DỊCH TẾ BÀO HỌC NHIỄM HUMAN PAPILOMA VIRUS ( HPV) ĐƯỜNG SINH DỤC HPV NGUỒN GỐC SINH BỆNH HỌC SIÊU VI CỦA MÀO GÀ HPV gây ra ở người và động vật cương sống Viêm đường sinh dục nữ do dấu hiệu lâm sàng, c[.]
DỊCH TẾ BÀO HỌC NHIỄM HUMAN PAPILOMA VIRUS ( HPV) ĐƯỜNG SINH DỤC HPV NGUỒN GỐC SINH BỆNH HỌC SIÊU VI CỦA MÀO GÀ HPV gây người động vật cương sống Viêm đường sinh dục nữ dấu hiệu lâm sàng, phát qua mô học Khi có triệu chứng lâm sàng, HPV gây tổn thương mào gà dạng lồi, bờ rõ dạng dẹt, xuất đường sinh dục, hô hấp, miệng, da Mào gà tăng sinh biểu mô lát thường lành tính đơi diễn biến ác tính Mào gà mô tả từ năm 1907 đến 1949 nhờ kính hiển vi điện tử ngườu ta quan sát tác nhân gây bệnh HPV từ bệnh phẩm lấy Mào gà da Đến thập kỷ 70, nhờ kỹ thuật nhân di truyền ( cloning) người ta xác định cấu trúc gen HPV Sự phân loại HPV dựa vị trí nhiễm: Biểu mơ bì hay biểu mơ tiết nhầy Hiện có 100 loại HPV khác mơ tả, hầu hết không gây bệnh Khoảng 30 loại lây truyền qua đường tình dục Từ 1989 kỹ thuật Hybrid Capture 2HPV DNA Polymer Chan Reation ( PCR) xem tiêu chuẩn vàng để phát triển HPV mẫu thử sinh học HPV ung thư HPV có liên quan đến ung thư cổ tử cung số ung thư khác HPV loại vi rút nhỏ, ADN không vỏ bọc Cấu trúc di truyền chuỗi ADN xoẵn kép dạng vòng chứa gân 80000 cặp Nucleotides bao bọc protein: protein nang chủ yếu chiếm 80 % protein nang thứ yếu Nhóm nguy cao gồm loại 16, 18d, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 nhóm nguy thấp bao gồm loại 6, 11, 42, 44, 55 Có đến 68,8 % trường hợp ung thư cổ tử cung bị nhiễm HPV tiếp tục phát triển sang ung thư cổ tử cung Bệnh sinh nhiễm HPV HPV tiếp cận với tế bào đáy biểu mô lát qua vết da trầy da, hay tổn thương giao hợp HPV có tính đặc biệt tế bào biểu mơ da, niêm mạc Hiện tượng viêm giới hạn biểu mô Đặc điểm mô học nhiễm HPV không vào máu Đặc điểm mô học nhiễm HPV tăng sản chỗ tế bào đáy, lớp tế bào bề mặt dày lên, sừng hóa thối hóa tạo tế bào rỗng ( không bào) tế bào có Vịng sáng qnh nhân, nhân lớn tế bào sắc Sự thay đổi nhân tế bào HPV tăng sinh nhân Biểu lâm sàng nhiễm HPV đường sinh dục nữ Mào gà phát triển tiền đình âm đạo, âm hộ, tầng sinh mơn, hậu mơn, đơi cổ tử cung.Có nhiều kiểu bất thường tế bào học; Nhẹ Condyloma khơng điển hình, tế bào rỗng khơng điển hình: Nặng loại sản nhự, vừa nặng ( tương ứng với CIN 1,2 3) Condyloma không điển hình khơng thể phân biệt với CIN Do hệ thống chẩn đốn tế bào bệnh học Bethesada: Tổn thương tế bào lát mức độ thấp (LSIL) tương ứng với CIN 1, tổn thương tế bào lát mức độ cao ( HSIL) tương ứng với CIN CIN Tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc tồn Tỷ lệ mắc ước tính khoảng 10-12% năm Tỷ lệ nhiễm phụ nữ trẻ cao HPV 16 chiếm 68% loại HPV tìm thấy ung thư tế bào lát, HPV 18 chiếm 71% loại HPV tìm thấy trường hợp ung thư tuyến Tỷ lệ mắc toàn tăng lần từ 13/100.000 năm Năm 1950 lên đến 106/100.000 vào năm 1978, phụ nữ 20-24 Nhiều loại HPV gâr mào gà sinh dục HPV loại phổ biến ( 62 -70% mào gà sinh dục), HPV (11 – 12 - 30%) Tỷ lệ nhiễm HPV mắc kèm với bất thường tế bào học cổ tử cung 3,8 % thấp từ 4-9 lần tỷ lệ nhiễm HPV phát kỹ thuật PCR ( 14-35%) Tỷ số trường hợp tiềm ẩn trường hợp có triệu chứng cịn cao Trong nghiên cứu thực nữ sinh Đại học sử dụng phương pháp tế bào CTC PCR, tỷ lệ bất thường mặt tế bào từ 1-3,6% tỉ lệ xuất HPV ADN cổ tử cung lên đến 28-35 %/ Cho thấy nhiễm HPV không triệu chứng lâm sàng gấp 10-30 lần tỷ lệ trường hợp có biểu tế bào học Một nghiên cứu thực 5857 phụ nữ tuổi từ 15-55 khơng có bất thường HPV phát PCR trình bày hình Tỷ lệ nhiễm HPV cao nhóm tuổi từ 20-24 ( 21%) bắt đầu giảm dần 35 tuổi Tỷ lệ nhiễm ổn định đến tuổi 50 giảm dần sau tuổi 50 Tỷ lệ nhiễm HPV 16 18 đạt đến đỉnh cao nhóm tuổi 20-24 ( 66,6%) giảm dần sau Tỷ lệ nhiễm HPV gia tăng phụ nữ trẻ, sinh hoạt tình dục lần sớm Tỷ lệ nhiễm HPV khác chủng tộc đưa đến giả thuyết khác khác biệt phương tiện di truyền nhiễm HPV kéo dài, kháng nguyên holotype tế bào bạch cầu người chủng tộc, trình đáp ứng miễn dịch thể ký chủ nhiễm HPV Trong nghiên cứu trường hợp bệnh nhân có tế bào CTC bất thường, tế bào bất thường nhẹ cao nhóm phụ nữ trẻ tuổi, tỷ lệ ung thư xâm nhập cổ tử cung cao nhóm phụ nữ lớn tuổi Nghiên cứu 796 337 mẫu phết tế bào cổ tử cung từ phụ nữ lứa tuổi, tỷ lệ loại sản nhẹ vừa cáo độ tuổi từ 20-24 tỷ lệ loạn sản nặng cao độ tuổi từ 30-34 tỷ lệ ung thư xâm nhập cổ tử cung cao độ tuổi 65-69 Nhiễm HPV trẻ sơ sinh Lấy truyền mẹ - qua khơng xảy phát HPV ADN bé sơ sinh không liên quan đến việc phát HPV ADN đường sinh dục mẹ suốt thai kỳ Ngoài loại HPV phát trẻ sơ sinh loại HPV sinh dục thường gặp Một nghiên cứu sơ khởi Đài Loan cho thấy HPV lây qua bánh chưa xác nhận Hiện nay, lây truyền mẹ - biết chủ yếu trẻ sơ sinh hít phải sanh ngả âm đạo gây bệnh quản HPV ( laryngeal papillomatosis) thường loại 6, 11 Lây truyền HPV HPV lây truyền từ người sang người khác qua đường tình dục yếu tố nguy nhiễm HPV Khoảng 2/3 – 3/4 đối tượng tieeps xucs với bạn tình có mào gà bị mào gà sinh dục Nam có quan hệ tình dục với nữ bị loạn sản cổ tử cung có nguy bị nhiễm HPV dương vật tiềm ẩn Một nghiên cứu 25 nam quan hệ tình dục với nữ CIN 2,3 với đặc điểm tế bào học nhiễm HPV có 25 người bị đồng nhiễm HPV Các yếu tố nguy bị nhiễm HPV sinh dục nhiều bạn tình, trẻ tuổi Sự thoái triển tiến triển tế bào nhiễm HPV Tỷ lệ thối triển bình thường trung bình ÁCUS 68%, LSIL 47 %, HSIL 35% Tỷ lệ thối triển bình thường khơng phụ thuộc thời gian theo dõi Tỷ lệ tiến triển theo khuynh hướng xấu di ASCUS sau tháng theo dõi 2% Sau 24 tháng 7% LSIL sau tháng 6,5%, sau 24 tháng 23% Phụ nữ bất thường tế bào có nguy diễn tiến thành ung thư xâm nhập cổ tử cung vòng 24 tháng với tỷ lệ khoảng 1-2/1000 không điều trị YẾU TỐ NGUY CƠ TIẾN TRIỂN THÀNH TÂN SINH CỔ TỬ CUNG HPV yếu tố phát triển HSIL ung thư xâm nhập Các yếu tố kết hợp với loạn sản cổ tử cung bao gồm: Loại HPV nhiễm lượng lớn HPV, nhiễm HPV kéo dài, ký chủ, môi trường Nhiễm lượng lớn HPV làm tăng nguy HSIL 1,8 lần ( OR = 1,8) Số lượng ADN HPV làm tăng nguy song song với mức độ loạn sản ( OR = 12-s300) Khơng có tương quan HPV 18,31 45) Nguy loạn loạn cổ tử cung gia tăng từ 2-7 lần nhóm phụ nữ bị nhiễm đồng thời nhiều loại HPV so với nhóm nhiễm loại HPV Ngoài yếu tố dân số, điều kiên kinh tế - xã hội thấp, trình độ học vấn thấp, sinh hoạt tình dục sớm, nhiều bạn tình mang thai nhiều lần có tương quan lớn với nhiễm HPV Các yếu tố khác hút thuốc lá, thuốc ngừa thai uông, tác nhân lây truyền qua đường tình dục Chlammydia trachommatis, neisieria gonorrshoeae dạng nghiên cứu N-nittrosaminnes thuốc gây ung thư niêm mạc cổ tử cung Tuy nhiên chưa tìm mối liên quan hút thuốc loạn sản cổ tử cung, ung thư xâm nhập cổ tử cung sau loại trừ yếu tố nhiễm HPV qua nghiên cứu bệnh chứng Chế độ ăn Khẩu phần ăn vitamin C, caroten, itamin E folate gia tăng nguy tân sinh cổ tử cung VitaminA khơng có ảnh hưởng ảnh hưởng đến nguy tân sinh cổ tử cung Tuy nhiên hầu hết nghiên cứu khảo sát mối liên hệ chế độ dinh dưỡng ung thứ cổ tử cung thiếu thơng tin tình trạng nhiễm HPV Đến nay, chưa chứng minh liệu phụ nữ sử dụng Vitamin làm gia tăng nguy bệnh lý cổ tử cung hay nhiễm HPV kéo dài làm giảm nồng độ chất huyết Nhiễm HPV yếu tố nguy cho sinh hoạt tình dục, giải thích đồng yếu tố tiềm ẩn bị giới hạn Một hình ảnh rõ ràng trình phát triển HPV gây ung thư cổ tử cung chưa đủ chứng cớ, chưa thể gắn kết kết nghiên cứu riêng lẻ với Ngoài ra, khoảng trống lớn kiến thức nhiễm HPV q trình đáp ứng miễn dịch cịn nghiên cứu TÓM TẮT HPV nguồn gốc Mào gà, viêm đường sinh dục nữ HPV phần lớn khơng có dấu hiệu lâm sàng, đơi dạng dẹt Mào gà tăng sinh biểu mô lát HPV yếu tố phát triển HSIL ung thư xâm lấn Sự phân loại HPV dựa vị trí nhiễm nguy triển triển thành ung thư cao hay thấp, kỹ thuật Hybri Capture HPV ADN PCR tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm HPV HPV lây nhiễm qua vết trầy da , hay tồn thương giao hợp Hiện tượng viêm giới hạn biểu mô HPV không vào máu, lây truyền từ mẹ sang chủ yếu trẻ hít phải sanh Tỷ lệ nhiễm HPV không triệu chứng gấp 10-30 lần tỷ lệ có biểu tế bào học Tỷ lệ nhiễm cao phụ nữ trẻ, giảm dần theo tuổi Các yếu tố nguy nhiễm HPV bao gồm: Điều kiện kinh tế - xã hội thấp, trình đố học vấn thấp, sinh hoạt tình dục sớm, nhiều bạn tình, mang thai nhiều lần Các yếu tố hút thuốc lá, thuốc ngừan thai uống, tác nhân lây truyền qua đường tình dục cịn nghiên cứu Ngồi cịn nhiều giả thuyết khác nghiên cứu di truyền, trình đáp ứng miễn dịch Nguy loạn sản cổ tử cung gia tăng nhiễm bị nhiễm đồng thời nhiễm loại HPV Các yếu tố kết hợp với loạn sản cổ tử cung bao gồm: Loại HPV, nhiễm lượng lớn HPV nhiễm HPV kéo dài, ký chủ mơi trường Ngồi ra, chế độ ăn ảnh hưởng đến nguy tân sinh cổ tử cung Tuy nhiên, nghiên cứu UNG THƯ TẾ BÀO LÁT VI KHUẨN XÂM NHẬP VÀ XÂM NHẬP Trong loạn sản, có rối loạn trưởng thành biểu mơ cổ tử cung có tế bào bất thường che phủ mô đệm sung huyết Trong ung thư xâm nhập màng đáy biểu mô bị phá vỡ, tế bào bất thường xâm nhập mơ đệm tạo nên hình ảnh rối loạn cấu trúc Sự tăng sản rối loạn biểu mô tạo hoại tử mô có mạch máu ni Ung thư cổ tử cung loại ung thư chiếm hàng thứ đến thứ loại ung thư phụ nữ giới Trong ung thư tế bào Lát chiếm 95%, ung thư tế bào tuyến Các nhà giải phẫu bệnh cố gắng phân loại tổn thưởng dựa vào mô học, độ trưởng thành biệt hóa tế bào mơ Có thể chia thành mức độ Ung thư tế bào lát biệt hóa tốt Ung thư tế bào lát biệt hóa vừa Ung thư tế bào lát biệt hóa Ing thư vi câm nhập xâm nhập thường biểu hiện, bất thường tăng theo mức độ bệnh lý, lúc tổn thương nặng có triệu chứng nặng Tương tự soi cổ tử cung không thấy bất thường khơng có nghĩa cổ tử cung chắn bình thường Chẩn đốn điều trị từ giai đoạn sớm có ý nghĩa lớn tiên lượng sống Các phương pháp chẩn đoán phết tế bào cổ tử cung soi cổ tử cung, sinh thiết khám vùng chậu UNG THƯ VI XÂM NHẬP Về lý thuyết, chẩn đoán giai đoạn sớm ung thư xâm nhập đơn giản cần dựa phá vỡ màng đáy diện đám biểu mô mô điệm Trên thực tế, chẩn đốn mơ học cịn nhiều khó khăn định nghĩa mơ học chưa thống hồn tồn, giải thích hình ảnh mơ học khác nhà giải phẫu bệnh Những thay đổi mơ học tế bào có thay đổi Phá vỡ màng đáy Đây dấu hiệu xâm nhập bề mặt cổ tử cung ống tuyến vùng biểu mô loạn sản, màng đáy biến với kích thước sau Những thay đổi tế bào lát Trong biểu mô loạn sản, tế bào đáy, có dạng nhỏ xếp thẳng góc đặn với màng đáy Khi có xâm nhập trật tự biến mất, tế bào lớn nhạt màu vơis tương ưa acid, có nhân lớn nhau, mật độ tế bào đáy Hiện tượng thường khu trú thành đám, gặp biểu cho dù không thấy phá vỡ màng đáy, cần phải xem xét cận thận khu vực lân cận để tìm vùng có màng đáy bị phá vỡ Những thay đổi mô đệm Trong vùng bị xâm nhập, mô đệm lỏng lẻo phù nề bị thâm nhiễm Lympho bào, mô bào Mạch máu dãn nở, mơ đệm xơ hóa thâm nhiễm bạch cầu kèm theo hình ảnh nhợt nhạt khu trú, số lượng sợi colalagen bị tách Nếu có ba dấu hiệu khơng có giá trị, Trong thực tế, số tổn thương viêm vị trí sinh thiết chưa lành hẳn có màng đáy bị phá vỡ Ngược lại số ung thư xâm nhập, màng đáy tái lập nhanh chóng xung quanh đám biểu mơ PHÂN GIAI ĐOẠN Theo FOGO Ung thư vi xâm nhập xếp vào giai đoạn A chia làm nhóm Giai đoạn IA1: Hình ảnh xâm nhập mơ đệm thấy rõ kính hiển vi Tuy nhiên, độ rộng tổn thương không đề cập đến giai đoạn này, chẩn đốn dương tính giả bất đồng chẩn đoán xảy nhiều giai đoạn Giai đoạn IA2: Hình ảnh xâm nhập mơ đệm thấy rõ kính hiểnvi, kích thước sang thương chiều: Sau không 5,,, rộng không mm sang thương phải đo bên biểu mô bề mặt biểu mô xâm nhập ống tuyến Một số cách phân loại khác Một số cách phân loại khác lại dùng thuật ngũ xâm nhập sớm cho giai đoạn IA1 FIGO với điều kiện độ sâu tổn thương không 1-3mm Giai đoạn IA2 gọi ung thư vi xâm nhập svi ung thư Nhưng thuật ngữ vi xâm nhập dùng cho giai đoạn IA1 IA2 UNG THƯ XÂM NHẬP Biểu soi cổ tử cung ung thư xấm nhập phụ thuộc vào Tỷ lệ số lượng biểu mô số lượng mô đệm - Cấu trúc mơ đệm dạng phù nề dạng xơ hóa - Mức độ hoại tử UNG THƯ TẾ BÀO LÁT XÂM NHẬP Mô học Thường gặp loại biệt hóa vừa biệt hoas Các biểu mô học tế bào xếp thành đám thường thay đổi vị trí khối u Mô đệm thường bị thâm nhiễm bạch cầu, số lượng liên kết thay đổi Một số ung thư có mơ đệm dày đặc Hoại tử làm đặc điểm mơ học, xuất trung tâm rải rác nơi che phủ tất phần vùng biểu mô bệnh lý mô bệnh lý vỏ bọc Do số phết tế bào cổ tử cung âm tính ung thư rõ ràng lâm sàng Soi cổ tử cung 10 CÁC DẠNG THƯỜNG GẶP CỦA TUNG THƯ TẾ BÀO LÁT Dạng chồi sùi Là tăng sinh biểu mô mạch máy, tổn thương tạo nên chồi có màu trắng thấm acid acetic Khi tượng tăng sinh mạch máu chiếm ưu thế, mạch máu thường có dạng bất thường Trước thấm acid acetic thấy chúng qua chất nhầy suốt Mạch máu phân nhánh không đồng phần khác tổn thương Đôi cung mạch máu lớn nhô lên từ mô đệm chạy qua bề mặt, đồi đột ngột chui xuống phần sâu hơn, mạch máu nhỏ hẹp, có dạng xoắn mở núi chai dấu phẩy Dạng lt Biểu mơ ác tính bị hoại tử bề mặt thâm nhiễm xuống mơ đệm Hình ảnh vết lt nơng, đơn giản bề mặt đến dạng loét sâu làm biến dạng phần cổ tử cung vòm âm đạo Sự hoại tử mô làm lộ mạch máu lớn bị bao quanh mô đệm mỏng trắng vàng Dạng thâm nhiễm Mô sợi chiếm ưu thế, tổn thương cứng cổ tử cung bị co kéo Thường có phần nhỏ tổn thương thấy phần nhỏ tổn thương thấy được, phần nằm sâu bên chất nhầy che phủ khơng nhìn thấy Lỗ ngồi cổ tử cung túi âm đạo bị biến dạng, dạng thâm nhiễm khám âm đạo sờ thấy nhịp tim đạp cổ tử cung đồng nhịp với nhịp tim Điều cho thấy tổn thương lan đến vùng mạch máu lớn quanh cổ tử cung 11 CÁC DẠNG ĐẶC BIỆT CỦA UNG THƯ TẾ BÀO LÁT Ung thư tế bào lát dạng sừng Sự trưởng thành lớp tế bào tương tự bạch sản Khoảng gian bào cầu nối biệt hóa, bất thường nhân thường khơng rõ ràng ung thư thông thường Các tổn thương bị phủ lớp kera – tin dầy Vì hai lý mà loai ung thư tế bào lát dạng sừng không thấy phết tế bào Soi cổ tử cung có hình ảnh bạch sản với lớp keratin dầy che khuất mô đệm sung huyết Ung thư tế bào lát dạng nhú Mô học Bề mặt tổn thương bao gồm nhiều nhú mô đệm chưa mạch máu bất thường bị biểu môs tế bào lát có độ dày độ biệt hóa tế bào thay đổi thường rõ ràng phần sâu biểu mô Màng đáy nhú không bị ảnh hưởng, sinh thiết bề mặt thường gợi ý loạn sản nhú, dấu hiệu xâm lấn thường sâu Vì cần sinh thiết đủ sâu rộng Soi cổ tử cung Trước acid : Mô đệm sung huyết có màu đỏ nhú khơng rõ, đặc biệt nhiều mạch máu dạng xoắn mở nút chai khơng đặn Sau aci acetic; Các nhú có màu trắng đục tách biệt với Các mạch máu bị biểu mô trắng đục che phủ Soi cổ tử cung không thấy rõ khác ung thư dạng nhú condyloma lớn Schiller’ test: Vùng tổn thương không bắt màu iodine Phân giai đoạn ung thư cổ tử cung theo hệ thống FIGO AJCC 12 Tất bệnh nhân ung thư phải phân giai đoạn để điều trị tiên lượng phù hợp, Mơ hình ảnh giai đoạn ung thư cổ tử cung Dựa vào thăm khám lâm sàng bao gồm khám chậu, trực tràng âm đạo xét nghiệm cần thiết như: Soi cổ tử cung, sinh thiết, chụp hình hệ niệu, x quang ngực, sôi bàng quang, trực tràng AJCC dùng kích thước khối su, hạch di ( TNM = Tumor, node, Metastasis) để phân giai đoạn Tuy nhiên hai hệ thống tương ứng Bảng 11 - Phấn giai đoạn ung thư cổ tử cung theo hệ thống FJCC FJCC U nguyên phát AJCC TMN - U nguyên phát không đánh giá Tx Ung thư chỗ Tis I Ung thư khu trú cổ tử cung T1 IA1 Xâm lấn sâu ≤ mm đường kính bề mặt ≤ mm T1a1 IA2 Xâm lấn sâu > mm ≤ 5mm, đường kính bề mặt ≤ mm T1a2 Tổn thương sâu > 5mm /hoặc đường kính > 7mm T1b1 IB1 IB2 II ≤4 cm Đường kính >4cm T1b2 U lan đến cổ tử cung chưa đến thành chậu U lan đến âm đạo không đến phần ba Không ảnh hưởng đến cổ tử cung T2 IIA Lan đến cổ tử cung T2a IIB U lan đến thành chậu đến phần ba âm đạo T2b III UI lan đến thành chậu T3 Lan đến thành chậu: bao gồm thận chướng nước thận T3a IIIA chức III B Lan vùng chậu thật đến bọng đái trực tràng 13 T3b IV IVA U xâm lấn bọng đái trực tràng và/hoặc lan lên vùng chậu thật sự, phù rộp không đủ để phấn loại xấm lấn T4 Di xa T4a IVB T4b Bảng 11 – 2: Nhóm giai đoạn ung thư cổ tử cung theo hệ thống AJCC Giai đoạn IA1 IA2 IB1 IB2 IIA IIB IIIA IIIB IVA IVB T Tis T1a1 T1a2 T1b1 T1b2 T2a T2b T3a T1 T2 T3a T3b T4 T N N0 No No No No No No No N1 N1 N1 N Bất kỳ N Bất kỳ N Bất kỳ M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 CHƯƠNG II; UNG THƯ TẾ BÀO LÁT CỔ TỬ CUNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO LÁT CỔ TỬ CUNG Ung thư tế bào lát cổ tử cung vi xâm nhập, giai đoạn IA1, IA2 Tổn thương giai đoạn IA xem vi xâm nhập, có di hạch tái phát Một số nghiên cứu thấy rắng xâm nhập qua màng đáy < 3mm 8.2% hạch 0.5% ≥ mm 8.2% Giai đoạn IA1 Phương pháp điều trị bảo tồn khoét chóp dao vịng cắt đốt diện bệnh nhân cịn mong muốn có ( phải tư vấn kỹ nguy 14 tái phát) Điều trị triệt để cắt hoàn toàn tử cung đơn qua ngả bụng ngả âm đạo bệnh nhân khơng cịn mong muốn có Giai đoạn IA2 Giai đoạn điều trị phương pháp: - Cắt rộng tử cung nạo hạch vùng chậu cắt rộng tử cung cải tiến nạo hạch vùng chậu - Xạ trị xạ tử cung đơn có nguy di hạch chậu 8.2%, phương pháp xạ trị ngồi kết hợp xạ trị tử cung lựa chọn Giai đoạn IB IA1 Có thể điều trị hai phương pháp cắt rộng nạo hạch vùng chậu xạ trị bao gồm xạ xạ kết hợp phương pháp điều trị dựa vào đặc điểm khối u, tình trạng sức khỏe bệnh nâhn Phương pháp phẫu thuật thường chọn lựa bệnh nhân trẻ để bảo toàn chức tình dục âm đạo Giai đoạn IIB, III Giai đoạn thường điều trị xạ trị đơn thuần, kết hợp xạ trị vùng chậu với xạ trị tử cung Sau việc phẫu thuật xem xét Năm 1999, Viện ung thư quốc gia Mỹ công bố nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống bệnh nhân tăng đáng kể xạ trị đồng thời kết hợp với hóa trị Giai đoạn IV ung thư tái phát Điều trị giai đoạn IVA liên quan đến bàng quang trực tràng kết hợp hóa trị liệu xạ trị phẫu thuật rộng, cắt bỏ tử cung, vòi trừng, buồng trứng, âm đạo, bàng quang, trực tràng Loại phẫu thuật thường dành cho bệnh nhân dò âm đạo trực tràng âm đạo bàng quang trước phẫu thuật 15 Đối với trường hợp di rộng, điều trị tùy theo cá nhân bao gồm xạ trị hóa trị Phẫu thuật thực để làm bớt triệu chứng bếnh nhân có di xa Điều trị ung thư tái phát khu trú vùng chậu tùy thuộc vào hình thức điều trị trước Nếu bệnh nhân trước phẫu thuật tái phát xạ trị vùng chậu nơi di Tái phát vùng chậu bệnh nhân xạ trị trước phẫu thuật rộng cắt bỏ tử cung, vòi trứng, buồng trứng, âm đạo, bàng quang, trực tràng, kỹ thuật mổ táo hình cho phép tái tạo chức bị cắt TIÊN LƯỢNG Tiên lượng sống bệnh nhân dung tế tế bào lát cổ tử cung vi xâm nhập ( giai đoạn IA1) 99% điều trị bảo tồn chức sinh sản Những bệnh nhân có tổn thương lớn giới hạn cổ tử cung ( giai đoạn IA2, IB1 IB2) có khả sống năm 90% với phương pháp điều trị xạ trị phẫu thuật Nếu tổn thương giai đoạn II, tỷ lệ giảm xuống 65% Nếu tổn thương giai đoạn III, tỷ lệ giảm xuống 45% giai đoạn IV, tỷ lệ 10% 16 TÓM TẮT Ung thư vi xâm lấn xâm nhập bị bỏ sót bị che lấp tổn thương biểu mơ Có thể kht chóp chẩn đốn soi cổ tử cung không đạt tiêu chuẩn Nếu mô học cho thấy tổn thương xâm nhập > 5mm qua màng đáy khơng cần tìm kiếm thêm yếu tố khác để phân giai đoạn, < 5mm phải đánh giá toàn cổ tử cung để loại trừ xâm nhập sâu Phân giai đoạn ung thư cổ tử cung chủ yếu dựa vào khám lâm sàng giải phẫu bệnh phù hợp Phân giai đoạn ung thư cổ tử cung, chủ yếu dựa vào kháng lâm sàng giải phẫu bệnh phù hợp Ung thư vi xâm nhập giai đoạn IA1 có nguy tái pháp thấp điều trị bảo tồn chức sinh sản Cắt rộng tử cung cho bệnh nhân giai đoạn IA2 có tiên lượng lâu dài tốt Nhưng cắt rộng tử cung cải tiến phương pháp điều trị biến chứng Cũng xạ trị ngồi cho bệnh nhân Giai đoạn IB, IIA điều trị hai phương pháp phẫu thuật cắt rộng tử cung xạ trị, phương pháp phẫu thuật cắt rộng tử cung thường chọn lựa bệnh nhân trẻ Giai đoạn IIB, III có tỉ lệ sống cao điều trị phối hợp xạ trị hóa trị Tiên lượng sống năm ung thư cổ tử cung sau: IA1 99%; IA2, IB1 IB2 90%; II 65%; III 45% ; IV 10% 17 TRƯỜNG HỢP Hỏi: Bệnh sử : Bệnh nhân 64 tuổi, para 2002 không kiểm tra sức khỏe định kỳ thời gian dài - Hãy mơ tả bạn quan sát - Chẩn đốn mơ học bạn? Hướng điều trị cho bệnh nhân? Đáp ; Hình 11 – 15 có vài tế bào sừng hóa với nhân lớn tăng sắc, tế bào chất màu hồng, tế bào có hình dạng bất thường gợi ý trường hợp ác tính Hình 11-16: Cổ tử cung bị teo, sung huyết nặng, sau acil acetic thấy biểu mô trắng dạng chấm đáy vị trí 4-5 Khơng thấy rõ bờ tổn thương, tổn thương mức độ cáo Hình 11-17 Mặc dù khơng thấy bề mặt tổn thương quang trường có nhân tăng sắc, dày đặc có dạng thẳng đứng hướng phía bề mặt biểu mơ gợi ý tổn thương mức độ cao Tuy nhiên, phía có lưỡi biếu mô tân sinh nằm màng đáy Đây tổn thương vi xâm nhập Có nên kht chóp để chẩn đốn xác định? thấy ung thư vi xâm nhập mẫu bấm sinh thiết, khơng thể chắn khơng có ung thư xâm lấn nơi khác cổ tử cung Đặc biệt bệnh nhân hậu mãn kinh, việc điều trị cắt hoàn toàn tử cung cắt rộng tử cung ( tùy theo định phẫu thuật viên sau kht chóp cần thiết) Chú ý Chẩn đốn ung thư cổ tử cung xi xâm lấn thực cachs kht chóp tồn vùng chuyển tiếp 18 TRƯỜNG HỢP Hỏi: Bệnh sử bệnh nhân 30 tuổi, so, tế bào học ASCUS - Chẩn đoán bạn gì? - Hướng điều trị trường hợp Đáp Hình 11-18 11-19, mép trước cổ tử cung, có tổn thương trắng đục sau acd acetic nhô lên bề mặt với mạch máu khơng điển hình, bao gồm dạng dấu phẩy dạng xoắn Hình ảnh phù hợp với ung thư xâm lấn Hình 11-20 Đây trường hợp ung thư xấm lấn, xấm lấn phá vỡ màng đáy, tế bào ung thư xâm nhập mô đệm Bệnh nhân cần điều trị thích hợp tùy theo giai đoạn bệnh nhân ( phân giai đoạn FIGO) Các phương pháp can thiệp khoét chóp cắt cổ tử cung đơn giản khơng có hiệu khỏi bệnh Chú ý Phải nhận diện ung thư xâm nhập TẾ BÀO HỌC, SOI CỔ TỬ CUNG VÀ MƠ HỌC CỦA UNG THƯ TẾ BÀO LÁT CTC Hình ảnh gợi ý ung thư: - Tổn thương nhô lên bê mặt - Mạch máu khơng điển hình - Vùng trăng sau acod, lát đá, chấm đáy - Vết loét, ngoại tử 19 ... loại HPV gâr mào gà sinh dục HPV loại phổ biến ( 62 -70% mào gà sinh dục) , HPV (11 – 12 - 30%) Tỷ lệ nhiễm HPV mắc kèm với bất thường tế bào học cổ tử cung 3,8 % thấp từ 4-9 lần tỷ lệ nhiễm HPV. .. thức nhiễm HPV trình đáp ứng miễn dịch cịn nghiên cứu TĨM TẮT HPV nguồn gốc Mào gà, vi? ?m đường sinh dục nữ HPV phần lớn khơng có dấu hiệu lâm sàng, dạng dẹt Mào gà tăng sinh biểu mô lát HPV yếu... tình dục với nữ CIN 2,3 với đặc điểm tế bào học nhiễm HPV có 25 người bị đồng nhiễm HPV Các yếu tố nguy bị nhiễm HPV sinh dục nhiều bạn tình, trẻ tuổi Sự thối triển tiến triển tế bào nhiễm HPV