Bài viết Phẫu thuật trì hoãn máu tụ dưới màng cứng cấp tính trình bày đặc điểm chung và một số dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh trên phim CLVT; Đặc điểm trong phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 PHẪU THUẬT TRÌ HỖN MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH Phạm Quang Phúc* TÓM TẮT 19 Đặt vấn đề: Theo hướng dẫn hành, tổn thương máu tụ màng cứng (DMC) cấp tính có bề dày khối máu tụ lớn 10 mm đường bị đè đẩy mm định mổ cấp cứu lấy máu tụ điểm Glasgow (GCS) Phương pháp phẫu thuật thường mở sọ với mảnh volet đủ lớn để lấy hết khối máu tụ với phương pháp vô cảm gây mê nội khí quản Tuy nhiên số trường hợp bệnh nhân (BN) lớn tuổi, phim chụp cắt lớp vi tính có định mổ theo dõi trì hỗn phẫu thuật để chờ khối máu tụ cấp tính trở thành bán cấp mạn tính Sự trì hỗn cho phép từ mẫu thuật phức tạp, đường mổ rộng, volet sọ lớn thành phẫu thuật đơn giản với đường mổ nhỏ, máu ít, thời gian phẫu thuật ngắn Phương pháp nghiên cứu: Trong khoảng thời gian năm, từ tháng năm 2019 đến tháng 12 năm 2021 hồi cứu 17 trường hợp máu tụ DMC cấp tính người lớn tuổi trì hỗn phẫu thuật Kết đánh giá thang điểm Glasgow BN viện thang điểm GOS (Glasgow Outcome Scan) khám lại sau tháng Kết quả: Có BN nữ (41,2%) 10 BN nam (58,8%) Độ tuổi trung bình 76, từ 55 đến 91 *Bệnh viện Thanh Nhàn Chịu trách nhiệm chính: Phạm Quang Phúc Email: bsphamquangphuc@gmail.com ĐT: 0973689903 Ngày nhận bài: 15/5/2022 Ngày phản biện khoa học: 10/6/2022 Ngày duyệt bài: 25/6/2022 tuổi Có 14 BN (82,4%) có độ tuổi 60 Có chế chấn thương có 11 BN (64,7%) bị ngã Số ngày trung bình từ bị tai nạn đến phẫu thuật 12 ngày, từ đến 21 ngày Khi viện, 13BN (76,5%) có Glasgow 15 điểm, 2BN (11,8%) 14 điểm, 2BN (11,8%) 13 điểm Sau tháng khám lại có 13BN (76,5%) điểm GOS 4-5, 4BN (23,5%) điểm GOS Kết luận: Máu tụ DMC cấp tính hay gặp người lớn tuổi, tình trạng tri giác cho phép theo dõi để trì hỗn điều trị phẫu thuật đơn giản hơn, giảm thời gian phẫu thuật nguy phẫu thuật gây lên Từ khóa: Máu tụ màng cứng cấp tính, trì hỗn phẫu thuật SUMMARY DELAYED SURGERY IN ACUTE SUBDURAL HEMATOMA Background: Current guidelines recommend an acute subdural hematoma (ASDH) with a thickness greater than or equal to 10 mm or a midline shift greater than or equal to mm be evacuated regardless of Glasgow Coma Scale (GCS) The surgical method is usually craniotomy with a volet large enough to remove the hematoma with the anesthetic method of endotracheal anesthesia A subset of patients who are typically older if not elderly meet the above criteria but have a monitorable neurologic exam These patients can be followed and taken in a delayed manner allowing the ASDH to become chronic This delay allows from a complex surgery, wide incision, large skull volet, endotracheal anesthesia to a surgery with small incision, local anesthesia, shorter surgery time 133 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 Methods: Between January 2019 and December 2021, we retrospectively recalled 17 cases of acute subdural hematoma in older adults with delayed surgery Outcomes were assessed by the Glasgow scale when the patient was discharged from the hospital and the GOS score (Glasgow Outcome Scan) after months Results: There were female patients (41.2%) and 10 male patients (58.8%) The average age is 76, from 55 to 91 years old There are 14 patients (82.4%) who are over 60 years old Mechanism of injury was a fall for 11 patients (64,7%) The average number of days from accident to surgery was 12 days, from to 21 days At discharge, 13 patients (76.5%) had GCS 15, patients (11.8%) GCS14, and patients (11.8%) GCS 13 After months of reexamination, there were 13 patients (76.5%) with a GOS score of 4-5, patients (23.5%) with a GOS score of Conclusion: Acute subdural hematoma is common in the elderly With a good neurologic exam, delayed surgical treatment can make surgery simpler, reducing the time of surgery and the risk of complications from surgery Keys words: Acute subdural hematoma, delayed surgery I ĐẶT VẤN ĐỀ Đối với máu tụ màng cứng (DMC) cấp tính, hướng dẫn hành đưa bề dầy khối máu tụ ≥ 10 mm đường bị đè đẩy ≥ 5mm phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) định mổ điểm Glasgow (GCS) [1] Phương pháp phẫu thuật tranh luận mở sọ lấy máu tụ giải ép não mở sọ lấy máu tụ [2] Tuy nhiên, người ta trí chung cần mở miếng xương sọ đủ lớn để lấy bỏ hết khối máu tụ 134 Những bệnh nhân (BN) máu tụ DMC cấp tính có độ tuổi 65 phẫu thuật lấy khối máu tụ có kết thường [3] Những BN lớn tuổi phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ điểm GCS trước mổ có tương quan đến kết phẫu thuật [4] Thời gian phẫu thuật lâu có liên quan đến biến chứng sau phẫu thuật lớn [5] Một số tác giả cho rằng, BN lớn tuổi bị Máu tụ DMC cấp tính, tình trạng tri giác cho phép theo dõi sát, có đủ tiêu chuẩn để định phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ cấp cứu trì hỗn để chờ khối máu tụ cấp tính thành khối máu tụ bán cấp mạn tính sau tiến hành phẫu thuật Việc giúp cho phẫu thuật phức tạp BN lớn tuổi thành phẫu thuật đơn giản hơn, vết mổ nhỏ hơn, phẫu thuật cưa cắt sọ nhỏ hơn, máu hơn, thời gian gây mê ngắn hơn, giảm nguy biến chứng sau mổ cho BN [4] II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tiến hành nghiên cứu mô tả hồi cứu tất BN bị máu tụ DMC cấp tính phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có đường bị đẩy 5mm có bề dầy khối máu tụ chỗ lớn trêm 10mm trì hỗn phẫu thuật khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng năm 2019 đến tháng 12 năm 2021 Tất BN có phim CLVT sọ não trước phẫu thuật, mức độ đè đẩy đường bề dầy khối máu tụ ghi nhận lại BN bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật thần kinh khám đánh giá tri giác theo dõi sát Có 17 BN ghi nhận, với hồ sơ bệnh án đầy đủ ghi lại tuổi, giới tính, thời gian tai nạn ban đầu, ngày phẫu thuật, thời gian trì hỗn từ bị chấn thương đến phẫu TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 thuật, thời gian nằm viện, triệu chứng lâm sàng bao gồm điểm GCS dấu hiệu phim chụp CLVT lúc nhập viện trước phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật thực hiện, phương pháp gây mê, thời gian phẫu thuật, Hb trước sau phẫu thuật, GCS sau phẫu thuật, Glasgow Outcome Scale (GOS) sau tháng khám lại Tiêu chuẩn để tiến hành phẫu thuật cho BN, thời gian phẫu thuật phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào bác sĩ trực tiếp phẫu thuật cho BN Chúng thường tiến hành phẫu thuật theo dõi thấy tri giác BN suy giảm hay triệu chứng lâm sàng khác tăng lên BN đau đầu tăng, thay đổi trạng thái tâm thần… Phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào tiến triển khối máu tụ Nếu máu tụ thành mạn tính bán cấp dịch hóa gần hết cần khoan sọ lỗ bơm rửa khối máu tụ với phương pháp vô cảm gây tê chỗ Nếu máu tu bán cấp cịn hình ảnh nhiều máu cục mở xương sọ với đường kính mảnh xương – 5cm, mở màng cứng bơm rửa lấy máu tụ, phương pháp vô cảm gây mê nội khí quản Sau phẫu thuật BN điều trị theo phác đồ kháng sinh, truyền dịch, giảm đau Khi viện đánh giá tri giác theo thang điểm GCS, hẹn khám lại sau tháng sổ ghi chép khoa khám bệnh sở để xác định điểm GOS BN Phân tích xử lý số liệu phần mềm SPSS20.0 thuật toán y học III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số BN nghiên cứu 17, độ tuổi trung bình 76, từ 55 đến 91 tuổi Có 14 BN (82,4%) có độ tuổi 60 Tỷ lệ giới tính BN nữ (41,2%) 10 BN nam (58,8%) Lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính Bảng Đặc điểm chung số dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh phim CLVT Đặc điểm chung số dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh phim CLVT Nữ giới: n(%) 41,2 Nam giới: n(%) 10 58,8 Tuổi: trung bình (phạm vi) 76 55 - 91 Thời gian từ tai nạn đến phẫu thuật (ngày): trung bình 12 - 21 (phạm vi) Nguyên nhân chấn thương ngã cao: n(%) 11 64,7% Đè đẩy đường CLVT lần đầu (mm): trung bình (phạm vi) - 11 Đè đẩy đường CLVT trước phẫu thuật (mm): trung 12 - 15 bình (phạm vi) Bề dầy khối máu tụ CLVT lần đầu (mm): trung bình (phạm vi) 13 - 19 Bề dầy khối máu tụ CLVT trước phẫu thuật (mm): trung 17 12 - 23 bình (phạm vi) Máu tụ DMC bên bán cầu phải: n(%) 35,3 Máu tụ DMC bên bán cầu trái: n(%) 11 64,7 Điểm Glasgow lúc nhập viện: trung bình (phạm vi) 15 14 - 15 Điểm Glasgow trước phẫu thuật: trung bình (phạm vi) 13 10 - 15 135 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 Phần lớn BN vào viện có tri giác tỉnh táo, có điểm GCS ≥ 14, Các BN khơng có biểu liệt khu trú hay giãn đồng tử, BN (29,4%) đau đầu Trên phim chụp CLVT ban đầu tất BN có hình ảnh máu tụ DMC cấp tính mức độ đè đẩy đường trung bình 6mm, bề dày khối máu tụ trung bình 13mm Có 10 BN đường bị đè đẩy 5mm, 15 BN có bề dày khối máu tụ 10mm Trước phẫu thuật, có BN đau đầu tăng lên, BN yếu ½ người, 12 BN (70,5%) có điểm GCS ≥ 13.Trên phim CLVT, tất BN có đường bị đè đẩy 7mm, bề dầy khối máu tụ 12mm Phẫu thuật kết sau phẫu thuật Trong nghiên cứu này, thời gian phẫu thuật trung bình 65 phút (35 – 120 phút) Sự thay đổi Hb trung bình 13 (g/L) với phạm vi tử – 23 g/L (Bảng 2) Bảng Đặc điểm phẫu thuật kết sau phẫu thuật Đặc điểm phẫu thuật kết sau phẫu thuật Đường kính mở sọ – cm: n(%) Khoan sọ lỗ: n(%) 11 Thời gian phẫu thuật (phút): trung bình (phạm vi) 65 Lượng máu (giảm HB – g/L): trung bình (phạm vi) 13 Địa điểm viện: n(%) Về nhà Chuyển tuyến Cơ sở phục hồi chức Điểm Glasgow viện: n(%) 15 13 14 13 ≤ 12 Thời gian trung bình nằm viện sau phẫu thuật 10 ngày Khi viện có BN nhà, BN chuyển xuống tuyến điều trị tiếp, BN điều trị nội trú phục hồi chức Khi viện có 13 BN có điểm GCS 15, BN GCS 14 BN GCS 13 điểm Có trường hợp phải phẫu thuật lần hai, phẫu thuật khoan sọ lỗ để bơm rửa lấy hết máu tụ cịn sót lại Kết khám lại sau tháng viện có 13BN (76,5%) điểm GOS 4-5, 4BN (23,5%) điểm GOS (Bảng 3) 136 35,3 64,7 35 - 120 - 23 52,9 29,4 17,7 76,4 11,8 11,8 Bảng Kết khám lại sau tháng theo thang điểm GOS GOS Số lượng (n) Tỷ lệ (%) GOS1 0 GOS2 0 GOS3 23,5 GOS4 23,5 GOS5 53,0 IV BÀN LUẬN Máu tụ DMC cấp tính có bề dày khối máu TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 tụ 10 mm bị đề đẩy đường 5mm phim chụp CLVT có định phẫu thuật cấp cứu điểm GCS theo hướng dẫn hành [1] Việc mở sọ với mảnh xương đủ lớn (có đường kính > 10cm) thường lựa chọn, điều cho phép kiểm soát khối máu tụ nguồn chảy máu Tuy nhiên, BN lớn tuổi, BN mắc bệnh nội khoa nặng nề suy thận lọc máu chu kỳ, suy tim, BN phải sử dụng thuốc chống đơng… Thì việc phẫu thuật có nhiều nguy biễn chứng cho BN phải gây mê nội khí quản, thời gian phẫu thuật kéo dài, nguy chảy máu, nhiễm trùng sau mổ, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, huyết khối tắc mạch… làm cho kết phẫu thuật không mong đợi Với BN nói trên, lúc nhập viện, tình trạng tri giác cho phép, GCS ≥ 14 điểm, phim chụp CLVT có tổn thương máu tụ DMC cấp tính đè đẩy đường 5mm có bề dày khối máu tụ 10 mm, không định phẫu thuật cấp cứu mà trì hỗn điều trị nội khoa, giám sát chặt chẽ tri giác, dấu hiệu lâm sàng, chụp CLVT kiểm tra Việc trì hỗn cho phép khối máu tụ cấp tính trở thành bán cấp mạn tính, tiến hành với phẫu thuật đơn giản hơn, đường mở sọ nhỏ hơn, cần khoan lỗ để dẫn lưu máu tụ Điều làm cho phẫu thuật đơn giản hơn, đường mổ nhỏ hơn, thời gian phẫu thuật ngắn hơn, lượng máu hơn, giảm nguy biến chứng sau mổ đặc biệt với BN cao tuổi, người có tiền sử dùng thuốc chống đông Thời gian phẫu thuật chứng minh có tương quan đến việc gia tăng biến chứng sau mổ BN cao tuổi, theo Kim cộng cho thấy thời gian phẫu thuật có tương quan với tăng biến chứng sau phẫu thuật [6] Chúng tơi so sánh thời gian phẫu thuật nhóm BN máu tụ DMC cấp tính trì hỗn phẫu thuật 65 phút giảm so với nhóm BN mổ cấp cứu lấy máu tụ 115 phút, khác biệt có ý nghĩa thống kê Lượng máu mổ nhóm nghiên cứu chúng tơi giảm đáng kể so với BN phẫu thuật cấp cứu, chúng đôi đánh giá lượng máu việc định lượng Hb trước sau mổ Lượng Hb nhóm nghiên cứu giảm trung bình sau mổ 13g/L giảm so với nhóm mổ cấp cứu trung bình 26g/L Theo Asano cộng báo cáo máu phẫu thuật > 350ml giảm nồng độ Hb > 20g/L có liên quan đáng kể đến tăng nguy biến chứng toàn thân sau phẫu thuật [8] Mặc dù kết nhóm nghiên cứu máu tụ DMC cấp tính điều trị trì hoãn phẫu thuật khả quan, nhiên việc lựa chọn BN chặt chẽ, phần lớn BN lớn tuổi, có tri giác tốt, bác sĩ chuyên khoa theo dõi sát, không áp dụng với BN có tri giác lúc vào viện xấu (GCS ≤ 13 điểm), có biểu dấu hiệu thần kinh khu trú Trong nghiên cứu chúng tôi, kết viện, có 76,4% BN có GCS 15 điểm Tại thời điểm khám lại sau tháng, có 76,5% BN có GOS 4-5 So sánh với nhóm BN máu tụ DMC cấp tính phẫu thuật cấp cứu trước chúng tơi thấy kết nhóm nghiên cứu cải thiện Theo Choi cộng cơng bố 18 trường hợp máu dụ DMC cấp tính trì hỗn phẫu thuật, viện kết 89% có GOS 4-5 Độ tuổi trung bình BN 67 (38 – 83 tuổi) Thời gian trì hỗn phẫu thuật trung bình 13,9 ngày (7 – 28) [9] So với nghiên cứu này, nghiên cứu chúng tơi số ngày trì hỗn phẫu thuật, kết 137 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 BN viên tương tự Theo hướng dẫn với máu tụ DMC cấp tính phim chụp CLVT có bề dầy khối máu tụ 10mm dịch chuyển đường 5mm định mổ cấp cứu Glasgow điểm, không nhắc đến tuổi bệnh nhân Tuy nhiên, nhận thấy, BN lớn tuổi, phim CLVT thỏa mãn định mổ cấp cứu tri giác BN tỉnh, Glasgow ≥ 14 điểm trì hoãn phẫu thuật khối máu tụ trở than bán cấp mạn tính, phẫu thuật đơn giản hơn, kết tiên lượng tốt Tuy nhiên việc nên áp dụng tuyến có chuyên khoa, có đủ trang thiết bị theo dõi phẫu thuật để cần thiết tiến hành mổ cấp cứu cho BN V KẾT LUẬN Các hướng dẫn với máu tụ DMC cấp tính có bề dày khối máu tụ phim CLVT 10mm di chuyển đường 5mm định mổ cấp cứu điểm Glasgow Tuy nhiên, BN lớn tuổi đáp ứng tiêu chuẩn trên, có tri giác tốt (Glasgow 14 – 15 điểm) tốt trì hỗn phẫu thuật để khối máu tụ cấp tính trở thành bán cấp mạn tính, cho phép phẫu thuật đơn giản hơn, thời gian phẫu thuật ngắn, máu mổ ít, giảm tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Quang Tuyển (2014) Chấn thương sọ não Nhà xuất y học, Hà Nội 138 Lý Ngọc Liên, Đồng Văn Hệ (2013) Chấn thương sọ não, Nhà xuất y học, Hà Nội Wilberger JE, Jr., Harris M, Diamond DL: Acute subdural hematoma: morbidity, mortality, and operative timing J Neurosurg 1991, 74:212-218 Akbik OS, Starling RV, Gahramanov S, Zhu Y, Lewis J: Mortality and functional outcome in surgically evacuated acute subdural hematoma in elderly patients World Neurosurg 2019, 126:e1235-e1241 Hersey AE, Durand WM, Eltorai AEM, DePasse JM, Daniels AH: Longer operative time in elderly patients undergoing posterior lumbar fusion Is independently associated with increased complication eate Global Spine J 2019, 9:179-184 Kim BD, Hsu WK, De Oliveira GS, Jr., Saha S, Kim JY: Operative duration as an independent risk factor for postoperative complications in single-level lumbar fusion: an analysis of 4588 surgical cases Spine 2014, 39:510-520 Oh T, Safaee M, Sun MZ, et al.: Surgical risk factors for post-operative pneumonia following meningioma resection Clin Neurol Neurosurg 2014, 118:76-79 Asano K, Nakano T, Takeda T, Ohkuma H: Risk factors for postoperative systemic complications in elderly patients with brain tumors Clinical article J Neurosurg 2009, 111:258-264 Choi YH, Han SR, Lee CH, Choi CY, Sohn MJ, Lee CH: Delayed burr hole surgery in patients with acute subdural hematoma: clinical analysis J Korean Neurosurg Soc 2017, 60:717-722 ... bị Máu tụ DMC cấp tính, tình trạng tri giác cho phép theo dõi sát, có đủ tiêu chuẩn để định phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ cấp cứu trì hỗn để chờ khối máu tụ cấp tính thành khối máu tụ bán cấp. .. điểm) tốt trì hỗn phẫu thuật để khối máu tụ cấp tính trở thành bán cấp mạn tính, cho phép phẫu thuật đơn giản hơn, thời gian phẫu thuật ngắn, máu mổ ít, giảm tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật TÀI... gian phẫu thuật có tương quan với tăng biến chứng sau phẫu thuật [6] Chúng tơi so sánh thời gian phẫu thuật nhóm BN máu tụ DMC cấp tính trì hỗn phẫu thuật 65 phút giảm so với nhóm BN mổ cấp cứu