CRT dùng tạo nhịp đơn thuần thất trái tối ưu- Nghiên cứu sơ bộ

CRT dùng tạo nhịp đơn thất trái tối ưuNghiên cứu sơ Ts Trần Thống Thay mặt cho nhóm CRT-VN1 crtvn@systolicvn.com Ts Trần Thống, Ts Bs Nguyễn Duy Toàn, Bs Kiều Ngọc Dũng, Bs Trần Tất Đạt, Bs Nguyễn Vũ Phịng, PGs Ts Bs Hồng Anh Tiến, Gs Ts Bs Huỳnh văn Minh, Bs Vương Đình Cường, Bs Hồng Phương Nam, Bs Nguyễn Mạnh Tân, Bs Nguyễn Duy Thắng, Bs Lê Văn Tú, Bs Nguyễn Hữu Đức, Bs Trương văn Khánh Nguyên 1CRT-VN: LV-only CRT VNHRS– 08/2020 Giới thiệu • Nghiên cứu CRT-VN dựa vào tạo nhịp CRT bán nội (semi-intrinsic CRT) gồm có – Tạo nhịp CRT đơn thất trái (LV-only CRT) • Sóng khử cực nội sử dụng thất phái – Tối ưu hoá thời gian tạo nhịp thất trái, LV AVD – Chức dromotropic reserve (DR, dự trữ thời gian dẫn truyền nhĩ-thất) • Mục đích CRT bán nội tạo điều kiện để hệ thầnh kinh tự động (ANS) sớm tái cấu trúc (ANS remodel) lâu dài giúp tim tái cấu trúc (cardiac remodeling) LV-only CRT VNHRS– 08/2020 Giới thiệu • Nghiên cứu CRT-VN chia nhánh – CRT-VN sử dụng máy CRT buồng (máy tạo nhịp CRT-P hay máy phá rung CRT-D) – CRT-VN 2B(uồng) sử dụng máy tạo nhịp buồng với điện cực RA LV • Về bản, khơng có khác biệt điện cực RV thường khơng sử dụng, dẫn truyền nhĩthất phải tận dụng, sử dụng cách tối ưu – Máy CRT buồng, có thêm số chức LV-only CRT VNHRS– 08/2020 Chỉ định LV-only CRT • Các BN đạt – Chỉ định CRT: NYHA II – IVa (a=ambulatory, lại), LVEF < 35%, độ rộng QRS > 150 ms, điều trị thuốc tối ưu – Thêm định LV-only CRT: • • • • LV-only CRT có LBBB, có dẫn truyền nhĩ-thất phải tốt (đều, 45% – BN T01, thay đổi toa thuốc sau cấy máy, cải thiện bị đình trệ – Có thêm số liệu với LVEF (theo phương pháp) Teicholz khơng trung thực, nên khơng cịn sử dung LV-only CRT VNHRS– 08/2020 CRT LV-only trước tối ưu hố • Nếu ngưng nghiên cứu kết luận – LV-only CRT hiệu khơng thua biV – Các máy buồng có thởi gian hoạt động dài với biV, khơng dùng tạo nhịp RV – Giảm rung nhĩ nhờ tạo nhịp RV – BN N01 từ suy tim NYHA IVa, cải thiện lên 48% với máy tạo nhịp buồng với điện cực RA LV – Có thể áp dụng với máy CRT buồng với máy CRT buồng! LV-only CRT VNHRS– 08/2020 CRT buồng • Năm 2016-2018 nhóm BS BV ĐHYD Côn Minh, TQ, BV ĐHYD Timisoara, Rumania có CRT buồng – Kết luận: cơng hiệu khơng thua biV • Các không bác sỹ nước tân tiến quan tâm, BHYT nước chi trả cho máy buồng • Áp dụng máy buồng? Khơng khác tạo nhịp LVonly máy buồng, giúp tăng thời gian hoạt động – Không công ty máy điều trị suy tim quan tâm đa số máy khơng quan thẩm quyền(thí dụ CE, FDA) chấp nhận tạo nhịp LV-only • Về an tồn cần có nhận cảm LV có tạo nhịp theo nhu cầu (demand pacing) LV! • Trừ máy Biotronik đạt điều kiện LV-only CRT VNHRS– 08/2020 Tối ưu hố LV-only • Các kỹ thuật viên kinh nghiệm làm test nhận cảm tìm ngưỡng thất trái với ĐTĐ (chuyển đạo DI-DIII) điện tim – Vì LBBB đỉnh sóng DII làm sensing sóng RV – Đỉnh sóng DII tìm ngưỡng LV sóng từ LVp – Các sóng khử cục RV LV thời gian đầu khơng có tác động với nhau, nên chọn LV AVD để sóng khử cực chồng lên nhau, sóng tối khử cực tối đa xảy lúc đồng đỉnh sóng khử cực! • Sóng khử cực khác sóng co tim • Với sóng co tim (theo dõi với siêu âm) khơng rõ có thời gian phân ly rõ rệt phản ứng tim chậm LV-only CRT VNHRS– 08/2020 Tối ưu hoá LV-only LV threshold sensing AVD optimal (near optimal) đỉnh RV trũng LV trũng RV sóng trừ trũng LV trũng LV LV-only CRT 10 VNHRS– 08/2020 Tơi ưu hố LV-only • Trong hình sensing test, đỉnh sóng A-RV, sau có thêm sóng LV từ RV truyền qua (LBBB) As-Rpk • Trong hình threshold test trũng LVp, sau có thêm sóng RV từ LV truyền qua LVp-Qpk • AVDopt = (As-Rpk)-(LVp-Qpk) • Vì đỉnh khác cực tính, sóng chồng lên nhau, sóng kép DII sóng trừ LV-only CRT 11 VNHRS– 08/2020 Dromotropic Reserve • Thực tế – Chỉ điều chỉnh AVD bước ms – Các khoảng As-Rpk LVp-Qpk khơng đo xác – Sóng co tim khác sóng khử cực • Sẽ cần kiểm tra vùng xung quanh AVDopt, rà tìm dạng sóng DII thích hợp • Rồi trừ thêm 15-20 ms để đến AVD nghỉ LV-only CRT 12 VNHRS– 08/2020 Dromotropic Reserve • Homeostasis (nội cần bằng) điều chỉnh dromotropy (thời gian A-RV), inotropy (độ co tim), chronotropy (nhịp tim) để đáp ứng vừa đủ nhu cầu huyết động BN nghỉ – Do dùng AVD=AVDopt hay AVDopt – 20 ms, nhu cầu huyết động nghỉ đáp ứng vừa đủ LV-only CRT 13 VNHRS– 08/2020 Hệ giao cảm • Ban ngày hệ giao cảm thịnh (ban đêm hệ phó giao cảm) • Khi BN chuyển từ trạng thái nghỉ sang vận động, hệ giao cảm can thiệp để tăng huyết động • Hệ giao cảm tác động vào thời gian A-RV cách rút ngắn lại (chỉ rút ngắn thôi!) giúp tăng huyết động – Do Rpk (RV) tới sau Qpk (LVp) – ANS điều chỉnh huyết động qua vòng vào lại dùng số liệu từ áp thụ quan để điều chỉnh tối ưu dromotropy, inotropy, chronotropy • Với AVD AVDopt – 20 ms, vận động hệ giao cảm rút ngắn A-RV để đạt đồng thất, tăng huyết động! LV-only CRT 14 VNHRS– 08/2020 Hệ giao cảm LV-only CRT 15 VNHRS– 08/2020 Hệ giao cảm • Đây lý khơng nên dùng AVD = AVDopt – Khi cần vận động, hệ giao cảm bó tay đạt động • Để vận động, cần tăng độ co tim, tăng nhịp cần tăng huyết động trước để có sức • Với dromotropic reserve, hệ giao cảm nhờ rút lại A-RV, tăng huyết động đôi chút mà không tốn sức (vì thay đổi A-RV), giúp “mồi” tăng trưởng độ co tim nhịp tăng huyết động lâu dài LV-only CRT 16 VNHRS– 08/2020 CRT-VN • Các cột lên thẳng sau tối ưu hố với dromotropic reserve • Áp dụng cho máy buồng! • Trường hợp BN N01 giải thích LV-only CRT 17 VNHRS– 08/2020 CRT-VN • Trong tháng qua mở rộng nghiên cứu tuyển thêm BN (4 máy buồng, máy buồng) • Sự thay đổi tốt • Ngoạn mục BN M01! với thay đổi khoảng thời gian LV-only CRT 18 VNHRS– 08/2020 CRT-VN • Sự thay đổi với đường thẳng lên tối ưu hoá thời gian LV AVD • Chưa có tái cấu trúc hệ thần kinh tự động, chưa có tái cấu trúc tim! LV-only CRT 19 VNHRS– 08/2020 Định luật • Dẫn truyền nội tối ưu! • LVEF với CRT-VN 2B tới 55%! • LVEF dẫn truyền nội 48%-> 51% (với tái cấu trúc?) LV-only CRT 20 VNHRS– 08/2020 Ưu điểm máy CRT & buồng • Ưu điểm máy CRT buồng – Khơng có dây điện cực qua van lá! • Nếu BN có van nhân tạo, khơng nên dùng máy buồng! • Ưu điểm máy CRT-VN buồng – nhiều chọn lưạ véc-tơ tạo nhịp thất trái, khắc phục ngưỡng LV cao, giật hồnh • Với máy buồng có cực tính: lưỡng cực, đơn cực Với máy buồng có véc-tơ để chọn – pin lớn pin máy buồng • Thời gian hoạt động dài – Xử lý nhịp nhanh nhĩ tốt – Có thể đạt LV-only với thời gian AVD thích ứng sinh lý thay AVD cố định Cịn nghiên cứu LV-only CRT 21 VNHRS– 08/2020 Kết luận • CRT-VN/CRT bán nội tại, thiết kế từ nghiên cứu với BN VN nên áp dụng rộng rải để giúp BN VN đạt mức hiệu CRT cao – Phương pháp tối ưu hố thích hợp với BN VN! – Tạo nhịp LV-only chuẩn máy Biotronik KHƠNG phải Off-label! – Có thể áp dụng với BN mang CRT Biotronik Chi tối ưu hoá thông số! Nếu cần, trở lại biV vào lúc nào! • Tại khơng thử để BN hưởng thời gian hoạt động dài lúc hiệu cao nhờ tối ưu hoá! BN cảm ơn BS giới thiệu! • Hỗ trợ với Home Monitoring để đạt an tồn tối đa! • CRT-VN 2B, dịp để mở rộng CRT đến BN thiếu phương tiện kinh tế trở lại sống đóng góp cho cộng đồng thay sống qua ngày giường bệnh! LV-only CRT 22 VNHRS– 08/2020 Nhóm nghiên cứu CRT-VN • • • • • • • Ts Trần Thống, ĐHYD Huế, Cty Tâm Thu1 Ts Bs Nguyền Duy Toàn, BV 103, Học Viện Quân Y Bs CKII Kiều Ngọc Dũng, BV Chợ Rẫy Bs Trần Tất Đạt, BV Bưu Điện ThS Bs Nguyễn Vũ Phịng, ĐHYD Huế PGs Ts Bs Hồng Anh Tiến, ĐHYD Huế Gs Ts Bs Huỳnh vắn Minh, ĐHYD Huế • • • • • • • Bs CKII Vương Đình Cường, BV Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phịng Bs Hồng Phương Nam, BV Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng Bs Nguyễn Mạnh Tân, BV Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng Bs Nguyễn Duy Thắng, ĐHY Hà Nội Bs Lê văn Tú, ĐHY Hà Nội Bs Nguyễn Hữu Đức, BV ĐK tỉnh Quảng Trị Bs Trương văn Khánh Nguyên, BV ĐK tỉnh Quảng Trị • Với hỗ trợ bác sỹ kinh nghiệm CRT: Ts Bs Phạm Trần Linh, Ts Bs Phạm Như Hùng • Với hỗ trợ kỹ thuật viên Cty Tâm Thu1 Tâm Thu nhà phân phối độc quyền VN thiết bị điều trị nhịp tim Biotronik, Berlin, Đức 1Cty 23 LV-only CRT VNHRS - 08/2020 Cám ơn quan tâm theo dõi đại biểu ngày điều trị suy tim LV-only CRT 24 VNHRS– 08/2020