PAGE 64 §Æt vÊn ®Ò Tríc ®©y bÖnh lao ®îc xem lµ bÖnh di truyÒn vµ kh«ng ch÷a ®îc, n¨m 1882 Robert Koch t×m ra vi khuÈn lao lµ nguyªn nh©n g©y bÖnh th× bÖnh lao ®îc x¸c ®Þnh lµ bÖnh nhiÔm trïng vµ[.]
1 Đặt vấn đề Trớc bệnh lao đợc xem bệnh di truyền không chữa đợc, năm 1882 Robert Koch tìm vi khuẩn lao nguyên nhân gây bệnh bệnh lao đợc xác định bệnh nhiễm trùng chữa đợc Đặc biệt việc tìm loại thuốc chống lao giúp công tác điều trị dự phòng bệnh lao hiệu hơn, bệnh lao giảm nhanh chóng nớc phát triển, y học đà hy vọng giải đợc bệnh lao trớc hiểu biết đầy đủ sinh bệnh học bệnh lao Tuy nhiên với gia tăng dân số, bùng nổ đại dịch HIV/ AIDS, kháng thc cđa vi khn lao ®· khiÕn bƯnh lao quay trở lại toàn cầu Tháng năm 1993 WHO đà tuyên bố tình trạng khẩn cấp toàn cầu nguy quay trở lại gia tăng bệnh lao [1],[6] Lao phổi vấn đề cần đợc quan tâm, số lợng bệnh nhân lao phổi AFB(+) đợc phát năm chiếm tỷ lệ không nhỏ tổng số bệnh nhân lao đợc phát khoảng 29,5% [9] Đây thể bệnh thờng gặp bệnh học lao, đặc trng tổn thơng phổi, với mức độ từ nhẹ (thâm nhiễm không hang, nốt không hang) đến nặng trở thành mạn tính (xơ, hang xơ) [38] Lao phổi thâm nhiễm thể lao phổi mới, thờng gặp lâm sàng, đợc chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời nguyên tắc bệnh khỏi hoàn toàn không để lại di chứng Ngợc lại chẩn đoán muộn, điều trị muộn không nguyên tắc bệnh để lại nhiều di chứng dễ chuyển sang thể lao khác nặng nh lao xơ hang, lao nốt, lao nhiều phận, việc điều trị khó khăn, tốn kém, chí không chữa đợc [38] Trong chiến đấu toán bệnh lao hoá trị liệu đóng vai trò quan trọng, khâu để cắt đứt nguồn lây, làm hạ thấp tỷ lệ mắc lao làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh lao gây ra.Từ có thuốc chữa lao đời nay, để điều trị bệnh lao hiệp hội lao bệnh phổi quốc tế(IUATLD) đà đa nhiều phác đồ điều trị đà đạt đợc nhiều kết khả quan Từ năm 1972, phác đồ HTNN đời đà cho phép giảm thời gian điều trị từ 18-24 tháng xuống 6-9 tháng đà đợc áp dụng nhiều nớc trªn thÕ giíi [7],[53], [75],[88] ë níc ta, cịng nh nớc phát triển khác giới lứa tuổi 16-45 lực lợng lao động nhng điều kiện kinh tế khó khăn, dân trí thấp, đa số phải lo toan sống học tập vất vả nên có thời gian quan tâm đến sức khoẻ, bị bệnh thờng không chịu khám, tự điều trị đợc phát bệnh thờng giai đoạn muộn, tổn thơng phổi rộng, bệnh nặng làm sức lao động trở thành gánh nặng cho gia đình xà hội, đồng thời nguồn lây truyền vi trùng lao lâu dài cho cộng đồng [38] Đi sâu tìm hiểu lao phổi AFB(+) thể thâm nhiễm lứa tuổi 16-45 việc làm cần thiết, nhằm hiểu thể bệnh giúp cho việc chẩn đoán, điều trị kiểm soát bệnh lao hiệu hơn, hạn chế tiến triển thành lao xơ hang thể lao khác, đặc biệt giảm đợc nguồn lây cộng đồng Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi AFB (+) thể thâm nhiễm lứa tuổi 16-45 Đánh giá kết sau tháng điều trị công lao phổi AFB(+) thể thâm nhiễm lứa tuổi 16-45, tìm hiểu số tác dụng không mong muốn thuốc chữa lao Chơng tổng quan 1.1 tình h×nh bƯnh lao hiƯn 1.1.1 T×nh h×nh bƯnh lao giới Hội nghị lao lần thứ 23 (1990) Boston, WHO cảnh báo bệnh lao gia tăng Năm 1993, WHO báo động quay trở lại bệnh lao, năm 1998 nhấn mạnh Bệnh lao đe doạ toàn cầu [65] Theo WHO năm 2005, giới có khoảng 2,2 tỷ ngời nhiƠm lao, chiÕm 1/3 d©n sè thÕ giíi, hiƯn cã khoảng 15,4 triệu bệnh nhân lao (245/100.000), 6,9 triệu trờng hợp lao phổi AFB (+) (109/100.000), năm có thêm 8-9 triệu ngời mắc lao triÖu ngêi chÕt lao [1], [6], [83] Khu vực Tây Thái Bình Dơng, bệnh lao gia tăng 33 nớc khu vực, số bệnh nhân đợc phát năm 1994 46,3/100.000 dân, năm 1996 58/100.000 [85] Đông Âu Liên Xô cũ bệnh lao tăng lên sau nhiều thập kỷ giảm đặn, theo Khomenko A.G (1999) Nga năm 1997 tỷ lệ mắc lao 73,9/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 16,7/100.000 dân, tăng gấp đôi so với năm 1991 [59] Châu Phi bệnh lao gia tăng nặng nề Tanzania từ 19901994 số bệnh nhân lao tăng 86% Malawi Zambia từ 19841990 tăng 180% 154% [91] Hoa Kỳ từ năm 1953 1985, số bệnh nhân lao giảm từ 84.304 trờng hợp xuống 22.255 Đến năm 1993 số bệnh nhân lao đà tăng lên 63.800 bệnh nhân [23],[52],[73] Anh năm 1980 có khoảng 6.000 bệnh nhân lao, nhng năm 1992 đà có 7.000 bệnh nhân [54] Từ năm 1986 đến 1990 số bệnh nhân lao Thuỵ Sỹ tăng 33,3%, Đan Mạch tăng 30,7% [23],[54] HIV/AIDS xuất lan tràn giới, làm cho tranh bệnh lao toàn cầu trở nên tồi tệ hơn, HIV gây suy giảm hệ thống miễn dịch thể nên bị nhiễm HIV có nhiều nguy bị nhiễm lao bị bệnh lao, nhiễm lao khả bị bệnh lao 10% đời, nhng thể đồng nhiễm lao HIV nguy bị bệnh lao 10% năm, tăng gấp 30 lần so với ngời bị nhiễm lao [8], [53],[56] Theo WHO (1997) íc tÝnh trªn thÕ giíi cã 16 triƯu ngêi nhiƠm HIV, kho¶ng 5- triƯu ngêi đà nhiễm lao HIV, lao nhiễm trùng hội hàng đầu bệnh nhân HIV/AIDS [23],[87],[90] Dolin, Raviglione Kochi (1993) ớc tính: tình hình nhiễm HIV tăng, tranh bệnh lao toàn cầu từ năm 1990 đến 2005 nh sau [23]: Tỷ lệ bệnh lao tăng từ 16,3% năm 1995 lên 57,8% vào năm 2005, tỷ lệ HIV(+) bệnh nhân lao từ 4,2% năm 1990 tăng lên 13,8% vào năm 2000 Bệnh lao nguyên nhân gây tử vong ngêi nhiƠm HIV, theo WHO cø ngêi chÕt v× AIDS chết lao [87] Trong năm 1990 có 4,6% bệnh nhân AIDS chết lao, đến năm 2000 có 14% bệnh nhân AIDS chết v× lao [54],[56],[73] 1.1.2.T×nh h×nh bƯnh lao ë ViƯt Nam ë níc ta bƯnh lao cßn phỉ biÕn ë møc cao, ®øng thø 13 22 níc cã sè bƯnh nhân lao cao xếp thứ khu vực Tây Thái Bình Dơng, nguy nhiễm lao hàng năm 1,7%, phía Bắc 1,2%, phía Nam 2,2% [87] Theo CTCLQG: chØ sè ARTI tÝnh chung cho c¶ níc khoảng 1,7%, theo cách tính Styblo, tình h×nh bƯnh lao ë níc ta hiƯn nh sau: Số mắc lao (mọi thể) năm: 145.000 Sè lao phỉi míi AFB (+): 65.000 Tỉng sè trêng hỵp lao: 221.000 Tỉng sè trêng hỵp lao phỉi cã vi khuẩn: 78.000 Tử vong lao hàng năm: 20.000 Việt Nam, năm 1990 số bệnh nhân lao đợc phát quản lý điều trị 47.536 ngời, 1994 lµ 51.763, 1996 lµ 74.711, 1998 lµ 87.468 [6] Đại dịch HIV/AIDS xâm nhập vào Việt Nam từ năm 1990 phát triển với tốc độ nhanh Việt Nam năm 1990 có trờng hợp nhiễm HIV đến tháng 8/1997 đà có 6.588 trờng hợp nhiễm HIV, 882 trờng hợp AIDS [8] Tháng 12/1992 từ trờng hợp mắc lao kèm nhiễm HIV Việt Nam, đến năm 1996 đà có 230 bệnh nhân lao/HIV(+) Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HIV mắc lao có chiều hớng gia tăng , năm 1994 có 24,2% ngời nhiễm HIV bị lao đến năm 1996 tỷ lệ đà tăng lên 25% tử vong lao ngời nhiễm HIV năm 1996 25% [8] Theo sè liƯu cđa ủ ban phßng chèng AIDS ë ViƯt Nam tÝnh ®Õn 30/10/1998 ®· cã 10.622 ngêi nhiƠm HIV, 963 trờng hợp lao/HIV, 61/61 tỉnh thành có bệnh nh©n HIV, tû lƯ chÕt lao ë ngêi HIV(+) năm 1997 30% [27] 1.2 Nghiên cứu lao phổi 1.2.1 Phân loại thể bệnh lao phổi 1.2.1.1 Phân loại WHO [6] Lao phổi mới: Bệnh nhân cha dùng thuốc chống lao míi dïng díi mét th¸ng Lao phỉi t¸i ph¸t: BƯnh nhân đà đợc điều trị lao đà đợc thầy thuốc xác định khỏi bệnh hay hoàn thành điều trị mắc bệnh trở lại AFB (+) đờm Lao phổi điều trị thất bại: Bệnh nhân vi khuẩn lao đờm từ tháng thứ trở Lao phổi điều trị lại sau thời gian bỏ điều trị: Bệnh nhân không dùng thuốc hai tháng trình điều trị sau quay lại điều trị với AFB (+) đờm Lao phổi mạn tính: Bệnh nhân vi khuẩn lao đờm sau đà dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc 1.2.1.2 Phân loại Lope De Carvalho [38] Tổn thơng lao đợc chia thành thể sau 1a Lao thâm nhiễm hang 1b Lao thâm nhiễm có hang 2a Lao nốt hang 2b Lao nèt cã hang Lao kª 4a Lao xơ 4b Lao xơ hang 1.2.1.3 Phân loại lâm sàng lao Liên Xô cũ năm 1988 [38] Phân loại phức tạp với lao phổi gồm thể sau: - Lao phức hợp xơ nhiễm phổi - Lao hạch bạch huyết lồng ngực - Lao phổi tản mạn - Lao nốt - Lao th©m nhiƠm - U lao - Lao hang phỉi - Lao xơ hang phổi - Lao xơ phổi Mỗi thể lao lại đợc chia thành nhiêù giai đoạn: Thâm nhiễm, phá huỷ, lan tràn, xơ hoá, vôi hoá 1.2.2 Nghiªn cøu vỊ lao phỉi míi 1.2.2.1 Trªn thÕ giíi Theo Borikic D.J (1996) [51] nghiªn cøu vỊ lao phỉi míi ë Belgrade cho thÊy nam m¾c bƯnh nhiỊu nữ 1,5 lần Crofton CS (1992) cho r»ng tû lƯ m¾c bƯnh lao ë nam giíi cao nữ giới tỷ lệ mắc bệnh lao nam tăng theo lứa tuổi [53] Theo Notari M.O (1993) [67] mét nghiªn cøu vỊ lao phỉi míi ë Buenos Aires nhËn thÊy tû lƯ m¾c bƯnh lao ë lứa tuổi 15 44 chiếm tới 87%, nguyên nhân gia tăng tỷ lệ mắc lao lứa tuổi ảnh hởng đại dịch HIV/AIDS phát triển mạnh Châu Mỹ Theo WHO (1995) 75% bệnh nhân lao nớc phát triển gặp løa ti 15 – 50 [84] Theo Metev H vµ CS (1998) [64] nghiªn cøu bƯnh lao ë Bungari cho thấy lao phổi phụ nữ trẻ từ 18 35 tuổi nghèo đói, việc làm lơng thấp Bogdanovic N.A CS (1992) [49] nhận xét: điều kiện đời sống giảm kèm theo chiến tranh đà làm cho bệnh lao phát triển mạnh ngời trẻ tuổi Onozaki T (1992) [69] nghiên cứu ë Nepal cho thÊy 50% bƯnh nh©n lao phỉi míi đợc phát bệnh vòng 1,5 tháng từ có triệu chứng bệnh triệu chứng lâm sàng hay gặp ho chiếm tỷ lệ 92%, sốt 77%, đau ngực 72%, ho máu lẫn đờm chiếm 45% Theo Bogdanovic N.A (1994) [49] nghiªn cøu bƯnh lao ngời trẻ tuổi nhận xét: triệu chứng lâm sàng bật hội chứng hô hấp chiếm tỷ lệ 73%, ho máu 43% gầy sút cân 37% Perez-Guzman C CS [71]: Tổng kết nghiên cứu so sánh lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi ngời trẻ tuổi ngời cao tuổi đợc công bố giới từ năm 1966-1998 thấy: giíi cịng nh ë ngêi cao ti, lao phỉi ë nam gặp nhiều nữ Thời gian đợc chẩn đoán bệnh phần lớn nghiên cứu cho thấy ngời trẻ tuổi đợc chẩn đoán bệnh sớm so với ngời cao ti triƯu chøng cđa lao phỉi ngêi cao tuổi thờng không điển hình, nhận thức ngời cao tuổi bệnh ngời trẻ, ngời cao tuổi thờng mắc bệnh phối hợp kèm theo nhiều (COPD, rối loạn tim mạch, đái tháo đờng, cắt dày) Các dấu hiệu: sốt, đổ mồ hôi, ho máu, phản ứng Mantoux (+) mạnh hay gặp ngời trẻ tuổi, khó thở, tổn thơng phổi vùng thấp, số lợng bạch cầu giảm, nồng độ Albumin hut thÊp hay gỈp ë ngêi cao ti [71] 1.2.2.2 ë ViƯt Nam Hå Sü Dìng vµ CS (1988) [14] nghiên cứu 693 bệnh nhân lao phổi Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc lao lứa ti 25 – 44 chiÕm 51,31%, triƯu chøng hay gỈp ho khạc đờm 68,7%, tổn thơng Xquang thâm nhiễm 58,9%, chủ yếu thâm nhiễm không hang 65,3% Nguyễn Văn Tiêm CS (1989) [43] cịng nhËn thÊy bƯnh 10 nh©n lao ë løa ti 15 – 50 chiÕm tû lƯ 69%, tỉn thơng thâm nhiễm không hang Nguyễn Ngọc Nhuận CS (1994) [32] nghiên cứu lao phổi Ninh Bình thấy: triệu chứng ho khạc đờm kéo dài chiếm tỷ lệ78,8%, tổn thơng thâm nhiễm không hang 51,2% DoÃn Trọng Tiên (1996) [44] lao phổi mắc bệnh khác ngời 60 ti chiÕm tû lƯ 76,2%, tû lƯ nµy 9,5% ngời dới 35 tuổi, ho khạc đờm kéo dài chiếm tỷ lệ 70,3%, hay gặp tổn thơng thâm nhiễm 50% Nguyễn Phơng Hoa (1995) [22] nghiªn cøu vỊ lao phỉi míi AFB (+) thÊy tû lệ phát bệnh tháng đầu 56,05% Lê Thanh Phúc Trần Văn Sáng (1995) [76] nghiên cøu vỊ lao phỉi míi AFB(+) thÊy: triƯu chøng ho khạc đờm kéo dài chiếm 80,9%, sốt nhẹ chiều 57,9%, tổn thơng thâm nhiễm 56,1% Lu Thị Liên (2000) [26], Nghiên cứu áp dụng công thức 2SRHZ/6HE cho 812 bƯnh nh©n lao phỉi míi AFB(+) thÊy vỊ lâm sàng triệu chứng phổ biến sốt dới 38oC chiếm 85%, ho khan có đờm 85,8%, gầy sút 10% cân nặng 62,6%, đau ngực 46,5%, tổn thơng phim Xquang chủ yếu thâm nhiễm không hang 54,7%; dấu hiệu thuyên giảm nhanh nhờ điều trị tháng thứ 2, tháng thứ 10% bệnh nhân sốt nhẹ, sút cân, ho khan đau ngực, đến tháng thứ ho khan 2,3% đau ngực 4,4%; Về Xquang đến tháng thứ có 76,3% trờng hợp tổn thơng thâm nhiễm thu gọn thành nốt 23,7% chuyển thành lao xơ hang, sau tháng mức độ tổn thơng độ 1, ... víi lao phỉi gåm c¸c thĨ sau: - Lao phøc hợp xơ nhiễm phổi - Lao hạch bạch huyết lồng ngực - Lao phổi tản mạn - Lao nèt - Lao th©m nhiƠm - U lao - Lao hang phỉi - Lao x¬ hang phỉi - Lao xơ phổi. .. lao ngời HIV(+) năm 1997 30% [27] 1.2 Nghiên cứu lao phổi 1.2.1 Phân loại thể bệnh lao phổi 1.2.1.1 Phân loại WHO [6] Lao phỉi míi: BƯnh nh©n cha bao giê dùng thuốc chống lao dùng dới tháng Lao. .. h×nh bƯnh lao hiƯn 1.1.1 Tình hình bệnh lao giới Hội nghị lao lần thứ 23 (1990) Boston, WHO cảnh báo bệnh lao gia tăng Năm 1993, WHO báo động quay trở lại bệnh lao, năm 1998 nhấn mạnh Bệnh lao đe