Bài viết Giá trị tiên lượng của L-FABP niệu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có tổn thương thận cấp tìm hiểu vai trò của L-FABP niệu trong tiên lượng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có tổn thương thận cấp.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA L-FABP NIỆU Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT CÓ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Phạm Thị Minh Huyền1, Nguyễn Thị Thu1, Phạm Viết Tân1, Nguyễn Định Quân1, Đinh Mạnh Hà1, Qch Xn Hinh1, Nguyễn Gia Bình2 TĨM TẮT 16 Mục tiêu: Tìm hiểu vai trị L-FABP niệu tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (NKH) có tổn thương thận cấp Đối tượng phương pháp: 102 bệnh nhân NKH tiến hành định lượng L-FABP niệu phương pháp miễn dịch đo độ đục thời điểm vào điều trị khoa Hồi sức tích cực Kết quả: Giá trị tiên lượng tử vong nồng độ L-FABP niệu cao so với điểm ApacheII, Sofa với diện tích đường cong ROC tương ứng 0,85 so với 0,7 0,74 Ở bệnh nhân NKH có tổn thương thận cấp, nồng độ L-FABP niệu tương quan thuận với thời gian điều trị Nồng độ L-FABP niệu tương quan thuận mức độ trung bình với nồng độ Lactate huyết tương với hệ số tương quan Spearman Rh0= 0,72 Kết luận: nồng độ L-FABP niệu xét nghiệm hữu ích theo dõi, tiên lượng bệnh nhân NKH có tổn thương thận cấp Từ khóa: L-FABP niệu, nhiễm khuẩn huyết, tổn thương thận cấp SUMMARY THE PROGNOSTIC VALUE OF URINARY L-FABP IN SEPTIC PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURY Bệnh viện TWQĐ 108, Bệnh viện Vinmec Times city Chịu trách nhiệm chính: Phạm Thị Minh Huyền Email: minhhuyenv108@gmail.com Ngày nhận bài: 17.8.2022 Ngày phản biện khoa học: 21.9.2022 Ngày duyệt bài: 24.9.2022 Objectives: to investigate the prognosis role of urinary L-FABP in septic patients with acute kidney injury Subjects and methods: 102 septic patients were measured urine L-FABP by immunoassay turbidity method at the admission to the intensive care unit (ICU) Results: The mortality predictive value of urinary L-FABP was higher than that of Apache II score, Sofa score with the area under the ROC curve of 0.85 compared with 0.7 and 0.74, respectively In septic patients with acute kidney injury, urinary L-FABP was highly positively correlated with length of ICU stay Urinary L-FABP concentration was positively correlated with plasma lactate concentration with Spearman correlation coefficient Rh0 = 0.72 Conclusions: Urinary L-FABP level might be a useful test in monitoring and predicting septic patients with acute kidney injury Key words: urinary L-FABP, septic, acute kidney injury I ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương thận cấp (Acute kidney injury, AKI) biến chứng thường gặp bệnh nhân NKH, làm tăng đáng kể tỷ lệ tàn phế, tử vong tăng nguy phát triển bệnh thận mạn tính Bệnh nhân NKH có biến chứng AKI có tỷ lệ tử vong đặc biệt cao, lên tới 50- 90% Việc chẩn đoán sớm, tiên lượng AKI đóng vai trị quan trọng giúp tăng hội sống sót cho bệnh nhân NKH có tổn thương thận cấp [6] Hiện việc chẩn đoán, tiên lượng tổn thương thận cấp chủ yếu 109 HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XXV CỦA HỘI HÓA SINH Y HỌC HÀ NỘI VÀ CÁC TỈNH PHÍA BẮC dựa vào creatinin huyết tương Tuy vậy, creatinin số không thật đáng tin cậy AKI nhiều lý khác nhau: creatinin phát muộn khơng xác giảm mức lọc cầu thận tổn thương ống thận, đồng thời nồng độ creatinin huyết tương chịu ảnh hưởng yếu tố thận [1] Việc chẩn đoán, tiên lượng AKI dựa vào creatinin huyết tương bệnh nhân NKH thiếu xác giảm tưới máu xương NKH làm giảm sản xuất creatinin, bù dịch nhanh bệnh nhân NKH dẫn tới pha loãng creatinin huyết tương Kết làm nồng độ creatinin huyết tương thể mức thay đổi mức lọc cầu thận tổn thương ống thận Do việc nghiên cứu marker giúp chẩn đoán sớm AKI, tiên lượng, theo dõi tiến triển bệnh thu hút nhiều quan tâm nhà khoa học Trong L-FABP niệu đánh giá marker hiệu chẩn đoán sớm tiên lượng mức độ nặng AKI nói chung [8], AKI bệnh nhân NKH [2] Các nghiên cứu vai trò L-FABP niệu bệnh nhân NKH giới cịn khiêm tốn, chưa có nghiên cứu quần thể người Việt Nam Vì vậy, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu tìm hiểu vai trị L-FABP niệu tiên lượng bệnh nhân NKH có tổn thương thận cấp với mong muốn cung cấp thêm thông tin marker tiềm theo dõi AKI bệnh nhân NKH II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 102 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (NKH) điều trị khoa Hồi sức tích cực (intensive care unit, ICU) Bệnh viện TWQĐ 108 từ 8/2018 đến tháng 8/2020 với tiêu chuẩn sau: 110 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn huyết 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mắc bệnh sau: suy thận mạn, ung thư Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán - Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp: theo tiêu chuẩn KDIGO- 2012 - Tiêu chuẩn chẩn đốn NKH: theo Sepsis-3 (2016): Có ổ nhiễm khuẩn khởi phát; Triệu chứng rối loạn chức quan: xác định thay đổi cấp tính tổng điểm SOFA ≥ điểm hậu nhiễm trùng - Chẩn đoán Shock nhiễm khuẩn: NKH kèm với hạ huyết áp tồn cần phải sử dụng thuốc vận mạch để giữ huyết áp động mạch trung bình 65mmHg có Lactate huyết > 2mmol/l cho dù hồi sức bù dịch thoả đáng 1.4 Mẫu nghiên cứu: chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện Phương pháp nghiên cứu 2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2 Các bước tiến hành: Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống Các bệnh nhân lấy máu lúc vào khoa Hồi sức tích cực gồm ml máu tĩnh mạch làm xét nghiệm sinh hóa thường quy (Glucose, ure, creatinin, GOT, GPT, GGT, Bilirubin, Protein, Albumin), PCT công thức máu, lấy mL nước tiểu làm xét nghiệm L- FABP niệu, creatinin niệu 2.3 Định lượng L-FABP niệu TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 phương pháp miễn dịch đo độ đục có hiệu chỉnh cho nồng độ creatinin niệu, hóa chất hãng Sisuiki (Nhật Bản), đo máy sinh hóa tự động Beckmann Coulter AU5800 khoa Sinh hóa- bệnh viện TWQĐ 108 Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 25.0 để phân tích thống kê Tính độ nhạy độ đặc hiệu L-FABP niệu phân tích ROC kết hợp với tính số Youden (J) Kiểm định khác biệt biến định lượng, phân phối không chuẩn kiểm định Mann- Whitney test Đánh giá mối tương quan biến định lượng hệ số tương quan Spearman III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Bảng Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu Phân nhóm Nam Giới Nữ Shock NK NKH Khơng shock NK Có AKI Khơng Tử vong Sống Tuổi (X ± SD) n 86 16 69 33 41 61 20 82 % 84,3 15,7 67,6 32,4 40,2 59,8 19,2 78,8 65 ± 17,9 Nhận xét: Trong nhóm đối tượng nghiên cứu giới nam chiếm ưu thế, phần lớn bệnh nhân NKH có shock NK, tỷ lệ có tổn thương thận cấp 40,2% Bảng Đặc điểm cận lâm sàng các đối tượng nghiên cứu Thông số cận lâm sàng Sống (n= 82) Tử vong (n= 20) p WBC (G/L) 10,45 [1,04-39,88] 10,01 [3,12-25,01] 0,98 Hb (g/L) 118 [58-175] 119 [95-153] 0,31 Ure (mmol/L) 10,48 [2,81-38,66] 9,76 [7,7-40,2] 0,48 Creatinin (µmol/L) 90,5 [26-651] 157,5 [61-432] 0,06 PCT (ng/mL) 23,58 [2,79-100] 44,51 [0,82-160,68] 0,08 L-FABP niệu (µg/g cre) 132,08 [5,1-855,18] 586,6 [308,29-1518,69] 0,001 Chú thích: p: Mann Whitney test, trung vị [min-max] Nhận xét: Chỉ có nồng độ L-FABP niệu khác biệt có ý nghĩa nhóm sống nhóm tử vong Còn kết bạch cầu, huyết sắc tố, ure, creatinin, PCT huyết tương khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm Nồng độ L-FABP niệu số số cận lâm sàng nhóm bệnh nhân NKH có tổn thương thận cấp nhóm khơng có tổn thương thận cấp 111 HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XXV CỦA HỘI HĨA SINH Y HỌC HÀ NỘI VÀ CÁC TỈNH PHÍA BẮC Bảng Một số số cận lâm sàng nhóm tổn thương thận cấp nhóm khơng có tổn thương thận cấp Chỉ số AKI (n=41) Không AKI (n=61) p L-FABP (µg/g cre) 607,25 [120,19-1518,69] 240,82 [5,1-843,09] 0,001 PCT (ng/mL) 28,56 [5,27-100] 52,01 [0,8-116] 0,38 Creatinin (µmol/L) 188 [73-651] 88 [40-140,5] 0,001 Lactate (mmol/L) 5,1 [1,4-7,8] 3,1 [0,7-4,9] 0,02 Apache II 23 [15-28] 15,5 [7-33] 0,001 Điểm Sofa [5-14] [3-10] 0,001 Chú thích: p: Mann Whitney test, trung vị [min-max] Nhận xét: Nồng độ L-FABP, creatinin huyết tương, lactate, điểm Apache II, Sofa có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân tổn thương thận cấp nhóm khơng tổn thương thận cấp với p = 0,001 (Mann Whitney test) Mối liên quan nồng độ L-FABP niệu số yếu tố tiên lượng bệnh nhân NKH có tổn thương thận cấp 3.1 Nồng độ L-FABP và nguy tử vong bệnh nhân NKH có tổn thương thận cấp Hình Liên quan L-FABP niệu, điểm Apache II, Sofa với nguy tử vong Nhận xét: Giá trị tiên lượng tử vong nồng độ L-FABP niệu cao so với điểm ApacheII, Sofa với diện tích đường cong ROC tương ứng 0,85 so với 0,7 0,74 Giá trị tiên đoán tử vong L-FABP với cut-off 377,19 µg/g Creatinin có độ nhạy 85,7%; độ đặc hiệu 70% 112 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 L-FABP niệu (µg/g cre) 3.2 Liên quan nồng độ L-FABP thời gian nằm viện bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có tổn thương thận cấp 800 600 p= 0,01 400 rh0= 0,75 200 0 10 20 30 Số ngày nằm ICU Hình 2: Tương quan nồng độ L-FABP niệu thời gian nằm ICU Nhận xét: Trong số bệnh nhân NKH có tổn thương thận cấp sống thời gian điều trị khoa Hồi sức tích cực, nồng độ L-FABP niệu tương quan thuận, tương đối chặt với thời gian nằm điều trị ICU L-FABP niệu (µg/g cre) 3.3 Tương quan nồng độ L-FABP với nồng độ Lactate 2000 p= 0,01 1500 1000 500 rh0= 0,72 0 10 Lactat (mmol/L) Hình Tương quan nồng độ L-FABP niệu Lactate máu Nhận xét: Nồng độ L-FABP niệu tương quan thuận mức độ thuận với nồng độ Lactate huyết tương với hệ số tương quan Spearman Rh0= 0,72 113 HỘI NGHỊ KHOA HỌC LẦN THỨ XXV CỦA HỘI HÓA SINH Y HỌC HÀ NỘI VÀ CÁC TỈNH PHÍA BẮC IV BÀN LUẬN Rối loạn chức quan NKH có liên quan với giảm tưới máu dẫn tới thiếu máu mô, kết làm thiếu oxy mô L-FABP protein vận chuyển acid béo tự ống lượn gần tới ty thể để trải qua q trình β oxy hóa cung cấp lượng cho tế bào biểu mơ ống thận L-FABP cịn có vai trị chống oxy hóa điều kiện thiếu máu thận cách gắn với acid béo tạo tiết nước tiểu, qua ngăn q trình peroxy hóa lipid làm lan truyền tổn thương tế bào Do L-FABP xem chất chống oxy hóa nội sinh hiệu có vai trị quan trọng ngăn tổn thương ống lượn gần trình thiếu máu [8] Vì chúng tơi giả thiết thay đổi nồng độ L-FABP niệu có liên quan với mức độ tổn thương quan bệnh nhân NKH Khi phân tích nhóm bệnh nhân shock NK nhóm bệnh nhân khơng shock NK, kết nghiên cứu ghi nhận nồng độ L-FABP niệu nhóm shock NK cao có ý nghĩa so với nhóm không shock (bảng 3) Kết phù hợp với điểm Apache II Sofa khác có ý nghĩa nhóm bệnh nhân Như L-FABP marker hữu ích việc tiên lượng bệnh nhân NKH Để đánh giá mức độ nặng tiên lượng tử vong bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực, đặc biệt bệnh nhân NKH bác sỹ lâm sàng sử dụng số hệ thống thang điểm phổ biến Apache II (Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation) Sofa (Sequential Organ Failure Assessment) [7], [4] Hai hệ thống thang điểm gồm tổng hợp nhiều số quan trọng để đánh giá mức độ tổn thương 114 hệ thống quan thể: tim mạch, hô hấp, gan, thận, thần kinh giúp bác sỹ lâm sàng đánh giá khách quan mức độ tổn thương quan, tiên lượng tử vong Khi tìm hiểu vai trị nồng độ L-FABP niệu việc tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH có tổn thương thận cấp, kết nghiên cứu cho thấy nồng độ L-FABP niệu có giá trị tiên lượng tử vong cao so với điểm ApacheII, Sofa với diện tích đường cong ROC tương ứng 0,85 so với 0,7 0,74 Giá trị tiên đoán tử vong L-FABP với cut-off 377,19 µg/g Creatinin có độ nhạy 85,7%; độ đặc hiệu 70% Kết lần khẳng định kết nghiên cứu Doi (2010) tiến hành đo nồng độ L-FABP niệu 145 bệnh nhân NKH thời điểm vào điều trị khoa Hồi sức tích cực thấy nồng độ L-FABP niệu tiên lượng tử vong xác điểm Apache II Sofa với diện tích đường cong L-FABP niệu 0,99 so với Apache II Sofa 0,92 0,81 [2] Một nghiên cứu khác bệnh nhân NKH ghi nhận L-FABP tiên lượng tử vong ngày thứ 14 tốt NGAL, IL-18 với diện tích đường cong 0,9; 0,83 0,83 [1] Như biết L-FABP niệu tăng nhanh đáp ứng với thiếu oxy giảm dòng máu tới mao mạch thận Như tăng nồng độ L-FABP niệu phản ánh đáp ứng hệ thống thể với tình trạng thiếu oxy mơ, tổn thương quan cách có hệ thống NKH Tóm lại kết nghiên cứu cho thấy L-FABP niệu số tiên lượng tử vong hiệu bệnh nhân NKH có tổn thương thận cấp Để tìm hiểu mối liên quan nồng độ LFABP niệu với thời gian nằm điều trị TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 khoa Hồi sức tích cực, chúng tơi phân tích mối liên quan nồng độ L-FABP niệu thời gian nằm điều trị nhóm bệnh nhân NKH có tổn thương thận cấp sống khoảng thời gian điều trị khoa hồi sức Kết nghiên cứu cho thấy nồng độ LFABP niệu tương quan thuận với thời gian nằm điều trị Kết phù hợp với kết nghiên cứu của Ivanisevic bệnh nhi tổn thương thận cấp sau phẫu thuật tim cho thấy nồng độ L-FABP niệu thời điểm sau phẫu thuật tương quan thuận với thời gian nằm viện [3] Lactate sản phẩm trình đường phân Trước lactate xem sản phẩm trình đường phân điều kiện thiếu oxy Tuy nhiên, gần nghiên cứu cho thấy tế bào phân chia nhanh tế bào miễn dịch đáp ứng viêm chuyển hóa glucose thành lactat điều kiện không thiếu oxy Con đường chuyển hóa glucose theo đường tạo lactate tạo lượng cách đáng kể có số lợi ích chức miễn dịch Vì NKH có tăng đồng thời việc tiêu thụ glucose tăng cường chuyển hóa glucose thành lactate để đáp ứng với địi hỏi lượng, nguyên liệu giúp hoạt hóa tế bào miễn dịch Do đó, nồng độ Lactate huyết tương số quan trọng sử dụng để đánh giá mức độ nặng, đáp ứng điều trị, tiên lượng bệnh nhân NKH Theo guidelines Sepsis 3, lactate huyết > 2mmol/L, bất chấp bồi phụ dịch thỏa đáng, xem tiêu chuẩn để xác định shock NK Khuyến cáo dựa nhận thức nồng độ lactate liên quan chặt chẽ thuận chiều với mức độ nặng bệnh, tỷ lệ tàn phế tử vong sepsis Nồng độ lactate cao tiên lượng tử vong, giảm lactate có liên quan với cải thiện kết lâm sàng [5] Trong nghiên cứu thấy nồng độ L-FABP niệu tương quan thuận với nồng độ Lactate huyết tương với hệ số tương quan Spearman Rh0= 0,72 Như biết rối loạn vi tuần hoàn NKH dẫn tới giảm tưới máu thận Trong tình trạng thiếu oxy, L-FABP điều khiển tăng tổng hợp để ngăn tổn thương ống lượn gần điều kiện thiếu máu Cụ thể LFABP gắn với acid béo aldehyd tiết chúng nước tiểu ngăn acid khơng bão hịa lan truyền tổn thương tế bào thơng qua q trình peroxy hóa lipid [8] Do nồng độ L-FABP niệu tăng tổn thương thận cấp NKH Tóm lại kết nghiên cứu cho thấy nồng độ L-FABP niệu số hữu ích theo dõi, tiên lượng bệnh nhân NKH có tổn thương thận cấp Tuy nhiên cỡ mẫu nghiên cứu khiêm tốn, nghiên cứu đơn trung tâm, cần tiến hành nghiên cứu lớn để đưa kết luận thuyết phục V KẾT LUẬN Nồng độ L-FABP niệu dự báo tử vong cao Apache II Sofa với diện tích đường cong ROC tương ứng 0,85 so với 0,7 0,74; nồng độ L-FABP niệu tương quan thuận với nồng độ Lactate huyết tương TÀI LIỆU THAM KHẢO Doi K, et al (2011) Evaluation of new acute kidney injury biomarkers in a mixed intensive care unit Crit Care Med, 39(11): p 2464-9 115 ... quan nồng độ L-FABP niệu số yếu tố tiên lượng bệnh nhân NKH có tổn thương thận cấp 3.1 Nồng độ L-FABP và nguy tử vong bệnh nhân NKH có tổn thương thận cấp Hình Liên quan L-FABP niệu, điểm Apache... quan, tiên lượng tử vong Khi tìm hiểu vai trị nồng độ L-FABP niệu việc tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH có tổn thương thận cấp, kết nghiên cứu cho thấy nồng độ L-FABP niệu có giá trị tiên lượng tử... khác có ý nghĩa nhóm bệnh nhân Như L-FABP marker hữu ích việc tiên lượng bệnh nhân NKH Để đánh giá mức độ nặng tiên lượng tử vong bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực, đặc biệt bệnh nhân