NOTE lý THUYẾT lâm SÀNG

LÂM SÀNG NỘI BỆNH LÝ NỘI TIẾT CƠ XƯƠNG KHỚP BV ĐKTP CẦN THƠ NHÓM H1 - YH43 NỘI TIẾT BASEDOW I Yếu tố nguy khởi động đáp ứng miễn dịch Thường gặp phụ nữ từ 20-40 tuổi chịu ảnh hưởng nhiều estrogen testosterone - Da trắng > da đen Stress : bn basedow thường có tiền sử bi stress tâm lý ốm đau trước xuất cường giáp, stress l làm ức chế miễn dịch tác động tác dụng cortisol lên tb miễn dịch, phản ứng mẫn làm đáp ứng kiểu khởi phát bệnh tuyến giáp bệnh nhân có gen nhạy cảm - Hút thuốc - Di truyền: 15 % bn có người nhà bị bệnh - Nhiễm khuẩn: rubella… - Giai đoạn hậu sản Dùng nhiều iod hay thuốc chứa nhiều iot : cordaron (amiodarone: chống loạn nhịp, chống đau thắt ngực) II - Ngừng glucocorticoid đột ngột - Sau điều trị iod phóng xạ bướu giáp đa nhân Cơ chế bệnh sinh ( bệnh tự miễn ) Basedow bệnh tự miễn với đặc điểm có nhiều kháng thể lưu hành gây bệnh tuyến giáp TPOAb , TGab ( anti thyroglobulin) quan trọng globulin md kích thích tuyến giáp TSI Dưới tác động yếu tố nguy giảm số lượng chức tế bào lympho T ức chế (Ts) giảm khả ức chế tế bào lympho T giúp đỡ ( tb chống lại tuyến giáp) lympho T giúp đỡ (Th) gia tăng Khi xuất tb đơn nhân kháng nguyên đặc hiệu tb tuyến giáp (HLA-DR) , lympho Th đặc hiệu kích thích tb lympho B sản xuất kháng thể kích thích tuyến giáp ( TSAb) tác động lên thụ thể TSH làm gia tăng sản xuất hormon giáp TNFγ TNFγ liên quan đến trình diện kháng nguyên HLA-DR bề mặt tb tuyến giáp, tác dụng tăng lên nhờ có diện TSAb → Nếu khơng có bất thường tế bào Ts đặc hiệu vịng xoắn bệnh lý khơng xảy → Basedow bệnh lý tự miễn thông qua tb lympho B T , có khiếm khuyết tb Ts cho phép Th kích thích lympho B sinh kháng thể chống lại tuyến giáp Globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp (TSI) kháng thể kích thích thụ thể TSH ( TRAb) lympho B sinh gây tình trạng cường giáp - chế gây lồi mắt: Các TSAb liên kết với thụ thể TSH tổ chức liên kết phía sau hốc mắt tác động làm tăng sản xuất cytokine viêm → tăng glycosamino-glycan làm sưng phồng tổ chức liên kết phía sau hốc mắt Các cytokine viêm từ tb lympho gây viêm nguyên bào sợi hốc mắt viêm hốc mắt sưng hốc mắt, lồi nhãn cầu, nhìn đơi, đỏ, sung huyết phù kết mạc, phù quanh hốc mắt Biểu da đầu chi: Phù niêm mặt trước xương chày tổn thương quanh màng xương đầu ngón tay đầu ngón chân liên quan cytokin tb lympho kích thích nguyên bào sợi vị trí III Khai thác tiền sử - Tiền sử có bị bướu giáp khơng ? bn có ts bị bướu giáp >10 năm bị bướu giáp đa nhân cường giáp hóa IV.Triệu chứng lâm sàng - Bướu giáp : to mức độ vừa ( thường < độ II), lan tỏa, di động, khơng đau mềm đàn hồi chắc, có rung miu có âm thổi tâm thu vùng cổ : đỏ , da nóng, tăng tiết mồ có thể chèn ép quan lân cận giải thích : TSI tác động trực tiếp lên thụ thể TSH tb nang giáp (gọi TRAb) hoạt hóa tổng hợp, giải phóng hormon giáp tăng trưởng tuyến giáp Kq: tuyến giáp phì đại , tăng hoạt động sản xuất hormon giáp - Hội chứng nhiễm độc giáp : tỉ lệ với lượng hormon giáp tự quan gồm : + tim mạch: • TCCN: hồi hộp đánh trống ngực, tức ngực, đơi có khó thở, • TCTT: tim, mạch đập nhanh, mạnh, gây loạn nhịp, rung nhĩ ; khó thở gắng sức lẫn nghỉ ngơi , huyết áp tâm thu tăng, hiệu áp gia tăng (dù bệnh nhân khơng có bệnh lý tim mạch) nặng suy tim, phù phổi, gan to , phù chi Giải thích: Hormon giáp tác động trực tiếp lên tb tim gây tăng co bóp mức gây tức ngực bệnh basedow có tăng nhạy cảm với catecholamin ( nồng độ bình thường) gia tăng thụ thể catecholamin tim quan khác gây tim nhanh , run tay, vã mồ hơi… + hội chứng chuyển hóa: • tăng thân nhiệt, ln có cảm giác nóng, tắm nhiều lần ngày, uống nhiều nước, gầy nhanh, nóng khó chịu, lạnh dễ chịu , tăng calci máu biểu loãng xương người lớn tuổi gây xẹp đốt sống, gãy xương tự nhiên • sụt cân • mặt đỏ tái , tiết nhiều mồ ,lịng bàn tay bàn chân ấm, ẩm + triệu chứng tổn thương thần kinh • run tay ( thường xuất muộn) run với biên độ nhỏ tần số lớn, tăng bn xúc động hay gắng sức, nghiệm pháp : run đầu chi (+); yếu thường gặp gốc chi, bn lại nhanh mỏi , khám NP ghế đẩu (+) • bn thường mệt mỏi, thay đổi tính tình, nói nhiều, tập trung , bất an, ngủ NP ghế đẩu khám để xem bn có teo vùng chân khơng ( tứ đầu đùi) đặc biệt bn lớn tuổi BN có BMI < 18 + tiêu hóa: tiêu chảy, đau bụng, nôn mửa, vàng da + triệu chứng khác : • tiết niệu sinh dục: tiểu nhiều, giảm tình dục, RL kinh nguyệt, liệt dương, vú to nam giới • da quan phụ thuộc : ngứa, rối loạn sắc tố d a, có tượng bạch ban lưng bàn tay; tóc khơ dễ rụng; móng tay móng chân giịn dễ gãy - Tổn thương mắt (gặp 50% TH ) Tổn thương mắt basedow: gồm gđ viêm xơ hóa + Gđ viêm lắng đọng chất glycosaminoglycan vận nhãn ngồi làm sưng hốc mắt, mắt ln có cảm giác trợn ngược lên, phù quanh hốc mắt , nhìn đơi , đau + Gđ xơ hóa: nhìn đơi, co kéo mi mắt tự hồi phục - Bệnh mắt thường phối hợp tăng nồng độ kháng thể TRAb tương quan với độ nặng tổn thương mắt - Các dấu hiệu điển hình tổn thương mắt cường giáp: + Stellwag : mi mắt nhắm khơng kín + Dalrymple: co mi gây hở khe mi + Von Graefe: phối hợp nhãn cầu mi ( co mi mắt nhìn xuống ) +Moebius giảm hội tụ nhãn cầu gây nhìn đơi liệt vận nhãn - Dấu hiệu điển hình lồi mắt ( thường lồi mắt xuất basedow ung thư hốc mắt) - Phân độ tổn thương mắt theo Werner : Độ Biểu Khơng có Co mi Tổn thương phần mềm hốc mắt ( phù mi) Lồi mắt > 3mm đo độ lồi Tổn thương vận nhãn : Tổn thương giác mạc: viêm Tổn thương thần kinh thị giác: giảm thị lực Triệu chứng ngoại biên: Phù niêm :thường đầu gối vùng mặt trước cẳng chân , đối xứng , khoảng vài cm , có giới hạn : da hồng bóng, cứng, lỗ chân lông lên, lông dựng đứng, tổn thương lan tỏa từ chi đến bàn chân I Cận lâm sàng Định lượng hormon giáp : FT3, FT4, TSH ( bt 0.32 – 4.5) FT3, FT4 tăng ,TSH giảm Ngoại lệ: FT3, FT4 bình thường, TSH giảm cường giáp đến sớm hay cường giáp nhẹ gọi chung cường giáp lâm sàng Nếu FT3, FT4 , TSH tăng nghĩ đến u tuyến yên TSH định có hội chứng cường giáp ko ví dụ FT3, FT4 bình thường, TSH giảm → bệnh nhân bị cường giáp đến sớm, T3, T4 tăng trước, FT3, FT4 tăng có biểu lâm sàng → gọi cường giáp lâm sàng - Basedow sau thời gian bướu giáp bị kích thích liên tục → phì đại + nhân → chẩn đốn basedow - Biến chứng basedow: bão giáp Xn tìm kháng thể miễn dịch: TRAb, TPOAb (+) Siêu âm tuyến giáp Cận lâm sàng hỗ trợ: CTM , AST, ALT ( điều kiện sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp) Nếu bạch cầu hạt 1500- 2500: bác sĩ nội tiết điều trị Nếu bạch cầu hạt < 1500: chống định AST, ALT tăng lần: ko sử dụng thuốc Độ tập trung I131 xạ hình tuyến giáp (lâm sàng dùng): độ tập trung cao II Chẩn đoán xác định · Khi bn có HC nhiễm độc giáp + lồi mắt/phù niêm trước xương chày chẩn đoán xác định mà không cần làm thêm XN · III TCLS + kháng thể md + hm giáp chẩn đoán xác định Chẩn đoán phân biệt biện luận Basedow Bướu giáp đa nhân cường giáp hóa Tuổi Trẻ 30 -50t Người lớn > 50 t Kích thước bướu Khơng tăng / nhỏ To >= nhân SA Không nhân >= nhân Miễn dịch TRAb , TPOab (+) (-) Tiền giáp Khơng có Có sử bướu Ngồi chẩn đoán phân biệt với : u độc giáp; viêm giáp IV Điều trị Basedow bệnh hay tái phát lympho khơng có thuốc ức chế Thuốc kháng giáp tổng hợp: dùng thuốc Thiamazol PTU Giai đoạn công Thiamazol 20-40mg/ ngày PTU 200 -400mg/ ngày sử dụng thuốc → thiamazol 10mg 1v 4-6w sau xn lại x FT3, FT4, TSH sau theo dõi 2w sau uống 4w điều trị xn lại CMT, AST, ALT tăng > lần giá trị bt —> PTU 100mg 1v x theo dõi 2w sau uống xn lại CTM, AST, ALT tăng > lần giá trị bt ngừng thuốc ngừng thuốc Thiamazol 20mg / PTU 100mg x 2v / ngày sd vòng 4w ngày → sử dụng thuốc →giảm liều 2-4 tháng theo Thiamazol 10mg/ ngày PTU 50mg x 2v / ngày dõi FT3, FT4, TSH sd 4w lại sau 4w điều trị Giai đoạn củng cố Giai đoạn trì sử dụng thuốc 12 - 18 tháng theo dõi FT3, FT4, TSH tháng → tháng tùy đáp ứng bn Thiamazol 5mg/ ngày PTU 50mg / ngày → → 2.5mg/ngày 25mg/ngày => tổng thời gian điều trị khoảng 18-24 tháng ức chế beta Propranolol 40-80mg/ ngày: sd 2-4w Propranolol 40mg ½v x ⅔ lần Propranolol 40mg 1v x ý : ngưng thuốc nhịp tim < 70l/p Lâm sàng ngày 30/05/2022 Bệnh nhân có loét chân/ĐTĐ cần theo dõi -TC toàn thân: sốt, ăn, ngủ -TC chỗ: sưng, nóng, đỏ, đau, dịch tiết -Dịch tiết nhiều có nguyên nhân: BN lại nhiều nhiễm trùng chân chưa kiểm soát tốt -Điều trị bàn chân ĐTĐ theo nguyên tắc TIME +T: Tissue - cắt lọc mô hoại tử +I: infection - dùng kháng sinh +M: moisture - độ ẩm mức độ trung bình Nếu ẩm thay băng ngày lần, dùng gạc hút ẩm +E: bờ vết thương - áp dụng cho vết thương có xơ chai -Bệnh nhân đái tháo đường type đường huyết cao + sốt cần khám nếp véo da để xem tình trạng nước bù dịch cho bệnh nhân -Đường huyết kiểm soát tốt ĐH sáng < 130 mg/dL ĐH chiều < 180 mg/dL -TC chẩn đoán suy thận cấp? -Suy thận trước thận/tại thận/sau thận -Suy thận trước thận thiểu niệu, sau truyền dịch chức thận cải thiện -Suy thận sau thận BN khơng tiểu được: vơ niệu, có cầu bàng quang, sau giải tắc nghẽn chức thận cải thiện -Suy thận thận BN thiểu niệu, truyền dịch CN thận suy nhiều (creatinin tăng lên, kéo dài nhiều ngày) -Nguyên nhân gây suy thận cấp thận thường hoại tử ống thận cấp, hoại tử ống thận cấp 90% nguyên nhân nhiễm trùng (nhiễm trùng chỗ, lan theo đường máu, đến thận) -Khi nghĩ đến nguyên nhân nhiễm trùng kỵ khí: +Nhiễm trùng kéo dài > tuần +Thiếu máu chi +Có mơ mềm -Đặc điểm nhiễm trùng gram (+): sưng đỏ, lan rộng, nông - Đối với vết loét bàn chân: + Đen, khô → hoại tử + Đen, ẩm ướt → Hoại thư -Lantus insulin gì? → Lantus (glargine) insulin có tác dụng chậm, kéo dài tiêm da thuốc lắng đọng thành phân tử nhỏ phóng thích từ từ vào máu, thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ, khơng có đỉnh cao rõ rệt máu nên tiêm lần ngày tạo nồng độ insulin - Actrapid insulin gì? → Insulin có tác dụng nhanh ngắn (insulin bữa ăn, Regular) kiểm soát đường huyết sau ăn Lâm sàng ngày 31/05/2022 -Hiệu ứng Somogyi: hay gặp sử dụng insulin vào buổi chiều thừa nên gây hạ đường huyết lúc ngủ, dẫn đến bù trừ thể cách tăng phóng thích hormon epinephrin, thyroxin, cortisol, glucagon làm tăng đường huyết buổi sáng (Đường máu buổi tối thấp buổi sáng cao) -Hiện tượng bình minh: gây tăng đường huyết vào buổi sáng hiệu ứng Somogyi khác chế Do số hormon cortisol, GH sinh lý tiết vào lúc gần sáng làm tăng đường huyết (Đường máu buổi tối cao, buổi sáng cao) bệnh nhân đái tháo đường có liều tiêm vào buổi chiều hôm trước không đủ, ăn nhiều carbohydrate có uống sữa trước ngủ hay có sử dụng thuốc làm tăng đường huyết trước - Ngất tình trạng tri giác khoảng 1-2 phút sau tri giác tỉnh táo hồn tồn - Một bệnh nhân cường giáp có ngất rối loạn nhịp tim nên đo Holter điện tim 24 Khi nghĩ đến Basedow: -BN có bướu giáp to nhìn thấy cổ tự nhiên Nếu khơng có TC nghĩ đến Basedow khi: -Sụt cân không rõ nguyên nhân -Tim nhanh không -Yếu cơ, đặc biệt liệt chi sau thức dậy buổi sáng, thường gặp nam -RL kinh nguyệt nữ -RL cương dương nam -Trước điều trị insulin cần phải hỏi chế độ ăn bệnh nhân -Bệnh nhân có vùng sưng nóng đỏ, giới hạn không rõ, đau nhiều ấn/ ĐTĐ2, điều trị kháng sinh mạnh, nhiều ngày không đáp ứng (vẫn sưng, ... bệnh lý tim mạch, đau nửa đầu 4.Triệu chứng trung thành Basedow: -Mạch nhanh khơng có bệnh lý tim mạch (loại trừ qua tiền sử, khám lâm sàng, làm cận lâm sàng) -Đổ mồ hôi, tay ẩm, ấm 5.Khám lâm sàng: ... giảm → bệnh nhân bị cường giáp đến sớm, T3, T4 tăng trước, FT3, FT4 tăng có biểu lâm sàng → gọi cường giáp lâm sàng - Basedow sau thời gian bướu giáp bị kích thích liên tục → phì đại + nhân →... hoá TC lâm sàng k rầm rộ Basedow bướu giáp đa nhân cường giáp hố tình tự chủ nhân giáp, khơng sản xuất nhiều hormone basedow tự kháng thể kích thích tb tuyến giáp sản xuất KT 9.Cận lâm sàng: 9.1.FT3,