KIỂM SOÁT BUỒN NÔN VÀ NÔN ÓI SAU PHẪU THUẬT MỞ SỌ

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Tổng Quan 25 KIỂM SOÁT BUỒN NƠN VÀ NƠN ĨI SAU PHẪU THUẬT MỞ SỌ Nguyễn Ngọc Anh1, Lê Hồng Qn2 TĨM TẮT Mặc dù có nhiều tiến phẫu thuật, gây mê hồi sức thần kinh, tỉ lệ biến chứng tử vong sau phẫu thuật mở sọ cao Một triệu chứng phổ biến khó chịu sau mở sọ buồn nơn nơn ói sau mổ (PONV) Cả hai kéo dài thời gian chăm sóc sau gây mê xuất viện, dẫn đến giảm hài lịng người bệnh tăng chi phí điều trị Tỉ lệ PONV tất phẫu thuật ước tính khoảng 25-30%, sau mở sọ tỉ lệ cao 50% Các nghiên cứu báo cáo tỉ lệ PONV sau phẫu thuật mở sọ cao đến 5570% khơng điều trị dự phịng Do đó, cần xác định nguy PONV can thiệp kịp thời để giảm tỉ lệ biến chứng Bài nhằm trình bày cách tiếp cận PONV bệnh nhân phẫu thuật mở sọ dựa chứng có Từ khóa: buồn nơn nơn ói sau mổ, phẫu thuật mở sọ ABSTRACT MANAGEMENT OF POSTOPERATIVE NAUSEA AND VOMITING AFTER CRANIOTOMY Nguyen Ngoc Anh, Le Hoang Quan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 – No - 2021: 38 - 48 Although the remarkable advances in neuro- surgery, anesthesiology and critical care, the morbidity and mortality after craniotomy remains high One of the most common and distressing symptoms after craniotomy is postoperative nausea and vomiting (PONV) Both of these conditions could generate delayed post-anesthesia care and hospitalization discharge, lower patient satisfaction and increase in overall hospitalization costs The current overall incidence of PONV for all surgeries is estimated to be 25-30%, whereas after craniotomies is more than 50% Without prophylaxis, the incidence of PONV after craniotomy has been reported from 55% to 70% Thus, the patients at increased risk for PONV should be identified and timely managed to reduce its incidence and complications This article arms to suggest an approach to PONV in craniotomy patients based on current evidence Keywords: postoperative nausea and vomiting, craniotomy PONV sau phẫu thuật mở sọ cao đến 55-70% ĐẶT VẤN ĐỀ khơng điều trị dự phịng(2) Mặc dù có nhiều tiến phẫu thuật, g}y mê v| hồi sức thần kinh, tỉ lệ biến chứng v| tử vong sau phẫu thuật mở sọ cao (tương ứng l| 40% v| 9%)(1) Một triệu chứng phổ biến v| khó chịu sau mở sọ l| buồn nơn v| nơn ói sau mổ (PONV) Cả hai tình trạng n|y kéo d|i thời gian chăm sóc sau g}y mê v| xuất viện, dẫn đến giảm h|i lịng người bệnh v| tăng chi phí điều trị(1) Tỉ lệ PONV tất phẫu thuật ước tính khoảng 25-30%, sau mở sọ tỉ lệ n|y cao 50% C{c nghiên cứu b{o c{o tỉ lệ PONV dẫn đến nhiều biến chứng kh{c bao gồm c}n dịch v| điện giải, suy yếu đường thở, tăng {p tĩnh mạch, bung vết mổ v| tụ m{u vị trí mổ Bệnh nh}n sau mở sọ có nguy hít sặc cao suy giảm yếu phản xạ đường thở v| ức chế tình trạng thần kinh(2) Do đó, cần x{c định nguy PONV v| can thiệp kịp thời để giảm tỉ lệ v| biến chứng B|i n|y nhằm trình b|y c{ch tiếp cận PONV bệnh nh}n phẫu thuật mở sọ dựa chứng có Khoa GMHS, bệnh viện Gia An 115 2Khoa GMHS, bệnh viện Nh}n D}n 115 Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Ngọc Anh ĐT: 0913673757 Email: dranh957@yahoo.com.vn Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 SINH LÝ BỆNH VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ PONV l| kích thích c{c chế thần kinh não v| đường tiêu hóa Hoạt động nôn phức tạp phối hợp hệ hơ hấp, đường tiêu hóa v| bụng, kiểm so{t trung t}m nôn, đ}y l| vị trí giải phẫu rời rạc m| l| mạng lưới neuron kết nối Ba nh}n tạo trung t}m nôn l| nh}n đơn độc (nucleus tractus solitarius), nh}n vận động lưng thần kinh lang thang v| nh}n mơ hồ (nucleus ambiguous) C{c tín hiệu v|o trung t}m nôn bao gồm c{c đường cảm gi{c thần kinh lang thang từ đường tiêu hóa v| c{c đường neuron từ mê nhĩ, c{c trung t}m cao vỏ não, c{c thụ thể {p lực nội sọ (ALNS) v| vùng kích hoạt hóa thụ thể (CTZ: chemoreceptor trigger zone), chúng nằm vùng postrema, mặt lưng h|nh tủy (medulla oblongata) s|n não thất Trung t}m nôn bị kích thích histamine, dopamine, serotonin v| acetylcholine Phản xạ nơn cần có quan nhận cảm (detector) l|: đường tiêu hóa v| vùng CTZ Thần kinh lang thang l| d}y ph{t c{c kích thích g}y nơn từ đường tiêu hóa v| có loại sợi hướng t}m liên quan đến đ{p ứng nôn: mechanoreceptor nằm th|nh ruột, kích hoạt ruột bị căng v| co thắt, v| chemoreceptor nằm niêm mạc ruột non, nhạy với hóa chất độc hại C{c tín hiệu kích thích hướng t}m kích hoạt vùng CTZ nằm vùng postrema Vùng CTZ g}y nôn độc lập với trung t}m nôn, không bảo vệ h|ng r|o m{u não m| bị kích hoạt c{c kích thích hóa học từ m{u dịch não tủy Vùng CTZ bị kích thích dopamine, serotonin, opioid v| số thuốc mê Kích thích từ đường tiêu hóa lên c{c mechanoreceptor th|nh ruột dẫn đến giải phóng serotonin Một số kích thích kh{c ảnh hưởng đến trung t}m nơn bao gồm c{c tín hiệu hướng t}m từ hầu họng, trung thất, phúc mạc v| quan sinh dục tín hiệu hướng t}m từ thần kinh trung ương (vỏ não, mê nhĩ, m{y thị gi{c v| tiền đình) Trung t}m tiền đình mê nhĩ Tổng Quan truyền tín hiệu đến trung t}m nơn để phản ứng với thay đổi tư v| {p suất đột ngột sử dụng NO2 Tụt huyết {p g}y thiếu oxy th}n não v| kích hoạt trung t}m nơn, g}y giảm lưu lượng m{u đến vùng CTZ, g}y PONV PONV bao gồm triệu chứng xảy riêng biệt kết hợp sau mổ: buồn nôn, nôn khan v| nơn ói - Buồn nơn l| cảm gi{c muốn nơn chủ quan khơng có hoạt động g}y tống xuất Nếu nặng, kèm theo tăng tiết nước bọt, rối loạn vận mạch v| đổ mồ hôi Mất trương lực d|y, co thắt t{ tr|ng v| tr|o ngược dịch ruột v|o d|y thường dẫn đến cảm gi{c buồn nơn Pha tiền phóng thích giao cảm (sympathetic preejection phase) phản xạ nôn kèm theo tăng huyết {p hệ thống(3) Tăng huyết {p động mạch xảy pha buồn nơn g}y khó kiểm so{t huyết {p phạm vi an to|n bệnh nh}n sau phẫu thuật thần kinh - Nôn khan/nôn ọe (retching) thường theo sau cảm gi{c buồn nôn bao gồm c{c hoạt động co thắt hô hấp gắng sức cộng với đóng mơn v| c{c co thắt bụng, th|nh ngực v| ho|nh không tống xuất dịch d|y ngo|i Nơn khan xảy m| khơng g}y nơn ói, thường tạo chênh {p dẫn đến nơn ói - Nơn ói l| co thắt hệ th|nh bụng v| ngực liên tục v| mạnh, đẩy ho|nh xuống v| mở t}m vị Đ}y l| phản xạ không chịu kiểm so{t chủ động Nó dẫn đến tống nhanh v| mạnh c{c chất d|y lên khỏi miệng Ngo|i ra, giai đoạn tống xuất nơn ói v| nơn khan g}y tăng {p lực ổ bụng (>100 mmHg) v| lồng ngực, dẫn đến tăng ALNS, xuất huyết nội sọ v|/hoặc tho{t vị não(1,3) Mặc dù thiếu c{c b{o c{o xuất huyết nội sọ nơn ói v| nơn khan, đ}y l| mối đe dọa thực tế Căn nguyên x{c PONV chưa rõ, c{c nghiên cứu cho thấy có chế đa yếu tố v| thiết lập số yếu tố Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 nguy PONV sau phẫu thuật mở sọ(1) C{c yếu tố nguy kh{c l| tiền sử đau nửa đầu, tình trạng ASA tốt, lo lắng, béo phì, thiếu dịch chu phẫu, g}y mê so với tê vùng an thần, g}y mê c}n so với g}y mê tĩnh mạch to|n diện (TIVA) v| sử dụng opioid t{c dụng d|i so với ngắn (Bảng 1) Tổng Quan mạch v| nội sọ, l|m tăng nguy xuất huyết nội sọ v| rối loạn chức thần kinh Suy yếu phản xạ đường thở, phản xạ nuốt v| suy giảm thần kinh d}n số phẫu thuật n|y l|m tăng nguy hít sặc sau nơn ói(3) Tỉ lệ nơn ói cao sau phẫu thuật thần kinh l| v|i đầu sau mổ, khiến biến chứng n|y l| biến chứng thường gặp đơn vị chăm sóc sau g}y mê nhóm bệnh nh}n n|y, đợt nơn ói l|m chậm khoảng 20 phút tiến trình chuyển bệnh khỏi phòng hồi tỉnh PONV d}n số phẫu thuật mở sọ l| dấu hiệu đặc hiệu tăng ALNS phối hợp với tho{t vị não, đặc biệt hố sau Do đó, có PONV, chậm tỉnh mê v| dấu hiệu thần kinh khu trú (dãn đồng tử v| đồng tử không đều) l| có định chụp CT khẩn(1) Mặc dù, PONV tự giới hạn v| không g}y tử vong, g}y biến chứng đ{ng kể Ngo|i g}y khó chịu cho bệnh nh}n, PONV dẫn đến nhiều biến chứng kh{c giảm thể tích nội mạch, c}n điện giải (hạ natri m{u, hạ kali m{u, hạ clo m{u2,5 mg) Thời gian gây mê kéo dài Không gây tê da đầu Cần giảm đau sau mổ cao Thời gian mổ kéo dài (>60 phút) Giảm ALNS tự phát sau mổ Nguy cao phẫu thuật gần vùng postrema sàn não thất (gần trung tâm nôn) Chèn ép dây thần kinh sọ Phẫu thuật lều >trên lều >xuyên xoang bướm Phẫu thuật giải ép vi mạch Phẫu thuật u tế bào schwann dây VIII qua đường mổ sau xoang Xích-ma Mở sọ khơng phải đường mổ xun xoang bướm Mở sọ gây mê >mở sọ tỉnh Tỉnh mê nhanh Thay đổi tư Tụt huyết áp Đau Hướng dẫn cập nhật kiểm so{t PONV đề xuất dự phòng v| điều trị PONV nhằm cải thiện thoải m{i v| h|i lòng bệnh nh}n, rút ngắn thời gian xuất viện v| cần thực có chọn lọc Khơng có loại thuốc hay nhóm thuốc n|o ho|n to|n hiệu để kiểm so{t PONV, có lẽ khơng có loại thuốc n|o chặn tất đường đến trung t}m nơn, chế PONV l| nhiều thụ thể nên điều trị phối hợp Kiểm so{t PONV th|nh công l| phần Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Tổng Quan kiểm so{t g}y mê chu phẫu phẫu thuật thần kinh v| cần thực c{c bước: Vai trò thang điểm nguy PONV bệnh nhân phẫu thuật mở sọ (1) Nhận bệnh nh}n có nguy PONV; C{c thang điểm đơn giản giúp giảm việc tính to{n tốn cơng sức khơng có mơ hình n|o dự đo{n x{c khả PONV c{ nh}n bệnh nh}n, mơ hình nguy cho phép b{c sĩ l}m s|ng ước tính nguy PONV c{c nhóm bệnh nh}n Khả ph}n biệt l| khả m| thang điểm nguy x{c định x{c bệnh nh}n n|o số bệnh nh}n bị PONV bệnh nh}n khơng [p dụng thang điểm PONV l|m tăng hội ph}n biệt x{c từ 50% (phỏng đo{n ngẫu nhiên) lên 72%(5) Hơn nữa, khả dự đo{n thang điểm l| kh{ x{c nhóm bệnh nh}n đồng nhất, có nghiên cứu b{o c{o ảnh hưởng l}m s|ng c{c thang nguy n|y thực h|nh, tức l| dựa thang điểm nên {p dụng chiến lược chống nôn n|o? Quyết định n|o sử dụng v| n|o không sử dụng thuốc chống nôn chủ yếu phụ thuộc v|o mục tiêu c{ nh}n, ví dụ tỉ lệ PONV mong muốn c}n nhắc chi phí thuốc Ví dụ nguy xảy g}y nguy hiểm cho bệnh nh}n, khơng cần đ{nh gi{ nguy trước mổ m| nên thường quy dự phịng chống nơn đa phương thức Nếu loại trừ nguy nơn khan v| nơn ói, sử dụng c{c thang điểm có để thực ph{c đồ chống PONV chuẩn bệnh viện Hệ hợp lý từ c{c thang điểm nguy n|y l| “nguy c|ng cao c|ng phải điều trị dự phịng tích cực”, chiến lược giảm nguy Như bệnh nh}n tăng nguy PONV (có ≥2 yếu tố nguy cơ), hợp lý l| điều trị phối hợp thuốc để dự phịng PONV (ví dụ dexamethasone cộng với thuốc đối kh{ng 5HT3) (Bảng 3) (2) Tr{nh c{c yếu tố g}y PONV; (3) Dự phịng; (4) Điều trị DỰ PHỊNG PONV X{c định bệnh nh}n có nguy PONV trung bình đến nặng giúp định hướng mục tiêu dự phòng Mặc dù có nhiều thang điểm ước tính nguy PONV, tất mơ hình dự đo{n có kết kh{ thất vọng, trừ số {p dụng l}m s|ng nhờ sử dụng mơ hình “đơn giản hóa” khơng cần tính to{n phức tạp(4) Cả thang điểm đơn giản n|y cho phép ước tính nguy PONV bệnh nh}n v| có sức mạnh tương đương tốt c{c công thức phức tạp (Bảng 2) Bảng Thang điểm nguy PONV đơn giản người lớn Số lượng Nguy yếu tố PONV Thang điểm Apfel (1999) gồm yếu tố dự đoán 10% Giới nữ 21% Tiền sử PONV/say tàu xe 39% Không hút thuốc 61% Opioid sau mổ 79% Thang điểm Koivuranta (1997) gồm yếu tố dự đoán 18% Giới nữ 20% Tiền sử PONV 40% Tiền sử say tàu xe 55% Không hút thuốc 75% Thời gian mổ >60 phút 90% Yếu tố dự đoán Ở trẻ em, nguy PONV l| cao v| liên quan đến loại phẫu thuật Thang điểm PONV không khả dụng trẻ em, phẫu thuật kéo d|i 30 phút, ≥3 tuổi, tiền sử c{ nh}n v| chí tiền sử PONV người th}n l| yếu tố nguy Nếu có yếu tố nguy tăng lên 70% PONV gặp sử dụng propofol (khởi mê v| trì mê) v| tr{nh NO2 Tụt huyết {p g}y giảm oxy mô th}n não (trung t}m nôn) v| giảm lưu lượng m{u đến vùng CTZ, hai g}y PONV Đảm bảo bệnh nh}n đủ nước cho thấy l|m giảm tỉ lệ PONV Bản th}n Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 đau g}y PONV cần điều trị đau đầy đủ, không để bệnh nh}n thiếu thuốc giảm đau với giả định sai lầm thuốc l| nguyên nh}n g}y PONV Tuy nhiên cần tr{nh nơn ói opioid Thay đổi đột ngột tư v| chuyển động g}y nơn ói Tư nằm đầu cao bệnh nh}n tụt huyết {p g}y buồn nơn Kiểm so{t chuyển động v| c{c hoạt động xung quanh, giảm tiếng ồn v| {nh s{ng giảm kích thích m{y tiền đình Bảng Chiến lược giảm nguy Yếu tố nguy Yếu tố liên quan đến gây mê Yếu tố liên quan đến phẫu thuật Yếu tố liên quan đến tỉnh mê Yếu tố khác Chiến lược Mở sọ tỉnh Gây tê vùng Khởi mê và/hoặc trì mê propofol Tránh thuốc mê hô hấp liều cao Tránh NO2 Tối thiểu neostigmine (60 phút) trẻ tuổi có gi{ trị dự đo{n hạn chế Uribe AA cho PONV khởi ph{t muộn, chủ yếu 72 sau phẫu thuật mở sọ liên quan đến tăng ALNS l| PONV kinh điển(1) Yếu tố liên quan đến phẫu thuật Kỹ thuật v| vị trí mổ thần kinh kh{c có ảnh hưởng nhiều đến tỉ lệ PONV Y văn gần đ}y cho thấy vị trí mổ có gi{ trị dự đo{n tối thiểu tỉ lệ PONV(1) Năm 1997, Fabling JM x{c định vị trí mổ lều l| yếu tố Tổng Quan nguy PONV, g}y buồn nôn C{c yếu tố nguy PONV kh{c phẫu thuật thuật lều l| thời gian mổ d|i v| cần liều cao giảm đau sau mổ(3) Phẫu thuật giải ép vi mạch v| cắt u d}y VIII qua đường mổ sau xoang xích-ma phối hợp với tỉ lệ PONV cao hơn, cho l| vị trí mổ nằm gần trung t}m nôn hố sau, thần kinh tiền đình v| lang thang(7) Năm 2006, Flynn v| Nemergut ph}n tích 877 bệnh nh}n vi phẫu qua đường mổ xuyên xoang bướm b{o c{o tỉ lệ PONV l| 7,5%, kết n|y cho thấy đường mổ n|y thuận lợi so với đường mở sọ thông thường(8) Ngược lại hồi cứu biến chứng sau phẫu thuật tuyến yên năm 2014, Chowdhury b{o c{o tỉ lệ PONV to|n l| 6,7%, tỉ lệ PONV thấp bệnh nh}n Cushing (4%, nhờ sản xuất corticoid qu{ mức) v| đột quỵ tuyến yên (apoplexy) (0%, nhờ sử dụng corticoid liều cao để bảo vệ thần kinh thị) Nghiên cứu hồi cứu Sato cho giảm ALNS (intracranial hypotension) tự ph{t l| nguyên nh}n l|m tăng tỉ lệ PONV, thiếu dịch não tủy sau phẫu thuật mở sọ phối hợp với PONV(9) C{c phẫu thuật mạch m{u não, phẫu thuật có đặt catheter thắt lưng v| phẫu thuật xuyên xoang bướm kèm theo biến chứng dò dịch não tủy (tất phẫu thuật loại bỏ lượng lớn dịch não tủy) phối hợp với tỉ lệ PONV cao hơn, c{c kết n|y c|ng ủng hộ cho giả thuyết nêu trên(1,6) Yếu tố liên quan đến gây mê Bằng chứng ủng hộ kỹ thuật g}y mê có ảnh hưởng đến tỉ lệ PONV sau phẫu thuật mở sọ Nhưng khó x{c định x{c ảnh hưởng ph{c đồ g}y mê tỉ lệ PONV kh{c c{c ph{c đồ g}y mê v| theo dõi hậu phẫu không qu{n c{c nghiên cứu tiền cứu, c{c đ{nh gi{ PONV thiếu tin cậy c{c nghiên cứu hồi cứu(6) Sử dụng thuốc mê hô hấp phẫu thuật mở sọ phối hợp với tỉ lệ PONV cao so với TIVA(1) Một ph}n tích gộp Chui cho thấy g}y mê c}n với thuốc mê hô hấp (isoflurane, sevoflurane) phối hợp với tỉ lệ Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 PONV cao so với TIVA propofol bệnh nh}n phẫu thuật mở sọ Ngo|i ra, g}y mê TIVA propofol v| khơng khí/oxy cho thấy giảm 25% PONV Sử dụng liều cao neostigmine (>2,5 mg) l| yếu tố góp phần g}y PONV, chứng không qu{n c{c nghiên cứu(1,3) Sử dụng thuốc chủ vận α-2 chọn lọc dexmedetomidine để giảm đau bổ sung v| sau phẫu thuật mở sọ cho thấy phối hợp với giảm tỉ lệ PONV Trong nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) 80 bệnh nh}n phẫu thuật mở sọ g}y mê sevofluranefentanyl, Peng b{o c{o truyền bổ sung dexmedetomidine phối hợp với biến cố PONV cần thuốc cứu vãn vòng 90 phút đầu sau mổ so với giả dược (p=0,005)(10) Một RCT kh{c Gupta 50 bệnh nh}n mở sọ lều g}y mê cộng với truyền dexmedetomidine fentanyl mổ, b{o c{o tỉ lệ PONV l| 8% nhóm fentanyl v| 0% nhóm dexmedetomidine(11) Một số nghiên cứu b{o c{o kỹ thuật mở sọ tỉnh giúp giảm đ{ng kể tỉ lệ PONV so với mở sọ thông thường g}y mê Trong nghiên cứu năm 2002 107 bệnh nh}n phẫu thuật mở sọ cắt u g}y mê (n=57) mở sọ tỉnh (n=50), Manninen v| Tan b{o c{o tỉ lệ buồn nơn (4% vs 23%; p=0,012) v| nơn ói (0% vs 11%; p=0,052) thấp bệnh nh}n mở sọ tỉnh so với g}y mê(12) Một nghiên cứu hồi cứu Sinha b{o c{o tỉ lệ PONV thấp (16%) 42 bệnh nh}n mở sọ tỉnh Trong nghiên cứu hồi cứu 27 bệnh nh}n phẫu thuật cắt u thần kinh đệm quanh rãnh Rolando, Eseonu b{o c{o tỉ lệ PONV l| 11,1% bệnh nh}n mở sọ tỉnh so với 61,3% bệnh nh}n g}y mê Hơn nữa, g}y tê da đầu bổ sung cho g}y mê c{c phẫu thuật mở sọ v| lều giúp giảm đau, dẫn đến giảm liều opioid v| tỉ lệ PONV lên đến 72 giờ(1) Dự phòng PONV bệnh nhân phẫu thuật mở sọ Biện pháp khơng dùng thuốc Tổng Quan Kích thích điện điểm P6 cho thấy có hiệu giảm buồn nơn, bổ trợ cho thuốc dự phòng PONV tiêu chuẩn bệnh nh}n phẫu thuật mở sọ người lớn g}y mê(8) Trong ph}n tích gộp RCT năm 2014, phối hợp 3-6 huyệt đạo bên mở sọ, Asmussen b{o c{o tỉ lệ PONV l| 6,9% nhóm ch}m cứu so với 14,8% nhóm chứng (p=0,017)(13) Điều n|y cho l| giải phóng β-endorphin nội sinh dịch não tủy thay đổi dẫn truyền serotonin nhờ hoạt hóa sợi serotonergic v| noradrenergic Khơng c{ch tiếp cận n|y l| tảng để giảm PONV, hiệu sử dụng c{ch tiếp cận đa phương thức Dự phòng thuốc Chỉ nên dự phòng thuốc nguy c{ nh}n bệnh nh}n đủ cao (Bảng 2) Dự phịng tích cực l| thích hợp bệnh nh}n m| nơn ói g}y nguy đặc biệt bệnh nh}n cần tr{nh PONV tăng ALNS Hiện có nhiều thuốc chống nơn có t{c dụng nhiều loại thụ thể kh{c v| cần chọn lựa thuốc cẩn thận bệnh nh}n phẫu thuật mở sọ Tr{nh kết hợp thuốc nhóm (ví dụ metoclopramide v| domperidone) v| khơng kết hợp c{c thuốc có t{c dụng đối kh{ng (ví dụ cyclizine v| metoclopramide, cyclizine đối kh{ng t{c dụng prokinetic (tăng nhu động đường tiêu hóa) metoclopramide) Thường khơng chuộng c{c thuốc chống nơn có t{c dụng an thần (như thuốc kh{ng cholinergic, thuốc kh{ng histamine, benzamide v| butyrophenone) cần theo dõi tình trạng thần kinh liên tục (Bảng 4) Ở người lớn, thuốc đối kh{ng thụ thể 5-HT3, dexamethasone v| droperidol có hiệu nhau, loại thuốc l|m giảm khoảng 25% nguy PONV Ở trẻ em, thuốc lựa chọn l| đối kh{ng 5-HT3 (ondansetron 0,1 mg/kg 40 kg) Trẻ có nguy PONV trung bình cao, nên phối hợp thuốc đối kh{ng 5-HT3 với thuốc thứ hai (ví dụ dexamethasone) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Dexamethasone có t{c dụng chậm kéo d|i, nhờ kh{ng viêm mạnh, l|m giảm c{c xung tăng dần đến trung t}m nôn Cơ chế kh{c l| giảm sản xuất prostaglandin, phong bế thụ thể corticore nh}n đơn độc, giải phóng endorphin v| giảm nồng độ serotonin não v| ruột Nên cho thuốc trước khởi mê Droperidol sử dụng rộng rãi phẫu thuật thần kinh Nhưng v|o năm 2001, c{c nghiên cứu b{o c{o sử dụng droperidol liều cao g}y thay đổi nhịp tim, khiến Cục Kiểm so{t Thuốc v| Thực phẩm Mỹ đưa v|o hộp đen hướng dẫn sử dụng, liều kiểm so{t Tổng Quan PONV chưa phối hợp với rối loạn nhịp tim g}y tử vong Thuốc đối kh{ng thụ thể 5-HT3, đơn trị hay phối hợp có hiệu điều trị/dự phịng PONV c{c nghiên cứu bệnh nh}n mở sọ(1,3,9,10) Do t{c dụng an thần nên thuốc đối kh{ng 5-HT3 trở th|nh thuốc “tiêu chuẩn v|ng” để dự phòng PONV phẫu thuật mở sọ cần đ{nh gi{ tình trạng thần kinh sau mổ(7) Khơng có chứng cho thấy thuốc n|o l| tốt t{c dụng phụ c{c thuốc đối kh{ng 5-HT3 Bằng chứng ủng hộ thuốc đối kh{ng 5-HT3 v|o cuối mổ l| trước khởi mê (Bảng 5) Bảng Các thuốc chống nôn y văn đề xuất phẫu thuật thần kinh Nhóm thuốc Butyrophenone Droperidol Haloperidol Phenothiazine Chlorpromazine Fluphenazine Antihistamine Diphenhydramine Promethazine Anticholinergic Scopolamine Benzamide Metoclopramide Antiserotonin Ondansetron Granisetron Tropisetron Ramosetron Thụ thể dopamine Thụ thể muscarinic cholinergic Thụ thể histamine Thụ thể serotonin Y văn đề xuất ++++ ++++ - + + + - ≤1,25 mg không gây an thần ++++ ++++ ++ + ++++ ++ + - + ++ ++ ++ ++++ ++++ - Không ủng hộ Không ủng hộ Không ủng hộ + ++++ + - +++ - + ++ - - - ++++ ++++ ++++ ++++ Ủng hộ ≤10 mg không gây an thần Ủng hộ 4mg cuối mổ 1mg cuối mổ 2mg cuối mổ 0,3mg cuối mổ Bảng Đặc điểm thuốc dự phòng PONV nghiên cứu phẫu thuật mở sọ Tác giả Fabling JM (2000) (3) (n =60) Kathirvel (2001) (14) (n =152) Wang (2002) (15) (n =70) Fabling (2002) (16) (n =46) Madenoglu (2003) (17) (n =60) # Hartsell (2005) (18) (n =60) Dân số/GM Thuốc can thiệp/Nhóm chứng Kết cục Trên lều/Hơ hấp Ondansetron 4mg vs Droperidol 0,625mg vs placebo PONV 48h 40 vs 40 vs 70% PT mở sọ/Hô hấp Ondansetron mg vs placebo POV 24h 11 vs 39% Trên lều/Không rõ Granisetron 3mg vs placebo PONV 72h 25,7 vs 57,1% Dưới lều/Hô hấp Ondansetron 8mg vs placebo PONV 48h 40 vs 40% Trên lều/Hô hấp Tropisetron 2g vs placebo PON 24h 30 vs 46,7% POV 24h 26,7 vs 60% U dây VIII/Hô hấp Ondansetron mg (oral) bid vs placebo POV 24h 7,1 vs 81,3% Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Tác giả Wig (2007) (19) (n =70) Jain (2009) (20) (n =90) Habib (2011) (21) (n =104) Gupta (2014) (22) (n =75) Ryu (2014) (23) (n =160) Bergese* (2015) (24) (n =36) Ha (2015) (25) (n =62) Bergese (2016) (26) (n =95)) Bergese* (2016) (27) (n =40) Atsuta (2017) (28) (n =186) Tổng Quan Dân số/GM Thuốc can thiệp/Nhóm chứng Kết cục Trên lều/Hơ hấp Ondansetron mg vs placebo POV 24h 23 vs 46% Trên lều/Hô hấp PT mở sọ/Cân PT mở sọ/Hô hấp Onda 4mg vs granisetron 1mg vs POV 24h 7,4 vs 6,6 vs 60%; PON 24h 33,3 vs 16,7 vs 53% placebo Aprepitant 40mg (oral) vs ondansetron POV 48h 16 vs 38% POV 24h 14 4mg vs 36% Granisetron 1mg vs ondansetron 4mg vs PONV 24h vs 12 vs 56% PONV placebo 48h vs 12 vs 8% PT mở sọ/TIVA Ondansetron 4mg vs onda 8mg vs ramosetron 0,3mg PONV 48h 59 vs 41 vs 14% PT mở sọ/Cân Scopolamine patch 1,5mg + onda 4mg + dexa 10mg PONV 24h 31% Giải ép vi mạch/Cân Ondansetron 8mg vs ramosetron 0,3mg PON 48h 51,6% PT mở sọ/Hô hấp Aprepitant 40mg vs onda 4mg + promethazine 25mg, dexa 10mg PONV 24h 31 vs 36,2% PT mở sọ/Cân Palonosetron 0,075mg + dexa 10mg + promethazine 25mg PONV 24h 30% PT mở sọ/TIVA Fosaprepitant 150 vs 1,25mg droperidol POV: 12,8 vs 38% PONV 44,7 vs 54,3% 72h * Nghiên cứu tiền cứu nhóm, cịn tất nghiên cứu khác RCT # Dự phòng sau mổ, tất nghiên cứu khác dự phòng mổ PON (postoperative nausea): buồn nơn sau mổ; POV (postoperative vomiting): nơn ói sau mổ Tiếp cận đa phương thức PONV l| kết từ nhiều đường phức tạp liên quan đến c{c thụ thể ruột v| não(6) Do khuyến c{o sử dụng ph{c đồ đa phương thức, phối hợp ≥2 thuốc nhắm v|o nhiều thụ thể kh{c nhau(31) Hướng dẫn điều trị PONV Hội G}y mê mổ ng|y (Society of Ambulatory Anesthesia) x{c nhận hiệu phối hợp ondansetron (đối kh{ng 5-HT3) aprepitant (đối kh{ng NK1) với dexamethasone để phòng PONV sau phẫu thuật mở sọ(31) Cần phối hợp thuốc bệnh nh}n có nguy PONV cao Một số nghiên cứu b{o c{o {p dụng ph{c đồ thuốc cho thấy giảm tỉ lệ PONV sau phẫu thuật mở sọ(23,30) Ph{c đồ n|y bao gồm scopolamine (1,5 mg) qua da trước mổ v| phối hợp ondansetron (4 mg) với dexamethasone (10 mg) lúc khởi mê, cho thấy có hiệu giảm PONV (33%) 24 đầu sau mở sọ Tuy nhiên, cần xem xét nguy cơ/lợi ích scopolamine bệnh nh}n phẫu thuật mở sọ thuốc có t{c dụng phụ (dãn đồng tử v| an thần) ảnh hưởng đến kh{m thần kinh sau mổ v| cần ph}n biệt với tăng ALNS Một nghiên cứu điều trị thuốc palonosetron (0,075 mg), dexamethasone (10 mg) v| promethazine (25 mg) b{o c{o tỉ lệ buồn nôn sau mổ l| 30% v| tỉ lệ PONV l| 7,5% sau mở sọ, đ}y l| nghiên cứu nhóm quan trọng l| khơng thấy kéo d|i QT, t{c dụng bất lợi phổ biến palonosetron Một RCT kh{c b{o c{o phối hợp promethazine (25 mg) v| dexamethasone (10 mg) tĩnh mạch với aprepitant uống (40 mg) có hiệu giảm PONV tương đương với promethazine (25 mg), dexamethasone (10 mg) v| ondansetron (4 mg) tĩnh mạch (31% vs 36,2%) Nhưng cần thận trọng sử dụng promethazine d}n số mở sọ t{c dụng an thần thuốc cản trở việc đ{nh gi{ thần kinh sau mổ(1) Tiếp cận đa phương thức cho thấy giảm PONV sớm hiệu nhóm nguy cao (nếu khơng điều trị PONV l| 41%, cịn điều trị đa phương thức giảm xuống 2%) C{ch tiếp cận n|y bao gồm tr{nh tất yếu tố l|m tăng PONV v| phối hợp thuốc để giảm PONV (propofol, steroid, thuốc đối kh{ng 5-HT3, truyền dịch tự do) (Bảng 6) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Bảng Hướng dẫn xác định điều trị PONV Nguy Thấp (khơng có YTNC) Trung bình (1-2 YTNC) Tổng Quan Điều trị Cao (3-4 YTNC) Khơng khuyến cáo điều trị dự phịng Rất cao (4 YTNC) Đơn trị dự phòng dexamethasone, ondansetron droperidol Điều trị bao gồm dexamethasone cộng với ondansetron droperidol cộng với ondansetron Điều trị bao gồm kết hợp thuốc chống nơn TIVA propofol Hình Phác đồ điều trị dự phòng PONV đề xuất bệnh nhân phẫu thuật mở sọ Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Tổng Quan ĐIỀU TRỊ Hiện có nghiên cứu hiệu điều trị thuốc PONV người lớn, chí trẻ em cịn so với nhiều nghiên cứu dự phòng biến chứng n|y Do thiếu liệu, đặc biệt bối cảnh phẫu thuật thần kinh, có số đề xuất điều trị ngoại suy từ nhóm bệnh nh}n kh{c (Bảng 7) Bảng Điều trị PONV xảy ≤6 sau mổ Có điều trị dự phịng Chọn thuốc chống nơn từ nhóm khác với thuốc dự phịng Khơng điều trị dự phòng Liều thấp đối kháng 5-HT3 Ondansetron mg Dolasetron 12,5 mg Granisetron 0,1 mg Tropisetron 0,5 mg Dexamethasone 2-4 mg Droperidol 0,625 mg* Propofol 20 mg* * Chỉ sử dụng liều bệnh nhân phẫu thuật thần kinh nhằm tránh tác dụng an thần Nếu PONV xảy vòng sau mổ, nên chọn thuốc chống nơn từ nhóm kh{c với thuốc dự phịng Nếu khơng điều trị dự phịng khuyến c{o l| thuốc đối kh{ng 5-HT3 liều thấp, thuốc điều trị PONV nghiên cứu đầy đủ l|: ondansetron mg, dolasetron 12,5 mg (liều thấp chưa nghiên cứu), granisetron 0,1 mg v| tropisetron 0,5 mg C{c nghiên cứu người lớn cho thấy ondansetron có hiệu cao metoclopramide kiểm so{t PONV Thuốc điều trị PONV kh{c l| dexamethasone 2-4 mg droperidol 0,625 mg tĩnh mạch Propofol 20 mg xem xét để điều trị cứu vãn bệnh nh}n nằm hồi sức cần v| cho thấy có hiệu ondansetron, t{c dụng chống nôn ngắn Tuy nhiên bệnh nh}n phẫu thuật thần kinh, nên sử dụng propofol sau trao đổi với phẫu thuật viên thần kinh, t{c dụng an thần thuốc l|m thay đổi kết kh{m thần kinh Nếu PONV xảy sau giờ, điều trị thuốc n|o ngoại trừ dexamethasone, thuốc cần thời gian l}u có t{c dụng KẾT LUẬN Sinh lý bệnh v| nguyên PONV sau phẫu thuật mở sọ l| đa yếu tố bao gồm c{c yếu tố liên quan đến sinh lý-giải phẫu, d}n số bệnh nh}n, loại phẫu thuật v| kỹ thuật g}y mê Y văn b{o c{o mở sọ lều phối hợp với tỉ lệ PONV cao thời gian mổ l}u v| phơi nhiễm thuốc mê v| giảm đau nhiều Ngo|i ra, kỹ thuật g}y mê có vai trị quan trọng giảm tỉ lệ PONV sau phẫu thuật mở sọ Hiện có chứng mạnh cho thấy tỉ lệ PONV thấp bệnh nh}n mở sọ tỉnh phẫu thuật TIVA so với g}y mê hô hấp Cần x{c định trước nguy PONV bệnh nh}n cụ thể c{c thang điểm Khơng điều trị dự phịng cho bệnh nh}n có nguy tối thiểu, không bị biến chứng nôn ói Dự phòng cho bệnh nh}n có nguy PONV trung bình-cao Khuyến c{o sử dụng ph{c đồ điều trị đa phương thức nhắm v|o nhiều hóa thụ thể kh{c trung t}m nôn Thường sử dụng v| hiệu l| ondansetron v| dexamethasone phối hợp Dựa chứng có, phịng v| điều trị PONV sau phẫu thuật mở sọ cần tập trung v|o đ{nh gi{ bệnh nh}n chu phẫu, c{c yếu tố nguy liên quan đến phẫu thuật, g}y mê lựa chọn thuốc để giảm tỉ lệ v| biến chứng Chiến lược l| giảm thiểu nguy v| {p dụng c{ch tiếp cận đa phương thức có khả cao kiểm so{t th|nh công PONV Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Tổng Quan TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Uribe AA, et al (2021) Postoperative Nausea and Vomiting After Craniotomy: An Evidence-based Review of General Considerations, Risk Factors, and Management J Neurosurg Anesthesiol; 33:212-220 Kiran J, et al (2018) Postoperative nausea and vomiting in neurosurgical patients: Current concepts and management Neurol India, 66:1117-23 Fabling JM, Gan TJ, EI-Moalem HE, et al (2000) A randomized, double-blinded comparison of ondansetron, droperidol and placebo for prevention of postoperative nausea and vomiting after supratentorial craniotomy Anesth Analg, 91:358-61 Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, et al (1999) A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting Anesthesiology, 91:693-700 Eberhart LH, Morin AM, Kranke P, et al (2007) Prevention and control of postoperative nausea and vomiting in post-craniotomy patients Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 21:575-93 Hellickson JD, et al., (2016) Predictors of Postoperative Nausea and Vomiting in Neurosurgical Patients Journal of Neuroscience Nursing, 48(6):352-358 Lu D, et al (2020), Successful implementation of an enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol reduces nausea and vomiting after infratentorial craniotomy for tumour resection: a randomized controlled trial BMC Neurology, 20:150 Flynn BC, Nemergut EC, (2006) Postoperative nausea and vomiting and pain after transsphenoidal surgery: a review of 877 patients European Journal of Anaesthesiology, 23: 158 Sato K, Sai S, Adachi T (2013) Is microvascular decompression surgery a high risk for postoperative nausea and vomiting in patients undergoing craniotomy? J Anesth 27, 725-730 Peng K, Jin XH, Liu SL et al (2015) Effect of Intraoperative Dexmedetomidine on Post-Craniotomy Pain Clin Ther, 37(5): 1114-1121 Gupta A, Dwivedi Y, Saxena S, et al (2017) A randomized control study of dexmedetomidine versus fentanyl as an anesthetic adjuvant in supratentorial craniotomies Anaesth Pain Intens Care, 21: 306-311 Manninen PH, et al (2002) Postoperative nausea and vomiting after craniotomy for tumor surgery: a comparison between awake craniotomy and general anesthesia Journal of Clinical Anesthesia, 14(4): 279-283 Asmussen S et al (2016) Effects of Acupuncture in Anesthesia for Craniotomy Journal of Neurosurgical Anesthesiology 29: Kathirvel S, Dash HH, Bhatia A, et al (2001) Effect of Prophylactic Ondansetron on Postoperative Nausea and Vomiting After Elective Craniotomy Journal of Neurosurgical Anesthesiology, 13(3): 207-212 Wang Y, et al (2002) Clinical observation of granisetron in preventing postoperative nausea and vomiting following supratentorial craniotomy Bulletin of Hunan Medical University, 27: 545-6 Fabling JM, Gan TJ, El-Moalem H, et al (2002) A Randomized, Double-Blinded Comparison of Ondansetron versus Placebo for Prevention of Nausea and Vomiting after Infratentorial Craniotomy J Neuro Surg Anesth, 14: 102-107 Madenoglu H, et al (2003) Randomized, Double-Blinded Comparison of Tropisetron and Placebo for Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting After Supratentorial Craniotomy Journal of Neurosurgical Anesthesiology, 15(2): 82-86 Hartsell T, Long D, Kirsch JR (2005) The efficacy of postoperative ondansetron (Zofran) orally disintegrating tablets for preventing nausea and vomiting after acoustic neuroma surgery Anesth Analg, 101: 1492-1496 Wig J, Chandrashekharappa KN, Yaddanapudi LN, et al (2007) Effect of prophylactic ondansetron on postoperative nausea and vomiting in patients on preoperative steroids undergoing craniotomy for supratentorial tumors J Neurosurg Anesthesiol, 19: 239-242 Jain V, Mitra JK, Rath GP, et al (2009) A randomized, double-blinded comparison of ondansetron, granisetron, and placebo for prevention of postoperative nausea and vomiting after supratentorial craniotomy J Neurosurg Anesthesiol, 21: 226-230 Habib AS, Keifer JC, Borel CO, et al (2011) A comparison of the combination of aprepitant and dexamethasone versus the combination of ondansetron and dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing craniotomy Anesth Analg, 112: 813-818 Gupta P, Sabharwal N, Kale S, et al (2014) Granisetron versus ondansetron for post-operative nausea and vomiting prophylaxis in elective craniotomies for brain tumors: A randomized controlled double-blind study Anesth Essays Res, 8(1): 72-7 Ryu JH, Lee JE, Lim YJ, et al (2014) A prospective, randomized, double-blind, and multicenter trial of prophylactic effects of ramosetron on postoperative nausea and vomiting (PONV) after craniotomy: comparison with ondansetron BMC Anesthesiol, 14:63 Bergese SD, Antor MA, Uribe AA, et al (2015) Triple therapy with scopolamine, ondansetron, and dexamethasone for prevention of postoperative nausea and vomiting in moderate to high-risk patients undergoing craniotomy under general anesthesia: a pilot study Front Med, 2: 40 Ha SH, Kim H, Ju HM, et al (2015) Comparison of the antiemetic effect of ramosetron with ondansetron in patients undergoing microvascular decompression with retromastoid craniotomy: a preliminary report Korean J Anesthesiol, 68(4): 386-91 Bergese SD, Puente EG, Antor MA et al (2016) A Prospective, Randomized, Double-Blinded, Double-Dummy Pilot Study to Assess the Preemptive Effect of Triple Therapy with Aprepitant, Dexamethasone, and Promethazine versus Ondansetron, Dexamethasone and Promethazine on Reducing the Incidence of Postoperative Nausea and Vomiting Experienced by Patients Undergoing Craniotomy Under General Anesthesia Front Med (Lausanne), 3: 29 Bergese SD, Puente EG, Antor MA, et al (2016) The Effect of a Combination Treatment Using Palonosetron, Promethazine, and Dexamethasone on the Prophylaxis of Postoperative Nausea and Vomiting and QTc Interval Duration in Patients Undergoing Craniotomy under General Anesthesia: A Pilot Study Front Med (Lausanne), 3: Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Tổng Quan 28 Atsuta J, Inoue S, Tanaka Y et al (2017) Fosaprepitant versus droperidol for prevention of PONV in craniotomy: a randomized doubleblind study J Anesth, 31(1): 82-88 29 Arnberger M, Stadelmann K, Alischer P, et al (2007) Monitoring of neuromuscular blockade at the P6 acupuncture point reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting Anesthesiology; 107:903-8 30 Neufeld SM, Newburn-Cook CV (2007) The efficacy of 5-HT3 receptor antagonists for the prevention of postoperative nausea and vomiting after craniotomy: a meta-analysis J Neurosurg Anesthesiol, 19:10-7 31 Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, et al (2014) Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting Anesth Analg, 118:85-113 Ngày nhận báo: 30/06/2021 Ngày báo đăng: 15/10/2021