Bài viết Tóm tắt những thay đổi trong phân loại của tổ chức y tế thế giới 2022 về các u do răng và nang xương hàm cập nhật những điểm mới trong phân loại tổn thương của răng trong phiên bản WHO 2022, tóm tắt những thay đổi so với phân loại WHO 2017, đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán cơ bản và bệnh học phân tử.
HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10 TÓM TẮT NHỮNG THAY ĐỔI TRONG PHÂN LOẠI CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI 2022 VỀ CÁC U DO RĂNG VÀ NANG XƯƠNG HÀM Trần Ngọc Minh1,2, Lã Thị Hải Yến1, Phạm Thuần Mạnh2, Nguyễn Văn Hưng3 TÓM TẮT 56 Các tổn thương phiên thứ WHO phân loại khối u đầu cổ khơng có q nhiều khác biệt so với ấn năm 2017, chủ yếu chia thành nhóm: u lành tính ác tính Tổn thương thêm vào nhóm u biểu mơ lành tính “U nguyên bào men dạng tuyến” (Adenoid ameloblastoma).1 Ngoài ra, số típ u/nang được định nghĩa giải thích rõ ràng Phân loại nang loại bỏ phiên thứ năm 2005, sửa chữa bổ sung phiên thứ năm 2017 tiếp tục trì phân loại Khái niệm “Nang phẫu thuật” (Surgical ciliated cyst) không mới, nhiên chưa trình bày phiên cũ, thêm vào phân loại nang xương hàm phiên Từ khóa: Phân loại WHO, u răng, nang SUMMARY A SUMMARY OF THE CHANGES OF THE 2022 WORLD HEALTH Trường Đại Học Y Hà Nội Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đại học Phenikaa Chịu trách nhiệm chính: Trần Ngọc Minh Email: tranngocminh@hmu.edu.vn Ngày nhận bài: 11.10.2022 Ngày phản biện: 06.11.2022 Ngày duyệt bài: 11.11.2022 390 ORGANIZATION CLASSIFICATION OF ODONTOGENIC TUMORS AND CYST OF THE JAWS The 5th edition of the World Health Organization (WHO) Classification of Head and Neck Tumors is similar to the previous classification of odontogenic lesions, mainly divided into groups: benign and malignant tumors.The only newly defined entity in odontogenic lesions is adenoid ameloblastoma In addition, some subtypes of odontogenic cysts are more clearly defined and explained The classification of odontogenic cysts was removed in the 3rd edition in 2005, added in the 4th edition in 2017 and continues to be maintained in the new classification Surgical ciliated cyst, not a new entity but new to the classification, has been added to cysts of the jaws Keywords: WHO classification, Odontogenic cysts, Odontogenic tumors I ĐẶT VẤN ĐỀ Phiên thứ Tổ chức Y tế giới phân loại U đầu cổ phát hành trực tuyến vào tháng năm 2022 Phiên năm 2022 khơng có nhiều khác biệt so với phân loại tổn thương năm 2017, ra, số típ u/nang được định nghĩa giải thích rõ ràng Mục tiêu báo cập nhật điểm phân loại tổn thương phiên WHO 2022, tóm tắt thay đổi so với phân loại TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 WHO 2017, đưa tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh học phân tử II CÁC U DO RĂNG 2.1 Các u biểu mơ lành tính (Benign epithelial odontogenic tumours) U dạng u tuyến (Adenomatoid odontogenic tumor - AOT) cập nhật sinh học phân tử chẩn đoán phân biệt cụ thể Một số tổn thương u răng, u nguyên bào men dạng tuyến, u mô thừa dạng u tuyến u ngà dạng u tuyến (2 tổn thương sau khơng cịn phân loại 2022) nhấn mạnh, chứa vùng giống AOT ngược lại, AOT có vùng giống u biểu mơ calci hóa.2 Để tránh chẩn đốn sai chồng lấp mặt mô học này, cần đánh giá chi tiết đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh với tất tổn thương xương Về mặt di truyền phân tử AOT, phổ biến đột biến KRAS hoạt hóa đường MAPK Trong đó, đột biến KRAS p.G12V p.G12R gặp 70% trường hợp.3 U vảy (Squamous odontogenic tumour) khơng có thay đổi đáng kể so với phân loại trước U biểu mơ calci hóa (Calcifying epithelial odontogenic tumour - CEOT) có thay đổi quan trọng típ mơ tả trước CEOT tế bào sáng, CEOT nang/vi nang, CEOT không calci hóa/giàu tế bào Langerhans.4 Trong phân loại trước đó, biến thể trình bày đại thể vi thể khơng phân chia thành típ Tuy nhiên, khơng có tiêu chuẩn chẩn đốn phân biệt rõ ràng CEOT khơng calci hóa/giàu tế bào Langerhans odontogenic típ giàu amyloid Hai tổn thương dường phân loại CEOT hay u xơ tùy nhà giải phẫu bệnh Tuy nhiên, phần lớn trường hợp phù hợp với u xơ giàu amyloid mặt mô bệnh học phân tử Mặc dù nghiên cứu CEOT cho thấy đột biệt khác (PTCH1, ABMN, PTEN, CDKN2A, JAK3, MET), khơng đột biến số ảnh hưởng tới tiên lượng điều trị.4 U nguyên bào men đơn nang (Ameloblastoma unicystic) có típ dựa theo phân bố biểu mô nguyên bào men tăng sinh: ống, ống thành Dưới típ ống ống đồng thuận điều trị bảo tồn, típ thành cần phải điều trị u nguyên bào men Du tranh cãi, nhiên phân loại phân loại trước đó, típ thành nằm nhóm U nguyên bào men đơn nang Đột biến BRAF p.V600E tìm thấy tất típ.5 Típ thành dường nằm trung gian u nguyên bào men thông thường u nguyên bào men đơn nang khả tái phát, cần nạo vét rộng tổn thương tiến triển phá hủy U nguyên bào men xương / ngoại vi (Ameloblastoma, Extraosseous /peripheral) tách riêng, u khác ngoại vi phân biệt Điều giữ nguyên so với phân loại trước U nguyên bào men ngoại vi trình bày chi tiết, khơng có thay đổi đáng kể so với phân loại trước U nguyên bào men thông thường (Ameloblastoma, conventional), u phổ biến U lành tính xâm lấn chỗ, bao gồm tế bào giống nguyên bào men lưới hình sao.4 Trong phân loại năm 2017, đặc điểm gen u nguyên bào men cập nhật rộng rãi Hoạt hóa BRAF p.V600E đột biến phổ biến nhất, ảnh 391 HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10 hưởng tới đường MAPK, kiện sớm, quan trọng trình bệnh sinh u nguyên bào men.4 Liệu pháp ức chế BRAF đề xuất điều trị số trường hợp U nguyên bào men dạng tuyến (Adenoid ameloblastoma – AA) u thêm U định nghĩa tổn thương biểu mô răng, bao gồm cấu trúc dạng mắt sàng, giống ống thường bao gồm thành phần dạng ngà U thường có dạng khối khơng đau, gặp nhiều độ tuổi 40, hay gặp nam giới Tiêu chuẩn chẩn đốn gồm có thành phần giống u nguyên bào men, cấu trúc giống ống, cấu trúc cuộn xốy/dạng phơi dâu cấu trúc mắt sàng Thành phần dạng ngà răng, tế bào sáng, tế bào bóng ma số đặc điểm gặp.4 CK14, CK19, p40, p16, p53 bộc lộ đa dạng, số Ki67 thường cao, giải thích cho đặc điểm tiến triển chỗ tỉ lệ tái phát cao u (45.5-70%).6 Trái ngược với u nguyên bào men xương khác, AA thường khơng có đột biến BRAF p.V600E Việc tế bào u dương tính nhân với β-catenin khơng có hoạt hóa BRAF đặt câu hỏi mối quan hệ chúng với u nguyên bào men liệu u nguyên bào men dạng tuyến có phải tên gọi phù hợp cho tổn thương Chẩn đốn phân biệt AA bao gồm u dạng tuyến U tế bào bóng ma dạng ngà (Dentinogenic ghost cell tumour) u thường khơng có hình ảnh AA Ung thư biểu mô (UTBM) tế bào sáng (Clear cell odontogenic carcinoma) UTBM có dạng ngà (Odontogenic carcinoma with dentinoid) cần chẩn đoán phân biệt U nguyên bào men di căn, định nghĩa u nguyên bào men có di căn, 392 đặc điểm mô bệnh học lành tính Việc phân loại tổn thương gây nhiều tranh cãi U phân loại nhóm UTBM vào phân loại 2005, sau lại phân loại nhóm u lành biểu mơ năm 20177 phân loại Thách thức đặt đặc điểm mức độ phân tử u nguyên bào men di gì, liệu kiểu gen u có đủ khác biệt phép u di hình ảnh mơ bệnh học lành tính Câu trả lời cho vấn đề dường để lại cho lần phân loại 2.2 Các u hỗn hợp biểu mơ trung mơ lành tính (Benign mixed epithelial & mesenchymal odontogenic tumours) U (Odontoma) coi u mơ thừa răng, với típ đa hợp phức hợp U xơ nguyên bào men (Ameloblastic fibroodontoma - AFO) u xơ ngà nguyên bào men (Ameloblastic fibrodentinoma AFD) loại bỏ phân loại 2017 phân loại phần lớn trường hợp cho u Tuy nhiên, đột biến BRAF p.V600E AFD, AFO tương tự với u xơ nguyên bào men khác với u răng, ủng hộ giả thuyết số trường hợp u u thật sự, đặc biệt tổn thương có biểu tiến triển chỗ, kích thước lớn tái phát.8 U nguyên thủy (Primordial odontogenic tumor) tổn thương phân loại 2017 khơng có thay đổi phân loại 2022 tính u U xơ nguyên bào men (Amelomablastic fibroma) bàn luận kỹ mối quan hệ với AFO, AFD u mặt mô bệnh học chế bệnh sinh Cả u u xơ nguyên bào men phân loại so sánh với AFO AFD TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 phân loại cũ Điều cho thấy cần làm rõ tổn thương phân loại U tế bào bóng ma dạng ngà (Dentinogenic ghost cell tumor) u lành tính gặp, khơng có thay đổi quan trọng phân loại 2.3 U trung mơ lành tính (Benign Mesenchymal Odontogenic Tumors) U xơ (Odontogenic fibroma) gồm típ amyloid, tế bào hạt, sinh xương u xơ hỗn hợp với u hạt tế bào khổng lồ trung tâm (Hybrid odontogenic fibroma with central giant cell granuloma).4 Như nói trước CEOT, típ amyloid u xơ (đặc trưng lắng đọng amyloid tế bào Langerhans) gây tranh cãi, u cần phân loại CEOT hay u xơ hay hai U nguyên bào xi măng (Cementoblastoma) có số cập nhật di truyền phân tử, cho thấy biểu mức c-FOS tái xếp FOS u nguyên bào xương Điều đặt câu hỏi u nguyên bào xi măng u độc lập u xương đơn nằm nhóm u xương dạng xương u nguyên bào xương U xơ sinh xi măng – xương (Cementoossifying fibroma - COF) lần đầu phân loại nhóm u trung mô năm 2017 bàn luận với u xơ sinh xương khác mục tổn thương xơxương.7 COF tổn thương xơ xương lành tính U nhầy (Odontogenic myxoma OM) có số cập nhật chế bệnh sinh, cho thấy có hoạt hóa đường MAPK/ERK ức chế đường giảm phát triển u Giống phân loại trước đó, chẩn đoán phân biệt quan trọng OM nhú phát triển bình thường bao bình thường/tăng sản bao 2.4 Các u ác tính Khơng có nhiều khác biệt phân loại đặc điểm mô bệnh học u ác tính lần phân loại gần UTBM xơ cứng (Sclerosing odontogenic carcinoma - SOC) UTBM hiếm, thêm vào từ phân loại năm 2017.7 Do tính hiếm, nên khơng có cập nhật bệnh học phân tử u phân loại Tuy nhiên, định nghĩa bổ sung thêm SOC khơng có khả di U gồm tế bào hiền hịa, đặc trưng mơ đệm xơ hóa xâm nhập tiến triển chỗ.4 UTBM nguyên bào men (Ameloblastic carcinoma) có thay đổi định nghĩa so với phân loại trước đó, chấp nhận mơ tả phiên ác tính u nguyên bào men.4 Hiện nay, u coi UTBM ngun phát, có đặc điểm mơ bệnh học gợi lại u nguyên bào men Sự hoạt hóa BRAF p.V600E phổ biến u nguyên bào men thông thường gặp UTBM nguyên bào men, chưa có giá trị chẩn đoán xác định UTBM tế bào sáng (Clear cell odontogenic carcinoma) khơng có thay đổi đáng kể so với phân loại trước Trên 80% trường hợp có chuyển vị liên quan đến EWSR1 vào ATF1, chế bệnh sinh phổ biến, tương tự với UTBM tế bào sáng kính hóa (Hyalinizing clear cell carcinoma) Chẩn đoán phân biệt rộng, bao gồm tất u giàu tế bào sáng u răng, u tuyến nước bọt u di căn, đặc biệt UTBM tế bào thận Chẩn đoán phân biệt cần tới hóa mơ miễn dịch sinh học phân tử trường hợp khó 393 HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10 UTBM tế bào bóng ma (Ghost cell odontogenic carcinoma) có cập nhật phương diện sinh học phân tử tính u Một trường hợp có đột biến CTNNB1 (β-catenin) bổ sung, đặc điểm phân tử trước u bao gồm thay đổi đường tín hiệu SHH đột biến APC UTBM xương nguyên phát, NOS (Primary intraosseous carcinoma-NOS) thường UTBM vảy, biệt hóa vừa Một tổng quan hệ thống gần cho thấy phần lớn u phát triển từ nang răng, thường nang sót nang chân Chẩn đoán đặt sau loại trừ u ác tính khác, u tuyến nước bọt xương, tổn thương di căn, UTBM cấu trúc khác xâm lấn xương Carcinosarcoma (Odontogenic carcinosarcoma) u ác tính gặp, mang thành phần biểu mô trung mơ ác tính Bất kì biến đổi dạng sarcoma UTBM cần đánh giá cẩn thận, tránh chẩn đoán nhầm với UTBM tế bào hình thoi Sarcoma (Odontogenic sarcoma) nhóm u ác tính, sarcoma xơ ngun bào men (Ameloblastic fibrosarcoma), sarcoma xơ ngà nguyên bào men (Ameloblastic fibrodentinosarcoma), sarcoma xơ - nguyên bào men (Ameloblastic fibro-odontosarcoma) Ít 24% sarcoma xơ nguyên bào men phát triển u xơ nguyên bào men lành tính u xơ nguyên bào men tái phát 10% trường hợp u sản xuất ngà răng/chất dạng ngà, có/khơng có chất men/dạng men, tương ứng với sarcoma xơ ngà nguyên bào men sarcoma xơ nguyên bào men.4 Trong phân loại WHO 2022, UTBM có dạng ngà khơng phân loại 394 tổn thương riêng, thường xuyên nhắc đến chẩn đoán phân biệt với u khác Vị trí u phân loại gây tranh cãi cần làm rõ III CÁC NANG XƯƠNG HÀM Trong phân loại năm 2017, nang xương hàm phần thành nhóm chính: nang có nguồn gốc viêm nang phát triển răng/không răng.7 Hiện nay, phân loại 2022, thuật ngữ nang xương hàm sử dụng mà khơng có chia nhỏ Tuy nhiên, báo này, nang xương hàm bàn luận nhóm nhỏ nang viêm, nang phát triển nang xương hàm khác để nhấn mạnh nguồn gốc 3.1 Nang viêm Nang chân (Radicular cyst) nang phổ biến nhất, chiếm khoảng 60% toàn nang Nang chân phát triển thứ phát từ viêm quanh chân tiêu Nang sót coi típ nang chân răng, nang chân cịn sót lại nhổ bỏ Thuật ngữ nang bên chân (Lateral radicular cyst) phân loại 2017 bị loại bỏ, thay vào nang chân nằm mặt bên chân răng, liên quan với ống chân răng.4,7 Nang bên viêm (Inflammatory collateral cysts) khơng có thay đổi lớn, có típ nang bên chân (Paradental cyst) nang chẽ chân (Mandibular buccal bifurcation cyst) Đặc điểm vi thể không đặc trưng phân biệt với nang chân 3.2 Nang phát triển Nang lợi (Gingival cyst - gồm típ người lớn trẻ sơ sinh), nang thân (Dentigerous cyst), nang sừng hồn tồn TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 (Orthokeratinized odontogenic cyst), nang bên quanh (Lateral periodontal cyst) nang dạng chùm (Botryoid odontogenic cyst) giữ nguyên phân loại 2022, cập nhật thêm bệnh học phân tử Nang calci hóa (Calcifying odontogenic cyst - COC) có thay đổi quan trọng định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán Khái niệm “biểu mô giống u nguyên bào men” phân loại 2017 bị loại bỏ, COC định nghĩa “một nang phát triển, đặc trưng tế bào bóng ma thường bị calci hóa” Phần lớn COC có biểu mơ giống u ngun bào men Các đột biến gen CTNNB1 mã hóa β-catenin bổ sung thêm vào chế bệnh sinh COC.4 Nang tuyến (Glandular odontogenic cyst - GOC) có vài thay đổi so với phân loại thứ tiêu chuẩn chẩn đoán Phân loại nhấn mạnh tất đặc điểm mô bệnh học tiêu chuẩn gợi ý có trường hợp, nhiều tiêu chuẩn xuất hiện, khả xác cao.4 Trong số đặc điểm đó, tiêu chuẩn biểu mơ có độ dày đa dạng tế bào hobnail Tế bào hobnail tìm thấy đại đa số trường hợp, dường đặc điểm đặc trưng Chẩn đoán phân biệt GOC bao gồm UTBM dạng biểu bì nhầy xương Sự tái tổ hợp MAML2 UTBM dạng biểu bì nhầy xương tiêu chí quan trọng để phân biệt tổn thương Nang sừng (Odontogenic keratocyst- OKC) nang nghiên cứu nhiều tỉ lệ tái phát cao, biểu tiến triển lâm sàng có liên quan tới Hội chứng UTBM tế bào đáy dạng nơ-vi Trong phiên năm 2022, OKC tiếp tục nằm phân loại nang xương hàm với phần mơ tả dài Có nhiều y văn mô tả đặc điểm phân tử OKC, thường thấy đột biến gen ức chế khối u PTCH 1, gen PTCH2 SUNU Những đột biến đưa đến tranh luận OKC nang hay u nang Năm 2005, OKC thay đổi định nghĩa thành u nang, u nang sừng (Keratocystic odontogenic tumor) Năm 2017, tổn thương phân loại nhóm nang1 tiếp tục giữ nguyên phân loại 2022, tranh luận tiếp diễn 3.3 Các nang xương hàm khác Nang phẫu thuật (Surgical ciliated cyst) nang không răng, lợp biểu mô hô hấp Nang hậu chấn thương, làm cấy ghép biểu mô mũi xoang Nang phẫu thuật tổn thương mới, lần đầu xuất phân loại Nang phẫu thuật xương hàm trên, nang hàm sau phẫu thuật nang cấy ghép thuật ngữ khác sử dụng Nang thường gặp độ tuổi 50-60 khơng có ưu giới tính Như định nghĩa ra, nang gặp xương hàm dưới, thường gặp vùng sau xương hàm trên, nguyên nhân cấy ghép biểu mô mũi xoang thông qua dụng cụ nâng mũi xương/sụn mũi Về mặt mô bệnh học, nang phủ biểu mơ trụ giả tầng có lơng chuyển, thường gặp tế bào chế nhầy Tiền sử phẫu thuật tiêu chuẩn để chẩn đoán Điều trị cách nạo vét, nang tái phát Nang ống mũi (Nasopalatine duct cyst) nang không phổ biến xương hàm (chiếm khoảng 80%) Thành nang phủ biểu mô vảy không sừng 395 HỘI THẢO KHOA HỌC GIẢI PHẪU BỆNH – TẾ BÀO BỆNH HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ 10 hóa biểu mơ hơ hấp với tỷ lệ khác nhau, rải rác có ổ tế bào biến đổi vng, trụ, có lơng chuyển Bó mạch thần kinh thường thấy thành nang, tiêu chuẩn mong đợi.4 TÀI LIỆU THAM KHẢO Vered M, Wright JM Update from the 5th Edition of the World Health Organization classification of head and neck tumors: odontogenic and maxillofacial bone tumours Head Neck Pathol 2022;16:63-75 Mosqueda-Taylor A, Carlos-Bregni R, Ledesma-Montes C, Fillipi RZ, de Almeida OP, Vargas PA Calcifying epithelial odontogenic tumor-like areas are common findings in adenomatoid odontogenic tumors and not a specific entity Oral Oncol 2005;41:214-5 Coura BP, Bernardes VF, de Sousa SF, Franỗa JA, Pereira NB, Pontes HAR, Batista AC, da Cruz Perez DE, Albuquerque Junior RLC, de Souza LB, Martins MD, Diniz MG, Gomez RS, Gomes CC KRAS mutations drive adenomatoid odontogenic tumor and are independent of clinicopathological features Mod Pathol 2019;32:799-806 WHO Classification of Tumours Editorial Board Head and neck tumours [Internet; beta version ahead of print] Lyon (France): 396 International Agency for Research on Cancer; 2022 (WHO classification of tumours series, 5th ed.; vol 9) Heikinheimo K, Huhtala JM, Thiel A, Kurppa KJ, Heikinheimo H, Kovac M, Kragelund C, Warfvinge G, Dawson H, Elenius K, Ristimäki A, Baumhoer D, Morgan PR The mutational profile of unicystic ameloblastoma J Dent Res 2019;98:54-60 Loyola AM, Cardoso SV, de Faria PR, Servato JP, Eisenberg AL, Dias FL, Thavaraj S, Gomes CC, Gomez RS Adenoid ameloblastoma: Clinicopathologic description of five cases and systematic review of the current knowledge Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;120:368-77 Odontogenic and maxilofacial bone tumours WHO classification of head and neck tumours 4th ed lyon: IARC; 2017 205-60 Coura BP, Bernardes VF, de Sousa SF, Diniz MG, Moreira RG, de Andrade BAB, Romañach MJ, Pontes HAR, Gomez RS, Odell EW, Gomes CC Targeted nextgeneration sequencing and allelespecific quantitative PCR of laser capture microdissected samples uncover molecular differences in mixed odontogenic tumors J Mol Diagn 2020;22:1393-9 ... nhật di truyền phân tử, cho th? ?y bi? ?u mức c-FOS tái xếp FOS u nguyên bào xương Đi? ?u đặt c? ?u hỏi u nguyên bào xi măng u độc lập u xương đơn nằm nhóm u xương dạng xương u nguyên bào xương U xơ sinh... Việc phân loại tổn thương g? ?y nhi? ?u tranh cãi U phân loại nhóm UTBM vào phân loại 2005, sau lại phân loại nhóm u lành bi? ?u mơ năm 20177 phân loại Thách thức đặt đặc điểm mức độ phân tử u nguyên... thành u nang, u nang sừng (Keratocystic odontogenic tumor) Năm 2017, tổn thương phân loại nhóm nang1 tiếp tục giữ nguyên phân loại 2022, tranh luận tiếp diễn 3.3 Các nang xương hàm khác Nang phẫu