Đánh giá kết quả mổ lấy thai tại khoa sản bệnh viện đa khoa sơn tây từ 01 03 2022 đến 30 08 2022

    SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HÀ NỌI BỆNH VIỆN ĐA KHOA SƠN TÂY *** NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ  NĂM 2022 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ LẤY THAI TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN ĐA KHOA SƠN TÂY TỪ 01/03/2022 ĐẾN 30/08/2022 Cơ quan quản lý đề tài: BỆNH VIỆN ĐA KHOA SƠN TÂY Hà Nội - 2022   SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HÀ NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA SƠN TÂY *** NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ  NĂM 2022 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ LẤY THAI TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN ĐA KHOA SƠN TÂY TỪ 01/03/2022 ĐẾN 30/08/2022 Cơ quan quản lý đề tài: BỆNH VIỆN ĐA KHOA SƠN TÂY     Chủ nhiệm đề tài: Bs.CKII Kiều Thanh Vân Cộng sự:   Bs.CKII Hà Thị Hạnh   Bs CKI Lê Việt Cường   Bs CKI Dương Viết Phong Hà Nội - 2022   ĐẶT VẤN ĐỀ   Mổ lấy thai (MLT) phẫu thuật sản khoa để lấy thai phần phụ thai qua vết rạch thành bụng tử cung người mẹ[ 1] Ngày phẫu thuật mổ lấy thai phổ cập sở sản khoa với tai biến biến chứng hạn chế tới mức tối đa lớn mạnh không ngừng hai ngành sản khoa ngoại khoa với tiến vượt bậc lĩnh vực vô khuẩn, kháng sinh, gây mê hồi sức truyền máu[ 1] [5] Mặt khác xã hội ngày văn minh, chất lượng sống ngày cao, gia đình có ý định sinh từ - con, họ muốn "Mẹ trịn, vng ” , nhiều gia đình chủ động xin mổ lấy thai, gánh nặng tâm lý cho thầy thuốc Điều làm cho người thầy thuốc dễ dàng đến định mổ lấy thai trước trường hợp đẻ khó, tỷ lệ mổ lấy thai ngày tăng Hiện mặt định mổ lấy thai nói chung định mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ lấy thai vấn đề nhà sản khoa quan tâm Với thai nghén tử cung có sẹo mổ lấy thai nguy sản khoa trình phẫu thuật, địi hỏi người thầy thuốc phải có trình độ chun mơn tốt[6] [7]   Nghiên cứu nhiều tác giả nước ta, tỷ lệ mổ lấy thai chung những thập kỷ 60 - 70 khoảng 10 - 14% Những thập kỉ gần tỉ lệ mổ lấy thai ngày tăng[9]   Các định mổ lấy thai đưa theo dõi hội chẩn bác sĩ  nhằm đưa định xác, góp phần giảm tỷ lệ mổ lấy thai  bệnh viện giảm yếu tố nguy cho sản phụ lần có thai sau   Ở Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu mổ lấy thai Bệnh viện đa khoa Sơn Tây chưa có cơng trình nghiên cứu  nhận xét tình hình mổ lấy thai Xuất phát từ ý tưởng trên, làm tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu: Đánh giá kết sớm phẫu thuật lấy thai bệnh viện đa khoa Sơn Tây từ  tháng 03 năm 2022 đến hết tháng 08 năm 2022 Khảo sát yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật lấy thai BV Đa khoa Sơn Tây từ tháng 03 năm 2022 đến hết tháng 08 năm 2022   CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Mổ lấy thai phẫu thuật để lấy thai phần phụ thai khỏi buồng tử cung qua đường rạch tử cung đường rạch thành bụng Định nghĩa không bao hàm mở bụng lấy thai trường hợp chửa tử cung vỡ tử cung thai nằm ổ bụng[ 1],[10],[11] 1.2 Sơ lược lịch sử mổ lấy thai  Năm 1500, mổ lấy thai lần thực người sống người làm nghề thuốc Thụy Sỹ Jacob Nufer rạch bụng vợ lấy đẻ khó sau 12 bà đỡ bó tay [3]  Năm 1926, Kerr, Delee chủ trương rạch ngang đoạn khâu phủ phúc mạc đoạn sau khâu TC Kỹ thuật phổ biến rộng rãi thực hành đến tận nửa đầu kỷ XX, chủ động mổ lấy thai hạn chế nhiễm khuẩn yếu gây mê hồi sức (GMHS) [33] Sau phát minh tìm kháng sinh Fleming năm 1940, năm 1950 gây mê hồi sức (GMHS) có bước tiến việc áp dụng phương tiện gây mê đại, thuốc tê, thuốc mê phẫu thuật mổ lấy thai thực an toàn đảm bảo tốt cho mẹ con[ 28] Ở Việt Nam, năm 1956 phẫu thuật mổ dọc đoạn TC lấy thai áp dụng Khoa sản Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), sau Đinh Văn Thắng thực mổ ngang đoạn tử cung lấy thai Bệnh viện Bạch Mai ngày phương pháp áp dụng rộng rãi toàn quốc[ 8],[9] 1.3 Giải phẫu tử cung liên quan đến kỹ thuật MLT 1.3.1 Giải phẫu tử cung chưa có thai * Hình thể ngồi   Tử cung gồm phần: thân, eo cổ tử cung, thân tử cung hình thang vng   trên, có sừng hai bên, sừng tử cung chỗ đổ vào vòi trứng nơi bám dây chằng tròn dây chằng tử cung - buồng trứng Thân TC dài 4cm, rộng 4,5cm eo tử cung nhỏ dài 0,5cm Cổ tử cung dài 2,5cm, rộng 2,5cm[11] * Hình thể trong  Tử cung trơn, rỗng tạo thành khoang Đo thước đo ta thấy: cổ 25 mm, eo mm, thân 35 - 40 mm Tử cung khoang ảo, khoang dẹt thắt lại eo * Cấu trúc: tử cung có lớp: lớp phúc mạc, lớp lớp niêm mạc  Hình 1.1 Giải phẫu tử cung liên quan đến kỹ thuật MLT  (Trích từ hình 341 trang 365 Atlats giải phẫu người,  Nhà xuất Y học năm 1998) 1.3.2 Giải phẫu tử cung có thai Tử cung khơng có thai nặng 50 - 60g, chiều trước sau buồng tử cung từ cm Khi có thai vào cuối thời kỳ thai nghén, tử cung cân nặng 1000g sâu đến 32 cm Mật độ mềm tổ chức xung huyết nhiều, khả co bóp tăng lên   tính dễ kích thích sợi tử cung Phúc mạc thân tử cung phì đại theo lớp tử cung Ở phần tử cung,  phúc mạc dính vào lớp Ở đoạn eo tử cung, phúc mạc bóc tách dễ dàng khỏi lớp phúc mạc lớp có tổ chức liên kết dầy, ranh giới vùng đường bám chặt phúc mạc Đó ranh giới thân tử cung đoạn tử cung, nhờ tính chất bóc tách phúc mạc khỏi lớp đoạn tử cung, người ta tiến hành mổ tử cung qua đoạn để phủ phúc mạc sau khâu mép rạch cổ tử cung Eo tử cung chưa có thai vịng nhỏ dài 0,5 -1 cm có thai eo tử cung trải rộng dài thành đoạn tử cung dài tới 10cm[ 11] 1.4 Các định mổ lấy thai[2],[6],[8],[11] 1.4.1 Chỉ định mổ lấy thai chủ động 1.4.1.1 Khung chậu bất thường - Khung chậu hẹp toàn diện khung chậu có tất đường kính eo eo nhỏ bình thường, đặc biệt đường kính nhơ-hậu vệ nhỏ 8.5 cm - Khung chậu méo đo thấy trám Mechaelis không cân đối - Khung chậu hình phễu: rộng eo trên, hẹp eo Chẩn đốn dựa vào đường kính lưỡng ụ ngồi, đường kính nhỏ cm mổ lấy thai chủ động 1.4.1.2 Đường xuống thai bị cản trở  - U tiền đạo: khối u vùng tiểu khung làm cho không lọt không xuống - Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm 1.4.1.3 Tử cung có sẹo mổ cũ - Sẹo mổ cũ trước mang thai lần như: Sẹo mổ bóc nhân xơ tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung… - Sẹo mổ lần - Sẹo mổ 24 tháng   - Sẹo mổ cũ thai bất thường - Sẹo mổ cũ thai to 1.4.1.4 Nguyên nhân phía mẹ - Các bệnh tim giai đoạn bù trừ - Tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật, sản giật - Âm đạo chít hẹp bẩm sinh hay thứ phát - Dị dạng tử cung: đôi, hai sừng… - Bảo tồn kết chỉnh hình phụ khoa: tiền sử mổ sa sinh dục, sa bàng quang, làm lại âm đạo, tầng sinh mơn… 1.4.1.5 Ngun nhân từ phía thai phần phụ thai - Thai suy mạn tính, cạn ối - Thai to, khơng tương xứng với khung chậu, khơng có khả lọt 1.4.2 Các đinh mổ lấy thai trình chuyển 1.4.2.1 Chảy máu - Rau tiền đạo + Rau tiền đạo bán trung tâm + Các thể rau tiền đạo khác sau bấm ối mà chảy máu + Rau tiền đạo phối hợp thai bất thường - Rau bong non thể trung bình nặng 1.4.2.2 Dọa vỡ tử cung Các trường hợp chuyển kéo dài, chưa lọt dùng thuốc tăng co không định hay liều làm đoạn tử cung phình to có nguy vỡ, thai  bình thường thai suy khơng thể lấy thai thủ thuật đường âm đạo 1.4.2.3 Vỡ tử cung   Thường gặp tử cung có sẹo mổ cũ, dị dạng, bất tương xứng thai-khung chậu, sản phụ đẻ nhiều lần, bất thương, can thiệp đè đầy… Vỡ tử cung cần mổ cấp cứu cứu mẹ thai 1.4.2.4 Sa dây rốn - Là cấp cứu sản khoa, đủ điều kiện lấy thai forceps khơng  phải mổ lấy thai 1.4.2.5 Chỉ đinh phía thai - Thai to: thai có trọng lượng > 3500g khơng tương xứng khung chậu, ngoại trừ thai to phần - Ngôi thai bất thường: Ngôi vai, trán, mặt kiểu cằm sau, mông kèm trọng lượng thai khá… - Thai ngày sinh gây chuyển không thành công, có dấu hiệu suy thai mạn, cạn ối - Đa thai + Song thai đầu chèn làm cho thai không lọt + Song thai: thai ngơi mơng, thai ngơi đầu mặc đầu vào đẻ thai thứ + Ba thai trở lên + Khi song thai có thêm ngun nhân đẻ khó 1.4.2.6 Chỉ định phía mẹ - Tử cung có sẹo mổ cũ: Sẹo mổ 24 tháng, sẹo mổ thân tử cung, sẹo mỗ kết hợp nguyên nhân đẻ khó khác - Con so lớn tuổi: Con so người > 35 tuổi chuyển có dầu hiệu  bất thường - Tình trạng bệnh lý mẹ + Bệnh lý toàn thân mà trước khơng theo dõi: bệnh tim, thiếu máu nặng, tiểu đường   + Bệnh lý đường sinh dục: Dị dạng sinh dục, rò niệu dục, herpes sinh dục, HPV… 1.4.2.7 Chỉ đinh mổ có bất thường xảy chuyển - Đẻ khó cổ tử cung không tiến triển: + Sẹo cũ xấu cổ tử cung + Khoét chóp hay cắt cụt cổ tử cung - Đẻ khó nguyên nhân học: bất tương xứng thai-khung chậu - Đẻ khó rối loạn co tử cung - Suy thai cấp chuyển 1.5 Các phương pháp mổ lấy thai[6], [7], [9] 1.5.1 Mổ thân tử cung - Chỉ định: MLT + cắt tử cung phong huyết TC rau, mẹ bị suy tim, MLT lần trước, tử cung dính hồn tồn vào thành bụng, khối u tiền đạo (u xơ tử cung đoạn dưới), thầy thuốc khơng có khả mổ ngang đoạn tử cung - Kĩ thuật: vào ổ bụng, rạch dọc đường phía trước thân tử cung 1215 cm Lấy thai cách cầm chân thai nhi kéo ngoài, lấy rau, màng rau, lau buồng tử cung gạc, khâu vết rách thân tử cung lớp catgut Đóng thành bụng sau kiểm tra buồng trứng vòi trứng bên 1.5.2 Mổ đoạn tử cung lấy thai Phúc mạc đoạn dễ bóc tách, sẹo tử cung vùng eo sau mổ thu nhỏ lại - Kỹ thuật: mở ổ bụng theo đường rốn đường ngang vệ, kiểm tra tử cung, chèn gạc bên hố chậu Mở phúc mạc đoạn mặt trước tử cung đáy bàng quang cm Bóc tách phúc mạc theo đường ngang 12-15 cm cong lên đầu, rạch ngang đoạn tử cung dao Đường rạch ngang 4-5 cm, kiểm tra để không cắt vào thai, dùng kéo cắt đoạn theo chiều ngang bên 12-15 cm, lấy thai, rau, nước ối, lau buồng tử cung, khâu phục hồi cơ    tử cung đoạn dưới, kiểm tra không chảy máu, phủ phúc mạc, kiểm tra phần phụ  bên, lau ổ bụng, đóng bụng  Hình 1.2 Hình ảnh đầu thai lấy (Trích từ kỹ thuật sản phụ khoa tập I,  Nhà xuất Y học năm 2003)  Hình 1.3 Hình ảnh khâu TC sau lấy thai rau (Trích từ kỹ thuật sản phụ khoa tập I, Nhà xuất Y học năm 2003) 1.6 Những tai biến MLT[8]   3.2.5 Phân loại cân nặng sơ sinh Bảng 3.8 Phân loại cân nặng sơ sinh Cân nặng N % 3500g  Nhận xét: 3.2.6 Tai biến mẹ mổ lấy thai Bảng 3.9 Các tai biến mẹ MLT STT Tai biến n Chảy máu, bảo tồn TC Chảy máu, không bảo tồn TC Rách bàng quang Tổn thương ruột Tỉ lệ (%)  Nhận xét: 3.2.7 Tỉ lệ mổ lấy thai tháng Bảng 3.10 Tỉ lệ mổ lấy thai tháng n Mổ đẻ %   Đẻ đường âm đạo Tổng số  Nhận xét: 3.2.8 Tỉ lệ mổ lấy thai sản phụ có vết mổ lấy thai cũ Bảng 3.11: Tỉ lệ mổ lấy thai sản phụ có vết mổ lấy thai cũ  N % Mổ đẻ Đẻ đường âm đạo Tổng số  Nhận xét: 3.2.9 Thời gian mổ lấy thai Bảng 3.12: Thời gian mổ lấy thai Thời gian < 30 phút 30-60 phút >60 phút Tổng  Nhận xét: n %   3.2.10 Thời gian năm viện sau mổ lấy thai Bảng 3.13: Thời gian nằm viện sau mổ lấy thai Thời gian n % ≤ ngày 6-10 ngày  >10 ngày Tổng    Nhận xét: 3.2.11 Thời gian dùng kháng sinh sau mổ lấy thai Bảng 3.14: Thời gian dùng kháng sinh sau mổ lấy thai Thời gian n % ≤ ngày 6-10 ngày  >10 ngày Tổng 1384 100  Nhận xét: 3.2.12 Kết mổ lấy thai Bảng 3.15: Phân loại kết MLT Kết Tốt n Tỉ lệ   Trung Bình Xấu Tổng    Nhận xét: 3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật lấy thai 3.3.1 Liên quan thời điểm mổ lấy thai với tai biến mẹ mổ lấy thai Bảng 3.16 Liên quan thởi điểm mổ lấy thai với tai biến mẹ Tai biến mẹ MLT   Thời điểm mổ Chủ động Chảy máu, Chảy máu, Rách bàng bảo tồn TC cắt TC quang P Tổng N % Trong chuyển N % N Tổng %  Nhận xét: 3.3.2 Liên quan thời điểm mổ lấy thai với kết mổ lấy thai Bảng 3.17 Liên quan thởi điểm mổ lấy thai với kết mổ lấy thai   Kết mổ lấy thai Thời điểm mổ Tốt Trung Xấu P Tổng bình Chủ động N % Trong N chuyển % N Tổng %  Nhận xét: 3.3.3 Liên quan tuổi thai với kết mổ lấy thai Bảng 3.18 Liên quan tuổi thai với kết mổ lấy thai Kết mổ lấy thai Tuổi thai Tốt Trung bình N 28≤ tuổi 40 tuần % Xấu P Tổng   N Tổng %  Nhận xét: CHƯƠNG IV   DỰ KIẾN BÀN LUẬN   Chúng tiến hành nghiên cứu khoa Sản bệnh viện đa khoa Sơn Tây tháng từ 01/3/2022 đến 30/8/2022 với sản phụ lựa chọn theo tiêu chuẩn đề phần đối tượng phương pháp nghiên cứu Từ kết thu được, dự kiến có số ý kiến bàn luận sau: 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Tuổi 4.1.2 Khám quản lý thai 4.1.3 Tuổi thai thời điểm mổ lấy thai 4.2 Kết phẫu thuật lấy thai 4.2.1 Thời điểm mổ lấy thai 4.2.2 Chỉ định mổ lấy thai 4.2.3 Phương pháp mổ lấy thai 4.2.4 Apgar sơ sinh 4.2.5 Cân nặng sơ sinh 4.2.6 Tai biến mẹ mổ lấy thai   4.2.7 Tỷ lệ mổ lấy thai tháng 4.2.8 Tỷ lệ mổ lấy thai sản phụ có vết mổ đẻ cũ 4.2.9 Thời gian mổ lấy thai 4.2.10 Thời gian nằm hậu phẫu sau mổ lấy thai 4.2.11 Thời gian dùng kháng sinh sau mổ lấy thai 4.2.12 Kết mổ lấy thai 4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật lấy thai 4.3.1 Liên quan thời điểm mổ lấy thai với tai biến mẹ mổ lấy thai 4.3.2 Liên quan thời điểm mổ lấy thai với kết mổ lấy thai 4.3.3 Liên quan tuổi thai với kết mổ lấy thai   CHƯƠNG V DỰ KIẾN KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 06 tháng (01/3/2022 đến 30/8/2022) khoa Sản bệnh viện đa khoa Sơn Tây, rút số kết luận theo mục tiêu đề sau: Kết phẫu thuật lấy từ tháng 03 năm 2022 đến hết tháng 08 năm 2022 - Tỉ lệ MLT là: - Tỉ lệ MLT chuyển là: - Tỷ lệ mổ lấy thai vết mổ đẻ cũ kết hợp với nguyên nhân đẻ khó khác là: - Phân loại kết quả: kết sau mổ tốt, kết trung bình, kết xấu Có tỷ lệ là: - Tỷ lệ chảy máu bảo tồn TC, tỷ lệ chảy máu không bảo tồn TC, tỷ lệ rách bàng quang là: 2.Một số yếu tố có liên quan đến kết mổ lấy thai -  Liên quan thời điểm mổ lấy thai với tai biến mẹ mổ lấy thai: - Liên quan thời điểm mổ lấy thai với kết mổ lấy thai: - Liên quan tuổi thai với kết mổ lấy thai:   KIẾN NGHỊ - Chỉ định mổ lấy thai xác góp phần giảm tỉ lệ mổ lấy thai - Chỉ định mổ lấy thai kịp thời giảm nguy cho sơ sinh - Chỉ định mổ lấy thai sau theo dõi sát chuyển   PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN Số bệnh án ………… Họ tên…………………………………………………………… Tuổi: