Phân loại dinh dỡng protein - lợng Hà Huy Khôi Thiếu dinh dỡng Protein lợng vấn đề sức khỏe xà hội lớn đặc biệt nớc phát triển Do cách phân loại tình trạng dinh dỡng trẻ em trở thành vấn đề cần thống ý kiến để có nhận định giống mức độ tình hình, cách đánh giá hiệu chơng trình cải thiện tình trạng sức khỏe dinh dỡng Có loại tiêu thờng dùng để đánh giá tình trạng dinh dỡng: biểu lâm sàng, xét nghiệm hóa sinh kích thớc nhân trắc (4) Cả loại tiêu đà đợc dùng để đánh giá tình trạng dinh dỡng nhiệt lợng Protein thực địa Tuy vậy, thực địa tiêu hóa sinh lâm sàng thờng không để thu thập giá trị khách quan tiêu nhân trắc thờng đợc sử dụng nhiều (4, 10) Trong việc sử dụng tiêu nhân trắc có vấn đề sau đây: I lựa chọn tiêu: Cân nặng theo tuổi tiêu đợc dùng sớm phổ biến để đánh giá tình trạng dinh dỡng có thang phân loại Gomez đợc nhiều ngời biết (3) Dựa vào cân nặng theo tuổi, thang phân loại hay dùng đợc tập hợp bảng sau đây: Bảng 1: Các thang phân loại dựa vào cân nặng/tuổi (7, 9) Trong phân loại Gomes (1956) Quần thể tham khảo Harvard Phơng pháp Cách đánh giá % Trên 90%: bình thờng trung bình 90 - 75%: thĨ nhĐ (®é 1) 70 - 60%: thể trung bình (độ 2) Jelliffe (1966) Harvard Wellcome (1970) Harvard OMS (1981) NCHS dới 60%: thể nặng (độ 3) % 90%: bình thờng trung bình 90 - 81%: độ 80 - 61%: độ dới 60%: thể nặng (độ 4) % - 80 - 60% có phù: Kwashiorkor trung bình không phù: thiếu c©n - cã phï - Díi 60%: cã phï Kwashiorkor hay không marasmus Không phù: Marasmus Độ lệch Trên - 2SD: b×nh thêng chn (SD) díi - 2SD: thiÕu dinh dỡng Ghi chú: Theo tính toán thống kê, độ lệch chuẩn (SD) cân nặng/tuổi vào khoảng 10% nh - 2SD vào khoảng 80% Trong thang phân loại trên, thang Wellcome đợc dùng nhiều bệnh viện phân biệt thể lâm sàng chủ yếu: Kwashiorkor, marasmus marasmus Kwashiorkor có thang phân loại Gomez Jelliffd đợc dùng nhiều điều tra thực địa Chỉ tiêu cân nặng theo tuổi cho phép nhận định chung tình trạng dinh dỡng nhng không phân biệt đợc tình trạng thiếu dinh dỡng đà lâu hay gần đứa trẻ có cân nặng thấp thuộc loại thấp bé (chậm phát triển) cao gầy (thiếu dinh dỡng gần đây) Chiều cao theo tuổi đợc coi tiêu đo lờng ảnh hởng kéo dài điều kiện dinh dỡng đến tốc độ phát triển Các thang phân loại hay dùng tập hợp bảng dới đây: Bảng 2: Các cách phân loại dựa theo chiều cao/tuổi (7) Trong phân loại Kanawati Quần thể tham khảo Harvard Phơng pháp % Cách đánh giá Trên 95%: bình thờng Mclaren (1970) OHS (1981) HCHS trung bình 95 - 90%: thĨ nhĐ 90 - 85%: ThĨ trung bình Dới 85%: thể nặng Độ lệch Trên - 2SD: b×nh thêng chn (SD) Díi - 2SD: thiÕu dinh dìng Ghi chú: Theo tính toán thống kê, 1SD chiều cao/tuổi tơng đơng 5% số trung bình, nh - 2SD vào khoảng 90% Cân nặng theo chiều cao: Cân nặng theo chiều cao cho phép đánh giá tình trạng thiếu dinh dỡng thời kỳ gần đây: Bảng 3: Các cách phân loại dựa theo cân nặng/chiều cao (7) Trong phân loại Waterlow (1977) Quần thể tham khảo Harvard OMS (1981) NCHS Phơng pháp % trung bình Độ lệch chuẩn (SD) Cách đánh giá 110 - 90%: b×nh thêng 90 - 80%: thĨ nhĐ 80 - 70%: thể trung bình dới 70%: thể nặng - 2SD: bình thờng dới - 2SD: thiếu dinh dỡng Ghi chú: Theo tính toán thống kê, 1SD cân nặng theo chiều cao tơng đơng 10%, nh - 2SD vào khoảng 80% Nh phối hợp tiêu chiều cao theo tuổi cân nặng theo chiều cao nhận định đợc tình trạng thiếu dinh dỡng dễ kéo dài hay gần Theo cách Waterlow đà đề nghị chia nhóm tình trạng dinh dỡng nh sau (7, 8): - Có chiều cao/tuổi cân nặng/chiều cao bình thờng: Bình thờng - Chiều cao/tuổi bình thờng, cân nặng/chiều cao thấp: thiếu dinh dỡng hay gần - Chiều cao/tuổi thấp, cân nặng/chiều cao bình thờng: thiếu dinh dỡng kéo dài đà lâu - Chiều cao/tuổi thấp, cân nặng/chiều cao thấp: thể phối hợp thiếu dinh dỡng kéo dài II chọn quần thể tham khảo: Vấn đề lựa chọn quần thể tham khảo để so sánh vấn đề gây nên nhiều thảo ln nhÊt Ỹu tè chđng téc, di trun ¶nh hëng đến tốc độ phát triển đứa trẻ nh nào, câu hỏi cha phải đà đợc giải đáp triệt để Vì nhiều công trình sử dụng quần thể tham khảo quốc tế (internationl reference population) nh qn thĨ HARVARD, NCHS (National Center for Health Statistion) Mỹ, số khác lại sử dụng quần thĨ tham kh¶o níc nh b¶ng h»ng sè sinh häc cđa ngêi ViƯt Nam (1) sè liƯu cđa đy ban, bảo vệ bà mẹ trẻ em (2) Nhiều nhà nghiên cứu tổ chức y tế giới (OMS) cho trẻ em dới tuổi khắc nhiệt yếu tố chủng tộc di truyền không đáng kể (5, 10) nên dùng quần thể tham khảo quốc tế để đánh giá tình trạng dinh dỡng Đó quần thể NCHS với cách phân chia ranh giới theo độ lệch chuẩn (-2SD) Cách phân loại ngày đợc nhiều nớc áp dụng (5, 6) III Một số đề nghị nớc ta ngày có nhiều công trình nghiên cứu tình trạng dinh dỡng Protein nhiệt lợng Tuy cha thống thang phân loại quần thể tham khảo nên đa tới kết luận tỷ lệ thiếu dinh dỡng cao thấp khác gây nhiều trở ngại cho việc nhận định tình hình sử dụng kết Đợc đồng ý Bộ Y tế ngày 24 tháng năm 1985 Viện Dinh dỡng đà tổ chức hội thảo vấn đề với tham gia nhiều cán nghiên cứu thuộc ngành dinh dỡng, Nhi khoa, bảo vệ bà mẹ trẻ em Hội thảo đà thống số đề nghị sau đây: Nên dùng cách phân loại tổ chức y tế giới (OMS 1981) với quần thể tham khảo NCHS để nhận định tình trạng dinh dỡng trẻ em Đối với cân nặng theo tuổi tiêu hay dùng nên chia mức nh sau: Bảng 4: Phân loại tình trạng dinh dỡng trẻ em (cân nặng theo tuổi) Xếp loại Bình thờng Thiếu dinh dỡng nhĐ (®é 1) ThiÕu dinh dìng võa (®é 2) ThiÕu dinh dỡng nặng (độ 3) Quần thể tham khảo NCHS - Khoảng giới hạn Trên - 2SD - 2SD đến - 3SD - 3SD ®Õn - 4SD Díi - 4SD Khi có điều kiện nên sử dụng tiêu chiều cao theo tuổi cân nặng theo chiều cao để nhận định thể thiếu dinh dỡng Khi cần phân biệt thể lâm sàng, sử dụng thang Wellcome Để dễ so sánh sử dụng kết quả, công trình nghiên cứu cần ghi rõ thang phân loại quần thể tham khảo đà dùng công trình Nên sử dụng loại biểu đồ phát triển thống nhà trẻ để đánh giá phát triển kịp thời tình trạng thiếu dinh dỡng Tài liệu tham khảo Bộ Y tế: H»ng sè sinh häc cđa ngêi ViƯt Nam Tê giấy, Bùi Thị Nh Thuần, Hà Huy Khôi Xây dựng cấu bữa ăn - NXB Y Học 1984, tr 222 Gomez F et al: Mertality in second and third degres malnutrition J Trop ped or Afr chld RIth 1956, 2, 77 Jelliffe D.B :Assessment of Nutritional status of the Indicators for Cammunity.WHO, Geneva 1978 WHO, Geneve 1981: Development of monitoring Progress towards Health for all by the Year 2000 Keller W ,Fillmore C.M : Prevolence of protein energy malnu-trition.-Wld HIth Stetist.Quart 1983, 36, 129 Warerlow J.C et al: the presenttion and use of height and Weight data for comparing the nutritional status of group of children under the age of 10 years Bull Wld HIth Ong 1977, 55, 489 Alleyne G.A.O et AI :Protein energy malnutrition Hdward Arnold (Fulishers) Ltd, London 1979 OMS, Genevo 1980: Menure de I' impoot nutritionnel ThiÕu vitamin a bệnh khô mắt GS: Hà Huy Khôi ViƯn dinh dìng I ý nghÜa thêi sù cđa vÊn đề Bệnh quáng gà - biểu sớm thiếu vitamin A, đà đợc biết đến từ thời cổ Hi Lạp - La Mà danh y Hypocrates đà dùng gan để chữa bệnh Năm 1913, E.V.Me-Colum đà phân lập đợc yếu tố tan dầu cần thiết cho trình phát triển phòng bệnh khô mắt, năm 1922 ngời ta đà tách đợc vitamin A D Mặc dù vậy, nay, bệnh khô mắt thiếu vitamin A mà hậu bi thảm lù mù, mối đe dọa trẻ em nhiều nớc thÕ giíi Theo íc tÝnh cđa Tỉ chøc Y tÕ giới, hàng năm có nửa triệu trẻ em bị mù thiếu vitamin A mà 2/3 số đà chết vài tuần lễ sau bị mù Ngoài ra, có tới triệu trẻ em bị thiếu vitamin A thể nhẹ vừa làm cho cháu dễ bị cảm nhiễm với bệnh nhiễm khuẩn nh ỉa chảy viêm đờng hô hấp Tại hội nghị quốc tế mù dinh dỡng (10-1985) tổ chức Y tế Thế giới đà phát động chơng trình 10 năm hỗ trợ cho hoạt động phòng chống bệnh Thiếu vitamin A bệnh khô mắt bệnh thiếu dinh dỡng hay gặp trẻ em nớc ta đặc biệt cháu bị suy dinh dỡng nặng sau bệnh ỉa chảy, nhiễm khuẩn Ban đầu kết mạc mắt vẻ bóng bình thờng, trở nên khô, dầy có gợn nếp nhăn Lúc cho vitamin A kịp thời bệnh khỏi hoàn toàn Nếu để muộn, giác mạc bị tổn thơng, có vết mờ đục loét tiến tới nhũn mà hậu mù Điều trị vitamin A lúc tình hình có cải thiện nhng để Số 271 YHTH lại sẹp giác mạc làm giảm thị lực Bệnh cảnh nói hậu chế độ ăn kéo dài thiếu thành phần dinh dỡng quan trọng: vitamin A II Những điều cần biết vitamin A Vitamin A (Tên khoa học Retinol) thành phần dinh dỡng cần thiết thể Vitamin A cống có thức ăn động vật, nhng thức ăn thực vật lại có nhiều Provitamin A - sắc tố carotenoit-khi vào thể chuyển thành Vitamin A Trong sắc tố đó, -Caroten có hoạt tính sinh học cao nhất, khoảng gấp lần carotenoit khác Các loại rau có màu xanh đậm loại củ có màu da cam chứa nhiều -caroten Vitamin A carotenoit nhạy cảm với oxy, không khí ánh sáng Chúng tơng đối bền vững với nhiệt, tan chất béo không tan nớc Sự phân bố thành phần có hoạt tính vitamin A số thức ăn trình bày bảng dới đây: Sự phân bố (theo %) thành phần có hoạt tính vitamin A số thức ăn Tên thức ăn Retinol Thịt phủ tạng động vật Thịt da cầm Cá, cua ốc Trứng Sữa chế phẩm Mỡ động vật (kể mỡ cá) Ngô vàng Đậu đỏ Rau xanh Các loại rau khác Củ có màu (Cà rốt, khoai nghệ) Quả có màu vàng Quả khác 90 70 90 70 70 90 Sè 271 βCaroten 10 30 10 30 30 10 40 50 75 50 85 C¸c carotenoit kh¸c 85 75 15 25 60 50 25 50 15 YHTH Bảng Điều kiện nhà phụ nữ nông thôn miền Nam Tỉ lệ % tờng xây Tờng gỗ Mái Mái ngói, tôn Độ ẩm (%) Hệ số chiếu sáng Số chiếu sáng Trồng rau Đà Lạt Vùng núi Lâm Đồng 15,7 84,3 17,5 100,0 68,7 82,5 65,5 1/9 1/10 5-7 64,3 1/8 1/12 - 10 Trồng chè Lâm Đồng 27,5 72,5 80,0 31,3 70,0 71/8 1/10 5-7 Trång lóa HËu Giang 8,2 91,8 81,4 15,6 80,6 1/8 - 1/10 - 10 Nhµ tắm công trình vệ sinh cần thiết cho ngời phụ nữ sau ngày lao động Nhng xà Lát, 100% phụ nữ nhà tắm, họ thờng xuyên tắm dới suối, Tân Phú Thanh, Hậu Giang 15,9% số chị em nhà tắm phải tắm sông, rạch vùng rau Đà Lạt chè Lâm Đồng không thấy trờng hợp tắm sông, suối nh Bảng Điều kiện vệ sinh cã kinh Trång Vïng ChÌ Lóa rau nói Lâm Hậu Đà Lạt Lâm Đồng Giang Đồng Có kinh: - ngµy 67,5 62,2 56,4 53,3 (%) 19,8 21,9 31,5 37,7 - ngµy 12,7 16,9 9,1 8,8 (%) Trên ngày (%) 13,1 14,3 4,3 30,4 Lao ®éng cã 84,4 80,9 95,7 54,5 kinh: 2,5 4,8 9,1 Làm việc nhẹ (%) Đun sôi + Nớc suối Giếng + Sông, Làm việc nh thờng muối muèi l¾ng (%) Cã Ýt Sè 271 YHTH NghØ việc (%) Nớc rửa đông Có Có Đóng khố, băng vệ sinh Kết điều tra cho thấy (bảng 4) phần lớn chị em có kinh vài ngày, kinh thờng nhiều ngày đầu, lúc bị bong niêm mạc xuất huyết, dễ dàng bị nhiễm trùng, băng kinh, rong kinh không đợc bố trí công việc nhẹ nhàng mà lao động bình thờng, việc nặng nhọc, ngâm dới nớc Kết điều tra cho thÊy míi chØ cã mét sè Ýt phơ nữ đợc nghỉ việc đồng bố trí lao động nhẹ Nhìn chung phụ nữ vùng rau Đà Lạt vùng chè Lâm Đồng đà biết làm vệ sinh kinh ngut tèt h¬n vïng Mäi ngêi ë làm vệ sinh kinh nguyệt nớc có pha muối, đà pha thuốc tím để rửa, dùng băng vệ sinh đóng khố, khố đợc giặt xà phòng phơi nơi có ánh nắng ngày Còn phụ nữ ngời Chill xà Lát hầu nh đống khố, số ngời mặc thêm quần lót có kinh xuống suối rửa trực tiếp vừa không đảm bảo vệ sinh cá nhân vừa gây ô nhiễm nguồn nớc Tân Phú Thanh có xà Lát, chị em có kinh đà dùng khố, băng vệ sinh, dùng nớc sông lắng phèn để rửa, số có pha thuốc tím muối để rửa, nhng số xuống sông tắm rửa ngày cuối cã kinh víi sè lỵng Ýt Vitamin A tÝch lịy mỡ gan, nguồn retinol cao Ngợc lại thịt mỡ gia súc có vết không đáng kể Gan loại cá biển (cá thu) có nhiều retinol, sữa trứng nguồn retinol Rau xanh chín có nhiều caroten Phần lớn ngũ cốc nghèo caroten trừ ngô vàng có Trong thể -Caroten chuyển thành re-tinol theo tû lÖ 2/1 Sè 271 10 YHTH ... tình trạng dinh dỡng trẻ em Đối với cân nặng theo tuổi tiêu hay dùng nên chia mức nh sau: Bảng 4: Phân loại tình trạng dinh dỡng trẻ em (cân nặng theo tuổi) Xếp loại Bình thêng ThiÕu dinh dìng... thuộc loại thấp bé (chậm phát triển) cao gầy (thiếu dinh dỡng gần đây) Chiều cao theo tuổi đợc coi tiêu đo lờng ảnh hởng kéo dài điều kiện dinh dỡng đến tốc độ phát triển Các thang phân loại hay... theo chiều cao cho phép đánh giá tình trạng thiếu dinh dỡng thời kỳ gần đây: Bảng 3: Các cách phân loại dựa theo cân nặng/chiều cao (7) Trong phân loại Waterlow (1977) Quần thể tham khảo Harvard