NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI. TT LUẬN ÁN TIẾN SĨ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ - LA VĂN PHÚ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62.72.01.25 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Cần Thơ - Năm 2021 Cơng trình hồn thành tại: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Người hướng dẫn khoa học: GS.TS.BS Phạm Văn Lình PGS.TS.BS Võ Huỳnh Trang Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Vào lúc ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Sỏi đường mật bệnh thường gặp giới Việt Nam, tần suất bệnh tăng dần theo tuổi Sỏi đường mật bệnh nhân cao tuổi, có nhiều trường hợp triệu chứng lâm sàng khơng điển hình, cần hỗ trợ hình ảnh học siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ chẩn đốn xác định Sự lão hóa bệnh nhân cao tuổi làm suy giảm chức quan thường có bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo Vì vậy, làm tăng nguy biến chứng tử vong can thiệp ngoại khoa Việc lựa chọn phương pháp điều trị sỏi đường mật thích hợp bệnh nhân cao tuổi thách thức lớn phẫu thuật viên Nếu phẫu thuật nội soi (PTNS)cắt túi mật tiêu chuẩn vàng dùng để định điều trị sỏi túi mật, điều trị sỏi đường mật cịn nhiều phương pháp, mổ mở, nội soi mật tụy ngược dịng, phẫu thuật nội soi chưa có phương pháp chứng minh tối ưu dùng để định cho trường hợp, bệnh nhân cao tuổi Phẫu thuật nội soi phương pháp xâm lấn, an toàn hiệu điều trị sỏi đường mật Đặc biệt, phẫu thuật thuật nội soi tỏ có ưu điểm trường hợp khó khăn nội soi mật tụy ngược dòng, sỏi ống mật chủ kèm theo sỏi gan Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật mổ (NSĐMTM) điều trị sỏi đường mật bệnh nhân cao tuổi Vì vậy, chúng tơi thực đề tài: “Ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật mổ điều trị sỏi đường mật bệnh nhân cao tuổi”, nhằm mục tiêu sau: Xác định số đặc điểm lâm sàng, siêu âm chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn sỏi đường mật bệnh nhân cao tuổi Đánh giá kết điều trị sỏi đường mật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật mổ bệnh nhân cao tuổi Tính cấp thiết đề tài Sỏi đường mật bệnh thường gặp Việt Nam giới, tần suất bệnh tăng dần theo tuổi Điều trị sỏi đường mật cịn nhiều phương pháp Mỗi phương pháp có định, ưu nhược điểm riêng Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu điều trị sỏi đường mật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật mổ bệnh nhân cao tuổi Những đóng góp đề tài Đây cơng trình nghiên cứu Việt Nam ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật mổ điều trị sỏi đường mật bệnh nhân cao tuổi Nghiên cứu ra: - Xác định số đặc điểm lâm sàng, siêu âm bụng chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn sỏi đường mật bệnh nhân cao tuổi Trong đáng lưu ý đa số bệnh nhân 70 tuổi nữ giới, triệu chứng kinh điển tam chứng Charcot gặp 23,6%, siêu âm chụp cắt lớp giúp chẩn đoán sỏi OMC tương ứng 66,67% 93,06% - PTNS kết hợp NSĐMTM điều trị sỏi đường mật bệnh nhân cao tuổi có tỷ lệ thành cơng 98,61%, tỷ lệ tai biến phẫu thuật 1,39%, biến chứng sau sau phẫu thuật 8,45% Tỷ lệ sỏi 90,14%, trường hợp sót sỏi (gần 10%) sỏi gan - PTNS kết hợp NSĐMTM tỏ có nhiều ưu điểm trường hợp lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại, sỏi ống mật chủ (OMC) kèm sỏi gan hay/và sỏi túi mật - Kết theo dõi sau phẫu thuật trung bình 24,17 tháng tỷ lệ tái phát sỏi OMC 7,04%, thoát vị vết mổ trocar 1,41%, khơng có trường hợp hẹp đường mật gan Bố cục luận án Nội dung luận án trình bày 132 trang, đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 38 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết 27 trang, bàn luận 37 trang, kết luận trang kiến nghị trang Luận án có 41 bảng, 11 biểu đồ 24 hình Tài liệu tham khảo: tiếng Việt 36, tiếng Anh 128 tiếng Pháp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.1 Định nghĩa người cao tuổi Tại Việt Nam, theo pháp lệnh người cao tuổi số 23/2000/PL – UBTVQH ban hành 28/4/2000, người cao tuổi người từ 60 tuổi trở lên Trong Luật người cao tuổi Quốc hội nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam, năm 2009, người cao tuổi người đủ từ 60 tuổi trở lên 1.1.3 Một số bệnh phối hợp thường gặp người cao tuổi Do đặc điểm sinh lý, người cao tuổi có thay đổi bất lợi cho sức khỏe Khác với người trẻ, bệnh nhân cao tuổi ngồi bệnh thường kèm theo bệnh lý mạn tính khác bệnh tim mạch, bệnh rối loạn chuyển hóa, hơ hấp, tiết niệu Thường gặp bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh hô hấp, bệnh thận Bệnh nhân cao tuổi tỷ lệ mắc bệnh phối hợp số bệnh phối hợp tăng 1.4.3 Siêu âm bụng chẩn đoán sỏi đường mật Siêu âm phương pháp hữu hiệu chẩn đoán sỏi mật Đây phương pháp chẩn đốn kinh điển khơng xâm hại, kết tương đối xác, phát sỏi có kích thước từ 2mm trở lên, dễ thực tốn Siêu âm giúp xác định dấu hiệu tắc mật, biểu đường mật gan giãn; giúp xác định dấu hiệu trực tiếp sỏi, biểu cấu trúc phản âm dày có bóng lưng, giúp xác định vị trí, kích thước số lượng sỏi 1.4.5 Chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn sỏi đường mật Chụp cắt lớp vi tính phương pháp chẩn đốn sỏi mật đại, không xâm lấn, cho kết xác việc phát sỏi đường mật, tình trạng đường mật Với máy chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt (MSCT) kỹ thuật dựng hình (reconstruction) giúp khảo sát toàn đường mật, số lượng, vị trí, kích thước sỏi đường mật với độ nhạy độ đặc hiệu lên tới 95-100% Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt đặc biệt có giá trị chẩn đoán sỏi mật trường hợp siêu âm bị hạn chế bệnh nhân mập, bụng chướng hơi, phẫu thuật sỏi mật nhiều lần làm thay đổi cấu trúc giải phẫu 1.5 Điều trị sỏi đường mật Ngày điều trị sỏi đường mật có nhiều phương pháp mổ mở, phẫu thuật nội soi, nội soi lấy sỏi tán sỏi, lấy sỏi mật qua da Mỗi phương pháp có định ưu, nhược điểm riêng, tùy vào tình trạng bệnh, trang thiết bị có khả bác sĩ để lựa chọn phương pháp thích hợp Khuynh hướng chung áp dụng phương pháp điều trị “xâm lấn tối thiểu, hiệu tối đa” Dù áp dụng phương pháp nhằm mục tiêu lấy hết sỏi, lập lại lưu thơng đường mật, biến chứng bệnh nhân mau hồi phục 1.5.3 Điều trị sỏi đường mật phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi OMC thực báo cáo lần Stoker năm 1991 Massachusetts, Hoa Kỳ Theo tác giả, qua phẫu thuật nội soi điều trị cho bệnh vừa có sỏi túi mật, vừa có sỏi ống mật chủ Từ đến phương pháp ngày ứng dụng nhiều, bệnh viện có trang bị thiết bị hỗ trợ khác nội soi đường mật, tán sỏi đường mật 1.6 Sơ lược nội soi đường mật mổ Trong phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật sờ nắn trực tiếp đường mật tay phẫu thuật mở kinh điển, nội soi cách tốt để khẳng định sỏi sót hay lấy hết, đường mật có hẹp hay khơng, hẹp nhiều hay tình trạng vòng Oddi Với sỏi gan, nội soi giúp phát lấy sỏi to nằm đường mật hạ phân thùy Sỏi nằm đường mật xa ống soi tiếp cận tới Ngoài chức quan sát đường mật, ống soi đường mật cịn có kênh thao tác 3mm, qua kênh giúp lấy sỏi rọ, tán sỏi, bơm rửa, nong sinh thiết đường mật 1.7 Tán sỏi điện – thủy lực Tán sỏi điện - thủy lực (Electrohydraulic Lithotripsy: EHL) giải nhiều khó khăn lấy sỏi đường mật mà nhiều phương tiện khác không giải được, sỏi đường mật gan ❖ Nguyên lý kỹ thuật Cơ chế làm vỡ sỏi tán điện – thủy lực tạo chấn động trực tiếp tia lửa lên sỏi nhiệt độ cao tia lửa tạo bong bóng khí nước giãn nở đột ngột Bóng khí nở nhanh tạo hiệu ứng giống vụ nổ nhỏ (small explosion) tạo chấn động va đập vào sỏi ❖ Ưu điểm Kích thước dây tán nhỏ, mềm đưa qua kênh tháo tác ống soi đường mật, tiếp cận tới viên sỏi nằm đường mật gan Nếu sử dụng thành thạo hữu ích việc giải sỏi to, sỏi kẹt đường mật Giúp tỷ lệ lấy sỏi cao rút ngắn thời gian phẫu thuật 1.8 Tình hình nghiên cứu chẩn đốn điều trị sỏi đường mật phẫu thuật nội soi Cho đến nay, siêu âm phương pháp hữu hiệu chẩn đoán sỏi mật Đây phương pháp chẩn đốn kinh điển khơng xâm lấn, kết tương đối xác, phát sỏi có kích thước từ 2mm trở lên, dễ thực tốn Siêu âm chẩn đốn sỏi đường mật độ nhạy khoảng 50 – 85% độ đặc hiệu khoảng 80 – 90% Độ nhạy chẩn đoán sỏi đường mật siêu âm nói chung siêu âm ngả bụng nói riêng tùy thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm tình trạng bệnh nhân Chụp cắt lớp vi tính phương pháp chẩn đốn sỏi mật đại, khơng xâm lấn, cho kết xác việc phát sỏi đường mật, tình trạng đường mật Với máy chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt kỹ thuật dựng hình (reconstruction) giúp khảo sát toàn đường mật; xác định số lượng, vị trí, kích thước sỏi đường mật với độ nhạy độ đặc hiệu lên tới 95-100% Stoker người thực điều trị sỏi đường mật PTNS vào năm 1991 Massachusetts, Hoa Kỳ Từ đến có nhiều báo cáo với kết thành công từ 80-98% Theo Sharma cộng cắt túi mật nội soi tiêu chuẩn vàng điều trị sỏi túi mật Tiêu chuẩn vàng điều trị sỏi OMC đơn nội soi mật tụy ngược dòng Ngược lại, trường hợp sỏi OMC kèm theo sỏi túi mật thử thách điều trị Lee cộng nghiên cứu điều trị sỏi OMC PTNS bệnh nhân cao tuổi, tác giả cho yếu tố tuổi xem thử thách; gia tăng bệnh lý nội khoa phối hợp đái tháo đường, bệnh lý tim mạch, bệnh lý hô hấp suy yếu đa quan làm chậm hồi phục sau mổ Ở Việt Nam, điều trị sỏi OMC PTNS Nguyễn Đình Song Huy ứng dụng lần Bệnh viện Chợ Rẫy năm 1998; Nguyễn Hoàng Bắc Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh năm 1999 Những năm nhiều bệnh viện khác áp dụng phương pháp Năm 2007, Nguyễn Hoàng, báo báo cáo nghiên cứu 172 bệnh nhân, sỏi đường mật phẫu thuật nội soi, tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công 97,7%, chuyển mổ mở 2,3%, tỷ lệ sỏi 69,2%, chảy máu sau mổ 2%, tụ dịch sau mổ 2,3%, rò mật 1,2%, nhiễm trùng vết mổ 0,6% Năm 2009, Ngô Đắc Sáng cộng báo cáo nghiên cứu 54 bệnh nhân sỏi đường mật điều trị PTNS Bệnh viện Việt Đức cho kết quả: Khâu kín chỗ mở OMC 52,7% Tỷ lệ sỏi 100% Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 8,65+2,1 ngày Tỷ lệ biến chứng sau mổ 12,7% Nghiên cứu Sử Quốc Khởi (2019), tỷ lệ thành công PTNS 97,08%, tai biến mổ 3,9%, biến chứng sau mổ 3,9% Tỷ lệ sỏi chung sau mổ 83% Đến nay, điều trị sỏi đường mật chưa có phương pháp chứng minh tối ưu trường hợp, bệnh nhân cao tuổi Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật bệnh nhân trẻ tuổi có nhiều nghiên cứu chứng minh an toàn hiệu Tuy nhiên, theo thơng tin chúng tơi có được, chưa có nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật dành riêng cho bệnh nhân cao tuổi Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân sỏi đường mật điều trị phẫu thuật nội soi kết hợp với nội soi đường mật mổ Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ từ 20/05/2016 đến 26/11/2020 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có sỏi đường mật chẩn đốn xác định lần đầu tái phát lâm sàng, siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trước mổ bao gồm sỏi ống mật chủ, sỏi ống gan chung, hai nhánh gan phải trái, ống mật chủ giãn từ 8mm trở lên Chọn trường hợp sau: - Sỏi ống mật chủ đơn có kích thước > 15mm - Sỏi OMC chống định lấy sỏi qua NSMTND lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại - Sỏi OMC kèm theo sỏi túi mật hoặc/và sỏi đường mật gan - Được phẫu thuật viên xác định có sỏi đường mật bằng: Lấy sỏi và/hoặc nội soi đường mật mổ có sỏi - Bệnh nhân có ASA từ I – III 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có chống định PTNS: Có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo suy gan, suy thận, suy tim, suy hô hấp, tiền phẫu thuật bụng ung thư - Bệnh nhân bị sỏi đường mật có biến chứng nặng như: viêm phúc mạc nặng, sốc nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp chưa điều trị nội khoa ổn định - Bệnh nhân có kèm theo u đường mật hẹp đường mật gan