14]

Động mạch đùi khoeo

ĐM chậu ngoài sau khi đi qua dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung, sau đó tách ra 2 nhánh tận là ĐM đùi sâu và ĐM đùi nông ĐM đùi đi ở mặt trước đùi, dần đi vào trong, sau đó chui qua vòng gân khép rồi đổi tên thành ĐM khoeo

ĐM đùi sâu cung cấp máu cho hầu hết các cơ ở đùi ĐM đùi nông cấp máu chính cho các cơ ở vùng cẳng và bàn chân

Động mạch khoeo đi xuống tới bờ dưới cơ khoeo thì chia ra ba nhánh tận là

ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác và bảy nhánh bên (cấp máu vùng gối),

tạo nhiều nhánh nối tiếp giữa các nhánh bên và các nhánh tận, hình thành hai mạng

mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè [15]

Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch đùi khoeo Động mạch cẳng bàn chân

Động mạch cẳng bàn chân bao gồm các ĐM vùng cẳng chân (ĐM chày trước,

ĐM chày sau, ĐM mác) và các ĐM vùng bàn chân (ĐM mu chân, ĐM gan chân trong, ĐM gan chân ngoài)

ĐM chày trước là một trong ba nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới

cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước Đoạn 2/3 trên của

ĐM chày trước nằm trên màng gian cốt, đoạn 1/3 dưới nằm ở trên xương chày và khớp cổ chân, rồi tiếp tục đi xuống dưới chui qua giữa các gân duỗi bàn chân và đổi tên thành ĐM mu chân Ở cổ chân, ĐM chày trước tách ra nhánh ĐM mắt cá trước ngoài, nối với nhánh xiên và các nhánh mắt cá ngoài của ĐM mác Ngoài ra, còn vòng nối ĐM gan chân ngoài của ĐM chày trước và ĐM gan chân ngoài của ĐM

chày sau để cấp máu cho bàn chân Nhờ các vòng nối này mà trong can thiệp có thể đưa dụng cụ từ ĐM mác, chày sau sang can thiệp ĐM chày trước khi có tổn thương

và ngược lại [16]

ĐM chày sau là nhánh tận chính của ĐM khoeo từ bờ dưới cơ khoeo hay cung gân cơ khép ĐM chày sau chia rất nhiều nhánh bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài [17]

ĐM mác là nhánh tận, tách từ thân chày mác Lúc đầu ĐM mác nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái rồi đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác tới cổ chân và chia các nhánh tận cho cổ chân và gót ĐM mác có các nhánh mắt cá sau ngoài nối với ĐM mắt cá trước ngoài của ĐM chày trước và nhánh nối tiếp nối với ĐM chày sau Đây là các vòng nối quan trọng trong can thiệp cẳng và bàn chân [13]

hồi trên 2 tuần [3] Khái niệm này loại trừ các trường hợp thiếu máu cấp tính do chấn thương, vết thương, huyết khối trên các động mạch lành, tai biến do phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp nội mạch máu [18]

1.1.3 Dịch tễ học

BĐMCDMT là bệnh lý tim mạch phổ biến, đứng thứ ba sau bệnh ĐM vành, đột quị não và đang dần trở thành vấn đề toàn cầu khi ảnh hưởng hơn 200 triệu người trên thế giới Theo kết quả nghiên cứu của cuộc điều tra dinh dưỡng và sức khỏe tại Mỹ năm 1999 – 2000 (nghiên cứu NHANES) trên 2174 người > 40 tuổi, tỷ

lệ hiện mắc BĐMCDMT chiếm 4,3%, trong đó số lượng bệnh nhân mắc BĐMCDMT có bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm 10,8% [8] Nhiều nghiên cứu cho thấy đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT lên 2 - 4 lần và khoảng

12 - 20% bệnh nhân BĐMCDMT có kèm theo đái tháo đường [19] Theo nghiên cứu Framingham, đái tháo đường làm tăng nguy cơ đau cách hồi lên 3,5 lần ở nam

và 8,6 lần ở nữ [20] Một trong những lý do khiến tỷ lệ mắc BĐMCDMT ngày càng tăng cao là bởi bệnh tiến triển âm thầm, chỉ có dưới 20% bệnh nhân được báo cáo là

có triệu chứng Bên cạnh đó, tổn thương thần kinh ngoại vi do đái tháo đường có thể ảnh hưởng đến thần kinh cảm giác, làm các triệu chứng của BĐMCDMT càng thêm mờ nhạt khiến tỷ lệ mắc bệnh này cao hơn so với người không mắc bệnh đái tháo đường Nghiên cứu của Shu J (2018) cho thấy có khoảng 1/3 bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng BĐMCDMT không triệu chứng [21]

Nguy cơ phát triển BĐMCDMT tương xứng với mức độ nặng và thời gian bị bệnh đái tháo đường Theo nghiên cứu UKPDS, HbA1c tăng lên mỗi 1% sẽ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT 28% [9] Khi so sánh BĐMCDMT giữa hai nhóm mắc đái tháo đường và không mắc đái tháo đường, nghiên cứu của Lange S đã chỉ

ra tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở nhóm đái tháo đường cao hơn hẳn với tỷ lệ 26,3% so với 15,3% Bên cạnh đó, bệnh đái tháo đường còn làm tăng nguy cơ loét bàn chân

do tắc mạch, hoại tử, và cắt cụt chi ở bệnh nhân mắc BĐMCDMT Theo kết quả nghiên cứu của Bild D.E và cộng sự, bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân có BĐMCDMT gấp 7 - 15 lần so với bệnh nhân không mắc đái

tháo đường, tỷ lệ cắt cụt chi hàng năm ở những bệnh nhân này là 0,6%

Bảng 1.1 So sánh tổn thương động mạch ở bệnh nhân có

và không có đái tháo đường Bệnh động mạch chi dưới Đái tháo đường Không đái tháo đường

Giới Nam = Nữ Nam > Nữ

Tuổi Trẻ hơn Cao tuổi

Tiến triển Nhanh Từ từ

Tổn thương

Hai bên Động mạch dưới gối Tắc hẹp nhiều đoạn

Một bên Động mạch trên gối Một đoạn

Tuần hoàn bàng hệ Bị tổn thương Không hoặc ít ảnh hưởng

Bệnh nhân mắc BĐMCDMT kèm theo đái tháo đường thường có xu hướng nằm viện lâu hơn, chịu nhiều gánh nặng điều trị hơn và tốn nhiều nguồn lực y tế hơn so với bệnh nhân BĐMCDMT đơn thuần [22] Đái tháo đường thường liên quan đến tổn thương động mạch chi dưới đoạn dưới gối (động mạch chày trước, chày sau, động mạch mác…), trong khi các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc thường có liên quan đến tổn thương các động mạch chậu - đùi [7] Tỷ lệ đồng mắc BĐMCDMT và đái tháo đường đặc biệt cao ở những bệnh nhân thiếu máu cục bộ chi dưới cấp tính, với gần 50% bệnh nhân trong một nghiên cứu thiếu máu cục bộ chi cấp tính [23]

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy BĐMCDMT làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột qụy và tử vong do nguyên nhân tim mạch Bệnh nhân BĐMCDMT có tỷ lệ biến cố tim mạch trong vòng 5 năm, bao gồm NMCT và đột qụy là 20%, và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là 30% [24] Trong số bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ chi dưới cấp tính, có khoảng 30% phải cắt cụt chi, và tỷ lệ tử vong trong 6 tháng là 20% Theo nghiên cứu ARIC, nam giới mắc BĐMCDMT có nguy cơ đột qụy hoặc thiếu máu não thoáng qua cao gấp 4 – 5 lần người không mắc BĐMCDMT, dù mối liên quan này ở nữ không có ý nghĩa thống kê Khoảng 12 - 25% người mắc BĐMCDMT có rối loạn dòng chảy do hẹp động mạch cảnh phát hiện trên siêu âm

Doppler Mức độ nặng của BĐMCDMT tương quan với mức độ nặng và độ hẹp của động mạch cảnh Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường được tái thông mạch vành chiếm khoảng 25% - 30% và lên đến 60% trường hợp NMCT cấp Tỷ lệ biến cố tim mạch

và đột quỵ, bao gồm tử vong và không tử vong, đều có xu hướng tăng ở bệnh nhân BĐMCDMT kèm theo đái tháo đường so với bệnh nhân BĐMCDMT đơn thuần [7] Điều đáng chú ý là hầu hết bệnh nhân bị BĐMCDMT không có triệu chứng lâm sàng điển hình của đau cách hồi Nghiên cứu PARTNER thực hiện trên 6417 đối tượng cho thấy có 29% bị BĐMCDMT nhưng chỉ 11% trong số những người bị BĐMCDMT có triệu chứng đau cách hồi điển hình Gần 1/3 không có triệu chứng

và 55% trong số còn lại có triệu chứng không điển hình gây khó khăn cho việc phát hiện sớm, chẩn đoán và can thiệp điều trị [25]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Nhìn chung, cơ chế bệnh sinh của BĐMCDMT ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường cũng tương tự với bệnh nhân không mắc đái tháo đường, nhưng sự hiện diện của bệnh đái tháo đường là yếu tố thúc đẩy

Vữa xơ động mạch (atherosclerosis) là một hình thức cụ thể của xơ cứng động mạch, trong đó thành động mạch dày lên như kết quả của sự tích tụ canxi và các chất béo như cholesterol và triglyceride [20] Sự tiến triển của xơ vữa và tổn thương động mạch xảy ra rất sớm thậm chí ngay từ giai đoạn tiền đái tháo đường Tổn thương lớp nội mạc là một điểm nổi bật của đái tháo đường, liên quan đến tăng glucose máu, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đề kháng insulin Rối loạn chức năng nội mạc là dấu hiệu biến chứng sớm của biến chứng mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Quá trình này bao gồm các thay đổi trong sao chép gene, giải phóng các cytokines, các yếu tố phát triển và các tế bào kết tập, thay đổi chuyển hoá lipids và tình trạng ôxy hoá, tăng sản xuất các gốc oxy hoá tự

do Sau đó, các gốc oxy hoá tự do sẽ oxy hoá Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), kích thích tế bào nội mô tiếp nhận các tế bào ngưng kết như monocyt và lymphocyt tuần hoàn trong lòng mạch Các LDL bị oxy hoá được tích luỹ trong

các đại thực bào tại chỗ để tạo nên các tế bào bọt, đồng thời có độc tính với các tế bào nội mô Sau giai đoạn rối loạn chức năng nội mô mạch máu sẽ có hiện tượng tăng hoạt hoá tiểu cầu, tăng sinh tế bào và lắng đọng cơ chất, tái tạo mạch bất lợi dẫn đến các tổn thương xơ vữa, hẹp, tắc lòng mạch Việc hình thành mảng xơ vữa

và tổn thương động mạch thường diễn biến lâu dài, thậm chí lên đến vài chục năm

Đái tháo đường týp 2 được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết, rối loạn lipid máu và kháng insulin Các trạng thái bệnh lý này thúc đẩy sự phát triển và tiến triển của BĐMCDMT thông qua các cơ chế tương tự như trong bệnh động mạch vành hoặc động mạch cảnh [26] Những rối loạn chuyển hoá ở bệnh nhân đái tháo đường làm tăng tình trạng viêm mạch, rối loạn chức năng nội mạc, tăng co mạch, hoạt hoá tiểu cầu và tăng nguy cơ huyết khối…góp phần quan trọng trong cơ chế tổn thương động mạch chi dưới Những tổn thương mạch máu gây xơ vữa động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường thường xuất hiện trước khi bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường, và mức độ nghiêm trọng của chúng tăng lên khi đường huyết không được kiểm soát và thời gian mắc bệnh kéo dài Cùng nhau, những cơ chế này

có thể góp phần làm tăng sự xuất hiện, tăng tính bất ổn của các mảng vữa xơ và làm tăng các tổn thương phức tạp hơn của mạch máu ngoại vi nói chung và mạch máu chi dưới nói riêng [7], [27], [28]

Hình 1.3 Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân

đái tháo đường

(Nguồn: Cardiovasc Diabetol 2018 Oct 23;17(1):138 [28])

* Phản ứng viêm

Viêm là một trong những yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch, thường được đo bằng nồng độ protein phản ứng C (CRP) và CRP độ nhạy cao (hs-CRP) Tình trạng viêm là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, bao gồm

cả BĐMCDMT Nhiều nghiên cứu chứng minh đái tháo đường có liên quan đến tình trạng tăng phản ứng viêm, với nồng độ CRP tăng cao kèm theo các dấu hiệu viêm hệ thống CRP đóng vai trò sinh lý bệnh trực tiếp bằng cách thúc đẩy sản xuất các yếu tố đông máu mô, các phân tử kết dính bạch cầu và các chất trung gian hóa học CRP gây ra sự thay đổi trương lực mạch máu bằng cách ức chế enzym tổng hợp nitric oxit nội mô (eNOS), tạo ra nitric oxit (NO) thông qua con đường phụ thuộc phosphoinositol-3-kinase Đồng thời, CRP làm giảm quá trình phân hủy fibrin thông qua việc sản xuất chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 (PAI-1), ngăn

chặn sự phân hủy plasminogen thành plasmin, có tác dụng tiêu sợi huyết Điều này dẫn đến những thay đổi về cấu trúc và chức năng trong hệ thống mạch máu, bao gồm những thay đổi về tính thấm của tế bào, viêm nhiễm, tân sinh mạch, tăng trưởng tế bào, mở rộng chất nền ngoại bào và quá trình chết tế bào theo chương trình (apoptosis)

Đái tháo đường týp 2 cũng liên quan đến việc tăng mức nồng độ của các cytokine tiền viêm như yếu tố hoại tử u (TNF-α) và interleukin-6 Các cytokine này liên kết với các thụ thể bề mặt tế bào nội mô và kích hoạt yếu tố nhân (NF-κβ) Quá trình này thúc đẩy sự hình thành của các phân tử kết dính tế bào nội mô, dẫn đến tăng kết dính bạch cầu và tiểu cầu với bề mặt nội mô mạch máu, thúc đẩy quá trình hình thành huyết khối Tình trạng viêm và không ổn định của mảng xơ vữa cũng có thể được thúc đẩy bởi sự tăng di trú bạch cầu, làm liên quan đến tăng nguy cơ vỡ mảng xơ vữa và hình thành huyết khối sau đó Tất cả những yếu tố này

ở bệnh nhân đái tháo đường làm tăng tính nhạy cảm của thành mạch đối với sự phát triển của xơ vữa động mạch

* Rối loạn chức năng nội mô

Rối loạn chức năng nội mô rất phổ biến ở những bệnh nhân mắc BĐMCDMT kèm đái tháo đường Tế bào nội mô mạch máu có nguồn gốc từ trung

bì phôi, lót mặt trong của tất cả các mạch máu trong cơ thể, đóng vai trò trung gian tương tác giữa các tế bào máu và thành mạch Với mạch máu bình thường, các tế bào nội mô giải phóng ra các chất trung gian hoá học tác động tới chức năng và cấu trúc mạch máu, bao gồm nitric oxit (NO), các gốc tự do oxy hóa (reactive oxygen species - ROS) và endothelin [29] Insulin đóng vai trò rất quan trọng trong việc hoạt hoá phosphoinositol-3-kinase, dẫn đến tăng sản xuất NO gây giãn

cơ trơn mạch máu, ức chế hoạt hóa tiểu cầu và sự di trú của tế bào cơ trơn thành mạch NO cũng góp phần điều hoà tương tác giữa tế bào bạch cầu và thành mạch,

do đó nó cũng đóng vai trò quan trọng trong việc điều hoà phản ứng viêm và giãn mạch

Hiện tượng tăng đường huyết, kháng insulin, tăng tổng hợp acid béo tự do (free fatty acid - FFA) gây giảm sinh khả dụng NO ở bệnh nhân đái tháo đường

týp 2 Tăng đường huyết gây tổn thương chức năng eNOS, tăng quá trình stress oxy hoá bằng cách tạo ra các gốc tự do (ROS) ở tế bào nội mô và di trú tế bào cơ trơn mạch máu Hậu quả là, các yếu tố này ức chế quá trình giãn mạch Kháng insulin dẫn đến tình trạng thừa các acid béo tự do trong máu, hoạt hoá protein kinase C (PKC), ức chế phosphoinositol-3-kinase và tăng tổng hợp các ROS Các chất này cũng giảm sinh khả dụng, giảm sản xuất NO nội mạc mạch máu, gây ra rối loạn chức năng nội mạc, thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch tiến triển nhanh hơn

Đái tháo đường cũng làm tăng tổng hợp các sản phẩm glycat hóa bền vững (advanced glycation end - AGEs) thông qua phản ứng Maillard, tăng biểu hiện các thụ cảm thể của AGE Sự tương tác của AGEs với các thụ thể của chúng có thể điều chỉnh sự tổng hợp các yếu tố tiền viêm như NF-κβ và protein-1 hoạt hóa Ngoài việc giảm chức năng nội mô và giảm tổng hợp NO, các yếu tố này còn dẫn đến tăng hoá ứng động bạch cầu, tăng kết dính, di chuyển và biến đổi bạch cầu thành các tế bào bọt vốn được biết như là bước đầu tiên trong cơ chế hình thành mảng vữa xơ

* Sự di trú của tế bào cơ trơn thành mạch

Sự di trú của các tế bào cơ trơn thành mạch từ lớp trung gian vào lớp áo trong động mạch có liên quan đến sự lắng đọng của phức hợp chất nền ngoại bào, làm ổn định mảng xơ vữa, giảm nguy cơ nứt vỡ mảng xơ vữa và làm giảm quá trình hình thành huyết khối Ở bệnh nhân đái tháo đường, các mảng xơ vữa có ít tế bào cơ trơn thành mạch, điều này làm tăng khả năng nứt vỡ mảng xơ vữa và hình thành huyết khối Bên cạnh đó, một số thành phần rối loạn chuyển hoá lipid ở bệnh nhân đái tháo đường, ví dụ như LDL bị glycat oxy hóa, có thể thúc đẩy quá trình apoptosis của tế bào cơ trơn thành mạch Đái tháo đường cũng làm tăng tổng hợp các chất nền ngoại bào, phá vỡ các lớp collagen dẫn đến sự bất ổn của mảng

xơ vữa Cardillo đã chứng minh đái tháo đường còn gây ra điều hoà tăng và tăng hoạt hoá endothelin-1, kích hoạt thụ thể endothelin-A dẫn đến tăng trương lực mạch máu [30] Điều này có thể gây ra hiện tượng co mạch bệnh lý Endothelin-1

cũng được biết đến với vai trò gây tăng giữ muối nước, hoạt hoá hệ angiotensin, làm phì đại cơ trơn mạch máu

renin-* Hiện tượng co mạch

Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có hiện tượng tăng hoạt hoá protein kinase

C (PKC) dẫn đến tăng sản xuất endothelin-1 (ET-1), gây tăng phản ứng co mạch

và kết tập tiểu cầu [30] Hiện tượng tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường gây hoạt hoá PKC làm thay đổi tín hiệu NO và tăng cường quá trình co mạch Đây

là hai quá trình quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của BĐMCDMT

* Hình thành huyết khối

Tình trạng kháng insulin và tăng đường huyết góp phần gây thúc đẩy quá trình hình thành huyết khối, đặc trưng bởi tăng hoạt hóa tiểu cầu và quá trình đông máu

Kháng insulin làm tăng nồng độ chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 (PAI-1)

và fibrinogen Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 kiểm soát đường huyết kém thường

có mức PAI-1 cao Một số nghiên cứu nhận thấy điều trị bằng thuốc hạ đường huyết như glipizide và metformin sẽ làm giảm mức PAI-1 [31] Ngoài ra, tăng insulin máu và tăng đường huyết có thể tác động hiệp đồng làm tăng biểu hiện của các yếu tố mô, hoạt hoá các chất tiền đông máu và tổng hợp thrombin

Nhiều nghiên cứu nhận thấy ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, các vi hạt được giải phóng vào máu từ các tế bào khác nhau để đáp ứng với quá trình chết tự nhiên hoặc apoptosis tăng lên có giá trị dự đoán độc lập các biến cố tim mạch ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành ổn định Các vi hạt này cũng hoạt hoá quá trình đông máu trong tế bào nội mô của bệnh nhân đái tháo đường và hình thành huyết khối tại các vị trí mạch máu bị tổn thương, bao gồm các mạch máu ngoại vi chi dưới [28]

Tiểu cầu đóng vai trò trung gian cho tương tác giữa mạch máu và huyết khối

Do đó, rối loạn chức năng tiểu cầu có thể đẩy nhanh quá trình xơ vữa động mạch, cũng như gây mất ổn định của mảng xơ vữa và thúc đẩy hình thành huyết khối mảng xơ vữa Tiểu cầu hấp thu glucose độc lập với insulin, sau đó cũng tăng

cường kích hoạt protein kinase-C và giảm sản xuất NO Stress oxy hoá cũng xuất hiện khi tiểu cầu hấp thu glucose, gây tăng kết dính tiểu cầu Tăng hoạt hoá và kết tập tiểu cầu có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh mạch máu lớn và BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Tăng đường huyết làm thay đổi nồng độ canxi nội tiểu cầu và điều hoà tăng các thụ thể kết dính tiểu cầu như glycoprotein Ib và IIb/IIIa (tương tác với yếu tố von Willebrand và fibrin) góp phần hoạt hoá quá trình hình thành huyết khối[28]

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của BĐMCDMT

* Đái tháo đường

Là một trong những yếu tố nguy cơ mạnh nhất của BĐMCDMT và chỉ đứng sau hút thuốc lá trong việc góp phần tăng mức độ nguy cơ, làm tăng các biến chứng bao gồm tử vong và cắt cụt, mặc dù mối liên quan về sinh lý bệnh giữa đái tháo đường và BĐMCDMT hiện tại còn chưa rõ ràng Tuy nhiên, người ta nhận thấy có tỷ lệ tăng huyết áp và rối loạn lipid máu cao ở bệnh nhân đái tháo đường, các bệnh nhân có hội chứng chuyển hoá làm tăng nguy cơ phát triển BĐMCDMT

Ở bệnh nhân bị BĐMCDMT có đái tháo đường, quá trình bệnh lý xuất hiện sớm, tiến triển nhanh hơn so với bệnh nhân không bị đái tháo đường, tổn thương lan tỏa nhiều động mạch và giảm khả năng phát triển của tuần hoàn bàng hệ Tác giả Maca

T và cộng sự (2007) nghiên cứu mối liên quan giữa glucose máu và tỷ lệ BĐMCDMT đã đưa ra kết quả [32]: Với những bệnh nhân dung nạp glucose bình thường, tỷ lệ mắc BĐMCDMT là 12,5%; bệnh nhân có rối loạn dung nạp glucose,

tỷ lệ mắc BĐMCDMT là 19,9%; nhưng với bệnh nhân bị đái tháo đường, tỷ lệ mắc BĐMCDMT lên đến 22,4% Đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên từ 2 -

4 lần, tỷ lệ đái tháo đường ở bệnh nhân bị BĐMCDMT từ 12% đến 20% Theo Steven P.Marso và cộng sự đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT 4 lần so với những người không có đái tháo đường [33]

Một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng cụ thể đến sự xuất hiện của BĐMCDMT

ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đã được chứng minh trong một số nghiên cứu:

Thời gian mắc bệnh đái tháo đường: Một số nghiên cứu nhận thấy thời

gian mắc bệnh đái tháo đường tương quan với tỷ lệ mắc và mức độ nặng của BĐMCDMT [34], [35] Trong nghiên cứu của Selvin và cộng sự (2004), tỷ lệ BĐMCDMT ở bệnh nhân bị đái tháo đường là 10,8% và bệnh nhân không đái tháo đường là 3,6%, đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2,71 lần [8] Jude E.B (2001) khảo sát 136 bệnh nhân mắc BĐMCDMT tuổi trung bình 64,7 ± 10,8 chia làm 2 nhóm có và không có đái tháo đường týp 2 tương đồng về các yếu tố nguy cơ (YTNC) như tuổi, tiền sử hút thuốc lá, bệnh tim thiếu máu cục bộ và rối loạn Lipid máu, nhận thấy nhóm bệnh nhân đồng mắc đái tháo đường týp 2 có mức

độ tổn thương động mạch đùi sâu và động mạch dưới gối nặng hơn nhóm không mắc đái tháo đường (p = 0,02) Tỷ lệ cắt cụt chi cao hơn ở nhóm đái tháo đường, bệnh nhân có đái tháo đường nguy cơ phải cắt cụt chi cao gấp 5 lần nhóm không đái tháo đường (41,4% so với 11,5%, với OR = 5,4, p < 0,0001) Tỷ lệ tử vong ở nhóm đái tháo đường cao hơn (51,7% so với 25,6%, OR = 3,1, p = 0,002), và bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường có tuổi thọ thấp hơn so với bệnh nhân không đái tháo đường (tuổi trung bình nhóm bệnh nhân tử vong lần lượt là 64,7 ± 11,4 và 71,1

± 8,7 tuổi, p = 0,04) [34] Al-Delaimy W.K (2004) thực hiện khảo sát trên 48.607 bệnh nhân nam trong vòng 12 năm, ghi nhận 387 trường hợp BĐMCDMT Sau khi hiệu chỉnh các YTNC tim mạch, tác giả nhận thấy nguy cơ mắc BĐMCDMT ở nam giới có đái tháo đường tăng theo thời gian mắc bệnh, sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p ≤ 0,0001 [35] Nghiên cứu UKPDS trên 3.834 bệnh nhân không mắc BĐMCDMT tại thời điểm được chẩn đoán đái tháo đường, theo dõi liên tục trong 6 năm cho thấy BĐMCDMT chỉ gặp 1,2% ở bệnh nhân đái tháo đường mới phát hiện

đã tăng lên 12,5% sau 18 năm mắc đái tháo đường [9]

Mức độ nặng của đái tháo đường: Theo nghiên cứu UKPDS, HbA1c

tăng lên mỗi 1% sẽ làm tăng 28% nguy cơ mắc BĐMCDMT (95% CI: 12-46) [9] Newman J.D (2017) đánh giá mức độ nặng của đái tháo đường thông qua việc phải dùng Insulin để kiểm soát đường máu nhận thấy việc dùng Insulin có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc BĐMCDMT [36]

Đái tháo đường và giới: Ảnh hưởng của giới tính lên nguy cơ mắc

BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường có nhiều ý kiến trái chiều Nhìn chung nữ giới có vẻ như là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với sự phát triển của BĐMCDMT

ở bệnh nhân đái tháo đường Trong nghiên cứu Framingham của Kannel W.B và cộng sự (1985), đái tháo đường làm tăng nguy cơ xuất hiện cơn đau cách hồi lên 3,5 lần ở nam giới và 8,6 lần ở nữ giới [37] Ngược lại, nghiên cứu của Ness J và cộng

sự (2000) nhận thấy đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT ở nam và

nữ giới (lần lượt 6,054 và 3,594 lần) [38]

Đái tháo đường và chủng tộc: Bệnh nhân đái tháo đường người Mỹ gốc

Phi và gốc Tây Ban Nha có tỷ lệ mắc BĐMCDMT cao hơn so với bệnh nhân chủng tộc da trắng không có gốc Tây Ban Nha, sau khi đã điều chỉnh các yếu tố nguy cơ

đã biết khác Tuy nhiên, cơ chế ảnh hưởng của yếu tố chủng tộc - dân tộc lên gánh nặng của BĐMCDMT có đái tháo đường vẫn chưa được biết rõ [39]

Đái tháo đường và điều kiện kinh tế-xã hội: Phân tích gộp 34 nghiên cứu

của Fowkes F.G và cộng sự (2013) cho thấy ở các nước có thu nhập cao, đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT 1,88 lần (95%CI: 1,66 - 2,14); trong khi

ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc bệnh 1,47 lần (95%CI: 1,29 - 1,68) [40] Tại Mỹ, trên 10 triệu bệnh nhân bị đái tháo đường và nguy cơ phải cắt cụt chi do BĐMCDMT ở các bệnh nhân này cao gấp 15

- 40 lần người bình thường

Đái tháo đường và hội chứng chuyển hoá: Athyros và cộng sự (2004)

thực hiện một phân tích cắt ngang 4.153 người trưởng thành Hy Lạp nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh lý mạch máu ở nhóm bệnh nhân có hội chứng chuyển hoá kèm đái tháo đường là 40,7%, cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không

có hội chứng chuyển hoá (tỷ lệ mắc bệnh mạch máu là 25,4%) Nguy cơ mắc bệnh mạch máu ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa là 1,94 (95% CI: 1,35 – 2,47) Nguy cơ này thậm chí tăng cao hơn nếu bệnh nhân đồng mắc đái tháo đường (OR = 3,04; 95% CI: 1,98 – 4,11) Rõ ràng, sự hiện diện của hội chứng chuyển hóa kèm

đái tháo đường đem đến nguy cơ mắc bệnh mạch máu cao hơn hẳn các bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ này [41]

Ngoài ra, nguy cơ mắc BĐMCDMT cũng liên quan đến bệnh lý thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường Cảm giác khó chịu ở bàn chân hoặc đùi có thể chỉ là dấu hiệu biến chứng tổn thương thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, cần phân biệt với BĐMCDMT [42], [43]

* Tuổi và giới

Tuổi: Trong hầu hết các nghiên cứu, BĐMCDMT thường xuất hiện muộn sau

50 - 60 tuổi và tỷ lệ bệnh cũng tăng dần theo tuổi Phân tích gộp từ 34 nghiên cứu của Fowkes f.g và cộng sự (2013) trên 112.027 người tham gia, có 9.347 bệnh nhân

bị BĐMCDMT nhận thấy: Ở các nước có thu nhập cao, tỷ lệ bệnh ở độ tuổi từ 45 -

49 đối với nam là 5,41% và nữ là 5,25% Độ tuổi từ 85 - 89 tỷ lệ này ở nam là 18,83% và nữ là 18,38% Các nước có thu nhập thấp và trung bình, tỷ lệ BĐMCDMT ở nam có độ tuổi từ 45 - 49 là 2,89% và từ 85 - 89 tuổi là 14,94%, thấp hơn so với các nước có thu nhập cao [40] Nghiên cứu Rotterdam của tác giả Meijer W.T và cộng sự thực hiện trên 7.715 người trên 55 tuổi thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi: độ tuổi 55 - 59 là 6,6% và lên tới 52,0% ở độ tuổi 85 [44] Theo Criqui M.H (2001), tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh càng tăng Tỷ lệ BĐMCDMT trong nghiên cứu này là 2,5% với độ tuổi dưới 60; 8,3% ở độ tuổi 60-69 và tăng lên tới 18,8% ở người trên 70 tuổi [45] Selvin E và cộng sự (2004) điều tra 2.174 người có tuổi trên 40 tại Hoa Kỳ, thấy tỷ lệ mắc bệnh là 4,3% Trong số này, người trên 70 tuổi có tỷ lệ bệnh là 14,5% [8] Nghiên cứu của Murabito J.M và cộng sự (2002), cứ tăng 10 năm tuổi thì nguy cơ mắc BĐMCDMT lên 2,6 lần

Giới tính: Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở nam và nữ khác

nhau, tùy thuộc vào từng độ tuổi Theo nghiên cứu Framingham, điều tra cho thấy

tỷ lệ bệnh ở tuổi từ 34 - 54 là 7,4% ở nam và 8,2% ở nữ; từ 60 - 69 tuổi tỷ lệ bệnh ở nam là 12,5% và ở nữ là 14,4%; từ 70 - 79 tuổi tỷ lệ bệnh ở nam là 11,6% và ở nữ

là 9,4%; ở nhóm từ 75 - 94 tuổi tỷ lệ bệnh ở nam là 7,1% và ở nữ là 5,0% Dương Văn Nghĩa (2018) khảo sát 64 bệnh nhân BĐMCDMT chụp động mạch cản quang

tuổi trung bình 72,6 ± 10,9 nhận thấy nam giới chiếm phần lớn 84,6% trong khi nữ chỉ chiếm 15,4%

* Hút thuốc lá

Hút thuốc có liên quan đến sự gia tăng tình trạng đông máu và các dấu hiệu rối loạn chức năng nội mạc [46], [47] Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính của BĐMCDMT Theo Steven P.Marso và cộng sự hút thuốc lá làm tăng 2,5 lần so với những người không hút thuốc [33]

Với những bệnh nhân can thiệp động mạch chi dưới qua da, hút thuốc lá có liên quan đến tăng tỷ lệ biến chứng sau can thiệp Shammas (2003) khảo sát 131 bệnh nhân BĐMCDMT được đánh giá biến chứng sau can thiệp mạch ngoại vi qua

da (PPI) Số liệu cho thấy có 45 bệnh nhân (34,4%) đã bị đau cách hồi gần đây và

15 bệnh nhân (11,5%) bị loét đầu chi Chụp mạch máu cản quang qua da phát hiện 16,7% bệnh nhân có huyết khối động mạch chi dưới Nghiên cứu cho thấy nguy cơ phải tái thông mạch cấp cứu bao gồm hút thuốc lá trong vòng 1 năm trở lại, đau cách hồi mới khởi phát và tiền sử đã tái thông động mạch dưới gối Trong đó hút thuốc lá được xem như yếu tố dự đoán độc lập mức độ mạnh với nguy cơ tái thông

mạch máu chi dưới cấp cứu [48]

* Rối loạn lipid máu

Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy bệnh nhân đau cách hồi chi dưới có cholesterol toàn phần cao hơn, LDL – cholesterol cao hơn và HDL – cholesterol thấp hơn so với người bình thường cùng lứa tuổi [49] Điều trị bằng Statin làm giảm tần số xuất hiện của cơn đau cách hồi và làm tăng thời gian đi bộ [50]

Nghiên cứu của Fowkes F.G và cộng sự (2013), thấy ở các nước có thu nhập cao, tăng cholesterol máu làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 1,19 lần, ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, tăng cholesterol máu làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 1,14 lần [40] Selvin E và cộng sự (2004) điều tra 2.174 người tuổi trên 40 tại Hoa

Kỳ thấy tăng cholesterol máu làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 1,68 lần Nghiên cứu Framingham của Kannel W.B và cộng sự (1985), thấy người nồng độ cholesterol máu > 270 mg/dl có tỷ lệ phát triển cơn đau cách hồi gấp đôi so với người có cholesterol máu bình thường Mặt khác, những người có đau cách hồi thì có tỷ lệ

cholesterol máu cao hơn người bình thường Theo Steven P.Marso và cộng sự rối loạn lipid máu làm tăng 1,1 lần so với những người không có rối loạn lipid máu [33]

Một nghiên cứu khá thú vị được thực hiện năm 2001 với đối tượng tham gia

là 14.916 nam bác sỹ khoẻ mạnh ở Mỹ, tuổi từ 40 - 84, theo dõi liên tục trong 9 năm nhằm tìm kiếm mô hình tiên đoán nguy cơ xuất hiện BĐMCDMT Phân tích đơn biến cho thấy ở nhóm bệnh nhân tiến triển BĐMCDMT, Cholesterol toàn phần, LDL, Triglycerid, apo - B, Fibrinogen, CRP và tỷ lệ Chotesterol toàn phần/ HDL tăng cao hơn có ý nghĩa so với ban đầu, trong khi HDL và apo A-I lại thấp hơn mức ban đầu Bằng phân tích đa biến, nghiên cứu chứng minh tỷ lệ Cholesterol toàn phần/ HDL có giá trị tiên đoán mạnh nhất nguy cơ tiến triển BĐMCDMT (RR=3,9; 95% CI: 1,7 - 8,6) [51]

* Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là một YTNC lớn của BĐMCDMT Theo Steven P Marso và cộng sự tăng huyết áp làm tăng 1,5 lần nguy cơ BĐMCDMT so với những người không có tăng huyết áp [33]

Trong một nghiên cứu trên 1,25 triệu bệnh nhân tuổi từ 30, với 20% bệnh nhân tăng huyết áp nhằm tìm hiểu mối liên quan giữa BĐMCDMT với các thông số huyết động Kết quả nghiên cứu cho thấy BĐMCDMT có mối liên quan chặt chẽ nhất với áp lực mạch (HR = 1,23; 95% CI: 1,20 - 1,27) [52] Trong một nghiên cứu lớn khác trên 4,2 triệu người thực hiện bởi Emdin năm 2015, kết quả cho thấy cứ tăng mỗi 20 mmHg huyết áp tâm thu sẽ làm tăng thêm 63% nguy cơ mắc BĐMCDMT (OR = 1,62; 95% CI: 1,59 - 1,66) [53]

* Một số yếu tố nguy cơ khác

Tăng homocystein máu: Các nghiên cứu cho thấy tăng homocystein máu là

một yếu tố nguy cơ độc lập của xơ vữa động mạch Tăng homocystein máu làm tổn thương và rối loạn chức năng tế bào nội mô mạch máu Khoảng 30 - 40% bệnh nhân bị BĐMCDMT có tăng homocystein máu Hoogeveen và cộng sự (1998), thấy tăng homocystein máu 5 micromol/l sẽ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT lên 44% [54]

Tăng protein C phản ứng (C-reative protein: CRP): CRP là một dấu ấn

sinh học của phản ứng viêm Sự hình thành và tiến triển của mảng vữa xơ được coi

là kết hợp với phản ứng viêm trong mạch máu Tăng CRP làm tăng nguy cơ mắc

các bệnh lý do vữa xơ động mạch, trong đó có BĐMCDMT Nghiên cứu của Ridker

và cs (1998) cho thấy bên cạnh các chỉ số Lipid máu thì CRP là chỉ số có giá trị tiên đoán nguy cơ mắc BĐMCDMT cao nhất (RR = 2,8; 95% CI: 1,3 - 5,9) [51]

1.2 BĐMCDMT và các biến chứng mạch máu

Với các bệnh lý của mạch máu chi dưới, bệnh nhân thường giảm khả năng đi lại, giảm khả năng lao động và thậm chí trở thành tàn phế Nặng hơn, bệnh nhân bị cắt cụt chi không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất mà còn ảnh hưởng đến sức khỏe tinh thần Tác giả Uchechukwu K.A.Sampson cũng cho thấy số năm sống tàn phế trung bình của bệnh nhân BĐMCDMT ở các nước đang phát triển là 1,15 năm, con số này ở các nước phát triển là 0,77 năm Số năm tuổi thọ trung bình bị mất của nam giới các nước phát triển là 1,64 năm, với phụ nữ là 0,53 năm [55]

BĐMCDMT không gây tử vong trực tiếp do thiếu máu chi tuy nhiên bệnh nhân có thể tử vong do các biến cố tim mạch phối hợp Hai biến cố mạch máu lớn hay gặp nhất là đột quỵ não và nhồi máu cơ tim Tổng hợp của Uchechukwu K.A.Sampson và cộng sự cho thấy vào năm 1990, tỷ lệ tử vong của BĐMCDMT thay đổi từ 0,05/100.000 người trong độ tuổi 40 - 44 đến 16,63/100.000 người trong nhóm trên 80 tuổi Trong năm 2010, các con số tương ứng là 0,07 và 28,71 Tỷ lệ tử vong tăng lên theo độ tuổi và tỷ lệ tử vong trong năm 2010 cao hơn so với năm

1990 ở mọi lứa tuổi Sự thay đổi lớn nhất về tỷ lệ tử vong trung bình là tăng 6,03 /100.000 dân được ghi nhận ở khu vực Châu Á Thái Bình Dương (nhóm BN có thu nhập cao) và tỷ lệ tử vong ở phụ nữ là 7,36/100.000 cao hơn so với 1,25/100.000 nam giới [55]

Trong một phân tích gộp (meta-analysis) trên 16 nghiên cứu thuần tập của Viện sức khỏe Anh quốc về chỉ số ABI kết hợp với thang điểm nguy cơ Framingham, người ta thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa ABI thấp (≤ 0,90) với tử vong chung, tử vong tim mạch và tỷ lệ biến cố mạch vành chính so với người có

ABI bình thường (1,11 - 1,40) Ở những người có ABI từ 0,81 - 0,90, tỷ lệ tử vong tăng gấp đôi và ở những người có ABI ≤ 0,70, con số này tăng gấp bốn lần bình thường Trong nghiên cứu này, ABI ở ngưỡng giới hạn bình thường thấp cũng cho thấy tỷ lệ tử vong tăng lên đáng kể [56] Nhiều nghiên cứu trên các quần thể khác nhau đã chứng minh rằng những người bị BĐMCDMT có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch khác như bệnh mạch vành, đột quỵ và phình động mạch chủ bụng cao hơn [57] Một nghiên cứu khác bổ sung thêm biến chứng suy tim vào những kết quả này [58] Ở những bệnh nhân đã có bệnh tim mạch từ trước, người ta cũng chứng minh được BĐMCDMT có liên quan độc lập với các biến cố và tỷ lệ tử vong tim mạch trong tương lai BĐMCDMT cũng đã được chứng minh là có khả năng dự đoán các biến cố tim mạch trong tương lai ngay cả khi bệnh nhân được điều chỉnh các chỉ số lipid máu Do đó, hướng dẫn kiểm soát lipid máu của hội tim mạch Mỹ 2018 cho rằng chỉ số ABI thấp ≤ 0,9 là một yếu tố làm tăng nguy cơ, được xem xét để hướng dẫn liệu pháp hạ lipid máu ngoài những thang điểm dự đoán xơ vữa động mạch truyền thống [59]

Tổn thương ĐM chi dưới mạn tính được xem như là một biểu hiện của tổn thương mạch máu lớn Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây cũng chỉ ra sự liên quan giữa tiến triển của BĐMCDMT với tổn thương vi mạch Một nghiên cứu trên 800.000 người trưởng thành đã chỉ ra rằng albumin niệu, đại diện của tổn thương vi mạch cầu thận, có mối tương quan chặt chẽ hơn với kết cục cắt cụt chân ở bệnh nhân có BĐMCDMT [60] Một khảo sát cộng đồng khác đã chứng minh rằng sự hiện diện của bệnh lý võng mạc (xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc) có liên quan chặt chẽ với biến cố thiếu máu chi cấp tính và BĐMCDMT hơn so với bệnh tim mạch vành hoặc đột quỵ [61]

1.3 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của BĐMCDMT

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Khoảng 40% bệnh nhân có bệnh động mạch chi dưới không có triệu chứng lâm sàng, đặc biệt ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường thường có triệu chứng thần kinh ngoại vi đi kèm làm lu mờ triệu chứng Cho dù không biểu hiện triệu

chứng lâm sàng, những bệnh nhân này thường có chất lượng cuộc sống kém hơn và giảm khả năng vận động, biểu hiện bằng giảm khoảng cách và tốc độ đi bộ [62]

* Triệu chứng cơ năng: Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào mức độ hẹp

tắc của lòng mạch, vị trí tổn thương và tuần hoàn bàng hệ qua đoạn hẹp tắc Vì vậy biểu hiện lâm sàng có thể từ không triệu chứng, cơn đau cách hồi cho đến đau chi dưới khi nghỉ, nặng hơn nữa là hoại tử chi dưới Trong thực hành lâm sàng phân loại theo Fontaine hoặc Rutherford (Bảng 1.2) thường được sử dụng để phân loại triệu chứng lâm sàng bệnh nhân bị BĐMCDMT [62]

Bảng 1.2 Phân loại lâm sàng thiếu máu cục bộ chi dưới của Fontaine và

Rutherford

Giai

đoạn Triệu chứng Độ Loại Triệu chứng

I Không triệu chứng 0 0 Không triệu chứng

IIa Đau cách hồi nhẹ khi đi ≥ 200m

III Đau khi nghỉ II 4 Đau khi nghỉ

IV Loét, hoại tử chi III 5 Mất tổ chức ít

IV 6 Loét, hoại tử

Triệu chứng cơ năng điển hình nhất của bệnh là cơn đau cách hồi chi dưới Cơn đau cách hồi ở chi dưới được định nghĩa là cảm giác đau co rút bên trong một nhóm cơ, xuất hiện sau khi đi được một quãng đường nhất định, giảm và hết đau khi dừng lại, nghỉ ngơi và cơn đau lại tái xuất hiện trở lại với cùng một mức gắng sức, ở cùng một khoảng cách đi Cơn đau cách hồi sẽ nặng dần theo thời gian Ở giai đoạn nặng của bệnh thì triệu chứng đau xuất hiện khi nghỉ ngơi

* Triệu chứng thực thể

- Bắt mạch: Trong BĐMCDMT, khám xét mạch trên lâm sàng đóng vai trò rất quan trọng trong trong chẩn đoán và tiên lượng tổn thương mạch Thăm khám mạch bao gồm: ĐM đùi chung ở vị trí nếp bẹn, ĐM khoeo ở dọc giữa trám khoeo, ĐM mu chân ở giữa trung điểm hai mắt cá chân và ĐM chày sau ở dưới mắt cá trong chân Theo Hirsch A.T và cộng sự (2006), khi bắt mạch có thể gặp

4 mức độ khác nhau, từ độ 0 đến độ 3 [63]

- Nghe thấy tiếng thổi tâm thu theo đường đi của động mạch chi dưới: Tiếng thổi tâm thu theo đường đi của động mạch chi dưới thường xuất hiện khi có sự thay đổi khẩu kính lòng mạch

- Tình trạng loạn dưỡng ở ngọn chi: BĐMCDMT ở giai đoạn muộn, ngoài các triệu chứng đau cách hồi thường kèm theo có thiểu dưỡng ngoại vi tổn thương như: da mỏng, da khô do teo các nang tuyến mồ hôi, lông chân thưa dần và mất, teo cơ chi dưới, móng chân dầy, dễ gẫy, loét và hoại tử đầu chi [62]

1.3.2 Các phương pháp thăm dò chẩn đoán BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

* Đo chỉ số ABI khi nghỉ

Đo áp lực động mạch đầu chi và tính chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (Ankle - Brachial Index: ABI) là một thăm dò đơn giản để phát hiện và sàng lọc BN bị BĐMCDMT Phương pháp này cho kết quả khá chính xác với độ nhậy 79 - 95% và độ đặc hiệu 96 - 100%, so sánh với chụp ĐM cản quang [64]

HATT cổ chân (cùng bên) HATT cánh tay (lấy tay có số đo cao hơn)

Để đo ABI cần máy đo huyết áp và máy siêu âm có đầu dò Doppler liên tục (5 -

10 mHz) Trước tiên đo HA ở tay: Bệnh nhân nằm ngửa, sờ và xác định động mạch cánh tay ngay nếp khuỷu Ghi nhận HATT ở cánh tay bằng cách bơm bao khí đến khi mất tín hiệu đầu dò Doppler ở ĐM cánh tay, bơm thêm 20 mmHg nữa, sau đó

xả từ từ với vận tốc 2mmHg/giây, ghi nhận huyết áp trên đồng hồ khi nghe thấy tín hiệu xuất hiện lại Đo lần lượt ở 2 tay, chọn giá trị cao hơn để tính ABI Cách đo

ABI từng bên =

HATT cổ chân: Sử dụng bao HA quấn quanh cổ chân, sau đó dùng đầu dò Doppler liên tục đặt ở ĐM chày sau, ĐM mu chân Bơm căng băng HA tới khi mất mạch rồi

xả từ từ, kết hợp với quan sát khi có sóng mạch trên siêu âm thì HA lúc đó là HATT

cổ chân

Hình 1.4 Minh họa phương pháp đo ABI

Khi chỉ số ABI giảm chứng tỏ có sự giảm tưới máu chi dưới, chỉ số này càng giảm thì bệnh càng nặng

Bảng 1.3 Đánh giá kết quả chỉ số ABI theo hội tim mạch Mỹ [18]

Nhược điểm của phương pháp đo ABI: Không định khu được vị trí tổn thương và kết quả sẽ không chính xác khi ĐM chi dưới bị vôi hóa, cứng không ép được hoặc khi có hẹp ĐM dưới đòn 2 bên Nếu BN có cơn đau cách hồi nhưng ABI bình thường thì cần đo ABI gắng sức hoặc tính chỉ số ngón chân - cánh tay [62]

* Đo chỉ số ABI gắng sức

Phương pháp này được dùng để phân biệt triệu chứng đau cách hồi của BĐMCDMT và đau cách hồi do nguyên nhân khác (hay giả đau cách hồi) Ngoài ra phương pháp này còn được dùng để lượng giá khả năng hoạt động thể lực của BN

bị BĐMCDMT và đánh giá tiến triển của BN sau điều trị (dùng thuốc, phẫu thuật hoặc can thiệp tái tưới máu) Đây cũng là một thăm dò không xâm nhập giúp chẩn đoán bệnh BĐMCDMT, nhất là khi chỉ số ABI lúc nghỉ có giá trị bình thường Bệnh nhân được yêu cầu đi bộ trên thảm chạy tốc độ 3,2 km/giờ đến khi xuất hiện triệu chứng đau cách hồi hoặc kéo dài tối đa 5 phút Tiếp đó chỉ số cổ chân – cánh

tay được đo lại, nếu giảm 15 - 20% sẽ có giá trị chẩn đoán BĐMCDMT [62]

* Chỉ số ngón chân - cánh tay (Toe-Brachial Index: TBI)

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ, TBI được chỉ định trong chẩn đoán BĐMCDMT ở các BN có triệu chứng trên lâm sàng nhưng không đo được ABI, hoặc ABI lớn hơn bình thường [63]

Phương pháp đo chỉ số TBI: Đặt bao đo HA chuyên dụng vào ngón chân (ngón chân cái thường được chọn, nhưng khi bị cắt cụt, ngón chân thứ hai hoặc những ngón khác được sử dụng) Nhờ một điện cực quang học được đặt ở đầu ngón chân, sóng động mạch quang học thu được bằng ánh sáng hồng ngoại Ánh sáng hồng ngoại truyền vào các lớp bề mặt của da và phần phản xạ được nhận bởi bộ cảm quang trong điện cực quang học Tín hiệu tỷ lệ thuận với số lượng hồng cầu trong tuần hoàn da Tương tự như các phép đo huyết áp ở cổ chân và cánh tay, bao

đo HA ngón chân được bơm phồng cho đến khi dạng sóng động mạch phẳng, và sau

đó xả hơi từ từ khỏi bao hơi Huyết áp tâm thu được ghi lại tại điểm mà dạng sóng

cơ sở được thiết lập lại

TBI = HATT ở đầu ngón chân / HATT cánh tay

Bình thường chỉ số TBI ≥ 0,7, chẩn đoán BĐMCDMT khi TBI < 0,7 [65]

- Giá trị bình thường: Áp lực ĐM chi dưới cao hơn chi trên, chỉ số áp lực tâm thu

có giá trị như sau:

+ Chỉ số áp lực tâm thu đùi = áp lực tâm thu ĐM đùi/ áp lực tâm thu cánh tay Giá trị bình thường: 1,1 - 1,3

+ Chỉ số áp lực tâm thu cẳng chân = áp lực tâm thu ĐM cẳng chân/ áp lực tâm thu cánh tay Giá trị bình thường: 1,0 - 1,2

+ Khi các chỉ số trên giảm hoặc khi có sự khác biệt > 30 mmHg giữa HA các tầng lân cận hoặc so với bên đối diện thì nghi ngờ BN bị BĐMCDMT [63]

* Đo phân áp oxy qua da

Lượng oxy cung cấp cho da phụ thuộc vào ôxy cung cấp bởi dòng máu chảy vào

và phần sử dụng oxy bởi mô tại chỗ Để đo phân áp oxy qua da, sử dụng các điện cực thăm dò được đặt ở da vùng tưới máu bình thường (ở ngực) và so sánh với ở chi dưới Bình thường, phân áp oxy qua da > 50 - 60 mmHg Khi phân áp ôxy qua da giảm dưới 20 - 30 mmHg thể hiện thiếu máu tại chỗ nặng và báo trước tình trạng khó lành vết thương [66]

* Siêu âm doppler mạch chi dưới

Siêu âm Doppler có độ nhạy cao trong chẩn đoán bệnh lý tắc, hẹp động mạch chi dưới [67] Bệnh lý động mạch chi dưới có thể phát hiện rất sớm bằng các phương pháp siêu âm Doppler liên tục, siêu âm 2D và Doppler màu, phối hợp với việc sử dụng các nghiệm pháp gắng sức Siêu âm có thể xác định vị trí, tính chất tổn thương tắc hay hẹp, tình trạng xơ vữa, vôi hóa của thành mạch máu, bề mặt của