M3-4.3 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 20 BIÊN BẢN SỐ NGHIỆM THU HỒN THÀNH HẠNG MỤC CƠNG TRÌNH ĐỂ ĐƯA VÀO SỬ DỤNG Cơng trình: Hạng mục: Địa điểm xây dựng: Đối tượng nghiệm thu: Thành phần tham gia nghiệm thu: - Đại diện Chủ đầu tư: Ông/Bà: Chức vụ: Ông/Bà: Chức vụ: Ông/Bà: Chức vụ: - Đại diện TVGS: Ông/Bà: Chức vụ: Ông/Bà: Chức vụ: Ông/Bà: Chức vụ: - Đại diện nhà thầu thi công: Ông/Bà: Chức vụ: Ông/Bà: Chức vụ: Ông/Bà: Chức vụ: Thời gian nghiệm thu : Bắt đầu: ngày tháng năm 20 Kết thúc ngày tháng năm 20 Tại: (khu vực/ tòa) - Đánh giá hạng mục công việc thực a) Về tài liệu làm nghiệm thu: - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu - Hồ sơ thiết kế vẽ thi công chủ đầu tư phê duyệt thay đổi thiết kế chấp thuận: Bản vẽ (Nhà thầu ghi vẽ nhà thầu áp dụng thi công phê duyệt) - Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng áp dụng: (Nhà thầu ghi tất tiêu chuẩn áp dụng hạng mục thi công) - Hợp đồng xây dựng: Số Ngày tháng năm 20 - Hồ sơ tài liệu hồn thành xây dựng hạng mục theo danh mục đính kèm - Văn chấp thuận quan quản lý nhà nước có thẩm quyền phịng chống cháy, nổ, an tồn mơi trường, an tồn vận hành theo quy định - Biên kiểm tra hồ sơ tài liệu hồn thành xây dựng hạng mục cơng trình quan quản lý nhà nước theo phân cấp - Những điều kiện chuẩn bị để đưa hạng mục công trình vào sử dụng - Biên nghiệm thu nội đối tượng nghiệm thu: Số: Ngày tháng năm 20 b) Về tiến độ thi công/ lắp đặt thiết bị: - Ngày bắt đầu: - Ngày hồn thành: c) Về cơng suất đưa vào vận hành (Chỉ áp dụng cho hạng mục M&E) - Theo thiết kế (hoặc theo hồ sơ dự thầu): - Theo thực tế đạt được: d) Về đặc điểm biện pháp để bảo vệ an toàn lao động, an toàn phịng nổ, phịng cháy, chống nhiễm mơi trường an toàn sử dụng: - Theo thiết kế duyệt: - Theo thực tế đạt được: e) Về khối lượng: Theo thực thi công nghiệm thu f) Về chất lượng thiết bị chạy thử liên động có tải: (Chỉ áp dụng cho hạng mục M&E) - Đạt yêu cầu: - Không đạt yêu cầu: g) Những sửa đổi trình thi công so với thiết kế duyệt: Danh mục sửa đổi thiết kế q trình thi cơng đính kèm h) Các ý kiến khác có Kết luận : - Đồng ý nghiệm thu hồn thành hạng mục cơng trình để đưa vào sử dụng: - Không đồng ý nghiệm thu: ĐƠN VỊ TVGS (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) CHỦ ĐẦU TƯ (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) NHÀ THẦU THI CƠNG (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) Hồ sơ nghiệm thu hoàn thành xây dựng hạng mục cơng trình đưa vào sử dụng gồm: - Biên nghiệm thu hồn thành xây dựng hạng mục cơng trình phụ lục kèm theo có; - Các tài liệu làm để nghiệm thu CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TP.HCM, ngày tháng năm 20 BẢNG KÊ CÁC HỒ SƠ TÀI LIỆU CHUẨN BỊ CHO NGHIỆM THU HẠNG MỤC CƠNG TRÌNH ĐỂ ĐƯA VÀO SỬ DỤNG Cơng trình: Hạng mục: Địa điểm xây dựng: STT Danh mục hồ sơ, tài liệu ĐẠI DIỆN TVGS (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ) Cơ quan chuẩn bị NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) ... THẦU THI CÔNG (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) Hồ sơ nghiệm thu hồn thành xây dựng hạng mục cơng trình đưa vào sử dụng gồm: - Biên nghiệm thu hoàn thành xây dựng hạng mục cơng trình phụ... thành xây dựng hạng mục cơng trình quan quản lý nhà nước theo phân cấp - Những điều kiện chuẩn bị để đưa hạng mục cơng trình vào sử dụng - Biên nghiệm thu nội đối tượng nghiệm thu: Số: Ngày ... Kết luận : - Đồng ý nghiệm thu hoàn thành hạng mục cơng trình để đưa vào sử dụng: - Không đồng ý nghiệm thu: ĐƠN VỊ TVGS